Dr Roland Cachelou Mieux vivre la ménopause

Dr Roland Cachelou Mieux vivre la ménopause Groupe Eyrolles, 2006, ISBN 2-7081-3614-3

Chapitre 1 Que sait-on sur la ménopause? 1

C est au tout début du XX e siècle que se sont forgées les conceptions médicales de la gynécologie en général, et de la ménopause en particulier. Elles résultent d une succession d acquisitions fondamentales. Afin de mieux les comprendre, il est indispensable d exposer quelques brèves notions d anatomie et de physiologie sexuelles féminines. Les femmes possèdent deux sortes d organes génitaux : les uns, internes, sont situés dans la cavité du bassin, les autres, externes, en avant du périnée. Les organes internes sont les ovaires et l utérus (ou matrice), de part et d autre duquel ils sont situés. La vulve est seule représentative des organes génitaux externes. Les organes génitaux féminins L utérus Appelé vulgairement matrice, l utérus est un organe musculaire creux qui se situe dans le bassin féminin entre la vessie (en avant) et le rectum (en arrière). Il a la forme d un cône à sommet tronqué, dirigé vers le bas. Entre son fond en haut et son sommet en bas se trouve un léger étranglement nommé isthme utérin qui sépare l utérus en deux parties : Ω la partie supérieure appelée corps utérin n est pas directement accessible par le gynécologue parce qu elle est située à l intérieur du bassin ; 11

Mieux vivre la ménopause Ω au-dessous, en revanche, le col utérin a une portion vaginale visible pour le médecin, lors de l examen au spéculum. L utérus pèse normalement entre 40 et 70 g. Ses angles latéraux supérieurs (cornes utérines) sont en communication avec les glandes sexuelles féminines (ovaires) par l intermédiaire des trompes utérines. Les trompes utérines 12 Les trompes utérines ou trompes de Fallope ne sont autres que deux conduits, droit et gauche, qui vont des cornes utérines jusqu aux ovaires de chaque côté. Leur rôle essentiel consiste à livrer passage aux spermatozoïdes provenant de la cavité utérine afin qu ils puissent féconder les ovules. Après quoi, il leur est dévolu de transporter l ovule fécondé ou non

1. Que sait-on sur la ménopause? à nouveau vers la cavité utérine. Pour qu une grossesse naturelle soit possible, il est nécessaire qu un ovaire et une trompe fonctionnent bien d un même côté. Les ovaires Ce sont deux organes situés dans le bassin. Ils ont la grosseur et la forme d une amande. On les trouve de chaque côté de l utérus auquel ils sont reliés par les trompes utérines. Enfouis dans le bassin, ils sont difficiles à examiner. Aussi les cancers qui les affectent sont-ils souvent découverts tardivement. Les ovaires sont les organes producteurs des ovules. Ils contiennent également les éléments d une glande à sécrétion interne. Ils sont donc à la base de la physiologie sexuelle féminine. 13

Mieux vivre la ménopause Fonctions des ovaires après la ménopause Outre le fait que les ovaires post-ménopausiques conservent des fonctions physiologiques, ils présentent aussi l intérêt d être une incontestable source d énergie, de dynamisme, et de stimuler la libido. Sans compter qu ils ajoutent un effet bénéfique supplémentaire sur le squelette et la masse musculaire. La sécrétion ovarienne reste cependant insuffisante dans la majorité des cas. Le traitement hormonal substitutif (THS) est certes plus efficace, surtout si on lui associe des androgènes comme cela se fait souvent aux États-Unis. S il n existe pas encore de consensus quant aux doses à administrer dans cette perspective, une substitution androgénique douce semble utile dans de nombreux cas. La vulve La vulve est constituée par l ensemble des organes génitaux externes du sujet féminin. Il s agit des grandes et des petites lèvres qui cachent l orifice urinaire, de l orifice du vagin et des organes qui procurent aux femmes le plaisir sexuel : clitoris et bulbes vestibulaires. Mont de Vénus Grandes lèvres Capuchon du clitoris Clitoris Méat urétal (orifice urinaire) Petites lèvres Hymen 14 Orifice anal

1. Que sait-on sur la ménopause? Le vagin C est le conduit qui s étend de l utérus à la vulve. C est le lieu des rapports sexuels. C est par là également que passe l enfant lors d un accouchement. Il s agit donc d un conduit très souple. Sa longueur moyenne est de 8 cm depuis l orifice d entrée au niveau de la vulve jusqu au col de l utérus au fond du vagin. Chez la petite fille, le vagin est séparé de la vulve par un petit repli membraneux nommé hymen. Trompe Ligament rond Corps utérin Vessie Urètre Ovaire Uretère Isthme utérin Col utérin Rectum Le cycle génital féminin De la puberté à la ménopause, en l absence de grossesse, les femmes présentent périodiquement un écoulement sanguin par la vulve qui provient de son utérus. On donne à ce phénomène le nom de «règles», de «périodes», de menstruation. 15

Mieux vivre la ménopause La puberté Elle survient chez les filles entre 10 et 17 ans. Le corps prend une nouvelle image. Cela s échelonne sur plusieurs années. Il y a d abord un gonflement de la peau entourant les mamelons, qui devient de couleur plus foncée, et que l on appelle aréole. Après quoi, les seins apparaissent progressivement. La croissance mammaire peut rester longtemps asymétrique. Parallèlement, la vulve se développe. Ses éléments constitutifs s individualisent. De verticale, la fente vulvaire devient progressivement horizontale. Il y a aussi apparition de poils sous les bras et dans cette région en forme de triangle qui se trouve entre les cuisses et le ventre, nommée «mont-de-vénus». Les hanches s élargissent, les fesses aussi. La taille s amincit. Des substances plus ou moins liquides, blanchâtres, s écoulent par le vagin. Ces pertes ne sont pas sales. Elles sont naturelles, tout comme le fait de transpirer. À cette période, des petits boutons sur le corps sont également fréquents (acné). Ils sont sans gravité. Bientôt vont apparaître les premières règles. Les règles Elles apparaissent en général deux ou trois années après le début de développement des seins. Il se produit un écoulement par le vagin d une certaine quantité de sang mêlé d eau. Les règles durent 4 ou 5 jours environ. Elles reviennent chaque mois, tous les 28 jours environ, mais des variations de quelques jours sont possibles chaque fois. Les deux premières années, des variations beaucoup plus importantes sont possibles, lesquelles ne sont pas inquiétantes. 16 Lors de la ménopause, c est en fait l inverse qui se produit. Il n y a plus de cycle menstruel. Les règles s arrêtent. Une grossesse est devenue impossible. Cela touche toute femme à partir d un certain âge : 50 ans en moyenne dans notre pays.

1. Que sait-on sur la ménopause? Les premières règles Le fait d être réglée signifie que les ovaires ont commencé à libérer des ovules (cellules de reproduction). C est ainsi que chaque mois la muqueuse (endomètre) qui tapisse la cavité utérine se renouvelle. L élimination de cette fine muqueuse mêlée à du sang constitue le processus des règles. Les organes génitaux s éveillent. Les rapports sexuels sont bien entendu déconseillés à ce stade sans contraception car une grossesse est possible dès ce moment-là. On ne connaît pas bien le mécanisme de la ménopause. Un ensemble d éléments évoque une origine ovarienne. C est parce que les ovaires ont vieilli qu ils répondent moins bien aux stimulations de l hypophyse, ce cerveau endocrinien qui leur envoie des ordres depuis la puberté par l intermédiaire d un certain nombre de stimulines. L élévation progressive de leur taux dans le sang en témoigne. Si un médecin demande des dosages sanguins de FSH et de LH (les deux principales stimulines hypophysaires), il pourra constater que leur taux est cinq à dix fois supérieur aux taux moyens observés chez les sujets féminins en période de pleine activité génitale. Le taux de FSH augmente d ailleurs proportionnellement davantage que celui de LH au cours de la ménopause confirmée, mais ces dosages sont le plus souvent vains pour affirmer la ménopause. Une absence de règles avec bouffées de chaleur à la cinquantaine constitue un critère suffisant pour l affirmer. Certes, quand cette absence de règles est récente, il est difficile d en déduire le caractère définitif. Même l existence de bouffées de chaleur ne constitue pas un critère formel, celles-ci pouvant s observer pendant la période précédant la ménopause. Il faut donc un certain recul pour être à même d affirmer le caractère définitif de cette absence de règles (au moins un an), le dosage des stimulines hypophysaires ne permettant pas de conclure non plus, parce que l on peut voir des élévations sporadiques temporaires de leur taux dans la période précédant la ménopause. 17

Mieux vivre la ménopause Ménopause et pilules Même prolongée, la prise d un contraceptif oral (pilules) ne retarde pas l âge de la ménopause. Les signes habituels de cette dernière sont toutefois masqués tant qu une femme suit ce traitement. Il n apparaît en effet ni bouffées de chaleur ni absence de règles. Le laboratoire reste muet également, les pilules empêchant l élévation du taux des stimulines hypophysaires. En pratique donc, si, étant donné son âge, un médecin estime que sa patiente peut être ménopausée, il n a qu une possibilité pour s en assurer : lui demander d interrompre la prise des pilules. Si elle n a plus de règles et est sujette à des bouffées de chaleur, il pourra alors lui affirmer la réalité de sa ménopause. Là encore, les dosages hormonaux sont inutiles. La fécondité d une femme cesse bien entendu à ce stade. Mais il n est pas toujours aisé de préciser le moment où tout risque de grossesse est exclu. Sur ce point encore, il faut un certain recul avant d affirmer son caractère définitif. La péri ménopause La ménopause correspond à l arrêt définitif des règles, et donc des fonctions cycliques ovariennes (fonction de reproduction et sécrétions hormonales). Toutefois, il est parfois difficile de préciser le moment où cet arrêt devient définitif. Dans un certain nombre de cas, il peut en effet se produire des reviviscences ovariennes lors de la première année qui suit l arrêt des règles. Par ailleurs, on observe souvent une période de 2 ou 3 ans précédant l arrêt définitif des règles pendant laquelle surviennent des irrégularités nombreuses. Cette période est couramment appelée en France «pré ménopause», et partout ailleurs dans le monde «péri ménopause». 18

1. Que sait-on sur la ménopause? Une période variable selon les femmes La péri ménopause est variable d une femme à l autre. Sa durée est imprécise. Elle intervient parfois sans effet notable, ni trouble d aucune sorte. Une péri ménopause sans problème ne nécessite aucun traitement. Cela était vrai hier et le reste aujourd hui. Cette période se caractérise par une insuffisance de fonctionnement de l ovaire vieillissant. Elle correspond à une privation progressive en progestérone, l une des deux hormones du cycle menstruel. Cette baisse progressive de la sécrétion de progestérone donne une impression fausse d imprégnation œstrogénique (l autre hormone de ce cycle) plus forte que la normale. Les médecins parlent d hyperœstrogénie relative. Les perturbations du cycle menstruel observées, quand elles existent, sont souvent polymorphes. On observe fréquemment une alternance de cycles normaux avec des cycles courts ou des cycles longs. Parfois, on note leur allongement pathologique au-delà de 35 jours (spanioménorrhée). Aussi bien, la fréquence et la durée des règles peuvent augmenter, raccourcissant l intervalle libre entre deux menstruations. Il peut s agir alors de véritables «méno-métrorragies». On note souvent enfin, avant la survenue des règles, un gonflement abdominal, une tension mammaire, des maux de tête, une irritabilité et une prise de poids. Ce «syndrome prémenstruel» peut s accompagner parfois d un œdème des chevilles. Fréquente à ce stade, l augmentation de poids n est pas liée seulement à une rétention d eau, mais aussi à des troubles du comportement alimentaire. Divers problèmes peuvent être mis en rapport avec cette œstrogénie relative : l hypertension artérielle en fait partie. Il en est beaucoup d autres possibles : entre autres, tumeurs bénignes de l utérus, lésions dégénératives des seins (mastose). 19

Mieux vivre la ménopause Des examens souvent inutiles Les examens biologiques (dosages hormonaux) ne sont pas très utiles dans la majorité des cas. Il est donc probable qu un médecin n en demandera pas. L évaluation de la sécrétion de progestérone en particulier est sans intérêt. L insuffisance en progestérone peut en effet le plus souvent être affirmée en présence de signes cliniques antérieurs. Une courbe de température prise le matin au réveil peut être indicative, mais n est pas toujours concluante. Elle permet le plus souvent d affirmer ou bien une absence d ovulation ou un plateau thermique (seconde partie de la courbe) anormalement court ou irrégulier. Une échographie pelvienne sera parfois demandée si la patiente présente des saignements inopinés pour mettre en évidence d éventuels polypes (excroissances fibreuses) par exemple. En complément, une hystérosalpin-gographie (radiographie de l utérus et des trompes) peut aider à en préciser certains aspects. Les symptômes À ce stade, les symptômes présentés sont souvent désagréables, mais généralement sans gravité majeure. Le passage d une vie rythmée par des cycles réguliers à des troubles variables d un mois à l autre est fréquemment source d anxiété, d irritabilité, d instabilité. Certaines femmes craignent en particulier la survenue d une grossesse tardive et non souhaitée. D autres qui ont essayé en vain de concevoir perçoivent la ménopause comme l aboutissement d un échec définitif. Fréquentes en période de ménopause confirmée, des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes peuvent déjà affecter certaines femmes. Un traitement aléatoire 20 Du fait de la fluctuation de la fonction ovarienne, une méthode contraceptive est toujours conseillée car le risque d une grossesse doit être pris en compte.

1. Que sait-on sur la ménopause? Par ailleurs, une activité physique modérée, quotidienne, est recommandée, ainsi qu une alimentation variée et équilibrée limitant la quantité de sucre, de sel, d alcool et de graisses d origine animale. Il s agit d éviter une prise de poids excessive, toujours possible à ce stade. Une pré ménopause sans problème ne nécessite pas d autre traitement. Une thérapeutique par la progestérone est néanmoins envisageable pour régulariser le cycle quand celui-ci devient trop irrégulier. C est aussi une façon de prévenir le syndrome prémenstruel. Certains progestatifs ont une action contraceptive. On les prescrit alors trois semaines sur quatre. Lorsqu une contraception n est pas nécessaire, la prescription d un progestatif du 16 e au 25 e jour du cycle suffit. Ce traitement empêche en particulier la constitution d une hyperplasie endométriale (augmentation d épaisseur de la muqueuse qui tapisse l intérieur de l utérus, que l on nomme endomètre). Il n a pratiquement pas de contre-indications médicales. Les médecins conseillent le plus souvent de le poursuivre jusqu à l apparition de la ménopause confirmée (un an sans règles). La ménopause confirmée Quid des bouffées de chaleur? On les constate dans plus de 75 % des cas. Elles se manifestent par une brusque sensation de chaleur du visage et du haut du corps, suivie de sueurs abondantes et de frissons. Leur durée est en général assez brève, entre 30 secondes et 8 minutes. Quand une femme est sujette à ces accès, elle ne peut ni les prévoir ni les contrôler. Leur intensité est variable, depuis la simple rougeur de la face, jusqu à la grande bouffée qui défigure. La rougeur monte alors du tronc vers le visage et s accompagne de sueurs profuses. Survenant la nuit, elles provoquent des insomnies, obligeant parfois à changer de vêtements, voire de draps, ceux-ci pouvant être inondés de sueurs. Dans la journée, 21

Mieux vivre la ménopause les bouffées de chaleur sont souvent ressenties comme une entrave à la vie sociale : elles peuvent en effet être occasionnées par une émotion, un changement de température extérieure, en public et en réunion Parfois, c est tout simplement la fréquence de ces bouffées de chaleur qui devient intolérable. La personne qui en est affectée a vraiment envie qu on la soulage. Ces accès sont heureusement parfois bien plus rares et un traitement n est pas toujours nécessaire. Il arrive d ailleurs que ces effets néfastes s estompent très rapidement. Le plus souvent toutefois, ils perdurent plusieurs années après l arrêt des règles. C est la carence en œstrogène qui est à l origine des bouffées de chaleur, mais cette déficience provoque très rapidement des perturbations au niveau du système nerveux central, ce qui explique l action sédative sur les bouffées de chaleur que possèdent certains médicaments agissant «sur les nerfs». Toutefois, le traitement le plus indiqué quand les bouffées de chaleur sont très gênantes reste ce traitement hormonal substitutif (THS), qui est tant contesté aujourd hui. 22 Tout sur la sexualité Sans que cela soit en rien inéluctable, certaines femmes rencontrent des difficultés sexuelles lors de la ménopause. Si cette dernière s accompagne de «déprime» et d anxiété, alors que le conjoint lui-même éprouve, par exemple, des difficultés d érection, il est vraisemblable que l intérêt sexuel diminue. Chez une patiente pour qui sexualité est synonyme de procréation, il se produit aussi une perte d intérêt pour les rapports sexuels après la ménopause. En revanche, une femme pour qui la grossesse était une crainte va le plus souvent s épanouir dans une sexualité heureuse. En fait, la plupart des femmes ne percevront aucune modification dans leur désir sexuel. La fréquence de leurs rapports restera sans doute inchangée. Tant mieux car une moindre activité sexuelle favorise un rétrécissement vaginal, rendant plus difficiles et douloureux (dyspareunie) les rapports par la suite.

1. Que sait-on sur la ménopause? La meilleure façon de maintenir la souplesse vulvo-vaginale antérieure est sans aucun doute d avoir des contacts sexuels fréquents. Pas obligatoirement avec pénétration d ailleurs. La masturbation externe, suffisamment répétée, donne des résultats tout aussi satisfaisants. Christiane «Je suis ménopausée depuis deux ans. J ai 55 ans. J ai beaucoup de bouffées de chaleur et je trouve que c est un peu sec localement. Mais j ai du plaisir sexuel normalement, comme avant. La pénétration est peutêtre un peu plus difficile mais je n ai pas mal. Nous avons des rapports deux ou trois fois par semaine comme avant. Je les sollicite peut-être moins souvent, mais je ne les refuse jamais. Dans l ensemble, je ne me plains vraiment pas. Souhaitons que cela ne change pas» Des fuites urinaires? S il se produit à ce stade des fuites urinaires à l effort ou lors d accès de rires, il faut bien entendu absolument s en ouvrir à un médecin. Souvent problématiques, ces fuites urinaires n ont peut-être rien à voir avec la ménopause, même si elles sont assez fréquemment rapportées à cet âge-là. Maryvonne «Je n ai plus de règles depuis trois ans. J ai quarante-neuf ans. Je me sens mal dans ma peau. J ai toujours des bouffées de chaleur et par ailleurs je fais sans arrêt dans ma culotte, dans la rue, partout Je ne peux pas me retenir. Mon caractère s est profondément modifié en plus. Je me sens très nerveuse. Il est vrai que je suis au chômage depuis plusieurs mois, ce qui n arrange rien. En ce qui concerne ces fuites urinaires, ça se produit dans quelles circonstances? C est comme si mon robinet n était jamais très bien fermé! Alors il faut que je change de slip sans arrêt. Je fais souvent quelques gouttes malgré moi. Ce n est pas vraiment nouveau. Quand j étais petite fille, j avais déjà 23

Mieux vivre la ménopause le même problème, mais cela s est beaucoup aggravé. Quand j ai besoin, il faut que ce soit tout de suite. Immédiatement. Des mictions impérieuses? Évidemment, quand je tousse ou quand je fais un effort, cela part tout seul, et même parfois inopinément, comme ça, sans crier gare. Et puis je suis tellement déprimée. Je n ai envie de rien. Je reste à la maison toute la journée.» Comme on peut le constater, il est parfois bien difficile pour un médecin de juger de la part exacte de la ménopause dans tous les troubles dont peuvent se plaindre certaines femmes à ce stade. Un risque cardiovasculaire multiplié par deux Jusqu à la ménopause, on note peu d affections cardiovasculaires chez les sujets féminins. En revanche, une fois que ce cycle de vie est entamé, le risque en la matière est multiplié par deux. Et ce, quel que soit l âge auquel l arrêt des règles s est produit. Le diagnostic médical dominant mettant en avant la carence œstrogénique, il était donc logique de vouloir y suppléer par un traitement de remplacement. On pensait de même assurer ainsi une protection contre les accidents vasculaires cérébraux. Nous allons voir qu il s agissait là de convictions erronées. 24 La vraie menace : l ostéoporose Actuellement, sur 100 femmes françaises atteignant l âge de la ménopause, on estime que 40 endureront avant la fin de leur vie une fracture en raison de la fragilisation de leurs os. Car, en effet, les connaissances actuelles permettent d établir que ces fractures sont dues à des complications en grande partie évitables. Tout désigne l ostéoporose : tassement vertébral, fracture du col fémoral ou des os de l avant-bras. Ces maux ne sont pas une fatalité. Pour ce faire, c est en amont que l on doit procéder à un diagnostic d ostéoporose. Il convient de tout particulièrement s en méfier si certains facteurs de risque sont cumulés (tabagisme, mauvaise nutri-

1. Que sait-on sur la ménopause? tion, sédentarité ou au contraire activité sportive trop intense ). Une extrême vigilance est recommandée en cas de diminution du tour de taille ou de douleurs à la colonne vertébrale. La perte osseuse d un sujet peut être précisée en procédant à un examen spécial : la densitométrie osseuse. L ostéoporose n est pas inéluctable. Il existe des moyens multiples pour la prévenir, alimentaires, activité physique, médicaments. Le plus tôt est toujours le mieux mais il n est jamais trop tard pour intervenir. Au terme de ce premier chapitre, il apparaît donc que le THS (traitement hormonal substitutif), tenu jusqu ici comme un remède miracle pour le traitement des problèmes liés à la ménopause, est fortement contesté. La remise en question de ce remède en tant qu unique solution préventive et curative conduit naturellement, comme toujours en pareil cas, à réexaminer l ensemble du problème de la ménopause sous tous points de vue : humain et médical en premier lieu. 25