La pharmacologie du dopage : entre sport et pratique quotidienne P. Martin* * Département de psychiatrie et de psychologie médicale, unité de recherche, hôpital Saint-Antoine et AMC, Paris. Soit il est souhaitable de privilégier un modèle de société qui ne bascule pas complètement dans une logique de profit total et qui va ainsi s attacher à préserver des notions de solidarité et d idéal. Dans ce modèle, la dimension humaniste et éthique du sport se doit de rejeter absolument les compromissions qui aboutiraient à dénaturer fondamentalement la notion même de sport. Cela, bien évidemment, implique que le mouvement sportif et tous ses acteurs, quels qu ils soient, choisissent d assumer totalement leurs responsabilités. Toutefois, il faut admettre que le sport peut et doit évoluer pour rester en adéquation avec l évolution de la société, sans pour autant qu il vende son âme. Le dopage en est ainsi logiquement banni. Soit on admet que la société libérale, qui tend à s imposer dans la plupart des pays du monde dits industrialisés, peut aller rapidement vers une dynamique tout entière fondée sur le profit et la réussite, qu elle soit individuelle ou de groupe. Dans cette logique, on admettra que le sport lui-même s oriente de plus en plus vers le profit, aux dépens de ses valeurs éducatives et ludiques ; et que le mouvement sportif institutionnel classique peut être amené à céder une part importante de ses prérogatives aux structures privées qui disposent du pouvoir de l argent. Le dopage deviendrait dès lors admissible, voire recommandé, ce qui signifie la mise en place d un système organisé et structuré. Soit on se situe dans une situation intermédiaire où les incohérences et les ambiguïtés sont multiples. C est-àdire que, sur le plan sportif, on a la volonté plus ou moins avérée de refuser le dopage et de lutter contre cette pratique de façon claire et déterminée, mais que dans d autres milieux, notamment professionnels, les même pratiques peuvent exister, mais pas la référence, dans ce cas, au dopage et donc ne pas être considérées comme répréhensibles dans cet autre contexte. Quelle définition peut-on donner du dopage sportif? et du dopage tout court? Il n est pas simple de définir précisément et correctement ce que l on entend par dopage. De plus, la ou les définitions proposées renvoient de manière quasi exclusive au milieu sportif. Le Comité international olympique (CIO) ne propose pas de définition de référence. Il renvoie à une liste régulièrement mise à jour. Souvent, la définition proposée est modifiée en fonction du pays et de son contexte juridique. En France, la loi n 89-432 du 29 juin 1989 indique dans son article 1 er : Il est interdit à toute personne d utiliser, au cours des compétitions et manifestations sportives (...) ou en vue d y participer, les L e dopage, quelle que soit la personne considérée, ne doit pas être appréhendé seulement en référence à la santé. Il ne faut pas non plus se limiter à une approche qui ne concernerait que le sportif et, tout particulièrement, celui qui est appelé de haut niveau. Il est vrai qu au travers du problème du dopage sportif et de la lutte antidopage se pose en réalité la question de la conception même du sport. Mais, en fait, cette problématique, surtout à l heure actuelle, renvoie directement à un débat beaucoup plus large et beaucoup plus important : celui, non seulement d un choix de société, mais de la société elle-même. substances et les procédés qui, de nature à modifier artificiellement les capacités ou à masquer l emploi de substances ou de procédés ayant cette propriété, sont déterminés par arrêté conjoint des ministres chargés des sports et de la santé. Une définition proposée dans les années 60 reste, à l heure actuelle, en vigueur : Est considéré comme dopage l'utilisation de substances et de tous moyens destinés à augmenter artificiellement le rendement en vue ou à l'occasion de la compétition, ce qui peut porter préjudice à l'éthique sportive et à l'intégrité physique et psychique de l'athlète. Toutes les définitions dites scientifiques du dopage ont toujours été contestées par les juristes qui en dénoncent le caractère incertain. Le CIO a en fait construit son système sur trois principes fondamentaux : la protection de la santé de l athlète, la défense de l éthique médicale et de l éthique sportive, le maintien des chances égales dans la compétition. Est-ce de nos jours encore adapté? Qu en est-il d une définition dépassant le cadre du sport? 188
Les molécules et pratiques considérées comme dopantes Le CIO a défini comme action de dopage tout usage volontaire ou involontaire de substances appartenant aux classes interdites ainsi que tout recours aux méthodes défendues énumérées sur la liste en vigueur. Par ailleurs, aucune des substances appartenant aux classes interdites ne peut être utilisée, même si elle n est pas citée en exemple. C est la raison pour laquelle l expression et substances apparentées a été introduite. Cette expression fait référence aux substances qui sont apparentées à la classe en question par leurs effets pharmacologiques et/ou leur structure chimique. Mais quelle est la réalité physiologique de l effet réellement dopant de ces structures apparentées? Quelles preuves cliniques avons-nous à ce sujet? Substances interdites Les molécules dites stimulantes Quelle définition? Elles sont susceptibles d appartenir soit à la classe des psychoanaleptiques, c està-dire des molécules qui augmentent l activité mentale, soit à la classe des psychodysleptiques, c est-à-dire des molécules qui modifient l activité mentale. Ce sont essentiellement toutes les molécules, psychotropes ou non, ayant soit une action nooanaleptique, c està-dire stimulant la vigilance, soit une action psychostimulante, soit une action favorisant des fonctions susceptibles d améliorer les performances, comme les fonctions cardiaque ou pulmonaire, par exemple. Quelles molécules? Il est donc principalement retrouvé sous cette appellation de stimulants, les dérivés de la phényl-éthyl-amine, dont le chef de file est l amphétamine, des composés de structures chimiques proches et possédant les mêmes propriétés quelle qu en soit l indication thérapeutique (dexamphétamine, amfépramone, etc.) ainsi que des molécules considérées comme apparentées (l amineptine, la fenfluramine, le méthylphénidate, etc.). Par ailleurs, il est intéressant de préciser que, dans la classe des molécules psychoanaleptiques, les antidépresseurs ne figurent pas sur la liste des produits dopants, à l exception de quelques inhibiteurs de la monoamine-oxydase (sélégiline). Or, ces molécules sont, peut-être pour d autres propriétés pharmacologiques, de plus en plus employées et donc peut-être déviées de leur(s) indication(s) d origine. De plus, certaines molécules, comme la fluoxétine, ont une conformation de structure chimique proche de celle de l amphétamine et ne sont pas sur les listes. Toutefois, l état psychologique lié à la pratique de la compétition pourrait, dans certains cas, justifier une indication d action antidépressive concernant ces molécules. Les principaux psychostimulants sont les bases xanthiques comme la caféine et ses dérivés. D autres molécules sont répertoriées comme psychostimulantes, tels les sympathomimétiques comme les agonistes bêta adrénergiques (clenbutérol, salbutamol, etc.) ; l éphédrine et ses dérivés, de même que la strychnine. Des molécules tonicardiaques (heptaminol) et des dérivés de la phénylpropanolamine. Il est à noter que, pour certaines molécules, l on tolère une certaine concentration plasmatique ou urinaire. C est le cas de la caféine le test est considéré comme positif lorsque la concentration dans l urine dépasse 12 mg/ml ou de l éphédrine (concentration urinaire supérieure à 5 mg/ml). Par ailleurs, les vasoconstricteurs, en particulier les dérivés de l imidazoline (naphazoline, etc.) et la phényléphrine, sont admis pour un usage local (gouttes ophtalmologiques ou nasales). Il en va de même pour l adrénaline et ses dérivés lorsqu ils sont ajoutés à un anesthésique local. Quels effets recherchés? Le but de ces produits est de permettre de fixer et d'améliorer la vigilance dans le domaine précis de l'action en cours, tout en abaissant le niveau général de perception de l'environnement. D'une façon générale, l'administration de ces produits entraîne un état d'euphorie et réduit la sensation de fatigue physique ; elle permet au sujet de se dépasser lors d'un effort intense qui l'amène le plus souvent à un seuil proche de l'épuisement. Quels effets délétères? L amphétamine et ses dérivés induisent principalement une symptomatologie anxieuse, de l agitation et un trouble du jugement. Une utilisation massive provoque chez certains sujets des états paranoïaques, induit des effets délétères sur la fonction cardiaque, sur la pression artérielle et peut provoquer des convulsions. Les stupéfiants Quelle définition? Ces molécules appartiennent à la classe des psychodysleptiques, c est-à-dire des molécules qui modifient l activité mentale. Ce sont toutes les molécules ayant une action onirogène, c est-à-dire capables d induire un bouleversement des intensités et qualités perceptives et possédant des propriétés toxicomanogènes. Quelles molécules? L ensemble des molécules appartenant à cette classe est impliqué. Les principales sont l héroïne, la morphine, la cocaïne, etc. ; la méthadone, les dérivés opiacés dont l usage thérapeutique principal est d être antalgique (buprénorphine, pentazocine, etc.). Il est à noter que la cocaïne est le plus souvent répertoriée dans la classe des stimulants, et les molécules cannabinoïdes, dans celle des substances soumises à certaines restrictions. Certaines substances de cette catégorie sont autorisées lorsqu elles sont administrées pour traiter certains symptômes, en particulier la toux et la douleur, (le dextrométhorphane, le dextropropoxyphène, la codéine et ses Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n 7, septembre 2002 189
dérivés, la pholcodine, etc.), voire également comme antidiarrhéique (diphénoxylate). Quels effets recherchés? Ces produits génèrent une distorsion dans l appréciation des valeurs de réalité, ils entraînent une dynamique de sensation de puissance et vont vers l acquisition de comportements similaires à un repli sur soi-même. Ils repoussent également les seuils de douleur physique ou psychique. Quels effets délétères? Ce sont principalement ceux propres à la classe des stupéfiants, qu ils soient physiques, psychiques ou sociaux. Le dopage aux stupéfiants pourrait être considéré comme une sorte de toxicomanie spécifique des sportifs ou des individus en recherche de performances constituant, à terme, pour certains individus fragiles, une porte d entrée à la toxicomanie tout court. Les molécules anabolisantes Quelle définition? Ce sont des produits issus des hormones stéroïdes androgènes en particulier, qui ont pour effet d accélérer le métabolisme des synthèses protéiques dans l organisme. Quelles molécules? Cette catégorie concerne plusieurs familles de molécules, dérivées et apparentées. Les stéroïdes anabolisants androgènes (androstènediol, danazol, stanozolol, nandrolone, testostérone, etc.) ; les molécules qui paraissent ou paraissaient comme étant les plus fréquemment utilisées sont la testostérone et la nandrolone. La nandrolone ou 19- nortestostérone (19-NT) est un stéroïde anabolisant androgène de synthèse, dont la structure chimique correspond à celle d une testostérone ayant perdu un radical méthyl (-CH3) sur le carbone 19. Elle possède des métabolites (19 NA et 19 NE) qui peuvent également résulter de la transformation de divers types d hormones stéroïdes. Le 19-norandrostènedione, par exemple, peut-être métabolisé en 19-NA. Pour la testostérone, la présence d'un rapport de testostérone (T)/épitestostérone (E) supérieur à 6 dans l'urine d'un concurrent constitue une infraction, à moins qu il ne soit établi que ce rapport est dû à une condition physiologique ou pathologique. Il faut également considérer d autres dérivés comme la déhydroépiandrostérone (DHEA) ou l androstènedione, qui peuvent être des produits de dégradation intermédiaire. Les agonistes bêta-adrénergiques, précisément de type 2, ont montré chez l animal des propriétés anabolisantes (clenbutérol, salbutamol, orciprénaline, etc.) et sont classés comme substances dopantes. Il est à noter que certains, comme le salbutamol, le salmétérol et la terbutaline sont autorisés sous forme d'inhalations dans l asthme, causé ou non par l effort. D autres bêta-2-agonistes peuvent avoir des effets stimulants et sont également classés comme tels par le CIO. Quels effets recherchés? Il s agit d augmenter la croissance musculaire, d'améliorer la capacité d'entraînement, de renforcer la résistance à la fatigue et à la douleur, en vue, par exemple, de mieux supporter des périodes très chargées en compétitions, de compenser des affaiblissements physiques, de rattraper plus rapidement des retards ou des interruptions du programme de préparation physique, à la suite d une blessure notamment. Leur administration, couplée à une préparation physique spécifique et à une alimentation adéquate, permet essentiellement d'obtenir une augmentation globale de la masse, de la force et de la puissance musculaire. Ces produits renforcent aussi l'agressivité et la résistance à la fatigue et à la douleur. Quels effets délétères? Un individu exposé à des doses plus ou moins élevées d un stéroïde anabolisant risque principalement de développer diverses affections de type cancer, hépatite, diabète, hypercholestérolémie, hypertension, troubles cardiovasculaires, accidents tendineux et musculaires, déséquilibres de la physiologie sexuelle, éventuellement stérilité, perturbations de la croissance chez les jeunes et même troubles psychologiques profonds du type d une démence stéroïdienne. À long terme, de nombreux utilisateurs présentent des signes d agressivité, d instabilité émotionnelle et d irritabilité. Les molécules diurétiques Quelle définition? Ce sont des médicaments agissant sur le système rénal en augmentant la vitesse de formation de l urine et l'élimination de l eau et du sodium. Quelles molécules? Ce sont tous les diurétiques avérés : les molécules thiazidiques et apparentés (chlorothiazide, hydrochlorothiazide, etc.), les diurétiques comme le furosémide, l acide éthacrynique, etc. ; les antialdostérones et diurétiques dits d épargne potassique (spironolactone, etc.) ainsi que les diurétiques osmotiques comme le mannitol injecté par voie veineuse. Quels effets recherchés? Les molécules diurétiques sont considérées comme substances dopantes dans le sens où elles permettent l élimination plus rapide des produits. Elles sont aussi utilisées par les sportifs soit pour perdre rapidement du poids, soit pour gêner la détection de substances illicites dans l'urine en augmentant la quantité de celle-ci. Quels effets délétères? Ceux liés aux diurétiques, qui dans ce cadre peuvent être considérés comme relativement modestes. Les hormones peptidiques, glycoprotéiniques, les substances mimétiques et analogues Depuis deux décennies, l utilisation des hormones peptidiques a engendré une course au dopage effrénée ; elle est maintenant relayée par l utilisation des thérapies cellulaires et des approches géniques. La présence, dans l urine d un sportif, d une concentration anormale d'une hormone endogène ou de son (ses) marqueur(s) diagnostique(s) constitue une infraction, à moins qu il ne soit établi de façon concluante qu elle n est due qu à une condition physiologique ou pathologique. 190
Gonadotrophine chorionique humaine (hcg), corticotrophine (ACTH), insuline et hormone de croissance (hgh) Parmi les hormones peptidiques les premières utilisées, avec plus ou moins de succès, figurait l hcg, qui stimule la production de testostérone par les testicules. Son action est, ainsi, indirectement anabolisante. Des effets toxiques sur la fonction hépatique et le système reproducteur ont été signalés à la suite de l usage de ces substances. L ACTH, l insuline qui est autorisée uniquement pour traiter les diabètes insulino-dépendants et l hgh ou somatotrophine étaient aussi employées. Cette dernière est une hormone polypeptidique se composant de 191 acides aminés. Chez l'homme, elle est synthétisée par l hypophyse sous le contrôle de plusieurs autres facteurs (GH-RH, somatostatine), elle peut être également libérée dans certaines conditions de stimulation, comme par exemple l entraînement, le sommeil, le stress, l hypoglycémie. Il est important de noter que l hgh ainsi libérée n a pas d action propre. Cette hormone, qui intervient dans la régulation des métabolismes du glucose, des acides aminés et des acides gras, stimule la différenciation des cellules cartilagineuses (chondrocytes) et adipeuses (adipocytes). En association avec d autres facteurs (IGF-1 ou Insulin like growth factor), l hgh contrôle la croissance osseuse. Quels effets recherchés? L hgh est utilisée en vue d augmenter notablement, sinon le volume, du moins la puissance musculaire, en compensant des troubles du métabolisme du glucose liés à l effort et en facilitant l incorporation et l utilisation cellulaire des acides aminés (action anabolisante). L injection d hormones de croissance est également associée à la prise de stéroïdes anabolisants. Cette synergie permet de réduire les doses de hgh, rendant la détection plus difficile tout en augmentant les effets. Quels effets délétères? L usage abusif de cette hormone entraîne principalement des dysharmonies dans le processus de remodelage du tissu osseux, au niveau du squelette de la face en particulier, impliquant la destruction et la reconstruction continue de la matrice intra-osseuse. Par ailleurs, elle induit acromégalie, diabète, hypertrophie du muscle cardiaque, hypertension, hypo-activité de la glande thyroïde, croissance du foie ou des reins, hypoglycémie, voire mort prématurée. Enfin, tous les facteurs de libération respectifs des hormones peptidiques et leurs analogues sont également interdits. Les transporteurs d oxygène Quelle définition? Substances ayant pour effet d'accroître le volume d'oxygène dans l'organisme principalement aux niveaux musculaire, cardiaque et pulmonaire. Quelles molécules? L érythropoiétine (EPO) naturelle et synthétique. L EPO physiologique appartient à la famille des cytokines, c est une hormone peptidique de glycoprotéine, longue de 166 acides aminés, où sont enchaînés acides aminés et sucres ; enchaînements que l on appelle chaînes glycosylées. Elle est produite au niveau des cellules de l endothélium péritubulaire du cortex rénal et véhiculée par voie sanguine vers les cellules cibles de la lignée érythrocytaire. Elle accélère et augmente la production de globules rouges via les cellules souches totipotentes de la moelle osseuse. La production rénale d EPO est régulée par la concentration tissulaire en oxygène (PO2). Elle existe à l état circulant sous plusieurs isoformes, une vingtaine environ, qui diffèrent par leurs pourcentages de glycosylation. La demi-vie de la molécule endogène est de l ordre de 5 à 6 heures. Le taux sérique moyen d EPO endogène chez un sujet adulte sain est voisin de 10 à 20 mui/ml. Il existe une EPO humaine de synthèse (EPO humaine recombinante), fabriquée par les méthodes du génie génétique. L EPO recombinante est très difficile à caractériser par rapport à l EPO endogène, les différences éventuelles ne portant que sur la partie variable, les oligosaccharides de cette dernière. La durée de vie de l EPO recombinante est trois fois supérieure à celle de l EPO naturelle. Quels effets recherchés? L EPO de synthèse est apparue au début des années 80 et fut utilisée, à l origine, pour traiter les cas d insuffisance rénale chronique des dialysés, les nouveau-nés prématurés, les divers types d anémie, chez des malades cancéreux et/ou atteints du sida, ou en préalable à certaines interventions chirurgicales lourdes ; elle est administrée aux patients en injections intraveineuses ou sous-cutanées. Elle est détournée de son objectif thérapeutique et utilisée comme produit dopant essentiellement dans le but d améliorer l aptitude maximale de l organisme à consommer de l oxygène (VO 2 max) dans le cadre, en particulier, de la pratique des disciplines d endurance (cyclisme, athlétisme de fond, natation, ski de fond, etc.) et dans d autres disciplines, comme l haltérophilie. L effet recherché est donc la possibilité d augmenter la durée des entraînements et de supporter la multiplication des compétitions en repoussant dans le temps la sensation de fatigue tout en diminuant les temps de récupération. l EPO est censée se substituer ainsi à des méthodes particulières de préparation, comme l entraînement en altitude et les séjours dans des caissons hyperbares. Quels effets délétères? Du fait qu elle épaissit le sang, l EPO peut provoquer la formation de caillots et créer ainsi des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus ou des embolies pulmonaires, déclenchant à long terme des maladies auto-immunes, de l hypertension artérielle et un cancer de la moelle osseuse. La transpiration excessive augmente encore le danger de formation de caillots sanguins. Les facteurs de croissance hématopoïétiques (FCH). Quelle définition? Les FCH sont un ensemble de polypeptides de petite Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n 7, septembre 2002 191
taille moléculaire dont les fonctions consistent, dans le cas présent, à pouvoir transformer la réaction hémapoïétique. Quelles molécules? Il existe deux types de FCH : les cytokines qui agissent sur toutes les lignées de cellules sanguines fabriquées à partir de la cellule souche et dont font partie l interkeuline-3 (IL-3) et le stem cell factor (SCF), ainsi que des facteurs plus spécifiques, dont l action ne concerne qu une seule ou plusieurs lignées, comme l EPO pour celle des hématies ou le GM-CSF pour celles des plaquettes, des macrophages, des polynucléaires neutrophiles et également des hématies. On peut qualifier les cytokines d hématopoïétiques. La plus connue est l IL-3, qui est une glycoprotéïne longue de 133 acides aminés, plus courte donc que l EPO (166) ou l hormone de croissance (191) et dont le gène est localisé sur le chromosome 5. Quels effets recherchés? L IL-3 agit par l intermédiaire de récepteurs spécifiques à différents endroits des chaînes de fabrication de cellules sanguines et souvent en liaison avec d autres molécules. Pour les globules rouges, elle remplit un rôle similaire à celui de l EPO, qui stimule les transformations des cellules souches totipotentes en hématies. Les premiers résultats obtenus avec l IL-3 ont paru peu prometteurs à côté de ceux obtenus avec l EPO. Rapidement, l expérience a montré que l efficacité de cette molécule dépendait de l administration conjointe d autres substances, comme par exemple le GM- CSF ou l EPO elle-même. Des molécules hybrides telle l IL-3/EPO, furent mises au point dans le but d accroître le transport d oxygène et donc d améliorer l endurance. Quels effets délétères? Toutefois, de graves problèmes de tolérance ont été identifiés. L IL-3 provoque principalement des effets indésirables sous la forme de syndrome grippal qui se manifeste assez rapidement après l injection, avec fièvre, frissons, maux de tête et douleurs généralisées au niveau des articulations et des muscles. Une diminution rapide du nombre de plaquettes, susceptible d entraîner des hémorragies sévères, a également été observée, ainsi qu une augmentation parfois brutale de la viscosité sanguine, responsable de thromboses veineuses. Tous ces effets secondaires immédiats sont, semble-t-il, dose-dépendants. En revanche, on ne dispose pas, ou peu, à l heure actuelle, de données à long terme. Le NESP (Novel Erythropoiesis Stimulating System). Le NESP est constitué de darbepoetin alpha, une hormone peptidique. Complexe proche de l EPO, la darbepoetin alpha comprend deux chaînes d hydrate de carbone supplémentaires. Le NESP génère les mêmes effets que l EPO, la production de globules rouges se trouve stimulée, l élimination de l acide lactique est améliorée et il semble qu il y ait peu d effets indésirables en l état actuel des connaissances scientifiques. Sa durée d action est beaucoup plus longue que celle de l EPO. Après une injection souscutanée, les effets peuvent être présents pendant environ 40 à 60 heures. Substituts sanguins ou sang artificiel. Les effets attendus de ces produits seraient comparables à ceux de l EPO. Ils sont, pour certains, encore en cours d essais cliniques et pour d autres, ils sont déjà détournés à des fins de dopage ; c est le cas de l hémoglobine réticulée et des perfluorocarbones (PFC) ou perflubro, du DIACL-HB, etc. L hémoglobine réticulée est constituée par un support macromoléculaire associé à la partie active des molécules d hémoglobine naturelle qui lui permet d assurer des transports d oxygène. Les PFC sont des molécules de synthèse complexes et capables de fixer l oxygène au niveau de leurs longues chaînes carbonées. Elles ont la propriété de dissoudre des quantités importantes de gaz jusqu'aux deux tiers de leur volume comme l oxygène, le gaz carbonique, l azote, etc. Ces molécules, qui sont utilisées sous forme d émulsions, transportent directement l oxygène, sans passer par la voie des globules rouges. Elles agissent différemment des globules rouges, dans la mesure où l hémoglobine forme une liaison spécifique avec les gaz, alors que les PFC agissent par un phénomène physique passif de simple diffusion. Ces produits sont destinés à un usage hospitalier, pour les grands brûlés, par exemple. Quels effets délétères? Les essais cliniques effectués indiquent qu on doit redouter des problèmes cardiaques, des nécroses rénales et hépatiques, ou encore des pancréatites. Enfin, compte tenu de la façon particulière dont ils assurent les échanges gazeux et de leur instabilité, la réalité de leur efficacité comme produit dopant est loin d être avérée. Il ne faut pas non plus oublier que les méthodes correspondant à un dopage sanguin, même si on manque de preuves scientifiques, risquent de perturber gravement, et peut-être durablement, les mécanismes naturels de compensation. Substances soumises à certaines restrictions L alcool Certaines fédérations sportives interdisent la consommation d'alcool et procèdent à des contrôles pour l éthanol. Les cannabinoïdes Certaines fédérations procèdent également à des dépistages des cannabinoïdes (carboxy-thc : tétrahydro-cannabinol et ses dérivés) et molécules apparentées. Aux Jeux olympiques, des tests sont maintenant effectués pour les cannabinoïdes. Une concentration dans l urine de carboxy-thc supérieure à 15 ng/ml est interdite. L injection d anesthésiques locaux Seule l injection locale et intra-articulaire d anesthésiques locaux courants (la bupivacaïne, la lidocaïne, la mépivacaïne, la procaïne, etc.), à l exception de la cocaïne, est autorisée lorsqu elle est médicalement justifiée. Lors des compétitions, avant ou immédiatement 192
après, l athlète doit avertir les autorités médicales compétentes, certificat médical à l appui, qu il a reçu de telles injections. Toute utilisation externe d anesthésiques locaux courants, à l exception de la cocaïne, est admise. Corticostéroïdes L utilisation systémique des corticostéroïdes est interdite. L'administration des corticostéroïdes est permise pour les traitements locaux, dermatologiques, auriculaires ou ophtalmologiques et par voie anale, mais non par voie rectale. Les inhalations, les injections locales ou intra-articulaires (notification obligatoire) sont acceptables. Les bêtabloquants Les bêtabloquants sont interdits dans certaines disciplines sportives qui demandent une concentration et une maîtrise psychique intenses, telles que le bobsleigh, le curling, l escrime, le golf, le pentathlon moderne, le plongeon, le saut à ski, le ski alpin, les sports aéronautiques, les sports équestres, les sports motorisés ou le tir. Les méthodes interdites Dopage sanguin Le dopage sanguin est l administration à un athlète de sang, de globules rouges, de transporteurs artificiels d oxygène ou de produits sanguins apparentés. Cette procédure peut être précédée d une prise de sang sur l athlète qui continue ensuite son entraînement dans un état d insuffisance sanguine et sur lequel sera pratiqué ultérieurement une autoperfusion. Manipulation pharmacologique, chimique ou physique La manipulation pharmacologique, chimique ou physique est l usage de substances et de méthodes qui modifient, tentent de modifier ou risquent raisonnablement de modifier l intégrité et la validité des échantillons d urine utilisés lors de contrôles de dopage. Il suffit que l on ait utilisé ou tenté d utiliser ladite substance ou méthode pour que l infraction soit considérée comme consommée. Conclusion Le détournement de nouvelles molécules à visée thérapeutique au profit du dopage s effectue de plus en plus tôt, souvent même avant leur autorisation de mise sur le marché. Certaines apparaissent ainsi sur le marché sportif alors qu elles sont encore en phase d expérimentation, sans ou avec une mauvaise connaissance de leur réelle efficacité et de leur toxicité. De plus, ces molécules deviennent de plus en plus indétectables lors des traditionnels contrôles, notamment urinaires. Ces substances sont quasiment toutes issues de la pharmacologie moléculaire de pointe, telles celles qui sont destinées aux spécialités comme l hématologie, la cancérologie ou bien encore l endocrinologie. Mais il faut prendre en compte que, dans ces pathologies, le rapport bénéfice/risque est favorable, ce qui n est sûrement pas le cas lors d une utilisation déviante chez des sujets dits sains. Différentes questions peuvent ainsi être posées concernant la problématique du dopage chez le sportif et peut-être aussi, dans un cadre plus large. La pratique du sport dit de haut niveau peut, à notre époque, pousser l organisme aux limites de ce qu il est capable d assumer. Les molécules et les procédés dopants administrés dans le cadre d une préparation médicalisée visent à donner artificiellement à l organisme les moyens de résister à des dynamiques dépassant parfois largement les processus physiologiques normaux. Par ailleurs, l efficacité éventuelle du dopage reste en grande partie à prouver. Elle dépend probablement aussi de la pertinence du traitement adopté avec des objectifs précis, puis de son adéquation à un programme d entraînement et de compétition qui doit être clairement défini dans le cadre d une discipline donnée. Cela implique un suivi constant par une équipe médicalisée de haute technicité et entraîne nécessairement des investissements financiers lourds. Même dans ces conditions privilégiées, il n est pas certain que le recours au dopage soit un facteur de progression. Le dopage efficace est donc hors de portée pour le plus grand nombre de ceux qui pratiquent la compétition. Aucun traitement ne saurait, par ailleurs, transformer un athlète aux capacités naturelles limitées, en champion de grande classe. De plus, à l heure actuelle, on ne dispose pas d études scientifiques et cliniques de suivi au long cours sur des populations importantes de sportifs dopés qui permettraient d établir formellement une relation précise entre le recours à une formule particulière de dopage et la survenue de pathologies spécifiques. Or, divers éléments laissent penser que le dopage moderne se fonde sur des stratégies élaborées en fonction des objectifs prioritaires, évalués à long terme. Des molécules très disparates sont de plus en plus administrées à doses plus ou moins fortes tout au long de l année, en phase d entraînement pour préparer la compétition et pendant les phases de compétition pour atteindre les meilleurs rendements et récupérer le plus rapidement possible. Ces investissements ne sont consentis par les sponsors que dans le cadre d une pratique extrême et spectaculaire, susceptible d être médiatisée. Les considérations éthiques traditionnelles, impliquant en particulier la lutte contre le dopage, apparaissent comme un frein au développement du spectacle sportif donc, de ce point de vue, de sa valeur économique. La difficulté à gérer ces contradictions explique sans doute l attitude ambiguë des fédérations internationales et du CIO lorsqu il s agit de définir une politique de lutte contre le dopage. Au-delà de cette problématique, en dehors de l éthique sportive, il peut aussi exister deux raisons majeures de lutter contre le dopage. La première touche à la santé, la seconde est d ordre social et éducatif. C est donc peut-être et surtout un choix de société. Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n 7, septembre 2002 193