Les opinions et les recommandations de ce document reflètent le consensus de ces professionnels.

Les personnes suivantes ont collaboré à ce projet: Dr Catherine Bourrit, médecin répondant, Val-Fleuri (MEPAG s) Mme Maguy Chefnay, infirmière responsable de l hygiène, Maison de Vessy Dr Corneliu Feroiu, médecin répondant, Les Mimosas (MEPAG s) Dr Laurent Gauthey, médecin répondant, Eynard-Fatio (MEPAG s) Mme Martine Girard, infirmière, responsable du projet (PSQ) Mme Edith Gzelak, infirmière, La Petite-Boissière Mme Carmen Hidalgo, infirmière clinicienne, Résidence du Prieuré Dr Stéphane Hugonnet, suppléant maître d enseignement et de recherche (HUG-Service PCI) Mme Geneviève Jeanneret, infirmière-cheffe, La Coccinelle (AGIC) Dr Nadia Liassine, responsable du laboratoire de bactériologie Bioanalytique-Riotton (Unilabs) Mme Sabine Linder, infirmière clinicienne, Butini, actuellement infirmière de santé publique, Direction Générale de la Santé (DGS) M. Andréa Poncioni, infirmier-chef, Résidence de Saconnay (AGIC) Dr Marc Prod hom, médecin répondant, Les Châtaigniers (MEPAG s) Dr Philippe Sudre, médecin cantonal adjoint et coordinateur PSQ (PSQ) Les opinions et les recommandations de ce document reflètent le consensus de ces professionnels. Nous remercions vivement ces professionnels et leurs institutions de leur disponibilité et leur engagement. La rédaction et la finalisation de ce document ont été réalisées par Mme Martine Girard. Genève, le 1 er septembre 2002 1

La planification Sanitaire Qualitative (PSQ) est l aboutissement d un long processus d analyse et d évaluation du système de santé genevois, qui a commencé dès le début des années 90, pour se conclure par la proposition d un ensemble d interventions cohérentes visant à l amélioration du système de santé et de la santé des genevois. Le choix des priorités s est fait en fonction de critères qui tenaient compte de ces orientations et a abouti à centrer les interventions autour des accidents, des cancers, de la santé mentale et des maladies transmissibles. Au travers de ces quatre problèmes, différents modèles d intervention sont testés visant à modifier les pratiques existantes pour les orienter vers une augmentation de la participation active de la population que ce soit à travers le statut de patient et plus largement de citoyen. La surveillance épidémiologique recouvre le processus de collecte, de compilation, d analyse et de diffusion des données concernant les maladies à déclaration obligatoire, dont chaque occurrence doit être signalée au médecin cantonal et à l Office Fédéral de la Santé Publique. Le recueil de ces informations doit permettre de renforcer la capacité cantonale à identifier et maîtriser les situations épidémiques, y compris les maladies émergentes ou re-émergentes (staphylocoque résistant, tuberculose, légionellose, bio-terrorisme, etc.). Ce document fait partie d une série de rapports techniques produits par la Planification Sanitaire Qualitative (PSQ) au cours de ces années. Ceux-ci sont disponibles sur le site web de la PSQ (www.psq.ch - format pdf). Il est également possible d obtenir des copies en s adressant directement au secrétariat. Jacques A. Bury, coordinateur général de la PSQ 2

TAB LE D ES MATIERES 1. INTRODUCTION 2. DEFINITIONS ET BASE FACTUELLE 2.1. Définition des termes 2.2. Généralités 2.3. Base factuelle 3. MRSA ET PREVENTION DE LA TRANSMISSION 3.1. Les modes de transmission des agents infectieux 3.1.1. Contact direct 3.1.2. Gouttelettes 3.1.3. Aérosol 3.2. Les précautions standard 3.2.1. Généralités 3.2.2. Les mesures de base 3.2.3. Les mesures spécifiques 4. ENQUÊTE 5. PRISE EN CHARGE MEDICALE DE MRSA 5.1. Objectifs et limites de la décolonisation 5.2. Résidant colonisé 5.3. Résidant présentant des plaies 5.4. Résidant présentant des signes infectieux 5.5. Transferts et rendez-vous hors de l EMS 5.6. Activités et sorties 6. LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE 7. PREVENTION DE LA TRANSMISSION DE MRSA : RECOMMANDATIONS AUX SOIGNANTS D EMS 7.1. La désinfection des mains 7.2. Le lavage des mains 7.3. Le port de gants 7.4. Le port d un tablier de protection 7.5. Le masque 7.6. L isolement 7.7. L élimination des déchets et la désinfection du matériel 7.8. La prévention de la transmission lors des situations de soins particulières 7.8.1. Les plaies 7.8.2. L incontinence urinaire ou fécale 7.8.3. Les expectorations, le résidant qui tousse 7.8.4. Les résidants non-collaborants 7.9. L information du résidant connu MRSA positif 7.10. Les risques face à la transmission pour le personnel des EMS 7.11. Autres moyens de prévention 8. REFERENCES Annexes : Arbre décisionnel Protocole d enquête de prévalence des colonisations à MRSA dans les EMS Enquête MRSA : fiche de recueil de données Enquête de prévalence MRSA : informations pour le personnel soignant Informations à l intention des participants à l enquête MRSA 4 6 6 6 7 8 8 8 8 8 9 9 10 10 11 12 12 12 13 13 13 14 15 16 16 18 18 18 19 19 19 20 20 20 20 20 21 21 21 22 25 26 28 29 31 3

1 INTRODUCTION Le staphylocoque doré résistant à la méticilline (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus ou MRSA) est une bactérie résistante qui sévit depuis les années 80 dans de nombreux hôpitaux à travers le monde. Le staphylocoque doré est une bactérie commensale (vivant sur un hôte sans nuire à sa santé) de la peau et des muqueuses de l homme et des animaux. Environ 30% de la population générale est colonisée par le staphylocoque doré au niveau des fosses nasales. Dès 1942, soit l année où la pénicilline fut introduite en thérapeutique, des souches de staphylocoques résistantes à cet antibiotique ont été identifiées. Lorsqu en 1960 un nouvel antibiotique, la méticilline, est mis sur le marché, le même phénomène se produit : des souches de staphylocoques résistantes à cet antibiotique, MRSA, apparaissent très rapidement. MRSA s avère être résistant non seulement à la méticilline, mais également à tous les antibiotiques de la même classe, voire, très fréquemment, à des antibiotiques appartenant à d autres classes. Un antibiotique d une toxicité relativement importante, la vancomycine, est utilisé depuis 1956 contre MRSA, et demeure aujourd hui encore le traitement de choix face à cette infection. Fin 1996, des souches de staphylocoques dorés ayant une sensibilité diminuée (dite intermédiaire) à la vancomycine (VISA, Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus), ainsi qu aux autres glycopeptides comme la teicoplanine (GISA, Glycopeptide Intermediate Staphylococcus aureus) ont été identifiées. En 2002, une souche résistante à la vancomycine a été identifiée aux USA 1. Les Etablissements Médico-Sociaux (EMS) genevois accueillent environ 3'500 résidants dont l âge moyen est actuellement de 86 ans. Leur durée moyenne de séjour en EMS est d environ deux ans et demi. La plupart des résidants d EMS y parviennent en provenance d autres lieux de soins, et le plus souvent des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). Les transferts de résidants entre l Hôpital et les EMS étant fréquents, MRSA transite avec eux de part et d autre des lieux de soins. A Genève, le besoin d'informations sur MRSA et sur la prise en charge des résidants connus comme étant MRSA positifs est exprimé par les professionnels avec insistance et parfois aussi une certaine inquiétude. Pour faire face à cette problématique et étudier l hypothèse selon laquelle les EMS pourraient constituer un réservoir significatif de MRSA, deux groupes de travail ont été constitués. Ils ont permis d organiser une enquête pilote de prévalence MRSA dans quatre EMS volontaires, et d établir des recommandations pour la prise en charge et la prévention de la transmission de MRSA. Ces recommandations sont présentées dans ce document. Elles ont été élaborées sur la base des données scientifiques disponibles, par des professionnels ayant une grande expérience du travail en EMS, des experts en soins infirmiers, infectiologie, contrôle de l infection et épidémiologie. Ce texte est un document technique, il ne s agit en aucun cas de directives au sens juridique du terme. C est un outil de travail et de formation créé par des professionnels pour des professionnels. Ce document est destiné aux directeurs et aux médecins répondants des EMS, aux médecins traitants de résidants d EMS, aux infirmiers et infirmières travaillant en EMS, ainsi qu à tout le personnel des EMS ayant des contacts avec les résidants. 4

Les objectifs de ce document sont les suivants : proposer des mesures de prévention de la transmission de micro-organismes à appliquer dans un contexte de vie collective ; contribuer à la formation du personnel des EMS à la prévention et au contrôle de l infection en général, et de la transmission de MRSA en particulier, en proposant des mesures rationnelles et basées sur des données probantes. Ce document intègre également un arbre décisionnel, destiné à aider et à guider le personnel sur le terrain dans ses prises de décision face à des problèmes de prévention de la transmission. Une approche harmonisée du suivi médical et de la prise en charge de MRSA contribuera également à lutter efficacement contre les infections nosocomiales et l antibio-résistance. Ces recommandations sont une première étape. Elles ne sont en aucun cas définitives, et devront être évaluées en termes de faisabilité et d efficacité. Elles feront l objet de révisions successives tenant compte de l expérience acquise et de l avancement des connaissances scientifiques. Les mesures proposées (en particulier concernant la décolonisation) tiennent compte de la situation non épidémique et non hyperendémique actuelle de MRSA dans les EMS genevois. Elles devront être revues en fonction de l évolution de cette situation épidémiologique. Les commentaires et les suggestions des soignants qui les appliquent mais également des résidants qui en bénéficient sont précieux et encouragés. Ils peuvent être communiqués à : Mme Martine GIRARD Direction générale de la santé Planification sanitaire qualitative 22, Avenue Beau-Séjour 1206 - GENEVE 022 839 99 87 martine.girard@psq.ch 5

2 DEFINITIONS ET BASE FACTUELLE 2.1. Définition des termes Résidant MRSA : personne qui a eu au moins une fois un prélèvement positif pour ce germe, qu il ait été par la suite décolonisé ou non. Résidant MRSA négatif : personne testée au moins une fois mais dont le ou les prélèvements étaient tous négatifs. Résidant MRSA inconnu : personne qui n a jamais été testée. Résidant colonisé MRSA : personne cliniquement asymptomatique, ayant ou ayant eu un prélèvement (narines, urine, plaie, plis-inguinaux ) MRSA positif. Résidant infecté MRSA : personne cliniquement symptomatique, c est à dire qui présente de la température et/ou d autres signes ou symptômes d une infection ET un diagnostic bactériologique MRSA positif provenant d une hémoculture ou du site infecté. Sites de portage MRSA : principalement les fosses nasales. Sites de colonisation MRSA : les plaies, le périnée, l urine et le pharynx. Portes d entrée MRSA : plaies, voies veineuses, sondes urinaires. Colonisation multisite : colonisation de plusieurs sites différents chez un même résidant. Décolonisation MRSA : protocole de décontamination MRSA comportant 5 jours d application de Mupirocine intra-nasale 2 fois par jour ET 7 jours de toilette journalière effectuée avec un savon désinfectant. 2.2. Généralités Le statut MRSA des résidants est parfois connu, mais le plus souvent, il ne l est pas. Pourtant, dans de nombreuses institutions, seuls les résidants connus comme étant MRSA (cf. définition des termes) font l objet de mesures particulières, tandis que de nombreux porteurs inconnus ou transitoires passent inaperçus. Pourtant, ces résidants représentent une source de transmission substantielle. Des mesures draconiennes visant exclusivement les patients MRSA connus sont difficiles à maintenir sur la durée, et sont à l origine d un faux sentiment de sécurité et moralement inacceptables en EMS ; il en résulte une efficacité moindre. En revanche, l application des précautions standard (mesures de base et mesures spécifiques) est efficace pour réduire l incidence (nombre de nouveaux cas) des infections nosocomiales en général, et éviter en particulier la transmission croisée (entre personnes colonisées et non-colonisées) de MRSA et d autres germes. Les recommandations suivantes pour la prise en charge de MRSA dans les EMS concernent la prévention de sa transmission aux résidants et aux professionnels. Elles prennent également en compte la dimension communautaire du problème. Elles s appuient sur deux principes de base : 6

1. La mise en œuvre des précautions standard représente le premier et principal moyen de prévention de la transmission d un agent pathogène d un résidant à un autre ou au personnel. Elles sont à appliquer pour tous les résidants quel que soit leur statut MRSA et par tout le personnel, en toutes circonstances. L application des précautions standard fait partie intégrante des recommandations établies dans ce document pour la prise en charge de MRSA. Elles reflètent le standard actuel des bonnes pratiques pour les professions soignantes. 2. La décolonisation diminue l état de portage et le risque infectieux parmi les patients de soins aigus et les patients en hémodialyse. Il existe cependant peu de données concernant les résidants en institutions de longs séjours ou en EMS. Il semble que la décolonisation chez ces patients soit moins efficace. Ceci justifie le recours à la décolonisation dans des indications bien précises et limitées. Comme mentionné dans l encadré plus haut, la stratégie de décolonisation proposée ci-après sera revue si la situation épidémiologique devait se dégrader. 2.3. Base factuelle MRSA se transmet essentiellement par les mains des soignants 2-5. Le réservoir de résidants colonisés MRSA est souvent sous-estimé 2;6-9. Chaque individu est colonisé par plusieurs bactéries différentes, dont des bactéries multi-résistantes 6-8. Les résidants les plus fréquemment colonisés sont les plus dépendants, ceux ayant séjourné dans un centre de soins aigus endémique pour MRSA, et ceux qui ont reçu récemment des antibiotiques 6;7. La présence de portes d entrée (par exemple cathéter, sonde urinaire, plaie) augmente le risque de colonisation et de persistance de la colonisation, ainsi que le risque d infection 2,10. La colonisation n est souvent que transitoire et la colonisation persistante ne concerne que 10 à 20% des résidants colonisés 6. La colonisation de plusieurs sites ainsi que des traitements antérieurs par des fluoroquinolones sont des facteurs de risque indépendants de persistance de la colonisation 8. L application de mupirocine nasale n a que peu d effets dans l éradication d un portage MRSA multisite lors d une situation endémique 6;8;11;12. La décolonisation est considérée comme peu efficace chez les résidants des EMS 6;11-13. Les taux d infection et de mortalité liés au MRSA en EMS sont en général très bas 6;14;15. L utilisation d antibiotiques expose au risque d émergence de résistance. Il faut distinguer résistance clinique et résistance microbiologique. Pour la mupirocine, la quantité appliquée dans le nez et en contact direct avec MRSA est plusieurs milliers de fois plus importante que la Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) des souches microbiologiquement résistantes in vitro. Il n y a pas à ce jour de données montrant de manière indiscutable une association entre résistance microbiologique et échec de la décolonisation. 7

3 MRSA ET PREVENTION DE LA TRANSMISSION La prise en charge et la prévention de la transmission de MRSA dans les EMS ne peuvent être traitées de manière isolée et un protocole spécifique et exclusif ciblé sur le "Résidant MRSA" n a pas de raison d être. Comme le montrent les résultats de l enquête réalisée dans quatre EMS genevois en octobre 2001 (chapitre 4), la majorité des résidants porteurs MRSA ne sont pas connus. Ces résidants, présentant le même risque, voire un risque plus élevé de transmission, que ceux ayant été diagnostiqués, se trouvent cependant exclus d un protocole " Résidant MRSA ". La prévention de la transmission fait appel à la notion de prévention en fonction du risque. Les mesures mises en place doivent être efficaces, sûres et proportionnelles au risque et spécifiques à chaque situation. Le contrôle de la transmission de MRSA passe donc par la connaissance du mode de transmission des agents infectieux, ainsi que par la promotion et la mise en œuvre du concept des précautions standard. 3.1. Les modes de transmission des agents infectieux Les " Centers for Disease Control and Prevention (CDC) " aux Etats-Unis proposent comme classification des modes de transmission des agents pathogènes, les trois modes suivants 9 : 3.1.1. Contact direct De nombreuses maladies infectieuses s'acquièrent par contact direct entre deux personnes. Ce mode de transmission concerne bon nombre de germes susceptibles de coloniser l'humain, tels les staphylocoques ou les streptocoques pour ce qui est de la peau ou des muqueuses, ou les bactéries des systèmes digestifs ou génito-urinaires. Il s'applique aussi à certaines maladies transmises par gouttelettes (la grippe peut par exemple se transmettre par contact). Lorsque le contact n'a pas lieu directement entre deux humains qui se touchent, mais par l'intermédiaire d'un "véhicule" (par exemple un dispositif médical ou un aliment), on parle de contact indirect. 3.1.2. Gouttelettes La grande majorité des maladies infectieuses communes (grippe, oreillons, angines à streptocoques, etc.), ou moins communes (par exemple les infections à méningocoques), s'acquièrent par l'intermédiaire de gouttelettes. Ces gouttelettes mesurent plus de cinq micromètres et se transmettent par l air. Leur taille ne leur permettant pas de rester en suspension, elles ne peuvent infecter une personne que par projection dans un rayon d'environ un mètre à partir de leur source. 3.1.3. Aérosol Les agents infectieux transmis par aérosols (soit des particules d'un diamètre inférieur à cinq micromètres et capables de rester en suspension dans l'air pour des périodes prolongées) sont relativement rares. 8

La tuberculose, la varicelle et la rougeole sont des exemples de maladies susceptibles d'être transmises entre humains par ce mode de contamination. D'autres maladies, telles la légionellose ou l'anthrax pulmonaire, peuvent également s'acquérir par inhalation d'aérosols. Ces derniers ne proviennent cependant pas d'une personne infectée mais d'une source environnementale (système d'air conditionné, aérosolisation à partir d un jet de douche par exemple pour la légionellose). Les recommandations concernant le MRSA reposent sur le fait que le staphylocoque doré se transmet essentiellement par contact direct entre deux personnes. Les staphylocoques se retrouvent également sur des surfaces inorganiques, mais ce mode de transmission n est que rarement impliqué dans la contamination des résidants (les souches retrouvées chez les résidants ne correspondent pas toujours à la souche rencontrée dans leur environnement proche). En revanche, les mains des soignants sont souvent contaminées par des souches MRSA identiques à celles trouvées chez les résidants. Le contrôle de la transmission de MRSA doit donc être focalisé sur des mesures de prévention de la transmission lors des contacts directs entre soignants et résidants. Tous les protocoles récents sur le contrôle de MRSA dans les établissements de longue durée encouragent l utilisation des mesures de base pour la prise en charge de tous les résidants, y compris les résidants colonisés ou infectés par MRSA. 3.2. Les précautions standard 3.2.1. Généralités Le concept des précautions standard existe depuis les années 90. Lors de la découverte du SIDA, des mesures systématiques (précautions universelles) ont été recommandées. Cette systématisation de mesures, sans réflexion et sans distinction des cas, coûtait extrêmement cher en temps et en argent. Elle s est avérée inapplicable. Une véritable réflexion sur le risque infectieux et sur les moyens de se protéger a donc été engagée, qui a abouti à un processus de prévention de la transmission et du contrôle des maladies infectieuses basé sur la notion du risque réel ou présumé. Les précautions standard permettent de réduire le risque de transmission des microorganismes provenant de sources d infection ou de colonisation connues ou inconnues. Le concept est basé sur le fait que, dans chaque situation de soins, des patients porteurs de germes identifiés cohabitent avec des patients porteurs de germes non identifiés (un même patient peut d ailleurs remplir ces deux critères). Nous retrouvons donc ici la problématique évoquée plus haut, concernant la situation MRSA dans les EMS. L utilisation des précautions standard est une démarche d anticipation et de réflexion. Ces précautions sont composées d une ligne de conduite générale et de procédures. Elles permettent aux équipes d être autonomes dans la prise en charge de leurs patients, et doivent être adaptées à chaque patient et à chaque situation. Dès qu une situation est nouvelle (non connue), les décisions concernant les mesures à mettre en place doivent être discutées en équipe. Ceci nécessite l acquisition et l appropriation du concept par les soignants. Pour une prévention efficace, il est important que chacun comprenne la raison de ces mesures et connaisse la manière adéquate de les appliquer. Plusieurs études prouvent que si le personnel est sensibilisé à l application des précautions, une réduction du risque infectieux est possible, même si le diagnostic de maladie infectieuse n est pas posé 4;9. 9

L application des précautions standard permet de mettre en place des mesures dont le but est d isoler le germe ou la maladie et non le patient. 3.2.2. Les mesures de base Elles sont à appliquer pour chaque résidant et par tous les soignants. Dans les EMS, ces mesures sont en règle générale suffisantes. En effet, les pathologies rencontrées en EMS sont le plus souvent des pathologies chroniques. De plus, les soins pratiqués relèvent plus des soins de base que des soins invasifs, les portes d entrée sont donc moins nombreuses. Les mesures de base à observer sont les suivantes : la désinfection des mains avant et après chaque soin et pour tous les résidants ; le port de gants lors de contact ou de risque de contact avec des liquides biologiques ; la désinfection des mains avant et après le port de gants ; le port d un masque lors de contact rapproché avec un résidant qui tousse, crache ou éternue ou s il y a un risque de projection autre ; le port d un tablier de protection afin de protéger le vêtement de travail lors de soins à risque de projection, de salissures. Les deux premières mesures sont fondamentales et couvrent la majorité des besoins. 3.2.3. Les mesures spécifiques Elles sont à exécuter lorsque l agent pathogène et le mode de transmission sont connus ou suspectés et que, face à ce germe, les mesures de base nécessitent un renforcement spécifique pour assurer une prévention efficace. Elles seront rarement utilisées dans les EMS, et leur mise en application doit être décidée avec le médecin, les infirmières et les différents autres soignants. Le masque, les gants et la blouse de protection sont des mesures utilisées également dans le cadre des mesures spécifiques. Lors de suspicion clinique ou de diagnostic confirmé d une infection transmissible par aérosol, par gouttelettes ou par contact, certaines mesures additionnelles aux mesures de base doivent être appliquées. L une de ces mesures est incontournable, il s agit du port d un masque ultrafiltrant pour les cas de tuberculose pulmonaire. D autres mesures peuvent également être décidées en consensus, tels un isolement géographique (mesure exceptionnelle dans les établissements de soins à long terme), l utilisation de matériel de soins à usage exclusif du patient, etc. 10

4 ENQUETE Une enquête de prévalence du portage MRSA s est déroulée à l automne 2001 dans quatre EMS genevois volontaires, de tailles différentes. Elle a concerné 495 résidants, dont 481 ont donné leur accord pour les prélèvements (narines, plis inguinaux) et la constitution d un recueil de données les concernant. Parmi les 481 personnes sur lesquelles des prélèvements ont été effectués, 15 (soit 3 %) étaient colonisées MRSA. Sur ces quinze résidants, décelés porteurs de MRSA le jour de l enquête, trois personnes (20%) étaient préalablement connues comme colonisées, et 12 (80 %) ne l étaient pas (MRSA négatif ou inconnu). Parmi les 28 cas préalablement connus MRSA positifs, 25 (89 %) se sont avérés négatifs le jour de l enquête. Ces chiffres semblent indiquer que la colonisation par MRSA des résidants des EMS ayant participé à l enquête est faible, et que ce groupe de personnes ne joue pour l'instant pas de rôle significatif en tant que réservoir MRSA. Une observation continue de l'évolution épidémiologique reste néanmoins indiquée, et ce type de données devrait être collecté dans le plus grand nombre possible d EMS. L une des raisons évoquées pour expliquer le faible taux de prévalence (proportion de résidants porteurs) MRSA dans les EMS ayant participé à l enquête est le petit nombre d actes médicaux invasifs pratiqués chez ces résidants. Le rapport final de l enquête a été établi par le Dr Stéphane Hugonnet du Service de Prévention et de Contrôle de l Infection des HUG, et ses principales observations sont les suivantes : La prévalence MRSA semble relativement basse. La transmission nosocomiale est difficile à évaluer, mais n est certainement pas très élevée. La plupart des résidants MRSA positifs au moment de l enquête n avaient pas d antécédents MRSA connus, et représentaient donc une source de transmission ignorée. La plupart des résidants ayant des antécédents MRSA étaient négatifs au moment de l enquête. S il est possible que certains des résidants étaient positifs à un site différent de ceux testés lors de l enquête, d autres se sont par contre décolonisés spontanément ou ont bénéficié avec succès d un protocole de décolonisation. Les seuls facteurs de risque significativement associés à la colonisation étaient d être de sexe masculin et d avoir des antécédents MRSA lors de l admission. Des antécédents d hospitalisation étaient également associés à la colonisation, mais de manière statistiquement non significative. Un effort particulier doit être entrepris concernant l application des précautions standard, vu que la plupart des résidants MRSA positifs étaient inconnus. Bien que la prévalence en EMS soit encore relativement basse, la situation aux HUG est hyper-endémique (voire épidémique). Comme une large proportion des résidants d EMS a des contacts avec les HUG, il est fort probable que la prévalence en EMS augmente dans le futur. 11

5 PRISE EN CHARGE MEDICALE DE MRSA La prévention de la transmission croisée et un usage rationnel des antibiotiques sont les deux composantes essentielles de la maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques, dont MRSA. Globalement, la prévention de l émergence de nouvelles formes d antibio-résistances n est possible que par une réduction de l utilisation des antibiotiques à large spectre 16. 5.1. Objectifs et limites de la décolonisation Lorsqu elle est mise en œuvre, la décolonisation a les objectifs suivants : Niveau institutionnel : Diminution du réservoir MRSA. Diminution du risque de transmission. Niveau individuel (patient colonisé) : Diminution du risque d infection. Diminution du risque de transmission croisée. La prudence est cependant justifiée quant à l utilisation de la décolonisation : La décolonisation est moins efficace chez les personnes âgées 6;11-13 et lors de portage multisite de MRSA 6;8;11;12. La recolonisation ou le portage prolongé sont fréquents 2;6;13. L efficacité à prévenir la transmission croisée est modeste 2;17. L utilisation de mupirocine est associée à l augmentation de la résistance in vitro (sans retentissement clinique) 6;8;11;12. Le risque d infection à MRSA est faible chez les résidants d EMS 6;14;15. 5.2. Résidant colonisé Un résidant connu colonisé MRSA ne nécessite pas une prise en charge exceptionnelle. Il est cependant utile de diminuer au maximum les dispositifs médicaux (sonde urinaire, cathéter) ainsi que les gestes invasifs. Chaque porte d entrée est en effet un lieu potentiel de colonisation et / ou de recolonisation, ainsi que d infection. Après vérification du statut MRSA, une décolonisation ne devrait être entreprise chez un résidant MRSA que dans les conditions suivantes : Future intervention chirurgicale : il est établi que les patients colonisés MRSA ont un risque plus élevé de développer une infection du site chirurgical. Il convient de les décoloniser mais également de leur administrer une prophylaxie antibiotique péri-opératoire sélective. 12

Transfert programmé dans un hôpital de soins aigus : en cas de transfert d un résidant connu MRSA dans un hôpital, le risque de développer une infection à MRSA augmente (soins et procédures invasifs), de même que la possibilité de transmission à d autres patients (densité des soins). Patient MRSA entrant dans l EMS avec un protocole de décolonisation en cours : il est nécessaire de poursuivre et de terminer la décolonisation. En dehors de ces trois indications, une décolonisation peut être envisagée par le médecin traitant s il a préalablement entrepris des examens diagnostiques, démontrant un site de colonisation susceptible d être corrigé (nez et/ou plis inguinaux). 5.3. Résidant présentant des plaies Il faut distinguer une plaie colonisée et une plaie infectée. On parle de plaie infectée lorsqu en présence de signes cliniques évocateurs (état fébrile, syndrome inflammatoire, érythème, pus, exsudat, odeur), un germe provenant du site infecté a été isolé. Un frottis de plaie ne suffit souvent pas à formuler un diagnostic. En cas de plaie infectée, le recours à un dermatologue est une solution à envisager. Le traitement des plaies de résidants connus MRSA positifs devrait être identique, qu un prélèvement récent ait démontré la présence de MRSA au niveau de la plaie ou non : nettoyer la plaie (si possible la doucher), prévenir la surinfection en pratiquant si nécessaire une détersion de la plaie, rincer au NaCl, recouvrir éventuellement de compresses absorbantes (en absorbant l exsudat, elles permettent au pansement de rester sec plus longtemps), puis refermer à l aide d un film protecteur. 5.4. Résidant présentant des signes infectieux La présence de MRSA au niveau d une plaie, d une aspiration trachéale ou d autres sites, ne signifie pas qu il y ait infection. On estime que 30% environ de ces patients ont réellement une infection, les autres étant simplement colonisés 2;14. Lors d un diagnostic bactériologique et clinique d une infection à MRSA chez un résidant d EMS, une prise en charge ou une consultation spécialisée peut être envisagée. Le traitement sera systémique comme lors de toute infection. Les infections les plus fréquentes sont les infections de plaies et de cathéters, les bactériémies, les infections urinaires, de la peau et des tissus mous, ainsi que les pneumonies. 5.5. Transferts et rendez-vous hors de l EMS En cas de transfert ou de rendez-vous avec des soignants spécialisés, il est indispensable d informer le service d accueil du statut des résidants connus comme étant MRSA 6. 13

5.6. Activités et sorties Il n y a pas de mesures particulières à prendre pour les sorties en famille ou d animation. Si un résidant présente des plaies, une incontinence ou encore une toux avec expectorations, il faut s assurer que des mesures de prévention de la transmission peuvent être mises en place et informer l accompagnant (si nécessaire fournir le matériel adéquat, au minimum un flacon de solution hydro-alcoolique). Cette mesure s applique que le résidant soit connu MRSA ou non. 14

6 SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE La surveillance épidémiologique de MRSA (recensement des cas) joue un rôle essentiel dans la prévention : elle permet une mesure chiffrée du nombre de cas et contribue à la prévention par le seul fait de sa mise en place et de l information des résultats aux prestataires de soins 3;15;18-20. C est la principale mesure d un programme de contrôle de l infection. Elle permet de préciser et de suivre le profil épidémiologique, de fournir les données de base indispensables à la détection d une épidémie et à l évaluation de l impact des mesures prises pour prévenir la transmission. La surveillance s appuie sur des enquêtes de prévalence régulières, réalisées à partir des dossiers médicaux et infirmiers pour identifier les antécédents du résidant et ses éventuels facteurs de risque ainsi que sur les résultats des prélèvements microbiologiques systématiques (au même moment pour tous les résidants). Un protocole d enquête de prévalence standardisé est disponible en annexe de ce document. Le taux de prévalence est le rapport du nombre de résidants positifs sur le nombre total des résidants au moment de l enquête. Des enquêtes de prévalence répétées une fois par année par exemple, permettent d estimer et de suivre l ampleur du problème de la colonisation par MRSA. En outre, pour connaître l intensité de la transmission de MRSA au sein de chaque EMS, il est utile de mettre en place un dépistage systématique à l entrée des résidants, couplé aux enquêtes de prévalence. Ainsi, lorsqu un résidant arrive ou retourne en EMS après une hospitalisation, le médecin doit s assurer que le statut MRSA de son résidant figure dans la lettre de sortie. Si ce n est le cas, il doit le réclamer. En ce qui concerne spécifiquement les résidants transférés des HUG, les infirmières du service " envoyeur " doivent être contactées rapidement (si le patient est MRSA, l information figure dans les dossiers infirmiers). Le dépistage à l entrée ne concerne donc que les résidants chez lesquels aucun prélèvement bactériologique n a été réalisé. L information du statut MRSA et le dépistage à l entrée couplés à une enquête de prévalence annuelle permettent d évaluer l impact des mesures de prévention de la transmission, et l intensité de la transmission nosocomiale. Cet ensemble de mesures facilite également la détection et l interprétation d un éventuel phénomène épidémique (épidémie MRSA dans l EMS ou augmentation des entrées en EMS de résidants MRSA positifs), ainsi que l estimation d un des indicateurs de la qualité des soins. Le dépistage systématique d une colonisation chez les soignants n est pas indiqué. En revanche, des contrôles du personnel sont parfois réalisés dans le cadre d investigations d épidémie MRSA. En général, la colonisation n est que passagère. Une observation stricte de la désinfection et du lavage des mains permet de minimiser le risque de transmission 2;17. 15

7 PREVENTION DE LA TRANSMISSION DE MRSA: RECOMMANDATIONS AUX SOIGNANTS D EMS Les pratiques qui réduisent le risque de transmission par contact direct doivent être mises en œuvre dans chaque lieu de soins 2-6;9;15-17. 7.1. La désinfection des mains La première et la plus importante de ces mesures est la désinfection des mains, avant et après chaque soin, pour tous les résidants, et par tous les professionnels 2-6;9;15-17. Les solutions hydro-alcooliques présentent l avantage d un spectre large, ainsi que d une efficacité 100 fois supérieure à celle obtenue par un lavage des mains avec un savon antiseptique. La colonisation bactérienne des mains des soignants est constante et augmente de façon pratiquement linéaire au cours des soins. Ainsi, seule l application d un agent antiseptique immédiatement disponible, rapide à appliquer et efficace en quelques secondes, est compatible avec un enchaînement de processus de soins et/ou de contact. Pour être efficace, le temps de contact avec la solution hydro-alcoolique doit être de 10 à 15 secondes, soit jusqu à ce que les mains soient sèches. Les indications à la désinfection des mains par friction hydro-alcoolique ont été classées en trois catégories, selon leur degré d évidence 5 : 1. Applications vivement recommandées, basées sur des données scientifiques, cliniques ou épidémiologiques obtenues dans des études bien conduites : Lorsque les mains ne sont pas macroscopiquement (visiblement) souillées. Après tout contact avec des liquides biologiques ou des sécrétions, muqueuses, peau non intègre, changement de pansement (sauf en cas de souillure macroscopique, auquel cas il faut faire précéder la désinfection des mains par un lavage des mains). 2. Applications vivement recommandées, basées sur quelques données scientifiques, cliniques ou épidémiologiques, et un fondement théorique évident : Après contact avec la peau intègre des patients. Après le retrait des gants. Avant le port de gants précédant l insertion d un cathéter vasculaire. Avant la pose d une sonde urinaire ou d autres équipements médicaux invasifs. 3. Applications suggérées au vu de données cliniques ou épidémiologiques suggestives, ou d un fondement théorique rationnel : Entre un site contaminé ou probablement contaminé et un site propre au cours d une séquence de soins chez un même patient. Après contact avec des objets inertes situés dans le voisinage immédiat des patients. Avant les soins aux patients sévèrement neutropéniques ou présentant d autres formes d immunosuppression. 16

La désinfection des mains doit être pratiquée avant et après chaque soin et pour chaque résidant, c est-à-dire immédiatement avant et immédiatement après tous les contacts directs avec chaque résidant. Exemples de contacts directs en EMS : Déplacement du résidant dans son lit Toilette du résidant Réfection des pansements Réfection du lit Pose d appareils dentaires ou auditifs Aide à la mobilisation Soins liés à l incontinence Contrôle des signes vitaux Soins ou pose de cathéter Bandage des jambes Habillage, etc. En ce qui concerne les soins sans contact, tels la préparation des médicaments ou le fait d apporter le repas ou de débarrasser un plateau, la désinfection des mains doit se faire au début du soin et à la fin (il n est pas nécessaire de se désinfecter les mains entre chaque plateau, sous réserve qu il n y ait pas eu de contact avec le résidant ou son environnement proche). La solution pour la désinfection des mains doit être hydro-alcoolique pour une action rapide contre les germes et contenir des émollients (adoucissant, protecteur des mains). Tous les désinfectants hydro-alcooliques sont efficaces. Cependant, il est à noter que les données actuelles concernant l efficacité des gels hydro-alcooliques ne sont pas suffisantes pour promouvoir leur utilisation. Les désinfectants hydro-alcooliques permettent d obtenir une réduction très importante des micro-organismes présents sur les mains (bactéries et virus) par simple friction. Ils offrent une grande commodité d emploi (quelques secondes au lieu de quelques minutes et pas de lavabo nécessaire) et une excellente tolérance. Pour une efficacité optimale, le temps de contact doit être au minimum de 10 à 15 secondes 5. Les allergies à ces produits sont rares et chaque fabricant propose des produits hypo-allergèniques en complément. De plus, l utilisation régulière (2 à 3 fois par jour, par exemple au moment des pauses) d une crème hydratante pour les mains peut permettre de prévenir la survenue d eczéma sur peau sèche chez les personnes sensibles. Il est donc souhaitable que chaque professionnel ait dans la poche de son vêtement de travail, un flacon de solution hydro-alcoolique. Ces flacons doivent également être présents dans chaque chambre, près des points d eau et dans les toilettes. Un protocole de désinfection des mains (tous les fabricants de solution hydro-alcoolique sont en mesure d en fournir) doit être affiché au-dessus des points d eau, dans les salles de soins et dans d autres lieux appropriés. 17

7.2. Le lavage des mains Le lavage des mains ne remplace en aucun cas la désinfection des mains avec une solution hydroalcoolique. Le lavage des mains concerne uniquement les cas de souillure macroscopique par des liquides biologiques ou des déchets protéiformes. Cette mesure doit être utilisée uniquement dans le but de nettoyer des mains visiblement souillées, ceci pour plusieurs raisons. Le lavage des mains, même avec un savon désinfectant, a une efficacité modérée en terme de réduction de la charge bactérienne. L utilisation de savon, d eau et de papier pour se sécher les mains plusieurs fois par jour, agresse la peau des professionnels qui hésitent donc à renouveler ce geste. Des crevasses risquent de se développer, elles représentent autant de portes d entrée éventuelles pour une infection, et peuvent provoquer une sensibilisation aux phénomènes allergisants. En outre, le lavage des mains prend du temps, car pour être efficace, plusieurs minutes et la proximité d un point d eau sont nécessaires. L utilisation de savon désinfectant est à réserver à des problèmes dermatologiques pour lesquels une prescription médicale a été établie. 7.3. Le port de gants Les gants doivent être portés pour tous les contacts ou risques de contact avec des liquides biologiques. Utilisés de manière correcte, les gants sont le meilleur moyen de diminuer la charge bactérienne au niveau des mains des soignants. Quelques rappels concernant l utilisation des gants : 1. Les gants sont à usage unique. En aucun cas les gants ne se désinfectent. 2. Ils doivent impérativement être changés entre chaque résidant et entre chaque soin pour un même résidant si l on passe d un soin "sale" à un soin "propre". Par exemple, si un résidant a un écoulement au niveau des yeux, les gants doivent être changés après le soin des yeux. 3. Pour éviter la contamination d un résidant à un autre par l intermédiaire des mains des soignants, il faut se désinfecter les mains avant d enfiler les gants et après les avoir ôtés. Les gants peuvent en effet avoir de petits défauts invisibles à l œil nu et/ou ils risquent de se déchirer durant le soin 9. D autre part, il y a un grand risque de contamination des mains lors du retrait des gants. 7.4. Le port d un tablier de protection Les tabliers en plastique sont une mesure d hygiène permettant de protéger le vêtement de travail. Ils sont à utiliser pour tous les résidants, lors de risque de projection d un liquide biologique et de risque d éclaboussure. Il est important de se désinfecter les mains après avoir ôté le tablier. 18

7.5. Le masque Il doit être porté pour les contacts ou risque de contacts rapprochés (moins d un mètre) avec les résidants qui toussent, qui ont des expectorations ou qui éternuent, indépendamment de leur statut MRSA. Le port du masque n est cependant pas nécessaire chez un résidant qui n a pas de symptomatologie respiratoire infectieuse, par exemple chez un résidant insuffisant respiratoire chronique. Tous les masques n ont pas la même efficacité. Selon le Service de Prévention et de Contrôle de l Infection des HUG, seuls les masques ultrafiltrants devraient être utilisés. Il est important de se désinfecter les mains lors de la pose du masque ainsi qu après avoir ôté le masque. Le port d un masque par le personnel soignant est également indiqué lorsque ce personnel présente une symptomatologie grippale. Cette précaution est spécialement importante en période d épidémie de grippe. Par ailleurs la vaccination contre la grippe du personnel et des résidants, est une méthode de prévention extrêmement efficace. 7.6. L isolement Les EMS étant des lieux de vie et MRSA se propageant presque exclusivement par les mains des soignants, l isolement géographique d un résidant MRSA ne se justifie pas. C est le germe qui doit être isolé, et non le résidant. Par contre, il convient d envisager de laisser transitoirement dans sa chambre un résidant ayant par exemple, une plaie qui coule et qu on ne peut pas contenir, ou un patient qui a des expectorations et une toux importantes (on peut aussi éventuellement lui demander de mettre un masque lors de contact très rapproché). Après quelques jours d antibiotiques, ce patient doit pouvoir revenir à une vie sociale. Ceci concerne tous les résidants, MRSA ou non. En ce qui concerne le linge et la vaisselle du résidant MRSA, aucune mesure particulière n est requise. Aucune évidence scientifique ne justifie qu un résidant MRSA soit privé de sorties à la piscine ou autres. Cependant, comme pour tous les autres résidants, en présence de signes infectieux, de plaies, d incontinence ou de portes d entrée, il est évident qu une sortie en piscine n est pas recommandée. 7.7. L élimination des déchets et la désinfection du matériel MRSA se propage presque exclusivement par les mains des soignants. Il n y a donc pas de directives particulières pour l élimination des déchets concernant MRSA. En janvier 2003, de nouvelles directives cantonales seront envoyées à chaque prestataire et institution de soins du canton. L élimination des déchets dans les EMS est assimilée à l élimination des déchets ménagers courants. Par contre, il existe des directives particulières concernant les résidus pointus et tranchants, qui doivent être conditionnés dans des boîtes de sécurité (type Sharpsafe) ainsi que concernant les déchets biologiques de certaines maladies infectieuses 21. 19

7.8. La prévention de la transmission lors des situations de soins particulières 7.8.1. Les plaies Toutes les plaies ouvertes doivent être recouvertes d un pansement, que le résidant soit connu porteur MRSA ou non. Si une plaie suinte, il faut vérifier fréquemment l état du pansement et le remettre au sec aussi souvent que nécessaire. Pour les résidants qui ont l habitude d ôter ou de toucher leurs pansements, des pansements constitués de compresses absorbantes (qui, en absorbant l exsudat, permettent d obtenir des pansements qui demeurent étanches), recouvertes d un film protecteur sont une bonne alternative. Une méthode actuellement préconisée (déjà énoncée dans le chapitre de la prise en charge médicale), est de nettoyer la plaie (si possible la doucher), prévenir la surinfection en pratiquant si nécessaire une détersion de la plaie, éventuellement de la désinfecter, d attendre 5 minutes avant de la rincer avec du NaCl puis de la refermer à l aide de compresses. Si au bout de 10 jours de désinfection, il n y a pas d évolution favorable, la plaie peut être considérée comme chronique. On peut alors cesser la désinfection, simplement laver la plaie (douche) et la fermer. L appel aux spécialistes des plaies est encouragé. Les antibiotiques locaux ne devraient être utilisés que sur ordre médical, et pour une courte période (maximum 10 jours) 22. 7.8.2. L incontinence urinaire ou fécale Pour tous les résidants MRSA connus ou non, l urine et les selles doivent si possible être contenues dans des protections appropriées. Une surveillance de leur imperméabilité doit être instaurée. L utilisation de gants est indispensable pour le changement des protections. D autre part, si un résidant MRSA connu positif est porteur d une sonde urinaire, il peut être judicieux de voir avec son médecin s il n est pas possible d ôter la sonde. En effet, les dispositifs médicaux sont des portes d entrée pour des agents pathogènes, et le résidant colonisé MRSA, a de plus grandes chances de se décoloniser spontanément si aucun dispositif médical n est en place 6;10;15. En outre, la présence d une sonde urinaire est associée à un risque certain d infection urinaire, et condamne la possibilité d une décontamination. 7.8.3. Les expectorations, le résidant qui tousse Si un résidant tousse, éternue ou expectore, le port d un masque pour les contacts rapprochés à moins d un mètre est indispensable, que le résidant soit MRSA positif ou non, colonisé au niveau des voies supérieures ou non. Chez un résidant insuffisant respiratoire chronique, le port du masque n est cependant pas nécessaire. 7.8.4. Les résidants non-collaborants Les personnes non-collaborantes sont nombreuses dans les EMS, et il est beaucoup plus complexe d instaurer des mesures de prévention adéquates pour elles. Les mesures de base doivent être appliquées à l identique pour ces résidants, MRSA connu ou non. Cependant, compte tenu de leur problématique propre, une réflexion spécifique et individualisée s impose. Deux questions devraient être posées : "comment gérer ce problème pour ne pas me contaminer?", et : "que dois-je faire pour éviter d être le vecteur entre ce résidant et les autres résidants?". Les priorités dans la prévention de la contamination par rapport à ces résidants 20

doivent s appuyer sur ce que l on sait, ce que l on fait, et ce que l on peut faire. Elles ne peuvent pas prendre en compte uniquement ce que les résidants font ou ne font pas. 7.9. L information du résidant connu MRSA positif Dans chaque lieu de soins vivent des résidants colonisés MRSA, non diagnostiqués. D autres résidants sont porteurs d autres germes pathogènes. Il est souhaitable que chaque résidant observe un minimum de règles d hygiène, comme par exemple se laver les mains après être allé aux toilettes et utiliser les flacons de désinfectant qui devraient être disposés à chaque point d eau de la maison. Un protocole d utilisation est à afficher près de ces points d eau, ainsi que dans chaque chambre. 7.10. Les risques face à la transmission pour le personnel des EMS Lors des soins aux résidants, les mains des professionnels peuvent être contaminées de manière transitoire. Une désinfection des mains systématique est suffisante pour éliminer les germes. Lors de grossesse, d immuno-déficience, de maladie passagère et bénigne ou de "grande fatigue", il n est pas nécessaire de prendre de mesures particulières face à MRSA : la bonne application des précautions standard suffit à assurer une prévention efficace de la transmission. Les diverses études concernant le portage éventuel du personnel démontrent un taux faible de colonisation et, la plupart du temps, pas de conséquences notoires. 7.11. Autres moyens de prévention Des mesures d ordre général permettent de réduire les facteurs de risque de colonisation ou d infection des résidants d EMS : La limitation des procédures invasives, de la polymédication et de l exposition aux antibiotiques. Une prise en charge adéquate de l incontinence. L amélioration de l état nutritionnel et une hydratation suffisante. La mobilisation active ainsi que le maintien de la tonicité cutanée. Il s agit d éléments qui constituent des objectifs d amélioration de la qualité des soins et qui devraient faire l objet d approches préventives multidisciplinaires 15. 21

8 REFERENCES 1 Sievert D., Boulton M., Stoltman P., Staphylococcus aureus Resistant to Vancomycin U.S.A, 2002. MMWR 2002 ; 51 : pp. 565-7. 2 Comité Swiss-noso, Staphylocoques dorés résistants à la méthicilline : situation et enjeux. Swiss-noso 1995 ; 2 : pp. 25-9. 3 Eggimann P., Pittet D., Nonantibiotic measures for the prevention of Gram-positives infections. Clin. Microbiol. Infect. 2001 ; 7 : pp. 91-9. 4 Hugonnet S., Pittet D., Hand hygiene-beliefs or science? Clin. Microbiol. Infect. 2000 ; 6 : pp. 350-6. 5 Pittet D., Widmer A., Hygiène des mains : nouvelles recommandations. Swiss-noso 2001 ; 8 : pp. 25-31. 6 Bradley S., Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in nursing homes. Drugs & Aging 1997 ; 10 : pp. 185-98. 7 Trick W., Weinstein R., DeMarais P., Tomaska W., Nathan C., Rice T. et al., Colonization of skilled-care facility resildents with antimicrobial-resistant pathogens. J. Am. Geriatr. Soc. 2001 ; 49 : pp. 270-6. 8 Harbarth S., Liassine N., Dharan D., Herrault P., Auckenthaler R., Pittet D., Risk factors for persistent carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin. Infect. Dis. 2000 ; 31 : pp. 1380-5. 9 Garner J., Guidelines for isolation precautions in hospitals. Am. J. Infect. Control 1996 ; 17 : pp. 53-80. 10 Pittet D., Communication orale, Séance MEPAG, Maison de Vessy 14.2.2001. 11 Harbarth S., Dharan S., Liassine N., Herrault P., Auckenthaler R., Pittet D., Randomized, placebo-controlled, double-blind trial to evaluate the efficacy of Mupirocin for eradicating carriage of Methicillin-resistant staphylococcus aureus. Antimicrobial Agents and Chemotherapy (AAC) 1999 ; 43 : pp. 1412-6. 12 Vasquez J.E., Walker E.S., Franzus B., Overbay B., Reagan D., Sarubi F., The epidemiology of mupirocin resistance among methicillin-resistant staphylococcus aureus at a Veteran's affairs hospital. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000 ; 21 : pp. 459-64. 13 Strausbaugh L., Jacobson C., Sewell D., Potter S., Ward T., Antimicrobial therapy for methicillin-resistant staphylococcus aureus colonization in residents and staff of a veterans affairs nursing home care unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1992 ; 13 : pp. 151-9. 14 Bradley S., Staphylococcus aureus infections and antibiotic resistance in older adults. Clinical Infectious Diseases 2001 ; 34 : pp. 211-6. 15 Droz M., Sax H., Pittet D., Contrôle et prévention de l'infection dans les établissements de long séjour. Swiss-noso 1999 ; 6. 16 Pittet D., Waldvogel F., Pénicilline, méthicilline, vancomycine, Comment vous résister? pensait Staphylocoque. Aujourd'hui, il a trouvé! Bulletin des médecins suisses 1999 ; 80 : pp. 2916-20. 17 Bradley S., Issues in the Management of Resistant Bacteria in Long-Term-Care Facilities. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999 ; 20 : pp. 362-5. 18 Troillet N., Francioli P., Pittet D., Ruef C., La fréquence des infections nosocomiales comme indicateur de la qualité des soins. Swiss-noso 2001 ; 8. 19 Pittet D., Infections hospitalières : aspects épidémiologiques et prévention à l'hôpital et maisons de repos. Cahiers médico-sociaux 1993 ; 37 : pp. 267-76. 20 Sax H. et 7ème Journée romande d'hygiène hospitalière Lausanne. MRSA: que faire en long et moyen séjour? 2001. 30-10-0001. 21 Département de l'intérieur, de l'environnement et des Affaires Régionales. DASS. Elimination des déchets médicaux. Code ODS 3270. 1995. 22 Prins C., Communication orale, Journée HUG "Plaies et escarres: approche thérapeutique". 2002. 22

ARBRE DECISIONNEL SOINS OU CONTACTS AVEC UN RESIDANT MRSA CONNU (a eu au moins une fois un prélèvement MRSA positif) Pas de notion de MRSA positif PRECAUTIONS STANDARD Mesures de base DESINFECTION DES MAINS Avant et après chaque soin Uniquement avec une solution hydro-alcoolique. Les savons désinfectants doivent être réservés aux traitements dermatologiques. LAVAGE DES MAINS Le lavage des mains doit être réservé aux mains souillées. Il ne remplace pas la désinfection des mains avec la solution hydro-alcoolique. PORT DE GANTS Pour tout contact avec des liquides biologiques de tous les patients. PORT D UN MASQUE Pour tout contact rapproché (moins d un mètre) avec un résidant qui tousse ou qui crache. BLOUSE DE PROTECTION Pour protéger le vêtement de travail s il y a un risque de projection d un liquide ou lors de contact rapproché avec un liquide biologique. Mesures spécifiques Très rarement indiquées en EMS Mesures envisagées au cas par cas en collaboration avec le médecin 25

PROTOCOLE D ENQUÊTE: Prévalence des colonisations à staphylocoques dorés résistants à la méthiciline (MRSA) dans les Etablissements Médicaux-Sociaux (EMS) Ce protocole est partiellement inspiré d une étude de l Institut Robert Koch de Berlin, Allemagne Ce protocole fait partie intégrante du document " Applications des Précautions Standard : Recommandations pour la prise en charge de MRSA dans les EMS genevois ", et doit être mis en œuvre dans ce cadre. 1. Objectifs 1. Mesurer la proportion de résidants colonisés par MRSA dans l EMS. 2. Comparer les caractéristiques démographiques et cliniques ainsi que les antécédents des résidants colonisés et non colonisés. 3. Fournir aux responsables des EMS les données de base nécessaires au suivi de la situation de l endémie de MRSA et à l évaluation des mesures de prévention. 4. Disposer d une liste des résidants MRSA positifs dans l EMS. La colonisation par MRSA est définie dans cette enquête par la démonstration de la présence de ce germe dans les frottis des fosses nasales et / ou des plis de l'aine. Tous les efforts doivent être mis en œuvre pour que l ensemble des résidants bénéficient de ces prélèvements. 2. Bénéfices attendus 2.1. Bénéfices pour les résidants Connaissance de son statut MRSA : Dans certaines circonstances, les résidants colonisés par MRSA ont un risque de développer une infection à MRSA. Le fait de connaître son statut vis à vis de ce germe, même si le médecin traitant décide qu une décolonisation n est pas indiquée (compte tenu du contexte clinique) permet de gagner du temps (diagnostic), d être plus rapidement efficace en cas d apparition d une autre infection (traitement) et de prendre des mesures spécifiques en cas d hospitalisation ou si des soins invasifs ou une intervention chirurgicale doivent être réalisés (la prophylaxie pré-chirurgicale n est pas identique chez un patient MRSA, par exemple). Moins de stigmatisation : Le risque potentiel de stigmatisation des résidants MRSA doit être envisagé. La clarification de la situation vis à vis de ce germe dans l institution, de même que la standardisation des informations et des mesures de prévention de la transmission de MRSA dans les EMS devraient avoir (entre autres) pour objectif de la prévenir. L enquête doit permettre d éviter la discrimination et la mise en œuvre de mesures coercitives mal comprises. Etre rassuré : Pour les résidants non colonisés, le bénéfice immédiat de l enquête est d être rassurés sur leur situation vis à vis de ce germe. Sensibilisation et éducation des résidants : L'ensemble des résidants doit bénéficier au travers de l'enquête d'une sensibilisation à l'hygiène et d'une information sur les risques infectieux (MRSA et autres). Proposition dans des cas précis d un traitement de décolonisation : Pour les résidants colonisés, les résultats permettent d envisager une éventuelle décolonisation. Ce choix reste celui du médecin et de son patient. 2. 2. Bénéfices pour les EMS Evaluation des mesures de prise en charge : Grâce aux résultats de l enquête, chaque EMS peut connaître sa propre prévalence MRSA. Cette information contribue à l évaluation de la prise en charge de MRSA et à l évaluation des mesures de prévention de la transmission mises en place dans l EMS. Sensibilisation et formation du personnel : La réalisation de l enquête permet de sensibiliser le personnel, d améliorer ses connaissances et ses pratiques, et d introduire des notions de contrôle de l infection. 2. 3. Bénéfices pour la communauté Au niveau de la communauté, la mise en commun des résultats des enquêtes de prévalence réalisées dans plusieurs EMS permettrait de quantifier partiellement l importance de MRSA hors de l hôpital et servirait de base à la mise en place d un réseau de surveillance épidémiologique afin d améliorer la continuité de la prise en charge de MRSA à travers les réseaux de soins. 26

3. Méthodes 3.1. Population éligible, critères d'inclusion et d'exclusion Tous les résidants d EMS sont éligibles. Le seul critère d'exclusion est le refus exprimé par le résidant de pratiquer un frottis de ses fosses nasales et des plis de l'aine. Les résidants doivent recevoir une information sur le sens et le but des prélèvements (voir annexes). Les personnes non capables de discernement sont également éligibles à condition qu elles n expriment aucune opposition ou mouvement de retrait lors du prélèvement. Pour ces résidants, conformément à l usage à Genève, le consentement du résidant est délégué par mandat tacite au directeur de l établissement. L'enquête doit être approuvée par la direction de l'établissement, les soins infirmiers et le médecin répondant des EMS participants. 3.2. Prélèvement des frottis et collecte des données La collecte des frottis et des données du questionnaire est réalisée à des dates précises, déterminées d'entente avec la direction de l établissement concerné. Les prélèvements sont réalisés par frottis des deux narines et des deux plis inguinaux à l'aide d'écouvillons stériles (1 écouvillon pour le nez, 1 écouvillon pour les plis inguinaux). Ils sont prélevés par les infirmier(e)s des EMS avec l aide, si nécessaire, des collaboratrices et collaborateurs de la Direction générale de la santé (ex-psq) qui sont disponibles également pour leur donner la formation nécessaire. Les fiches de demande d examens sont livrées avec les écouvillons par les laboratoires. Les écouvillons de chaque résidant sont placés avec la fiche de demande d examens dans un sachet de transport (un sachet par patient). Le nom du résidant doit impérativement être noté sur chaque écouvillon. Les prélèvements sont " poolés ", c est-à-dire regroupés pour l analyse (une seule culture pour les deux prélèvements de chaque résidant). En revanche il est important d inscrire " prélèvements poolés " à côté de " Recherche MRSA " sur la fiche de demande d examens. Certains laboratoires ont déjà un item " MRSA, dépistage groupé (nez, plis) " qu il suffit de cocher. Ecouvillons et milieux de transport sont transportés le jour même. Les diverses données complémentaires (âge, sexe, soins, hospitalisations antérieures, etc.) sont collectées sur le formulaire annexé au présent protocole " Fiche de recueil de données ". L ensemble de ces fiches est conservé dans le " classeur MRSA " de l EMS. 3.3. Définitions Colonisation : Les personnes présentant dans leurs frottis la preuve microbiologique de la présence de MRSA sont considérées comme colonisées, les autres comme non-colonisées. Le diagnostic d infection chez les patients colonisés (présence de symptômes cliniques chez un patient colonisé, par exemple) reste sous la responsabilité du médecin traitant. Le document " Application des Précautions Standard : Recommandations pour la prise en charge de MRSA dans les EMS genevois " indique clairement les indications et les contre-indications à la décolonisation. Prévalence : La prévalence est définie comme le rapport du nombre de personnes ayant un prélèvement positif au nombre total des personnes examinées. Les données du questionnaire permettent de comparer les caractéristiques des résidants colonisés et non-colonisés. 3.4. Examens microbiologiques L'examen microbiologique des frottis doit être réalisé par le laboratoire susceptible de fournir la meilleure prestation au meilleur prix. Le but principal étant de déterminer la colonisation des résidants indépendamment du site colonisé, les prélèvements sont traités en pool. Pour un même patient, ils sont regroupés dans un seul ensemencement. Les staphylocoques sont identifiés à l'espèce. Le résultat est rendu sous forme de "MRSA positif" ou "MRSA négatif". 3.5. Responsabilités L enquête est réalisée sous la responsabilité du médecin répondant avec l accord de la direction et la participation du personnel infirmier de l EMS. Le médecin traitant des résidants (pour les résidants qui en ont un) est tenu au courant par le médecin répondant de l EMS. 27

ENQUETE MRSA: FICHE DE RECUEIL DES DONNEES 1. Date collecte de données 2. Date frottis RESIDANT(E) J J M M A A DITO (ou) Nom :... Prénom :... 3. Date de naissance : J J M M A A 4. Sexe : Masculin Féminin 5. Etage ou service 6. Date d'entrée dans l EMS : J J M M A A 7. Provenance : HUG (y compris Belle-Idée) Autre hôpital Domicile Autre Pas d'information 8. Catégorie PLAISIR (1 à 8), le jour de l enquête : Pas disponible 9. Résidant alité en permanence : Oui Non Pas d'information 10. Contacts et relations avec d autres pensionnaires (vie sociale ) : Oui Non Pas d'information 11. Hospitalisations à partir de l EMS, les 12 derniers mois : Oui Non (minimum 1 nuit) Pas d'information STATUT MRSA ATTENTION : le OUI ne peut être coché qu une seule fois 12. Antécédents MRSA connus lors de l entrée en EMS : Oui Non Pas d'information 13. Découverte de MRSA positif à l entrée en EMS : Oui Non (jour d entrée et les 2 jours qui suivent) Pas d information 14. Découverte de MRSA positif après l entrée en EMS : Oui Non (soit entre les deux jours qui suivent l entrée et la date de l enquête) Pas d information Si OUI à la question 14, recherche effectuée : Remarque ou commentaire : Dans l EMS Lors d une hospitalisation 28

Variables 1. Date du jour du questionnaire. 2. Date du jour du prélèvement. 3. et 4. A remplir en l absence d étiquettes dito. 5. Etage ou service dans l EMS. 6. Date d entrée du résidant dans l EMS. 7. HUG = tous les services des HUG (Hoger, Belle-Idée, Loëx, etc.). Autre hôpital = cliniques et hôpitaux d autres cantons. Autre = autres EMS. 8. Noter la dernière valeur connue, le cas échéant, cocher PAS DISPONIBLE. 9. OUI = résidant qui ne quitte plus son lit 10. NON = aucun contact social avec les autres résidants. 11. Noter uniquement les hospitalisations de plus de 48 heures. 12. OUI = résidant entrant dans l EMS avec un antécédent MRSA connu. 13. OUI = résidant détecté MRSA positif suite à un prélèvement effectué le jour de son entrée dans l EMS, ou dans les 2 jours après son arrivée. 14. OUI = résidant détecté MRSA positif après son entrée en EMS (préciser si le prélèvement a été fait dans l EMS ou lors d une hospitalisation de plus de 48 heures). 29

ENQUETE DE PREVALENCE MRSA - INFORMATIONS POUR LE PERSONNEL SOIGNANT Objectifs de l enquête Connaître la situation de l endémie à MRSA dans les EMS de Genève. Mesurer la proportion de résidants colonisés MRSA dans chaque EMS. Eligibilité Tous les résidants sont éligibles et doivent donner leur consentement pour un frottis des fosses nasales et des plis de l aine. Les personnes non capables de discernement sont également éligibles si elles n expriment pas d opposition ou de mouvement de retrait lors du prélèvement. Prélèvement des frottis et collecte des données La collecte des frottis et des données complémentaires est faite à des dates précises, déterminées d'entente avec la direction de l établissement concerné. Les frottis sont prélevés à l aide de deux écouvillons stériles, l un pour les deux narines et l autre pour les plis inguinaux. Les prélèvements sont regroupés pour l analyse (une seule culture pour les deux prélèvements de chaque résidant). Les fiches de demande d examens sont livrées avec les écouvillons par les laboratoires. Les écouvillons de chaque résidant sont placés avec la fiche de demande d examens dans un sachet de transport (un sachet par patient). Le nom du résidant doit impérativement être noté sur chaque écouvillon. Il faut noter " prélèvements poolés " à côté de " Recherche MRSA " sur la fiche de demande d examens ou, suivant les laboratoires, cocher l item " MRSA, dépistage groupé (nez, plis) ". Ecouvillons et milieux de transport sont transportés le jour même. Les diverses données complémentaires (âge, sexe, soins, hospitalisations antérieures, etc) sont collectées sur le formulaire annexé au présent protocole " Fiche de recueil de données ". L ensemble de ces fiches est conservé dans un " classeur MRSA " au sein de l EMS. Informations complémentaires La prise en charge médicale des résidants découverts MRSA positifs lors de l enquête est du ressort du médecin traitant, en collaboration avec le médecin répondant, et selon le document " Applications des Précautions standard : Recommandations pour la prise en charge de MRSA dans les EMS genevois ". 30

INFORMATIONS A L INTENTION DES PARTICIPANTS A L ENQUETE MRSA Une enquête sur la présence d une certaine bactérie appelée staphylocoque va être réalisée dans votre EMS. Ces bactéries constituent, avec d autres germes, la flore naturelle de l homme. Elles sont généralement présentes dans le nez et les plis de l aine. Les médecins ne s en préoccuperaient pas si elles n étaient pas, parfois, à l origine de problèmes médicaux plus importants. En effet, lorsque ces bactéries sont présentes par exemple dans des plaies, elles peuvent provoquer des infections, des suppurations ou des abcès. Elles s attaquent le plus souvent à des patients qui séjournent dans les hôpitaux et qui sont fragilisés par des maladies graves. Chez ces personnes, ces bactéries risquent de déclencher des infections sérieuses. En temps normal, ces infections guérissent relativement facilement par des antibiotiques. Pourtant, depuis quelques années, des espèces différentes de staphylocoques, particulièrement résistantes aux antibiotiques et très difficiles à traiter, sont apparues dans certains hôpitaux. Ces staphylocoques particuliers sont appelés MRSA. Ces germes sont bien évidemment tout à fait indésirables. Cette enquête permettra de mieux prévenir la transmission de ces microbes et leurs conséquences. En participant, vous nous aidez à prévenir des infections parfois graves chez des personnes déjà très fragiles. Les prélèvements se pratiquent à l aide d un écouvillon (une sorte de " coton-tige ") que l on passe dans le nez et sur les plis de l aine. Ils ne sont pas douloureux et ne comportent aucun danger. Ils provoquent, au plus, un léger chatouillement dans le nez et parfois un éternuement. Le prélèvement est ensuite analysé au laboratoire pour vérifier si des bactéries MRSA sont présentes. Cette enquête est confidentielle. Votre participation est volontaire, et les prélèvements ne seront réalisés qu'avec votre consentement. L enquête est réalisée sous la responsabilité du médecin répondant avec l accord de la direction et la participation du personnel infirmier de votre EMS. Si vous avez votre propre médecin traitant, il sera tenu au courant par le médecin de votre EMS. Le médecin discutera des mesures éventuellement nécessaires avec les personnes dont l examen aura révélé la présence de MRSA. Nous vous remercions par avance de votre collaboration. 31

32 Graphisme : Vitamine Edition et mise en page : Carina Roth