Besoin de dormir et de se reposer

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1 BACHELIER EN SOINS INFIRMIERS 1 re Année Année académique Soins infirmiers généraux et exercices Besoin de dormir et de se reposer Auteur : Titulaire : M.J. Tichon V. Struelens M.J. Tichon Institut Supérieur de Soins Infirmiers GALILEE rue Royale Bruxelles tél

2 Table des matières I. LE SOMMEIL INTRODUCTION QU EST-CE QUE LE SOMMEIL? Stades du sommeil Sommeil paradoxal... 8 Architecture du sommeil Organisation Circadienne Organisation ultradienne du sommeil ROLES DU SOMMEIL Rôle global Rôles du sommeil lent Rôles du sommeil paradoxal CONSIDERATIONS SUR LA PERTURBATION DES HABITUDES DE SOMMEIL SE REPOSER LE SOMMEIL EST UN COMPORTEMENT DIAGNOSTIC INFIRMIER : INSOMNIE Définition Caractéristiques Facteurs favorisants Facteurs physiopathologiques Facteurs liés au traitement Facteurs liés au contexte Facteurs liés à la croissance et au développement RESULTATS : SOMMEIL INTERVENTIONS INFIRMIERES : AMELIORATION DU SOMMEIL II. DOULEUR PREAMBULE COMPRENDRE LA DOULEUR Expérience subjective d un désordre physique Physiologie de la nociception Composantes de la douleur Composante sensori-discriminative Composante affectivo-émotionnelle Composante cognitive Composante comportementale DIFFERENTS TYPES DE DOULEUR Mécanismes physiopathologiques Douleur physiologique Douleur inflammatoire Douleur neuropathique Durée d évolution

3 4. EVALUATION DE LA DOULEUR Introduction Démarche d évaluation Observation Observation verbale Profil d évolution Topographie Analyse du type de douleur Evaluer l intensité de la douleur Les facteurs de soulagement et d aggravation de la douleur STRATEGIE SOIGNANTE CARACTERES DES DOULEURS OBSERVEES AU COURS DES SOINS DIAGNOSTICS INFIRMIERS RESULTATS INTERVENTIONS INFIRMIERES : CONDUITE A TENIR DEVANT LA DOULEUR TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Le paracétamol Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l acide acétylsalicylique Les antalgiques opioïdes La morphine Les autres antalgiques opioïdes Synthèse et aspects pratiques DI RHM

4 I. LE SOMMEIL 1. Introduction Depuis la nuit des temps, le sommeil tient la curiosité de l homme en éveil. La mythologie lui a consacré plusieurs dieux. Hypnos : dieu du sommeil, fils des ténèbres et de la nuit, et son frère jumeau Thanatos, la mort. Ils séjournaient dans le monde souterrain mais Hypnos pouvait communiquer avec les hommes par les rêves qui s échappaient de 2 portes : l une en corne pour les rêves véridiques, l autre en ivoire pour les rêves mensonges. Hypnos eut 3 enfants dont Morphée dieu des songes, dépeint sous les traits d un jeune homme ailé qui fait pénétrer le dormeur dans le royaume des songes en l effleurant d une fleur de pavot. Cette parenté macabre souligne combien est particulière l expérience de l endormissement. C est un moment de rupture où l on abandonne tout contrôle volontaire pour entrer dans un autre monde. Le sommeil ne peut être dissocié de la nuit et la nuit fascine autant qu elle n effraie. De nos jours, ce lien persiste au-delà de la mythologie dans les expressions courantes sur la mort : Sommeil éternel, dernier sommeil, repos éternel, fermer les paupières, s endormir dans les bras de Dieu. La conception médicale fut longtemps influencée par une idée divine du sommeil : moment privilégié de réception d un message divin. Le sommeil est aussi associé à une ouverture vers un monde supérieur, notamment dans la pensée de l Egypte Ancienne où le sommeil permet un éveil à la vie spirituelle. On se rend compte que dès l enfance, dormir est parfois une sorte d obligation, de punition et de mise à l écart de la famille. Aller au lit pour l enfant est une sorte de sanction, avec une menace : «si tu n es pas sage, tu iras au lit.». Les rituels de préparation au sommeil sont importants pour cette heure du coucher associé à la séparation. Les rêves et les cauchemars sont fréquents et souvent associés aux peurs induites à l enfant (le loup, les monstres ) 4

5 Le XIX ème siècle voit naître les premières descriptions des troubles du sommeil. Début XX ème siècle, S. Freud présenta le rêve comme une expression de l inconscient refoulé et planta les ème bases de la psychanalyse. Au cours de la seconde partie du XX siècle, le développement des techniques d enregistrement électrique permet de comprendre les mécanismes du sommeil ainsi que leurs pathologies. Le sommeil occupe le tiers de la vie d un homme et constitue une entité importante du comportement humain. Les troubles du sommeil sont intimement liés à leur corollaire qui est la vigilance. Un belge sur quatre rencontre des problèmes de sommeil. Il apparaît qu au moins 5% de la population prennent quotidiennement un somnifère. Les problèmes de sommeil ne sont pas seulement d ordre médical, ils sont également un problème de société : les personnes qui souffrent de troubles du sommeil sont davantage impliqués dans des accidents, aussi bien sur la route, à la maison qu au travail, avec les conséquences physiques et matérielles que cela implique. Un accident de circulation sur trois est causé par un endormissement au volant. Un sommeil perturbé conduit à des prestations professionnelles moins performantes, à des maladies plus fréquentes, à l absentéisme et donc à un coût pour les entreprises et la société. Dans le cadre d une hospitalisation, où le spectre de la mort plane inconsciemment, on constate des perturbations du sommeil et que les peurs qui y sont associées soient augmentées. 5

6 2. Qu est-ce que le sommeil? 2.1 Stades du sommeil De tous les rythmes biologiques qui caractérisent l organisation temporelle des êtres vivants, l alternance jour/nuit fait partie, avec le retour cyclique des saisons, des phénomènes les plus constants et se traduit entre autre par des variations de la luminosité et de la température ambiante. Le sommeil est défini comme un état physiologique normal et périodique caractérisé par la suspension de la vigilance, la résolution musculaire, le ralentissement du rythme cardiaque et de la respiration et par de l activité onirique. Le sommeil est, à l inverse de l état de veille, divisé en deux stades : le sommeil lent et le sommeil paradoxal. Une nuit de sommeil se divise en cycles qui se succèdent l un après l autre et dont la structure change au cours de la nuit. Chaque nuit comporte en moyenne 4 à 5 cycles d environ 90 minutes, chacun passant du sommeil lent, lui-même décomposé en plusieurs stades de plus en plus profonds (stades 1, 2, 3, 4), au sommeil paradoxal. Les différents stades du sommeil qui se succèdent pendant la nuit, ne constituent pas un processus laissé au hasard, mais un processus rigoureusement organisé et défini. 6

7 La succession des stades du sommeil peut être décrite à l aide d un hypnogramme. 1 A l état de veille paisible, s ensuit la tombée dans le sommeil du stade 1. 2 à 5 minutes plus tard, le stade 2 s impose et 10 minutes après arrive le stade 3, intermédiaire entre le sommeil léger du stade 3 et le sommeil profond du stade 4. Celui-ci dure environ 30 à 40 minutes et il devient difficile de réveiller le sujet. Un ou plusieurs mouvements du corps sont l indice qu un autre changement est sur le point d intervenir dans la séquence du sommeil. Le dormeur change de position, se retourne dans le lit. Le stade 4 a été interrompu, le dormeur est revenu à un sommeil plus superficiel (stade 3 ou même 2). Des mouvements corporels vont se produire 5 à 6 minutes plus tard attestant l apparition du sommeil REM (Rapid Eyes Mouvement). Il ne dure que 5 à 10 minutes lors de ce.premier rêve. Les mouvements corporels marquent le passage d un stade à un autre du sommeil. Le premier cycle est bouclé et suit un nouveau cycle en passant par les stades 2, 3,4, suivi du sommeil REM. La différence avec le premier cycle, se situe dans la diminution de la durée du sommeil profond des stades 3 et 4, l augmentation de la durée du sommeil superficiel du stade 2, ainsi qu une durée du sommeil REM de 12 à 15 minutes. Le troisième cycle recouvre encore moins de sommeil profond et une durée plus longue de sommeil léger. La troisième période du sommeil REM est la plus longue, elle dure de 20 à 25 minutes

8 Lors du quatrième cycle, on assiste à une proportion encore plus faible de sommeil profond, sa partie principale étant constitué par le sommeil de stade 2. Le sommeil est un besoin fondamental, mais sa durée varie, souvent de façon considérable, d une personne à une autre. Sa distribution va de 4h30 à 10h30, avec une moyenne entre i 6h30 et 8h30. Le groupe intermédiaire inclut environ 65% des adultes. Sommeil lent Il est décomposé en plusieurs stades de profondeur croissante : Stade 1 : Le sommeil y est le plus léger, c est la transition entre l éveil et le sommeil, et correspond au stade de l endormissement. Le dormeur entend tous les bruits autour de lui. La tension musculaire faiblit, d abord dans le cou. On observe de courtes contractions musculaires dans les jambes ou les bras. Cette phase ne dure que quelques minutes. Stade 2 : Le sommeil y est léger, ce qui permet à la personne de se réveiller rapidement et de réagir aux stimuli extérieurs. La tension musculaire faiblit encore et les yeux sont au repos. Stade 3-4 : Le sommeil lent est maintenant profond et correspond au stade réparateur du sommeil, avec une diminution de la température corporelle, de la respiration et diminution de la fréquence cardiaque. Il n y a pas de mouvement du corps, et il est difficile de réveiller le dormeur. Les stades 1 à 4 représentent environ les trois quarts de la nuit. Le temps restant est occupé par le sommeil paradoxal Sommeil paradoxal Après un stade de sommeil lent survient le sommeil paradoxal qui est un sommeil profond. L observation a mis en évidence la présence de mouvements rapides des globes oculaires (REM), de petites secousses des muscles faciaux et des extrémités des membres ainsi qu une irrégularité cardio-respiratoire. L association de l activité cérébrale rapide indiquée par les ondes cérébrales (signe d éveil) et l atonie musculaire (signe de sommeil profond) fait nommer ce stade de sommeil paradoxal. Il y a contradiction apparente entre la forte activité cérébrale et le relâchement des muscles. Le contrôle des muscles oculaires n est pas assuré par la colonne vertébrale, mais à travers des fibres nerveuses spécifiques qui sortent du tronc cérébral, et celles-ci ne sont pas affectées par cette atonie, voire parfois paralysie. C est en sommeil paradoxal que nous rêvons. Toutes les 90 minutes, le sommeil lent est interrompu par le sommeil paradoxal qui boucle le cycle. La durée du sommeil paradoxal augmente au fil de la nuit. C est en fin de nuit que le stade Rem devient prédominant. Lorsqu on est réveillé pendant le sommeil paradoxal, on est souvent capable de faire un récit cohérent de son rêve. 8

9 2.2 Architecture du sommeil La source du rythme éveil-sommeil est le système nerveux. Certains chercheurs ont pu démontrer que les neurones de l hypothalamus postérieur interviennent dans la régulation de l éveil et que ceux de l hypothalamus antérieur, interviennent dans l apparition du sommeil lent et paradoxal. Le sommeil apparaîtrait lorsque, sous l influence probable de la sérotonine libérée au cours de l éveil, la région de l hypothalamus antérieur est activée. Les mécanismes physiologiques du sommeil sont extrêmement complexes et ne pourront pas être abordés dans ce cours. L architecture du sommeil explique les mécanismes d alternance dans la journée d une longue phase d activité et d une phase de repos. Il existe à ce jour deux explications qui se complètent : l activité circadienne (sur 24 heures) et l activité ultradienne (par cycles). Tout organisme vivant a une activité rythmique et alterne les périodes de repos et d activité. Parmi les rythmes biologiques animant les espèces vivantes, il y a en un qui leur est commun : le rythme circadien, de circa : tour et dies : jour Organisation Circadienne Les rythmes circadiens sont à la fois soumis aux fluctuations de l environnement mais ont aussi et surtout une composante endogène. Ce rythme suppose l existence d une horloge biologique interne mesurant l écoulement du temps. Cette délicate horloge située à la base du cerveau, envoie un signal chimique qui se répand dans notre organisme, et le glissement progressif vers le sommeil commence. Elle correspond à des mécanismes neurologiques capables de mesurer le temps et de signaler à l organisme le moment opportun pour commencer ou pour cesser son activité périodique. La mélatonine, hormone naturelle du sommeil, obéit à un rythme circadien avec une augmentation de sa sécrétion pendant le début de la nuit, le début de l augmentation se produisant avant l endormissement, tandis que les concentrations sont très basses pendant la journée. La mélatonine est une hormone produite de manière intermittente par l épiphyse en fonction du rythme d exposition à la lumière pendant le jour. Elle est libérée au cours de la nuit, alors qu une luminosité intense bloque sa sécrétion. La mélatonine est considérée comme un 2 synchroniseur endogène majeur du rythme de veille et de sommeil. 2 DE SAINT HILAIRE Z.Comment bien dormir. Vaincre les troubles du sommeil, Paris : éditions Plon, 1995,224 pages, p.49 9

10 La composante exogène provient des contraintes externes à l organisme, nommés synchroniseurs. On distingue les synchroniseurs naturels tels l alternance lumière/obscurité, les variations saisonnières, alternance bruit/silence, et les synchroniseurs sociaux, comme l alternance activité/repos ou encore activité/repas. Le facteur environnemental le plus important qui influence le fonctionnement de l horloge biologique est l alternance du jour et de la nuit, ou de la lumière et de l obscurité. Quotidiennement, l horloge interne se règle elle-même sur l environnement extérieur. Quelqu un qui est alité peut éprouver des difficultés de synchronisation, étant donné que les synchroniseurs exogènes sont presque tous supprimés Organisation ultradienne du sommeil Le sommeil est divisé en cycles. Un cycle a une durée de 80 à 100 minutes comprenant des stades ou phases : stade de sommeil lent suivi du stade de sommeil paradoxal. Une nuit de 8 heures comporte une succession de 4 à 5 cycles de sommeil La répartition des stades varie au fil de la nuit. Le sommeil paradoxal représente 25% de la durée totale du sommeil, et le sommeil à onde lente 75%.. 3. Rôles du sommeil 3.1 Rôle global Il est considéré comme une nécessité vitale essentielle, car il permet la conservation de l énergie par la diminution de la consommation d oxygène, de la température et du rythme cardiaque (sommeil profond). La privation de sommeil n affecte pas l organisme mais le cerveau. Pour V. Henderson, le sommeil est une nécessité pour tout être humain de prendre du sommeil et du repos dans de bonnes conditions, en quantité suffisante afin de permettre à l organisme d obtenir son plein rendement. 10

11 3.2 Rôles du sommeil lent Il a principalement un rôle réparateur et restaurateur. C est cette notion de réparation qui est la conception la plus ancienne et la plus populaire de la fonction du sommeil. D un point de vue scientifique, le sommeil à ondes lentes (sommeil lent) s accompagne d une diminution de la consommation de glucose et d oxygène, aussi bien au niveau cérébral qu au niveau de l organisme, ce qui confirme le fait que le sommeil permet d économiser de l énergie. Les fonctions biologiques ralentissent le métabolisme de base, les fréquences cardiaques et respiratoires ainsi que la pression artérielle diminuent. Le tonus musculaire est aussi très réduit. Cela permet à la moelle osseuse de se livrer à une intense activité mitotique, et à l organisme de réparer et renouveler les tissus et d accélérer la synthèse des protéines. 3.3 Rôles du sommeil paradoxal C est le sommeil du rêve. Celui-ci a une fonction primordiale dans le sommeil et l équilibre de l individu. Selon Freud l interprétation des rêves est la voie royale qui mène à la connaissance de l inconscient dans la vie psychique. Toujours selon lui, l homme forme des désirs et des pulsions qui, inacceptables pour la conscience, sont refoulés par celle-ci. Le rêve autorise cette libération en déguisant ces désirs au moyen d une mise en scène de matériaux 3 mnésiques et symboliques. Les rêves ont une fonction importante : régler ou traiter les problèmes mentaux. Au cours de la journée, nous construisons des tensions mentales et les rêves nous permettent de les relâcher au cours de la nuit. Les rêves sont une manière efficace de se débarrasser de ses tensions. Comme notre réflexion logique est au repos pendant notre sommeil, notre cerveau est libre d utiliser les solutions les plus insensées pour résoudre les problèmes. Les rêves sont donc utiles, parce qu ils traitent nos difficultés personnelles. Et comme au cours de notre sommeil, notre cerveau ne cherche pas à savoir si les différents éléments doivent correspondre à une réalité, le scénario du film nous paraît souvent totalement incompréhensible. L essentiel est que le cerveau dénoue les tensions et peu importe la manière! Chaque nuit, nous connaissons 5 à7 périodes de rêve qui peuvent durer de 5 à 45 minutes. Nous rêvons plus d une heure et demie par nuit. 3 NERON DE SURGY O., A quoi servent les rêves?, in Science et Avenir Hors-série Décembre

12 Le sommeil paradoxal traite les informations emmagasinées la veille, prépare l organisme en vue d un apprentissage ultérieur, facilite la consolidation de l apprentissage. Après avoir été analysé, classé, et catalogué, chaque item est emmagasiné dans le cerveau. Chaque type d information possède sa propre zone de stockage. Il permet l adaptation de l individu à des stimuli chargés émotionnellement. Il assure la programmation des comportements : le cerveau vérifie et corrige le contenu de la mémoire interne portée par les gènes. Il est le régulateur de l humeur et joue un certain rôle dans le maintien de notre équilibre mental. Comme l évoque Freud, il est la soupape de sécurité du psychisme. C est aussi la phase active du cycle du sommeil. Il se caractérise par une augmentation irrégulière des signes vitaux, des érections, et un relâchement musculaire. Au cours de cette phase, il y a production d hormones surrénaliennes. Le cortisol, secrété par la glande surrénale, est secrété en grande quantité dans des conditions de stress. La différence entre le taux de cortisol dans le sang au moment de l endormissement et au moment du réveil est si importante, que l analyse du taux peut être faussée si l on ne sait pas exactement quand la prise de sang a été effectuée. Il survient 4 à 5 fois durant la nuit Il est essentiel au sentiment de bien-être, et il contribue à l adaptation émotionnelle. Une personne a besoin de beaucoup plus de sommeil paradoxal après des périodes de stress ou d apprentissage intense. La sécrétion de l hormone de croissance atteint son point culminant, tant chez l enfant que chez les adultes, juste après l endormissement pendant les stades 3 et 4 du sommeil profond. 4. Considérations sur la perturbation des habitudes de sommeil. La privation de sommeil entraîne une altération des opérations de la pensée (mémoire, concentration, jugement) et de la perception. De plus, elle provoque une diminution de la maîtrise des émotions, de la méfiance, de l irritabilité et de la désorientation. Elle diminue également le seuil de la douleur et la production de catécholamines, de corticoïdes et d hormones de croissance. La dépression crée habituellement des problèmes de sommeil en provoquant une insomnie prédormitionnelle (difficulté à s endormir). Les personnes déprimées peuvent alors dormir davantage tant le jour que la nuit. La caféine et la nicotine sont des stimulants du système nerveux central qui prolongent la phase d endormissement et provoquent de fréquents réveils durant la nuit. 12

13 L alcool entraîne la somnolence, mais il inhibe le sommeil paradoxal et provoque de fréquents réveils. En effet, si un verre d alcool avant d aller au lit, plonge la personne dans les bras de Morphée, dès que son action s achève, elle se réveille et peut rester éveillée pendant des heures. De plus, le phénomène d accoutumance apparaît rapidement, si bien qu il faut consommer de plus en plus d alcool pour s endormir.l alcool perturbe la structure du sommeil, faisant disparaître la plus grande partie du sommeil paradoxal. Les somnifères peuvent perturber le sommeil pour les raisons suivantes : ils créent une dépendance, ce qui nécessite des doses de plus en plus fortes, ce sont des dépresseurs du SNC, ils produisent des effets non désirés (cauchemars, agitation), ils nuisent au sommeil paradoxal et aux périodes de sommeil profond, ils causent de la somnolence pendant le jour parce que leur demi-vie est très longue. Environ un tiers des adultes se plaignent des troubles du sommeil et en présentent les principaux symptômes : somnolence diurne, difficultés d endormissement et des réveils fréquents durant la nuit. 5. Se reposer Dormir le jour n est pas toujours admis dans nos sociétés. Ailleurs la sieste est tolérée voire obligatoire. L expression latine sexta hora (la sixième heure, heure où le soleil effleure le haut du ciel) est à l origine du mot sieste. La sieste est une tradition remontant à l Antiquité, dans les régions méditerranéennes. Actuellement, la pratique n a pas toujours le statut de droit acquis. Tout homme ressent un creux de vigilance en début d après-midi. Les statistiques montrent clairement que la plupart des accidents de la route et du travail se produisent précisément entre 2 et 3 H de l après-midi. La sieste est une tendance naturelle qui n a rien à voir avec la chaleur ou le repas copieux et bien arrosé. quoique ce soient des «circonstances aggravantes» Les effets bénéfiques d un petit somme sont nombreux : le cerveau fonctionne plus vite, la concentration augmente et une impression de bien-être s installe. La sieste n est pas symbole de paresse, mais d efficacité! Si elle apporte repos ou délassement telle que la personne se sent disponible et efficace pour la suite de la journée, vive la sieste! Si elle apporte maux de tête, impression de brouillard nauséeux, la sieste est à proscrire. Si la sieste est tardive l après-midi, cela peut perturber le sommeil de la nuit suivante en retardant l endormissement ou provoquant des éveils nocturnes. Elle doit être de 20 minutes minimum et 1 heure maximum. En principe, il n y a pas d atteinte du stade du sommeil paradoxal l après-midi. 13

14 Les siestes en début de matinée sont constituées de plus de sommeil paradoxal que les siestes en début d après-midi. La liste de personnages célèbres qui s y adonne est longue : Napoléon, Salvador Dali, Einstein, Thomas Edison 6. Le sommeil est un comportement Même s il est une nécessité biologique, il est un comportement qui s apprend, s éduque depuis l enfance puis s entretient ensuite par des conduites qui le favorisent. Le sommeil de l enfant dépend de l attitude des adultes. Ce sont les parents qui décident de l horaire du coucher et qui établissent les règles de son sommeil. Malgré des règles biologiques qui régissent les rythme, le sommeil ne s impose pas de façon impérative quelles que soient les conditions. Par la seule volonté, on peut remettre en route tous les mécanismes d éveil, et empêcher temporairement le sommeil de s installer. C est pourquoi toutes les activités qui favorisent l éveil, pratiquées le soir après dîner sont des conduites anti-sommeil (sport, activités intellectuelles accaparantes, voire stressantes). Au moment du coucher, le candidat au sommeil doit volontairement cesser de diriger ses pensées et faire le vide dans sa tête. Cela demande un abandon total, accepter de perdre tout contrôle sur ce qui va se passer. Une chambre idéales est fraîche (18 ), sombre et calme. Notre horloge biologique est sensible à la lumière : il faut veiller à s exposer à la lumière, surtout le matin et éviter les éclairages agressifs après 22 heures. Le corps s adaptera plus aisément à la transition entre le jour et la nuit. Il est recommandé de ne pas rester éveillé plus de 20 minutes dans le lit. Se lever, aller dans une autre pièce et attendre de se sentir à nouveau fatigué. La pression sanguine augmentera ainsi que les pulsations, car on s inquiètera de ne pas encore dormir. Les rituels du coucher rassurent notre organisme et lui donnent le signal du sommeil tirer les rideaux, se laver les dents, horaire du réveil, lire quelques pages, une table de nuit sert parfois de véritable petit autel d Hypnos. Le sommeil apparaît comme un compromis entre nos besoins biologiques, les contraintes de nos rythmes de vie et notre personnalité. 14

15 Quelques principes d hygiène du sommeil : 1. N aller au lit que quand on est prêt à dormir 2. Ne pas essayer de se forcer à dormir. Au plus on essaye de s endormir, au plus le niveau d excitation augmente et le sommeil deviendra impossible. 3. Pa de bruit, ni de cadran lumineux qui peuvent empêcher de dormir 4. Eviter l activité physique 2 heures avant d aller se coucher, car l activité physique augmente l excitation. 5. Eviter de boire du café ou de l alcool avant d aller se coucher. La caféine et la nicotine sont des excitants. L alcool provoque de la somnolence et permet l endormissement. Mais une fois l alcool dissous dans le sang, les composants qu ils libèrent ont un effet stimulant. 6. Se coucher et se réveiller des heures régulières. 7. Pas de repas lourds avant de se coucher. Les féculents et les protéines sont conseillés, mais pas le chocolat et beaucoup de sucre. 8. Ne pas dormir durant la journée, car le fait de rester éveillé le jour, augmente le besoin de 4 sommeil. Il faut se constituer une dette de sommeil. C est la journée qui prépare la nuit. 4 Peretz, L., Le monde du sommail, Paris, Odile Jacob, 1998, p

16 7. Diagnostic infirmier : Habitudes de sommeil perturbées 7.1 Définition Habitudes de sommeil perturbées: Altération de la quantité et de la qualité du sommeil qui est limitée dans le temps et qui perturbe le fonctionnement de la personne ou qui interfère avec 5 son mode de vie. Caractéristiques CHEZ L ADULTE Essentielles Difficulté à s endormir ou à rester endormi Sommeil régulièrement insatisfaisant Secondaires Sentiment de ne pas être complètement reposé au réveil ou durant la journée Endormissement au cours de la journée Observation d un changement dans l affect et d une diminution de l énergie Augmentation de l absentéisme au travail ou à l école Augmentation des accidents, signalée par la personne Diminution de l état de santé et de la qualité de vie, signalée par la personne Difficulté à se concentrer et perte d énergie signalée par la personne Réveil plus tôt que désiré 5 ème Carpenito-Moyet L.J., Manuel des diagnostics infirmiers, Paris, Masson, 13 édition, 2012, p

17 CHEZ L ENFANT La perturbation du sommeil chez l enfant est souvent reliée à la peur, à l énurésie ou à l inconstance des parents quant aux règles du coucher. Elle se manifeste par les caractéristiques suivantes : Refus d aller au lit Réveils fréquents pendant la nuit Désir de dormir avec ses parents 7.2 Facteurs favorisants Un grand nombre de facteurs peuvent contribuer à perturber les habitudes de sommeil. En voici quelques-uns parmi les plus fréquents Facteurs physiopathologiques Troubles entraînant des réveils fréquents : Angine, Diarrhée, constipation, Problèmes urinaires, Dyspnée, Ulcères gastriques Facteurs liés au traitement Difficulté à trouver la position habituelle en raison d un plâtre, d une traction, de la douleur ou d un traitement intraveineux. Excès de sommeil pendant le jour consécutif à la prise de médicaments, tels que tranquillisants, sédatifs, antidépresseurs, antihypertenseurs 17

18 Facteurs liés au contexte (intrinsèques ou extrinsèques) Hyperactivité consécutive au trouble bipolaire, au trouble panique, au trouble déficitaire de l attention ou à l hyperthyroïdie Périodes de sommeil prolongées durant le jour Activité diurne inadéquate Douleur Anxiété réactionnelle, dépression Malaises consécutifs à la grossesse Perturbation du mode de vie sur le plan professionnel, émotif, social, sexuel ou pécuniaire Changement de milieu Désynchronisation du rythme circadien Peur Chagrin Facteurs liés à la croissance et au développement Enfant Peur de l obscurité Femme adulte Changements hormonaux (par exemple périménopause) 18

19 Résultats : Sommeil 6 6 JOHNSON M., MAAS M., Résultats de soins infirmiers, Paris : MASSON, 1999, 386p. 19

20 8. Interventions infirmières : Amélioration du sommeil7 7 BULECHEK G., BUTCHER H., Mc CLOSKEY JL, Classification des Interventions de soins infirmiers CISI.NIC, Paris : MASSON,

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22 II. DOULEUR 1. Préambule Longtemps considérée comme un mal nécessaire, la douleur fait partie des symptômes contre lesquels il faut lutter. Ceci est d ailleurs inscrit dans nos textes légaux : «Toute personne doit recevoir de la part des professionnels de la santé, les soins les plus appropriés visant à prévenir, écouter, évaluer, prendre en compte, traiter et soulager la douleur.» Loi du 22 août 2002, art. 11 bis. 2. Comprendre la douleur ème L approche physiopathologique sera développée lors du cours d algologie en 3 année. Ici, nous tenterons d être vigilants à la demande de la personne et de la préciser, afin d orienter sa prise en charge. 2.1 Expérience subjective d un désordre physique. L internationale association for the study of pain propose la définition suivante : «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d un tel dommage.» L intérêt de cette définition est de ne pas réduire la notion de douleur aux seules causes lésionnelles, mais d y inclure la prise en compte de sa perception subjective. Cette définition souligne son caractère multidimensionnel (sensori-discriminatif, affectifémotionnel, cognitif) et subjectif. Toute plainte, même celle qui pourrait paraître disproportionnée avec la lésion tissulaire supposée être causale doit être considérée comme une authentique douleur. «La douleur est ce que le patient dit qu elle est.» Selon Mc Caffery. La relation entre l étendue du dommage tissulaire et la sévérité de la douleur est incertaine dans la mesure où de nombreux facteurs neurophysiologiques ou neuropsychologiques peuvent modifier son intégration centrale. 22

23 2.2 Physiologie de la nociception Une douleur ressentie est la manifestation clinique de la mise en jeu des voies nociceptives. L activation de ces voies est assurée par la stimulation suffisante de récepteurs, comme par exemple lors de douleurs aigues en cas de traumatismes, ou de douleurs post-opératoires Un nocicepteur est un récepteur périphérique sensitif (ou nociceptif) captant les stimulations douloureuses. Les nocicepteurs peuvent être qualifiés de détecteurs de la douleur. Chacun de ces récepteurs est défini par un seuil d activation, c est-à-dire un niveau d intensité de stimulation au-delà duquel un influx nociceptif sera généré. Le récepteur activé au-delà de ce seuil nociceptif produit un influx au sein de fibres particulières du nerf périphérique : les fibres thermoalgiques. Ces fibres sont dédiées à l information thermique et douloureuse. Le nerf périphérique entre alors dans la moelle épinière au niveau du sillon postéro-latéral. Au niveau médullaire, les fibres de la sensibilité font relais avec les fibres du faisceau spinothalamique afin de véhiculer l information nociceptive jusqu aux structures supra-médullaires du tronc cérébral puis, de l hémisphère. Au niveau supra-médullaire sous-cortical, la stimulation nociceptive étant suffisante (en intensité et en durée), l information est véhiculée jusqu au thalamus. Le thalamus, noyau situé à la base de chaque hémisphère, reçoit les informations sensitives (modalité, topographie, intensité..), ainsi que des informations de mise en alerte. Le thalamus est ainsi le point de convergence de l ensemble des informations issues de l influx nociceptif, redistribue ces différents éléments sur les aires corticales sensitives d une part, mais également frontales antérieures et limbiques (mémoire) qui participeront à l intégration de l information : Je ressens : modalité (je me brûle), intensité (fortement), topographie (à la main droite) J explique et je comprends : circonstance (sur la plaque restée allumée) J élabore une réaction : j éteins la plaque, je passe la main sous l eau ; Mais aussi, je contrôle mes réactions instinctives : peur, tachycardie, hypertension. * Blondet E. Définition et physiologie de la douleur, in revue de l infirmière, n 132, p.17 23

24 2.3 Composantes de la douleur Composante sensori-discriminative La composante sensori-discriminative correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité (brûlures, décharges électriques,...) de la durée (brève, continue) de l intensité et de la localisation des messages nociceptifs. Les performances du décodage des messages nociceptifs ne sont pas parfaites. On sait que la douleur peut manquer dans de nombreux cas ou n apparaître qu à un stade trop avancé, dans le cancer par exemple. Les nocicepteurs peuvent être stimulés par des éléments nociceptifs tels que l histamine, qui sont des substances libérées par les cellules lorsqu elles sont lésées. Lors d une coupure entraînant de la sortie de sang hors des vaisseaux, il se produit une production de mastocytes qui libèrent une substance algogène stimulant les terminaisons libres du nerf périphérique. Il s agit de notre capacité d analyser la nature, la localisation, l intensité et la durée d un stimulus nociceptif Composante affectivo8-émotionnelle La signification de la maladie, l incertitude de son évolution sont des facteurs qui vont influencer le vécu douloureux : faciliter, empêcher ou transformer la transmission des messages nociceptifs. C est du fait de sa composante affective particulière qui fait partie intégrante de l expérience douloureuse et lui confère sa tonalité désagréable, agressive, pénible, difficilement supportable, que la douleur intense impose un traitement symptomatique. Cette composante affective peut se prolonger vers des états émotionnels voisins comme l anxiété ou la dépression. Elle donne le caractère désagréable de la douleur et c est elle qui pousse à l action (ex. retirer sa main). 8 PERETZ L., Avoir un bon sommeil, Paris, Odile Jacob, 1998, p

25 Composante cognitive Le terme cognitif désigne un ensemble de processus mentaux susceptibles d influencer une perception (ici la douleur) et les réactions comportementales qu elle détermine : processus d attention, interprétations et valeurs attribuées à la douleur (contexte culturel) anticipations, références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées. «La douleur peut être considérée comme la somme de la souffrance passée, de la douleur actuelle et de l anticipation sur la douleur à venir» Dr. Bensignor M. Cette composante est impliquée dans les phénomènes d anticipation de la douleur (ex. si tu touches au feu, tu auras mal), les phénomènes d attention et ceux de suggestion d expériences antérieures. L information nociceptive est traitée parallèlement par les trois composantes impliquées l une dans l autre. C est la place que le patient accorde à la douleur dans l histoire de sa vie Composante comportementale Elle englobe l ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre : plaintes, mimiques, postures antalgiques, impossibilités de maintenir un comportement normal, fatigue et trouble du sommeil. Elles constituent des indices reflétant l importance du problème de la douleur. Elles assurent aussi une fonction de communication avec l entourage. Les apprentissages antérieurs, de standards sociaux liés à l âge et au sexe, sont susceptibles de modifier la réaction actuelle d une personne. Les réactions de l entourage (familial, professionnel, soignant) peuvent interférer avec le comportement du malade douloureux, contribuer à son entretien. 9 9 INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR, l infirmière et la douleur, Bruxelles, p.16 25

26 3. Différents types de douleur On peut classer les douleurs selon : les mécanises physiopathologiques la durée d évolution l origine (cancéreuse, non cancéreuse) 3.1 Mécanismes physiopathologiques La distinction de trois grands types de mécanisme permet de comprendre le mécanisme générateur de la douleur. Types de douleurs : «douleur physiologique», douleur «inflammatoire», douleur «neuropathique». Ils correspondent à des états de fonctionnement différents du système de la douleur Douleur physiologique Est celle qui est perçue en réponse à des stimulations potentiellement lésionnelles et brèves. Le système de la douleur est régulé et à une finalité biologique essentielle, celle de préserver notre intégrité corporelle. Le système sensoriel qui encode et organise les réponses à ces stimuli, est dans un mode de fonctionnement dit normal. Exemples : douleur ressentie suite à un traumatisme Ce sont des douleurs qui apparaissent à un endroit donné avec intégrité du système nerveux central et périphérique. Douleur inflammatoire Quand le stimulus nocif est lésionnel, il induit des transformations tissulaires prolongées de type inflammatoire. Ce type de douleur est encore appelé douleur par excès de nociception.. C est une douleur en rapport avec une inflammation ou un traumatisme qui entraîne une hypertransmission (excès de nociception) du SN central et périphérique qui est intact. Le système de la douleur entre dans un mode de fonctionnement nouveau. La relation entre une stimulation et les réponses change La douleur peut devenir spontanée (c est-à-dire présente en absence de stimulation). Dans la région lésée, le seuil de la douleur est abaissé et un stimulus douloureux est perçu de manière plus intense. 26

27 Seuil de la douleur : degré limite d un stimulus au-dessous duquel il n y a plus de douleur. La douleur peut se prolonger bien au-delà de l application du stimulus. Un stimulus très léger (effleurement) peut devenir intensément douloureux Cette hypersensibilité s étend habituellement au-delà de la région lésée. Les principales causes de la douleur nociceptive : processus infectieux, pathologies rhumatismales. La finalité biologique de ces transformations est de promouvoir la guérison en ajustant les réactions et les comportements. (par exemple mettre la région lésée au repos) Douleur neuropathique. Ce sont des douleurs qui apparaissent lorsque le système nerveux n est plus intact. Elles sont causées par une irritation, un dysfonctionnement ou une lésion du système nerveux périphérique et/ou central. Ces douleurs peuvent s expliquer par une lésion des fibres nerveuses périphériques suite à diverses raisons. Après cette lésion, les fibres nociceptives deviennent hyperexcitables et il survient à leur niveau des activités ectopiques spontanées : des potentiels d action naissent en dehors de toute stimulation et pas nécessairement au niveau de la terminaison des fibres 10 concernées. Le mécanisme central consiste aussi en une sensibilisation anormale. Ces douleurs résultent d une lésion ou transformation pathologique du système de la douleur lui-même. Celui-ci entre dans un mode de fonctionnement anormal et adapté. En plus des éléments décrits pour la douleur inflammatoire, le patient rapporte des phénomènes étrangers tels que des douleurs sous forme de décharges «électriques» en salve, des douleurs dans un membre amputé par exemple. Il n y a pas de finalité biologique à ce type de douleur. Les douleurs sont persistantes et rebelles aux thérapeutiques antalgiques conventionnelles. Les principales causes des douleurs neuropathiques sont : le membre amputé, le zona, la section de nerf, la paraplégie. Il est estimé que dans 75% des situations cancéreuses et affections rhumatismales, les patients souffraient de douleurs neuropathiques. 10 Andris J., Traiter la douleur neuropathique in Infirmag, n 13 p.40 27

28 3.2 Durée d évolution De façon conventionnelle, la limite séparant les douleurs aiguës des chroniques est de six mois. La douleur aiguë, d installation récente, peut être considérée comme un signal d alarme utile. La fonction protectrice admise pour la douleur aiguë devient moins évidente au stade chronique.il est important de noter que l emploi du terme aiguë fait référence à la notion de durée de la douleur (< 6 mois) et non pas à son intensité. Lorsque la douleur persiste, la cause a généralement pu être précisée. Il est alors important de reconnaître qu elle peut devenir un syndrome, une maladie à part entière du fait de l ensemble des répercussions, plus ou moins marquées, sur l humeur, les activités (physiques, professionnelles, psychosociales et familiales), le sommeil et le comportement du patient. Les douleurs chroniques ne constituent pas un groupe homogène et il faut considérer au moins deux grandes catégories distinctes : Les douleurs liées à une pathologie évolutive maligne (ex : cancer ou sida) Les douleurs chroniques non malignes liées à une pathologie séquellaire, peu ou pas évolutive : lombalgie, lésion nerveuse La douleur chronique est un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente les caractéristiques suivantes : -persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; -réponse insuffisante au traitement ; -détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l école ou au travail. La douleur chronique peut être accompagnée : - de manifestations psychopathologiques - d une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou à des procédures médicales souvent invasives, alors qu il déclare leur inefficacité à soulager HAS., Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique in Douleurs, hors série, Mars 2009 p.3 28

29 Comparaison des douleurs aiguë et chronique Finalité biologique Mécanisme générateur Aiguë=symptôme Chronique=syndrome utile Inutile protectrice destructrice nociceptif ++ nociceptif neuropathique psychogène Composition affective Anxiété Dépression Attitude thérapeutique Curative Ré adaptative Les douleurs chroniques ont en commun d être inutilement agressives pour l individu et imposent une prise en charge efficace. 4. Evaluation de la douleur 4.1 Introduction Trop longtemps, la douleur a été vécue comme une fatalité. L évolution des connaissances nous donne aujourd hui les moyens de prendre en charge la plupart des douleurs. La douleur, est devenue aujourd hui, un indicateur important de la qualité des soins. La douleur est toujours subjective. Seule la personne qui souffre sait. Pour appréhender la douleur, il ne faut pas oublier que l être humain est pluridimensionnel. Il est important de croire à la douleur du patient quand il l exprime et de lui montrer clairement qu on le croit12 12 Le Coustier D., Les représentations de la douleur chez le soignant in Soins, N 656 p.33 29

30 4.2 Démarche d évaluation Elle a pour but de rassembler toutes les informations pertinentes afin de préciser les caractéristiques de la douleur, mais aussi la biographie du patient et son adaptation à la maladie et la douleur. La principale difficulté est de bien le comprendre : ce qui réclame de savoir l écouter faire le récit de sa douleur, mais aussi formuler les questions en s adaptant à chaque situation. Quel que soit le site de la douleur, l interrogatoire doit préciser au moins sept caractéristiques : 1. le profil évolutif : ancienneté de la douleur a. Mode de début b. Mode évolutif, horaire 2. la topographie : siège de la douleur maximale, irradiations 3. le type de douleurs 4. l intensité 5. les facteurs de soulagement et d aggravation 6. les manifestations associées 7. l impact sur la qualité de vie Observation Modification des mouvements respiratoires. Expression faciale : larmes, mimiques, mouvements corporels volontaires ou involontaires (sursaut) Absence de mouvement, mouvements rythmiques Position antalgique : à préciser Irritabilité aux stimuli externes Expression du regard Crispation musculaire Geste de protection d une zone du corps Réactions neurovégétatives (sudation, tension artérielle, pouls) Observation verbale Débit de paroles Voix basse, haute Voix monotone ou avec beaucoup d intonation Utilisation de termes descriptifs ou émotifs Durée maximale supportable? 30

31 Profil d évolution Les questions à poser sont à extraire des suivantes : Quand la douleur a-t-elle débuté pour la première fois? La douleur est-elle apparue progressivement, brusquement? Que s est-il passé à ce moment? Depuis avez-vous mal tous les jours? Dans la journée, la douleur est-elle intermittente, permanente? varie-t-elle d intensité? La douleur évolue-t-elle par accès (crises)? Quelle est la fréquence des accès? La durée d un accès? Avez-vous mal au repos? la nuit? Que faites-vous pour soulager la douleur? Qu est-ce qui semble déclencher la douleur? Quels médicaments vous soulagent? Dans certaines pathologies récurrentes (lombalgie, céphalée), il est important de préciser quand c est produit le dernier accès a. Le mode de début : On fera préciser les circonstances déclenchantes initiales (effort, repas ) l origine traumatique ou non (accident de travail, responsabilités en jeu) b. Le mode évolutif En cas de douleur intermittente, on recherchera un horaire particulier (post-prandial par exemple) L intensité d une douleur peut varier au cours d une journée. Il est utile de distinguer la douleur de fond et les accès douloureux. Ces accès peuvent être spontanés, imprévisibles ou provoqués (mouvement, déglutition, défécation, miction ) Ils peuvent être en relation avec la fin du traitement antalgique. 31

32 Topographie Les questions à poser sont par exemple : A quel endroit ressentez-vous la douleur? A quel endroit ressentez-vous le maximum de douleur? Ressentez-vous une douleur ailleurs? Il faut faire préciser avec le doigt le siège de la douleur et l ensemble de sa topographie. Les informations pourront être reportées sur un schéma du corps qui figurera dans le dossier. Il faut savoir que les termes «mal au dos» ou «mal a l estomac» utilisés par les patients sont beaucoup trop vagues. Dans le cas de douleur projetée, par exemple la douleur cardiaque irradiant au membre supérieur, la dissociation topographique correspond à des territoires dont l innervation est assurée par des nerfs distincts. Ces douleurs à distance s expliquent principalement par un mécanisme de convergence viscéro-somatique au niveau d un même métamère. Un métamère regroupe toutes les informations périphériques qui correspondent à son niveau. Exemples de douleurs projetées : Douleur à l épaule d origine hépato-vésiculaire ou péricardiaque Douleur du genou due à une pathologie de la hanche Dorsalgie due à un ulcère d estomac 32

33 Analyse du type de douleur Les questions à poser sont par exemple les suivantes : Quels sont les mots pour décrire la douleur? Est-elle ressentie comme une «brûlure,» comme une «décharge électrique» Spontanément, la description de la douleur fait appel à des comparaisons décrivant la sensation ou le vécu affectif. Si le patient a du mal à préciser la sensation, on lui propose des qualificatifs d une pathologie donnée. : une douleur continue est principalement décrite comme une brûlure, les paresthésies sont décrites comme des fourmillements. 13 Le questionnaire Douleur Saint-Antoine (QSDA) Ce questionnaire permet de préciser le type de douleur ressentie depuis les 8 derniers jours Evaluer l intensité de la douleur L évaluation de l intensité de la douleur est relativement peu utile pour l établissement du diagnostic. Comme il n existe pas de parallélisme entre l intensité de la douleur et la gravité des lésions, l évaluation de l intensité permet d identifier les patients nécessitant un traitement symptomatique. Différentes méthodes simples sont disponibles pour évaluer la douleur. Elles reposent soit sur la description verbale (autoévaluation), soit sur l observation du comportement (hétéro évaluation). Il est important de standardiser la façon d évaluer l intensité de la douleur. a. Echelles unidimensionnelles L échelle verbale simple (EVS) est une échelle d autoévaluation. Elle est constituée par 4 ou 5 catégories ordonnées de descripteurs. A chaque catégorie, un score correspondant est affecté (de 0 à 4) L échelle numérique (EN) permet au patient de donner une note de 0 à 10. La note de 0 est définie par douleur «absente» et la note 10 par «douleur maximale imaginable».. L échelle visuelle analogique (EVA), dans sa forme habituelle, se présente sous la forme d une ligne horizontale de 100 millimètres, orientée de gauche à droite. La perception douloureuse est traduite par une référence sensorielle, ici la longueur. Les deux extrémités de 13 MEMBRES du CONSEIL SCIENTIFIQUE de L'INSTITUT BELGE de la DOULEUR, L'infirmière et la douleur, Bruxelles : Revues: UPSA, Année non précisée. 33

34 la ligne sont définies, par exemple, par «douleur absente» et «douleur maximale imaginable». Le patient répond en mobilisant le curseur. La distance entre la position du curseur et l extrémité «douleur absente» sert d indice numérique pour le traitement des données. La mesure s effectue au millimètre près. Il faut insister sur le fait que la douleur doit être évaluée au moment présent et qu il n y a pas de mauvaise réponse, il est seul juge. Pour l EVA, la compréhension est moins immédiate et réclame des capacités d abstraction que ne possèdent pas tous les sujets, en particulier les personnes âgées. Ces échelles ont l avantage d être simples, rapides à remplir, ce qui permet des mesures répétées, rapprochées, intéressantes pour étudier la réponse à un traitement antalgique BOUREAU F. et al, Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs, Paris : Medline Editions, 34

35 15 15 BOUREAU F. et al, Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs, Paris : Medline Editions, 35

36 b)echelles multidimensionnelles Les échelles multidimensionnelles sont utilisées pour prendre en compte le retentissement de la douleur sur la vie quotidienne. Elles sont qualitatives. Elles sont présentées sous forme de questionnaires. Il est communément admis que seul le rapport verbal constituerait un indice valide pour apprécier l importance de la douleur. Les répercussions d une douleur sur le comportement de la personne ou d une façon générale sur la qualité de vie sont des indices supplémentaires pour évaluer la sévérité de la douleur. Elles sont adaptées à l évaluation de l efficacité d un traitement dans les actes de la vie quotidienne du patient, notamment dans le cas de douleurs chroniques. La description ne se limite pas aux seuls aspects sensoriels, mais exprime aussi la répercussion affective de la douleur qui peut être gênante, insupportable, angoissante, déprimante ou suicidaire Le vocabulaire de la douleur recèle des indices potentiels pour évaluer non seulement la globalité de l expérience douloureuse, mais aussi ses dimensions 16 «sensorielle» et «affective». Le questionnaire douleur Saint- Antoine comporte 61 critères répartis en 17 catégories. Le patient effectue une autoévaluation de sa douleur à partir de 9 critères sensoriels, 7 affectifs et 1 d évaluation. Pour chaque catégorie, il est demandé au patient de choisir un critère qui correspond le mieux à sa douleur, telle qu il la ressent. Il doit ensuite évaluer l intensité de ce critère en lui attribuant une note de 0 à 4, soit d absente à extrêmement forte. Une fois le questionnaire complété, l infirmier obtient un score qui lui servira de référence pour suivre l évolution du patient, au fil des semaines ou des mois de traitement. Elle permet le suivi à moyen et long terme d une douleur. Elle ne permet pas des évaluations répétées à court terme et les patients doivent bien comprendre les différents items. 16 UPSA, op.cit. p.52 36

37 37

38 Il existe la version simplifiée du questionnaire. Le patient doit seulement évaluer l intensité de sa douleur par rapport à chaque item. Il représente les mêmes avantages et les mêmes inconvénients que la version complète. Il est toutefois plus rapide à compléter b. Les échelles comportementales ou échelles d hétéroévaluation Les échelles d hétéro évaluation ou échelles comportementales permettent d évaluer la douleur chez des patients présentant des troubles de la communication verbale. Les répercussions d une douleur sur le comportement ou d une façon générale sur la «qualité de vie» sont des indices supplémentaires pour évaluer la sévérité de la douleur. Dans la douleur aiguë, l appréciation du comportement peut s avérer utile lorsque le rapport verbal est difficile. Lors du réveil post-opératoire, il peut être jugé préférable de se limiter à la seule observation des comportements douloureux. Dans les douleurs chroniques, l appréciation du retentissement de la douleur sur le comportement de la personne est particulièrement importante à considérer. L échelle Doloplus-2 est une échelle d évaluation comportementale de la douleur chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale. Elle se présente sous la forme d une fiche d observation comportant 10 items répartis en 3 sous-groupes, proportionnellement à la fréquence rencontrée (5 items somatiques, 2 psychomoteurs et 3 psychosociaux). Chaque item est coté de 0 à 3, ce qui amène à un score global compris entre 0 et 30. La douleur est clairement confirmée pour un score supérieur ou égal à 5 sur 30. Les conseils d utilisation recommandent une observation constante des signes qui pourraient être des manifestations de douleur, qu ils se manifestent par de l agressivité ou par un repli. L échelle Doloplus-2 est téléchargeable sur le site du collectif Doloplus, où des cas cliniques vous sont proposés pour vous entraîner ( 38

39 17 Synthèse des échelles d évaluation ne donnent pas d information sur la nature de la plainte douloureuse ne peuvent pas servir à comparer deux patients permettent des comparaisons intra individuelles uniquement aident à identifier le patient nécessitant un traitement de la douleur facilitent le suivi du patient 17 MEMBRES du CONSEIL SCIENTIFIQUE de L'INSTITUT BELGE de la DOULEUR, L'infirmière et la douleur, Bruxelles : Revues: UPSA, Année non précisée, p

40 Les facteurs de soulagement et d aggravation de la douleur Les questions à poser sont par exemple les suivantes : Qu est-ce qui provoque, qu est-ce qui soulage la douleur? Avez-vous mal au repos? la nuit? Que faites vous pour soulager la douleur? Qu est-ce qui déclenche la douleur? Quels médicaments vous soulagent? Les circonstances qui modifient l intensité de la douleur : position antalgique, mouvement, horaire, toux, respiration, repas, application chaud/froid, frottement Selon les sites, certains facteurs peuvent soulager ou aggraver la douleur. 5. Stratégie soignante Les maître mots qui dominent nos rapports avec la personne en souffrance sont écoute, respect, priorité. Outre l apport indéniable des substances pharmacologiques, il est prépondérant que les soignants adaptent leur comportement pour éviter leur souffrance au maximum. Lors de la toilette, moment privilégié d attention, nous avons la possibilité de repérer des douleurs subtiles comme celles provoquées par le simple effleurement du gant de toilette ou du drap sur le corps. Toute perturbation du sommeil ou de l appétit sont à prendre en considération.18certains gestes effectués trop rapidement, peuvent provoquer des douleurs facilement évitables. Par exemple des injections morphiniques en sous-cutané trop rapides, ou en quantité trop importante engendrent des brûlures. Pour rappel, l injection de 1 ml se fait en 1 minute et il ne faut pas dépasser la quantité de 2,5 ml pour une injection sous-cutanée directe. Pour avoir une bonne analgésie avec une injection de morphinique avant un pansement ou un soin douloureux, il est souhaitable de faire l injection une heure avant le soin. L organisation des soins permet de les regrouper, d expliquer leur utilité et leur déroulement, afin de ne pas créer des tensions inutiles. Notre attitude doit être rassurante, précise, être à l écoute tout en donnant la parole au patient. 18 Neves C., Quand les mots font défaut, in Soins, n 656 p.42 40

41 6. Caractères des douleurs observées au cours des soins 6.1. Nature des douleurs Les douleurs observées au cours du soin douloureux sont principalement des douleurs pas excès de nociception liés au geste lui-même. Ce premier caractère oriente déjà vers la prescription d antalgiques appartenant à l échelle de l OMS, ou vers l utilisation d anesthésiques locaux. Toutefois, les douleurs liées aux soins peuvent se développer sur un fond de douleurs permanentes. Il faut bien différencier la douleur de fond des douleurs liés au geste douloureux. 6.2 Localisation des douleurs C est un point important à déterminer, afin d envisager le recours éventuel à l utilisation d anesthésiques locaux. Ces techniques employant des anesthésiques locaux peuvent être de réalisation simple (application de crème ou de patch). Chaque fois que la localisation rend possible l utilisation des anesthésiques locaux, il faut y avoir recours, tant l efficacité de ces techniques est réelle La durée des douleurs Elle dépend essentiellement de la durée d exécution du soin : celle-ci peut aller de l ordre de quelques minutes (ponction veineuse, sous-cutanée, ponction lombaire ) à celui de l heure (réfection de pansement, soin d escarre ). La durée des soins conditionne l intensité de la douleur, tout comme elle oriente le choix de la technique antalgique. On peut globalement distinguer trois types d actes ou soins douloureux : -les soins qui procurent une douleur momentanée : tout ce qui est ponction ou prélèvement ou biopsie peut se ranger dans cette catégorie ; -les soins qui procurent des douleurs dont la durée est plus longue, avoisinant l heure : il s agit principalement des soins de plaie, d escarres ; -les soins dont la durée est variable : on retrouve toutes les douleurs liées à la mobilisatoion, au lever, à la kinésithérapie La durée des douleurs est liée à la douleur de l acte, elle-même variable et adaptable L intensité douloureuse Elle dépend du geste lui-même : il semblerait que la ponction veineuse soit moins douloureuse que la ponction-biopsie de la moelle osseuse. Néanmoins le caractère répétitif du soin peut inverser cette idée. L inadaptation de l environnement (locaux, matériel ), l attitude du soignant réalisant le geste (inexpérience, minimisation du geste ), l ancienneté de la maladie, sont autant de facteurs augmentant l intensité de la douleur liée aux soins. 41

42 Il convient de les prendre en compte dans l interprétation des scores douloureux donnés par les échelles d évaluation de la douleur, tout autant que dans l organisation de la prise en charge des soins Diagnostics infirmiers Douleur aiguë Définition : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion (Association internationale pour l étude de la douleur). Le début est brusque ou lent ; l intensité varie de légère à extrême ; l arrêt est prévisible ; la durée est inférieure à 6 mois Caractéristiques Douleur (nature, intensité) déclarée par le patient Chez le patient incapable de décrire la douleur Présence d un état pathologique ou d une intervention qui entraine habituellement de la douleur. Réactions physiologiques telles que : 19 Diaphorèse Variation de la pression artérielle et du pouls Dilatation des pupilles Variation de la fréquence respiratoire Défense musculaire Grimaces Gémissements, pleurs Agitation Langlade A. : Douleurs liées aux soins et actes diagnostiques chez l adulte : propositions thérapeutiques in Douleurs, 2007, 8, 4, p CARPENITO-MOYET L.J., Manuel de diagnostics infirmiers, Paris, Masson, 2012, p

43 Douleur signalée par autrui (proches, aidants) Réaction à l administration d analgésiques 7.2. Douleur chronique Définition : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion (Association internationale pour l étude de la douleur).le début est brusque ou lent ; l intensité varie de légère à sévère ; elle est constante ou récurrente, l arrêt est imprévisible ; la durée est supérieure à 6 mois Caractéristiques Essentielle La personne dit que la douleur est présente depuis plus de 6 mois (dans certains cas, aucune autre donnée n est disponible). Secondaires Perturbation des relations sociales et familiales Irritabilité Immobilité ou inactivité physique Dépression Ftiction des endroits douloureux Anxiété Air abattu Repli sur soi 43

44 8. Résultats JOHNSON M., MAAS M., Résultats de soins infirmiers, Paris : MASSON, 1999, 386p. 44

45 9. Interventions infirmières : Conduite à tenir devant la douleur MC CLOSKEY JL; BULECMEK G., Classification des Interventions de soins infirmiers CISI.NIC, Paris, MASSON, 2000, p. 45

46 46

47 10. Traitement pharmacologique L échelle à trois paliers de l O.M.S., établie initialement pour les douleurs cancéreuses, fournit un outil utile pour hiérarchiser les antalgiques en fonction de l intensité de la douleur. Principes Chaque palier illustre le processus de sélection d un médicament spécifique pour une douleur spécifique selon l intensité de celle-ci. A chaque palier correspondent des analgésiques efficaces pour une douleur minime, modérée et sévère, auquel peut être ajouté un médicament adjuvant ou co-anlgésique. Les médicaments adjuvants viennent renforcer, compléter l effet de l antalgique prescrit, voir limiter la prescription d un opioïde. Les principaux adjuvants sont les glucocorticoïdes, antispasmodiques, certains anti-dépresseurs et les antiépileptiques. L échelle est avant tout une approche pharmacologique du traitement de la douleur. Les analgésiques du palier I sont appelés analgésiques périphériques ou «non morphiniques» et ont la puissance antalgique la plus faible. Les analgésiques du palier II sont dits centraux ou «mophiniques faibles», car ils sont actifs sur la perception de la douleur au niveau cérébral. Ils sont utilisés seuls ou en association avec les analgésiques du palier I Les analgésiques du palier III regroupent les différentes formes de morphine. 47

48 10.1 Le paracétamol Proposé au premier stade, il est l antalgique de premier choix pour soulager les douleurs musculo-squelettiques légères à modérées. Les doses maximales par 24 heures chez l adulte sont de 4 gr à répartir en dose de 500 mg toutes les 4 heures ou 1 gr toutes les 6 heures, sauf en cas d insuffisance hépatique ou chez les personnes qui ont une consommation journalière élevée d alcool. La bonne tolérance de ce produit en fait un antalgique de choix. Les douleurs modérées à sévères sont souvent traitées par du paracétamol associé à de la codéine. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l acide acétylsalicylique Ils possèdent des caractéristiques communes et soulignent une différence au niveau de leur tolérance. Ils présentent des propriétés antalgiques et antipyrétiques indépendantes de leur effet anti-inflammatoire. Les AINS peuvent être utilisés pour leurs propriétés antalgiques dans les douleurs d intensité modérée. Leur choix doit prendre en compte les antécédents des patients, compte tenu des risques d effets indésirables. Les contre-indications sont : ulcère gastro-duodénal évolutif, les maladies hémorragiques, le dernier trimestre de la grossesse et les antécédents d hypersensibilité. Il convient de respecter des précautions d emploi chez les personnes âgées, lors d insuffisance rénale, chez les asthmatiques, lors de contraception par dispositif utérin. 48

49 10.2 Les antalgiques opioïdes La morphine On peut résumer les activités pharmacologiques de la morphine comme suit : Effet antalgique Effet psychodysleptique Effet respiratoire Effet vomitif Effet sur la musculature lisse Effet cardio-vasculaire a. Effet antalgique Elle est efficace dans les douleurs intenses par excès de nociception, qu elles soient aiguës ou chroniques, d origine chirurgicale, traumatique, tumorale ou autre et de localisation viscérale (crises hyperalgésiques : coliques hépatiques, néphrétiques, infarctus du myocarde), 23 articulaire, etc. Ceci justifie son positionnement au niveau III de l échelle de l O.M.S. Elle est d intérêt plus limité dans les douleurs neuropathiques, car il y a peu de récepteurs à la morphine sur le système nerveux lésé. b. Effet psychodysleptique L administration de morphine chez un sujet normal aboutit au développement d un état de bien-être, d euphorie, d indifférence aux sensations désagréables. Effet sur la fonction respiratoire Elle exerce un effet dépresseur respiratoire avec réduction de sensibilité des centres respiratoires à l augmentation de pression partielle en CO2. Cet effet dépresseur est la cause principale des décès par intoxication aux opiacés. 23 ESCHALIER A. et al. Analgésiques : Principes et règles d utilisation, posologie de la morphine et de ses dérivés, in La Revue du Praticien, 2000, n 50, p

50 c. Effet émétisant Cette action est due à une stimulation par la morphine des récepteurs situés au plancher du IV ventricule. d. Effet sur la musculature lisse Cette influence est surtout marquée au niveau du tube digestif et de l iris. Elle diminue le transit intestinal. Le myosis signe une imprégnation. e. Effets indésirables La constipation : presque systématique, elle impose un traitement prophylactique par des produits stimulants le péristaltisme intestinal. Les nausées et vomissements accablent environ 30 % des patients. Ils peuvent être, à de rares exceptions près, contrôlés par des produits antiémétisants. La sédation est fréquente, apparaît surtout en début de traitement et disparaît au bout de quelques jours. Les hallucinations et confusions sont rares. Elles apparaissent essentiellement chez les sujets âgés et nécessitent une réduction des doses. Ces effets indésirables sont relativement fréquents mais, en général contrôlable. Quant à la pharmacodépendance, ce risque est tout à fait minime lors d utilisation en tant qu antalgique. Le risque de se voir développer une toxicomanie est d environ 1/10000 (UPSA) La dépression du centre respiratoire peut exister mais il faut savoir que la douleur est un puissant facteur de stimulation de la fonction respiratoire. 50

51 Les autres antalgiques opioïdes a. Les agonistes La codéïne La codéine est un opioïde faible agoniste et partiellement métabolisé en morphine (10%). Elle est disponible en association avec le paracétamol. Elle est recommandée par l O.M.S. comme chef de file du palier II, pour le traitement des douleurs modérées à sévères. Le fentanyl Il est un dérivé de synthèse et 50 à 100 fois plus puissant que la morphine. Il est utilisé comme dispositif transdermique dans les traitements de douleur chronique d origine cancéreuse (Durogesic patch).son délai d action est très long et sa délivrance systémique continue avec une durée d action jusqu à 72 heures. Il appartient au palier III de la classification O.M.S Synthèse et aspects pratiques Les principales recommandations de l O.M.S. Le choix des morphiniques dépend de l intensité de la douleur. Respecter les trois paliers permet d optimaliser l efficacité des antidouleurs en réduisant le risque d effets secondaires. La posologie maximale thérapeutique de chaque molécule doit être respectée avant de passer au palier suivant. Il faut privilégier la voie orale. Actuellement, l administration orale de morphine reste, pour la douleur cancéreuse, la voie la plus utilisée. L administration d antalgiques doit se faire à heure fixe si la douleur est permanente. L intervalle des prises est déterminé par la durée d action des produits. Il n y a pas de dose standard pour la morphine. La bonne dose est celle qui soulage le patient. L arrêt d un traitement chronique par morphiniques se fait progressivement, afin d éviter la survenue de signes de sevrage. 51

52 11. DI RHM24 Classe E : promotion du confort physique Définition : intervention visant à promouvoir le confort du patient iteme1 : gestion des symptômes : douleur E100 : gestion des symptômes : douleur Définition : Ensemble des activités permettant un suivi régulier et systématique de la douleur du patient et sa prise en charge: Observation et évaluation de la douleur à l aide d un instrument de mesure (minimum 2 fois) prise en charge éventuelle de la douleur selon un plan de soins et/ou un ordre permanent ou une prescription médicale: recherche d une position antalgique, pose d une poche de glace, administration de médicaments antalgiques, assistance psychologique à la douleur, réévaluation de la douleur à l aide d un instrument de mesure et l observation clinique Contrôles : Valeurs des mesures de douleur réalisées Activités éventuelles réalisées pour prendre en charge la douleur suite à l évaluation Référence à un plan de soin et/ou un ordre permanent ou présence d une prescription médicale Remarque: L administration de médicaments antalgiques est scorée en H100 Administration de médicaments différents par voie IM/SC/ID : nombre H200 Administration de médicaments différents par voie IV : nombre 24 SFP Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire, Environnement DG1 Service Datamanagement Manuel de Codage des Données Infirmières du RHM DI RHM, Juillet 2007 version

53 H300 Administration de médicaments IV : fréquence la plus élevée H400 Administration de médicaments par inhalation (aérosol/puff/tente) La simple évaluation routinière de ce symptôme ne suffit pas pour pouvoir scorer E 100 Annexe 1 : Evaluation initiale de la douleur

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55 Annexe 2 : Evaluation continue de la douleur

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58 Annexe 3 : Procédure Traitement pharmacologique de la douleur (Clinique Générale Saint-Jean) 58

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66 Bibliographie Monographies BOUREAU F. et al, Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs, Paris : Medline Editions, 2004, 475p. CARPENITO L J., Manuel de diagnostics infirmiers, Paris : MASSON, 2009, 769 p. CONSTANT J., Le sommeil, Annecy : Envie de s informer, HOFFMANN G., WILMART B., Docteur, dites-moi le sommeil, Bruxelles : Editions Daniel Castelain Université, JOHNSON M., MAAS M., Résultats de soins infirmiers, Paris : MASSON, 1999, 386p. MARCHAND S., Le phénomène de la douleur, Paris : MASSON, MC CLOSKEY JL; BULECMEK G., Classification des Interventions de soins infirmiers CISI.NIC, Paris : MASSON, Revues BENSIGNOR M., Guide de l entretien avec la douleur in Douleurs, 2002, cahier 1, p. 212 BLONDET E., Définition et physiologie de la douleur, in Revue de l infirmière, 2007, n 132, p.17 BRUGNE J.F. ; FERNANDEZ J., Qualité de Sommeil et qualité de vie chez le sujet âgé in Objectif Soins, 1996, n 48, p. 20. ESCHALIER A., Analgésiques, principes et règles d utilisation, posologie de la morphine et de ses dérivés, in La Revue du Praticien, 2007, 50, p.910 HAS. Douleurs chroniques : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l évaluer et orienter le patient, in Douleurs, mars 2009, p.3 LANGLADE A., Douleurs liées aux soins et actes diagnostiques chez l adulte : propositions thérapeutiques, in Douleurs, 2007, 8, 4, p SPOTO., Douleur : phénomène complexe in Nursing today, 1995, n 2. p. VI. Inédits MEMBRES du CONSEIL SCIENTIFIQUE de L INSTITUT BELGE de la DOULEUR, L infirmière et la douleur, Bruxelles : Revues: UPSA, Année non précisée. HAWTHORN J., Manuel de formation international pour les infirmières en oncologie, le traitement de la douleur cancéreuse, Edition laboratoire Glaxo Wellcome,

67 ROLLAND M.E., Le sommeil à l hôpital, Bruxelles : HEG-ISSIG, , Travail de fin d études présenté en vue de l obtention du Baccalauréat en Soins Infirmiers. SFP Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire, Environnement DG1 Service Datamanagement Manuel de Codage des Données Infirmières du RHM DI RHM, Juillet 2007 version 1.4 Site internet Janssen-cilag 07/03/2005 Matériel éducatif, pain assessement Janssen-cilag 07/03/2005 Votre douleur.com Doc j ai plus que deux mots à vous dire i PERETZ L., Avoir un bon sommeil, Paris, Odile Jacob, 1998, p