EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L'ENFANT Dr. Thomas MARQUILLIER D4 Année 2015/2016 AHU Odontologie pédiatrique 1
Introduction PLAN DU COURS 1. Comment définir la douleur? 2. Mécanismes de la douleur chez l enfant 3. Comment se manifeste la douleur? 4. Comment évaluer la douleur? 1. Composantes de l'évaluation de la douleur 2. Méthodes d'évaluation de la douleur A. Auto-évaluation B. Hétéro-évaluation 5. Prise en charge de la douleur chez l'enfant 1. Prévenir la douleur : peur et anxiété 2. Prise en charge per-opératoire : AL, ALR, AG 3. Traitement post-opératoire : prescriptions médicamenteuses Conclusion 2
1 - COMMENT DEFINIR LA DOULEUR? Selon l'iasp : (Association Internationale pour l Etude de la Douleur) «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d un tel dommage». Douleur aigüe ou chronique. Dépend du vécu douloureux, de l'individu, de l âge 4 composantes : physique, émotionelle, comportementale, cognitive. 5
Différents types de douleur : Nociceptive : excès de stimulation nociceptive. Neuropathique ou neurogène : lésion qui affecte le système somatosensoriel. Psychogène : origine psychologique de la douleur. Sensation Douloureuse et émotion douloureuse. Aspect temporel important : chronique aiguë. Connaissance douloureuse :! croyances sans expérience 6 Rôles des parents.
Diagnostic + dès 4/10 7
2 MECANISMES DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT Douleur peut provoquer des réponses différentes entre deux personnes alors que le stade de déclenchement des nocicepteurs est presque identique pour tous. Facteurs expliquant ces variations : stade de développement physiologique, cognitif, aspect psychologique. Aspect subjectif de la douleur. 8
2 MECANISMES DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT Physiologique Structures nerveuses de la nociception sont présentes et fonctionelles déjà chez le nourisson (apparition des 1 ers nocicpeteurs vers 7 semaines de vie IU autour de la région buccale). Le nouveau-né serait davantage sensible à la douleur car son circuit de protection est immature.
2 MECANISMES DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT Psychologique et cognitif Influence des facteurs familliaux, individuels, sociaux, culturels, éducatifs et expériences douloureuses antérieures. Nourisson à 6 mois : sensation douloureuse = rupture de bien-être (faim, froid ). 6 à 24 mois : réponse à stimulus nociceptif localisé et anticipation. Apparition des réactions d anticipation de la douleur vers 6 mois. De 2 à 7 ans : difficultés à comprendre les causes de la douleur et à penser que nous pouvons la diminuer (anesthésie), anxieux. De 8 à 10 ans : nouvelles acquistions cognitives, peut comprendre nécessité des traitements (injections et ordonnances) et s y remet en général. De 11 à 14 ans : enfant à l aise avec l abstrait, intègre les différentes composantes de la douleur.
3 - COMMENT SE MANIFESTE LA DOULEUR Manifestations de la douleur multiples : Sensation douloureuse : fait suite à un stimulus douloureux. Emotion douloureuse : fonction du patient, de son vécu, de sa sensibilité. Réaction anxieuse qui peut accompagner une douleur. Comportement douloureux : Somatique : combat ou fuite. Neurovégétatif : manifestations cardiovasculaires (pouls, pression artérielle) et respiratoires (fréquence respiratoire). Psychomoteur : agitation, faciès douloureux... 11
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 1. Composantes de l évaluation de la douleur Aspect physiologique : modification des paramètres : tension artérielle, fréquence respiratoire et cardiaque, modification des hormones (cortisol, cortisone, endorphine). Aspect comportemental : pleurs, altérations psychomotrices, attitudes corporelles (position antalgique), expressions faciales, modifications comportement (aggressivité, prostration ). Aspect psychologique : représentation de la douleur en fonction de chaque individu. 12
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur Qui évaluer? Tout enfant susceptible d être douloureux, au comportement anormal. Quand évaluer? Essayer d avoir une évaluation systématique. Evaluer avant, pendant ou après un acte de soin ou mise en place d un moyen antalgique. Buts de l évaluation de la douleur : la douleur est mieux prise en charge si elle est évaluer. 13
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation Le sujet apprécie lui-même sa douleur, assez fiable et reproductif. Chez enfant de plus de 5 ans. Parfois, doutes sur la confiance. 14
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation 1. Dialogue : basé sur l écoute. Eviter les réponses fermées. Méthode simple et très souvent utilisée. 15
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation 2. Echelle Visuelle Analogique (EVA) : Echelle la plus employée et la plus simple Méthode de référence pour évaluer intensité de la Douleur. Existe plusieurs versions. Limite : sensibilité. 16
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation 3. Echelle des jetons : l enfant choisit le nombre de jetons en fonction de la douleur. 1 à 4 jetons. 17
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation 4. Echelle numérique simple : cotation de 0 à 10, pour les enfants dès 6 ans. Correspondances entre douleur et score comme pour EVA. 18
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation 5. Echelle verbale simple (EVS) : comme échelle numérique simple mais les cotations chiffrées sont remplacées par des qualificatifs. 19
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation 6. Planche des visages (échelle de Biéri simplifiée) : 20
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation 7. Questionnaires de la douleur : - Mc Gill Pain Questionnaire : Le premier, la référence. 82 qualificatifs en 20 sous classes. Utilisable dès 9 ans. - Pediatric Pain Questionnaire - Children s Comprehension Pain Q. - Questionnaire Douleur de St Antoine (Adaptation du Mc GPQ) 21
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur A. Auto-évaluation 8. Le dessin Technique ne faisant pas intervenir le language. Intéressant chez l enfant ou le patient porteur de handicap. Utilisations différentes, Codes couleurs 22
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur B. Hétéro-évaluation Utilisé si enfant ne peut pas évaluer lui-même sa douleur (en très bas âge), en complément de l auto-évaluation, enfants porteurs de handicap. Observation par un tiers des manifestations liées à la douleur. 23
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur B. Hétéro-évaluation 1. Etude de la modification des comportements Examen des pleurs, expressions, mouvements. Méthode subjective. Risque que les comportements ne soient pas dus à la douleur mais à de l anxiété. 24
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur B. Hétéro-évaluation 2. Echelles comportementales : méthodes objectives Observations consignées dans des fiches d évaluations, cotés et évaluées. Echelle DEGR : Douleur Enfant Gustave Roussy : douleur chronique, 2-6 ans. Echelle CHEOPS : Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale : douleurs post-opératoires immédiates, 1-6 ans. Echelle Amiel-Tison inversée : douleurs post-opératoires immédiates, 1 mois-3ans. Echelle SEM : Sound Eyes Motor : douleurs aiguës type dentaires. Echelle NFCS : Neonatal Facial Coding Système : diagnostic 25 et évaluation des douleurs aiguës à leur début, nourisson-18 mois.
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur B. Hétéro-évaluation 3. Mesures Physiologiques Mesure des paramètres physiologiques qui sont des indicateurs de la douleur : Battements cardiaques Fréquence respiratoire Sudation palmaire Tension artérielle Saturation en oxygène Fréquence des vocalises 26
4 COMMENT EVALUER LA DOULEUR? 2. Méthodes d évaluation de la douleur B. Hétéro-évaluation 3. Echelle EVENDOL : naissance à 7 ans, score de 0 à 15, échelle de référence aux urgences. 27
5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT 1. Prévenir la douleur : peur et anxiété Importance de gérer l anxiété pour avoir un contrôle psychologique de la douleur. Anxiété déclenchée par des signaux qui passent par les différents sens de l enfant : Bruit turbine Vue aiguille Goût anesthésique Importance de l approche psychologique du patient (cf. Cours P3) 28
5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT 1. Prévenir la douleur : peur et anxiété RAPPEL Les techniques de communication La communication verbale Le "Tell, show, do" Les pièges de la communication Les mensonges le langage positif Le renforcement positif L'imitation la distraction Le contrôle vocal La communication non verbale Visuelle Gestuelle Le stop signal "La main sur la bouche" et la contrainte physique Les autres sens 29
5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT 1. Prévenir la douleur : peur et anxiété RAPPEL Les thérapies cognitivo-comportementales La relaxation : action sur la composante physiologique Les thérapies comportementales d'exposition : action sur la composante comportementale La désensibilisation L'exposition prolongée L'affirmation de soi 30
5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT 1. Prévenir la douleur : peur et anxiété Techniques de sédation (cf. cours D5) Définition sédation (SFAR) : «l'utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins.» Prémédication sédative : voies orale ou rectale principalement La principale molécule utilisée : Hydroxyzine (ATARAX ) : action anxiolytique. 1 mg/kg (ou «je dis» 2mg/kg) 1h30 avant les soins. Demi-vie de 6 à 8 heures ; Existe d autres. Sédation consciente par inhalation de MEOPA : Mélange Equimolaire d Oxygène et de protoxyde d Azote = gaz magique. Efficace chez enfant après 3 ans (en général),! Indications et contreindications. Sédation profonde (midazolam) : hospitalier, plus de précautions. 31
5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT 2. Prise en charge per-opératoire : AL, ALR, AG AL/ALR doivent permettre soins sans douleur. Si cela paraît évident aujourd hui, pas toujours été le cas. Nécessite de bien connaître les techniques d anesthésie (cf cours D4). Réaliser une anesthésie indolore : anesthésie de contact, orientation biseau, injection lente et passive, cartouche réchauffée, distraction psychologique. Aujourd hui en odontologie pédiatrique : Spix très peu réalisée car Sleeperone et Quicksleeper. 32
5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT 3. Traitements post-opératoire : prescriptions médicamenteuses Antalgiques, 3 paliers (cf. TP D4) AG non morphiniques 33
5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT 3. Traitements post-opératoire : prescriptions médicamenteuses AINS à faible dose 34
5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L ENFANT 3. Traitements post-opératoire : prescriptions médicamenteuses AG opioïdes faibles > 12 ans!!! Klipal > 15 ans Plus de Codenfan : directive européenne! 35
CONCLUSION Evaluation de la douleur = obligation! Nécessite approche globale de l enfant : physiologique, comportementale, psychologique. Différentes méthodes pour évaluer. Collaboration avec les parents qui connaissent leur enfant. Permet de prendre en charge un enfant dans les meilleures conditions possibles. Prise en charge de l enfant conditionne l avenir. 36
CONCLUSION 37
BIBLIOGRAPHIE Ouvrages Le traitement de la douleur et de l'anxiété chez l'enfant. Berthet, Droz, Manière, Naulin-IfI, Tardieu. 2006. Odontologie pédiatrique clinique. Naulin-Ifi. 2011. Fiches pratiques d'odontologie pédiatrique. Collège des enseignants en odontologie pédiatrique. 2014. La douleur chez l'enfant. Ecoffey, Murat. 2011. Thèses Evaluation et prise en charge de la douleur en odontologie pédiatrique. Bouras. 2006. L'enfant et la douleur en odontologie pédiatrique. Renesson. 2004. 38
Sites internet http://www.institut-upsa-douleur.org/ http://www.sparadrap.org/ http://www.pediadol.org 39