1 IDENTIFICATION DOSSIER PERMANENT Nom statutaire Sigle Publication de la création au journal officiel: / /. Adresse du siège social Code postal Ville Adresse courrier si différente du siège social N RNA *Le numéro RNA (répertoire national des associations), est attribué à l occasion des démarches administratives de création ou modification en préfecture, il est composé d un w suivi de 9 chiffres. N Siret* * Si vous n en avez pas, en faire la demande à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite. Objet statutaire de l association VOTRE ASSOCIATION L association est-elle (cocher la case) : Régionale Nationale Locale Départementale Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) : MAISON DES ASSOCIATIONS- PLACE EVARISTE GRAS 13600 LA CIOTAT DOSSIER PERMANENT 1
Votre association dispose- t-elle d agrément(s) administratif (s)? Oui Non Si oui, merci de préciser : Type d agrément : attribué par : En date du :..................... Est-elle reconnue d utilité publique? Oui Non Bénéficie-t-elle des services d un expert-comptable? Oui Non A-t-elle un commissaire aux comptes*? Oui Non *RAPPEL : les structures bénéficiant de subventions publiques de plus de 153 000 ont l obligation de transmettre à leurs financeurs des comptes certifiés par un commissaire aux comptes. 2- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES (AU 31 DECEMBRE DE L ANNEE ECOULEE) Nombre d adhérents de l association : Dont : Hommes Femmes Ciotadens Autres communes Public Ciblé Petite enfance Enfance Jeunesse Adulte Senior (2-5 ans) (6 12 ans) (13 17 ans) (+ De 18 ans) (+ De 55 ans) Nombre de bénévoles Nombre de volontaires Nombre total de salariés Nombre de salariés à temps plein Pour les trois plus hauts cadres dirigeant bénévoles et salariés Dirigeant 1 Dirigeant 2 Dirigeant 3 Rémunération Avantages en nature *Article 20de la loi n 2006-586 du 23 mai 2006 relative à l engagement éducatif : <<Les associations dont le budget annuel est supérieur à 150 000 euros et recevant une ou plusieurs subventions de l Etat ou d une collectivité territoriale dont le montant est supérieur à 50 000 euros doivent publier chaque année dans le compte financier les rémunérations des trois plus hauts cadres dirigeants bénévoles et salariés ainsi que leurs avantages en nature. MAISON DES ASSOCIATIONS- PLACE EVARISTE GRAS 13600 LA CIOTAT DOSSIER PERMANENT 2
INFORMATIONS RELATIVES AUX MEMBRES DU BUREAU Responsable ou personne chargé des relations avec l administration Nom Prénom Qualité Téléphone Courriel Composition du bureau Qualité Nom Prénom Courriel Téléphone Président Trésorier Secrétaire Directeur/ Responsable 3- INFORMATIONS RELATIVES AUX ACTIVITÉS Activités et domaines d intervention de la structure : Sportive Social Culturelle Activités nautiques Vie des quartiers Environnement Domaine principal d intervention Autres domaines d intervention (par ordre d importance) Principales activités ou actions réalisées à ce jour : Activités régulières Lieu Date Activités Occasionnelle et évènementielles Lieu Date MAISON DES ASSOCIATIONS- PLACE EVARISTE GRAS 13600 LA CIOTAT DOSSIER PERMANENT 3
4- INFORMATIONS SPECIFIQUES ASSOCIATIONS SPORTIVES ACTIVITE DE L ASSOCIATION SAISON : 20 /20 NIVEAU SPORTIF Sports collectifs : Inscrire le nombre d équipes évoluant à chaque niveau Sports individuels : Inscrire le nombre d athlètes évoluant à chaque niveau Plus de 18 ans Niveau de championnat Moins de 18 ans Equipes Athlètes Equipes Athlètes Niveau de championnat International International National National Régional Régional Départemental Départemental Nombre d athlètes inscrits sur les listes ministérielles de haut niveau ELITE SENIOR JEUNE ESPOIR AUTRES ACTIVITES ECOLE DE SPORT Oui Joindre le projet pédagogique et sportif complet Non Nombre de jeunes de 6 12 ans inscrits : HANDICAP Nombre de pratiquants déficients physiques Nombre de pratiquants déficients mentaux ENCADREMENT NOMBRE DE BENEVOLES NOMBRE DE SALARIES DIPLOMES* NON DIPLOMES DIPLOMES* NON DIPLOMES ENCADREMENT SPORTIF *PRECISER LE NOMBRE DE DIPLOMES D ETAT (BEES 1 OU 2 / BPJEPS ET MONITEURS FEDERAUX OU AUTRES DIPLOMES) NOMBRE DE DIPLOMES HANDISPORT, SPORT ADAPTE AVEC CERTIFICAT DE QUALIFICATION HANDISPORT LES ENCADRANTS SALARIES SONT ILS DETENTEURS DE LEUR CARTE PROFESSIONNELLE Oui Non MAISON DES ASSOCIATIONS- PLACE EVARISTE GRAS 13600 LA CIOTAT DOSSIER PERMANENT 4
4- ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e), NOM Prénom Qualité atteste sur l honneur l exactitude des renseignements indiqués dans le présent document. Fait, le / / Signature Pièces à joindre : Dernier récépissé de déclaration en Préfecture Extrait du Journal officiel mentionnant la création de la structure Statuts Attestation assurance en cours de validité Procès verbal de l assemblée constitutive et dernier procès verbal de l assemblée générale ordinaire Compte de résultat de l association du dernier exercice clos Le projet associatif de l association actualisé Obligatoire pour les associations sportives qui demandent une subvention CNDS La ville de La Ciotat simplifie vos démarches. Vous n êtes pas obligé de joindre les pièces déjà transmises, sauf en cas de modification de celles-ci intervenues au cours du dernier exercice clos ou en cas d actualisation. MAISON DES ASSOCIATIONS- PLACE EVARISTE GRAS 13600 LA CIOTAT DOSSIER PERMANENT 5