ORL LES FOSSES NASALES Frédéric MARTIN I - ANATOMIE Deux parties: 1) LA PYRAMIDE NASALE a) La partie osseuse Les os propres du nez b) La partie cartilagineuse Deux parties:. Les cartilages latéraux. La cloison nasale Au nombre de deux 2) LES FOSSES NASALES 3) LES SINUS NASALS Ce sont des cavités osseuses a) Les sinus maxillaires b) Les sinus frontaux c) Les sinus ethmoïdaux d) Les sinus sphénoïdaux 4) LES CORNETS Ce sont des lamelles osseuses recouvertes de muqueuses a) Cornet inférieur b) Cornet moyen c) Cornet supérieur La turbinectomie consiste à enlever les cornets.. turbinectomie inférieure. turbinectomie moyenne 5) LES MÉATS 1
Les cornets délimitent les méats a) Méat inférieur Sous le cornet inférieur Limité vers le bas par le plancher b) Méat moyen Entre le cornet inférieur et le cornet moyen C'est là que viennent s'aboucher l'orifice de presque tous les sinus, sauf le sphénoïdal. Si les méats sont bouchés, le passage de l'air est réduit. Pathologies: 6) LE CAVUM, OU RHINOPHARYNX a) Cancer du cavum b) Végétations adénoïdiennes: adénoïdectomie c) Débouchage de la trompe d'eustache II - PHYSIOLOGIE - RÔLE 1) RESPIRATION a) Inspiration - Expiration Se fait par le bas des fosses nasales, entre les cornets et le plancher Inspiration entre cornet moyen et cornet inférieur, expiration par le méat moyen b) Conditionnement de l'air. Humidification. Réchauffement c) Filtration de l'air Purification de l'air grâce aux cellules ciliées 2) OLFACTION a) Courant aérien: olfaction par contact b) Par stimulation moléculaire c) Phénomène nerveux Deux théories:. phénomène physique (impact des particules sur les cils). récepteurs spécifiques 3) LES SINUS Ils sont tapissés par une muqueuse ciliaire active Importance de la perméabilité ostiale Ils jouent un rôle: a) Dans la respiration b) Comme isolateurs thermiques des centres nerveux c) Comme isolateurs phoniques 2
III - MÉTHODES D'EXAMEN A - PYRAMIDE ET FOSSES NASALES 1) INSPECTION 2) RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE a) Matériel. Spéculum nasibivalvé. Miroir de Clar b) Technique Chez l'enfant, on utilise un spéculum oreille Palmer 3) RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE Miroir a) Indirecte b) Directe Fibre optique passant par les fosses nasales 4) RADIOSCOPIE Face ou profil Radio de Gosserez pour les os propres du nez B - EXAMEN DES SINUS 1) EXAMEN CLINIQUE Pression sur les sinus maxillaire ou frontal Pincement des arcades: douleur 2) RADIO DES SINUS a) Nez frontal b) Nez menton (Blondeau) c) TDM (Scanner) Non invasive, non agressive d) Sinusoscopie On va voir dans les sinus maxillaires. Deux issues:. Par la fosse canine (trou derrière les canines supérieures). Par le méat inférieur (entre le cornet inférieur et le plancher) On se sert d'un trocart Anesthésie locale C - EXAMEN DE LA FONCTION RESPIRATOIRE a) Méthode de Glatzel On fait souffler sur un miroir Inefficace b) Rhinomanométrie D - FONCTION OLFACTIVE 3
IV - SÉMIOLOGIE - ÉTUDES DES SIGNES CLINIQUES A - RHINORRHÉES Tous les écoulements provenant des fosses nasales:. soit en avant, par les narines. soit en arrière, par le pharynx 1) LIQUIDE CLAIR Associé à des éternuements fréquents:. périodiques (ex: allergie aux pollens). apériodiques (ex: allergie aux acariens) Penser au liquide céphalo-rachidien dans les cas suivants:. traumatismes crâniens même anciens. sucre dans l'écoulement 2) LIQUIDE PURULENT a) Unilatéral. peut-être une sinusite unilatérale (rare). majorité des cas: cause dentaire. corps étranger (rhinorrhées unilatérales chez les enfants: fréquent) Rhinosinusite b) Bilatéral c) Postérieure. fumeurs. physiologique (chez tout le monde, mais cela gène 5% des individus) Saignement de nez 3) L'ÉPISTAXIS. Antérieure: tache vasculaire qui saigne. Postérieure: c'est le tronc du vaisseau des fosses nasales qui saigne Chez les jeunes Tache vasculaire a) Épistaxis essentielle b) Causes locales. Traumatisme de grattage. Polypes c) Causes générales. Hypertension artérielle: le plus souvent grave chez les personnes âgées. Anticoagulants. Insuffisance hépatique: troubles de la coagulation. Maladie de Rendu-Osler B - LES OBSTRUCTIONS NASALES. Uni bilet. Complète. Partielle. A bascule a) Causes narinaires b) Causes nasales 4
. cloison. cornet. synéchies: accolements entre cornet moyen et cloison, par exemple. spontanée (rare). hyatrogène (causée par une intervention). polypes: tumeurs dans les fosses nasales c) Causes rétronasales: chez les fumeurs d) Causes générales. allergies. hypertension artérielle. médicaments qui dilatent les vaisseaux (pilule). végétations hypertrophiées. corps étranger (chez l'enfant en particulier) C - TROUBLES DE L'ODORAT a) Anosmie: perte de l'odorat b) Parosmie: troubles de l'odorat V - PATHOLOGIES DE LA PYRAMIDE NASALE 1) ATTEINTES CUTANÉES Furoncle de l'aile du nez: antibiotiques Réduction de la fracture 2) FRACTURE DES OS PROPRES DU NEZ 3) DÉFORMATION Rhinoplastie: opération esthétique du nez Septoplastie: opération fonctionnelle de la cloison VII - PATHOLOGIES DES FOSSES NASALES A - RHINITES AIGUËS 1) INFECTIEUSES a) Corysa (rhume de cerveau) Infectieuse: virale Facteurs déclenchant: froid, humidité Facteurs prédisposant:. allergies. déformation de la cloison Traitement:. aspirine. décongestionnant vasoconstricteur. antibiotiques éventuellement contre des complications b) Corysas aigus spécifiques. Grippe. Rougeole. Staphylocoques. Gonocoques 2) SPASMODIQUES 5
Éternuements en salves Rhinorrhées Obstruction nasale a) Causes allergiques b) Rhinites angiospastiques: le matin Traitement:. médical. cures thermales B - RHINITES CHRONIQUES Rhinite qui dure plus de trois mois. Pas de guérison entre les rhinites aiguës. Chercher la cause. C - ÉPISTAXIS 1) PREMIERS GESTES Rassurer la personne qui saigne et son entourage Position: mettre la personne dans la position qu'elle désire Prendre la tension artérielle. Risque de tension artérielle sous-jacente. Donner une gélule d'adalate Si le saignement est abondant:. Poser une voie d'abord. la tension risque de tomber en cas de grosse perte de sang. difficile ensuite de trouver la veine si perfusion. Prendre groupe sanguin d'urgence Compression digitale sur la cloison nasale. Cela permet de venir à bout de 90% des saignements. 2) TAMPONNEMENT ANTÉRIEUR Il est fait par le médecin Introduction de mèches imprégnées d'un produit Anesthésie locale Au bout de 48 heures, retirer le méchage Si ça ressaigne, on remèche 3) TAMPONNEMENT POSTÉRIEUR Si l'écoulement continue après le méchage après le tamponnement antérieur. On pratique un tamponnement par derrière. Faire passer une sonde par le nez à travers les fosses nasales. Aller la récupérer par la bouche et le cavum. Y accrocher un tampon et le ramener en tirant sur la sonde par le nez. On l'aide à passer derrière le voile du palais avec le doigt. Faire attention de ne pas faire remonter la luette avec le tampon. Si le saignement persiste au bout de trois jours:. Artériographie avec embolisation. On recourt à la chirurgie:. bouchage des artères ethmoïdales en les nouant. Dans de nombreux cas:. une cautérisation chimique suffit (nitrate d'argent) VII - PATHOLOGIES DES SINUS 6
A - SINUSITES 1) SINUSITES AIGUËS a) Normales Infection des sinus Écoulement de pus Traitement médical: anti-inflammatoires (corticoïdes) b) Sinusites aiguës bloquées Le pus ne s'écoule pas On fait une ponction sinusale sous anesthésie locale:. par la fosse canine. par le méat moyen c) Sinusite maxillaire aiguë unilatérale Cause dentaire Consultation en stomatologie 2) SINUSITES CHRONIQUES Pas douloureuses, contrairement à la sinusite aiguë. Sauf en cas de rechauffement (réinfection) Le diagnostic se fait par tomodensitométrie (TDM: Scanner) Cela permet de trancher entre sinusite aiguë à répétition et sinusite chronique. Causes possibles de sinusite chronique:. Polypes. Corps étranger (ex: pâte dentaire). Déviation de la cloison 3) CHEZ L'ENFANT Ethmoïdite: infection de l'ethmoïde Infection assez grave des sinus ethmoïdaux Pas de sinus maxillaires ou frontaux chez l'enfant 4) COMPLICATIONS DES SINUSITES a) Crâniennes. Ostéite. Abcès cérébral. Méningite. Trombose des sinus caverneux. bouchage des veines. équivalent de la phlébite au niveau cérébral b) Orbitaires. Abcès palpébral. Phlegmon orbitaire c) Oculaires. Uvéite. Névrite optique rétrobulbaire d) Foyers d'infection à distance:. Kystes. Tumeurs. Prothèses cardiaques. Endocardites VIII - PATHOLOGIES DU CAVUM 7
A - VÉGÉTATIONS Excroissance de la muqueuse chez l'enfant qui n'a pas encore ses défenses immunitaires. Elles se trouvent dans la partie supérieure du cavum.. Infection. Allergie a) Étiologie b) Signes cliniques. Gène respiratoire nasale. Otites à répétition. Gêne de la tétée c) Diagnostic. Rétroscopie antérieure (très difficile). Toucher. Fibroscopie (difficile). Radio d) Traitement. Adénoïdectomie: ablation des végétations B - RHINOPHARYNGITES a) Origine:. Virale. Problèmes de crèche. Tabagisme passif b) Traitement médical. Antibiotiques C - FUMEURS 1) FIBROME NASOPHARYNGIEN Rare et bénin, mais peut entraîner des complications 2) CANCER DU CAVUM a) Étiologie Rare. Particulier à certaines éthnies:. chinois. maghrébins b) Facteur favorisant Epstein-Barr virus (facteur viral) c) Diagnostic Souvent tardif et indirect, car on ne voit pas le cavum. TDM (Scanner) IRM d) Signes cliniques. Saignements de nez à répétition. Céphalées. Névralgies e) Traitement. Radiothérapie 8
. Chimiothérapie IX - LE LAVAGE DE SINUS Spécifique à l'orl De moins en moins fréquent Suite à échec d'un traitement médical A - INDICATION Inflammation des muqueuses qui empêche l'écoulement des sécrétions dans les fosses nasales. Sinusites chroniques inflammatoires ou infectieuses résistant au traitement médicamenteux Douleurs pendant les poussées. B - PONCTION DE SINUS a) Pour le sinus maxillaire: La ponction se fait au niveau du méat inférieur. Création d'une ouverture entre sinus maxillaire et fosses nasales. Utilisation d'un trocart. Drainage et nettoyage de la cavité maxillaire. Drains d Albertini. Anesthésie locale. 24 ou 48 heures à l'hôpital, puis relais par une infirmière libérale. b) Pour le sinus frontal: Pause de clous au niveau frontal. Clous de Lemoine. C - LAVAGE DES SINUS Voir fiche technique. 9