Radiothérapie conformationnelle des

Radiothérapie conformationnelle des cancer des sinus de la face

épidémiologie 3-5 % des cancers des voies aérodigestives supérieures < 1% des cancers 1,2 Cavité nasale, sinus maxillaire, éthmoide, (sphénoide et frontal rares) FDR: tabac,,p poussière de bois, nickel, isopropyl py d alcool, gaz moutarde, chrome, radium ô b l é é h lé Symptômes: Obstruction nasale, épistaxis, céphalées, symptômes visuels,..

Classification TNM-UICC 2002 Sinus maxillaire T1 : limité à la muqueuse (antre) os respecté T2 : érosion infrastructure T3 : paroi osseuse postérieure du sinus maxillaire, tissu sous cutané, plancher et/ou paroi interne de l orbite, fosse ptérygoide, sinus éthmoidal T4 a : cavité orbitaire antérieure, peau de la joue, apophyses ptérygoides, fosse intratemporale, lame criblée, sinus sphénoidal ou frontal b : toit de l orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs crâniens (sauf division isi maxillaire i du V2), nasopharynx, clivus

Classification TNM-UICC 2002 Sinus éthmoidal-cavité ité nasale T1: un site de fosse nasale ou sinus éthmoidal avec ou sans atteinte osseuse T2 : 2 sites dans un seul siège ou envahissant un site voisin du complexe naso-éthmoidal avec ou sans atteinte osseuse T3 : paroi interne ou plancher de l orbite, sinus maxillaire, i palais ou lame criblée T4 a : orbite antérieure, peau du nez ou de la joue, extension minime base du crâne, apophyses ptérygoides, sinus frontal ou sphénoidal b : toit de l orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs crâniens autre que V2, nasopharynx, clivus

histologie Quelque soit la localisation: Carcinome épidermoide le plus fréquent 60% Origine glandulaire (Adénocarcinome, Carcinome adénoide kystique, carcinome mucoépidermoide) 10-20% Mélanome 5-10% (cavité nasale++) Esthésioneuroblastome, neuroendocrine, lymphome, sarcome très rares Par localisation: 1 Sinus maxillaire Carcinome épidermoide 80% ethmoide Adénocarcinome 50%, carcinome épidermoide 30% 2 Fosse nasale Carcinome épidermoide 85% Esthésioneuroblastome 2-5% 3 Sinus frontal, sphénoide exceptionnel

Indications 3,4,5 45 Chirurgie, puis à l exception des T1, toujours associée à radiothérapie post opératoire +/- chimiothérapie hé fonction N+, R+ Si inopérable, Radiothérapie première, +/- chimiothérapie Chimiothérapie à base de platine pour CE Curage ganglionnaire si N clinique ou à l imagerie et pour les esthésioneuroblastomes

Facteurs pronostiques N+ R+ Infiltration périnerveuse, embols lymphatiques

En salle de consultation Le patient: État général OMS Age, poids, taille ATCD, traitement, Comorbidités Signes cliniques La lésion: Compte rendu chirurgical cal (résection complète?) Compte rendu anatomopathologique Imagerie pré opératoire SCANNER ET IRM ++

Bénéfice attendu Après exérèse macroscopiquement complète, et radiothérapie i adjuvante, à 5 ans: contrôle local 50-60% survie globale l 55-60% Survie sans maladie 30-40% => problème de récidive locale ++ Résultats équivalents RT 3D ou IMRT 6,7 Toxicité: oculaire++ Cécité jusqu à 37% avec techniques conventionnelles, amélioré avec IMRT 67 6,7

Volumes d intérêt sinus maxillaire GTV : (T macroscopiquement pq visible) et totalité du sinus Si adjuvant pas de GTV CTVtumoral: CTV2 (haut risque) :Lit tumoral et sinus partiellement envahis (déterminés avec l imagerie préopératoire, le compte rendu chirurgical et le compte rendu anatomopathologique) CTV1(bas risque) : CTV2 + structures adjacentes au sinus s atteint t CTV ganglionnaire: Niveau Ib et II homolatéral l surtout pour carcinomes épidermoides, N+ ou ECE et/ou T3T4 8,9 PTV : CTV + 3-5mm

Volumes d intérêt sinus éthmoide GTV : (Totalité du sinus + tumeur macroscopiquement visible (lyse osseuse,..) Si adjuvant pas de GTV CTVtumoral: CTV2(haut risque) :Lit tumoral et sinus partiellement envahis (déterminés avec l imagerie préopératoire, le compte rendu chirurgical et le compte rendu anatomopathologique) CTV1(bas risque) : CTV2 + structures adjacentes au sinus atteint CTV ganglionnaire: Irradiation prophylactique non recommandée dans les cancers glandulaires de l ethmoide PTV : CTV + 3-5mm

CTV maxillaire Sinus maxillaires bilatéraux Et en fonction de l extension : En dedans: cavité nasale via l ostium En arrière vers le sinus sphénoide En arrière vers les muscles ptérygoidiens et fosse ptérygomaxillaire si rupture osseuse En avant vers l éthmoide (pas de barrière anatomique) En haut vars partie caudale du sinus frontal En bas vers os maxillaire et palais osseux Extension vers l orbite à travers le canal sous-orbitaire, l orbite n est totalement incluse que si le périoste est atteint Fosse cérébrale moyenne via le foramen rond

CTV éthmoide Sinus ethmoidaux bilatéraux Et en fonction de l extension; cavité ié nasale via le méat moyen En arrière et dehors sinus maxillaire En arrière vers le sphénoide (cloisons peu résistantes) et foramen rond En haut méninges (qui est une barrière efficace protégeant l endocrâne sauf au niveau de la lame criblée) En dehors orbite si périoste atteint (par lame papyracée) En bas fosse ptérygomaxillaire rarement atteinte

Lame criblée

Sinus sphénoidal

Foramen rond Sinus sphénoidal

M ptérygoidien latéral

Os maxillaire Sinus maxillaire Os palatin (lame perpendiculaire) M ptérygoidiens médial et latéral

CTV ganglionnaire

Groupe Ib limites haut: mandibule bas: os hyoide arr: bord post sous maxillaire int: m digastrique Groupe II: limites haut: crane bas: bord inf os hyoide av: bord post sous maxillaire arrière: bord post SCM

Sous maxillaire droite Os hyoide sternocléidomastoidien

DOSE RT adjuvante : 50-5454 Gy en 25-27 fractions (PTV1) + 12-16 Gy fonction marges, embols, ECE (PTV2) RT exclusive: 50Gy en 25 fractions sur N 0 + 20 Gy sur T et N+ Ethéi Esthésioneuroblastome: t RT exclusive 60Gy adjuvante 50-55 FRACTIONNEMENT / ETALEMENT 18 1.8-2 Gy par jour, 5 jours /7

Fractionnement, étalement Facteurs pronostiques défavorables: intervalle > 6 semaines entre chir et RT Interruption et allongement de la RT

SIMULATION IMRT Consignes pour le scanner dosimétrique Position i du patient: décubitus dorsal Contention: masque individuel thermoformé 5 points, angle orbitoméatal à 90 par rapport au plan horizontal de la table, abaisse-langue Epaisseur de coupe: 3mm tous les 3 mm Caractéristique du champ: vertex - sternum

Plan de traitement IMRT

Accélérateur multilames photons hautes énergies 4 à 10 MV Balistique: 5 faisceaux 10 Angles: 0,70,140,210,290 coplanaires Prescription: 66 gys à l isocentre PTV1 : 54-56 Gy en 33 fractions ( environ 1.6Gy /fr) PTV2 : 66 Gy en 33 fractions (2 Gy /fr) = SIB (simultaneous integrated boost) ICRU 62: 95%<PTV<107% à respecter dans la mesure du possible

En salle de dosi : validation du plan de traitement contraintes Dose-volume utilisées pour optimisation inverse 10,16 PTV V 95% > 95%dose prescrite moelle Dmax < 45 Gy Tronc cérébral Dmax < 50 Gy, sur un volume très limité < 55Gy lobe temporal Dmax < 60 Gy hypophyse Dmax < 55 Gy ATM Dmax < 60 Gy parotide controlat V26 50%, V50% < 30Gy Dmean < 26 Gy N optique Dmax < 55 Gy Œil Dmoyenne < 35 Gy Cristallin dose la plus basse possible chiasma Dmax < 55 Gy Oreille interne homolat Dmax 50-55 Gy, controlatérale la plus faible possible Larynx Dmax 20 Gy glande lacrymale pas de contrainte

suivi /4 mois 3 ères années /6 mois 4, 5 ème année Puis tous ans

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