ÉPIDÉMIOLOGIE DU SIDA ET DE L INFECTION À VIH EN BELGIQUE

Service Public Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement Ministère de la Santé, de l Enfance et de l Aide à la Jeunesse de la Communauté française Institut scientifique de Santé publique Section Épidémiologie Collège des Laboratoires de Référence Sida ÉPIDÉMIOLOGIE DU SIDA ET DE L INFECTION À VIH EN BELGIQUE SITUATION AU 31 DÉCEMBRE 2004 SASSE A. DEFRAYE A. BUZIARSIST J. IPH/ EPI REPORTS Nr. 2005-017

SASSE A., DEFRAYE A., BUZIARSIST J. Épidémiologie du Sida et de l infection à VIH en Belgique. Situation arrêtée au 31 décembre 2004 Section Épidémiologie, décembre 2004, Bruxelles (Belgique) Institut scientifique de Santé publique, IPH/EPI REPORTS N 2005-017 N de Dépôt légal: D/2005/2505/34 Institut scientifique de Santé publique Section Épidémiologie Rue Juliette Wytsman, 14 B-1050 Bruxelles Belgique Tél.: +32.(0)2.642.50.39 Fax: +32.(0)2.642.54.10 Courriel: a.sasse@iph.fgov.be Site web: http://www.iph.fgov.be/epidemio/aids IPH/ EPI REPORTS Nr. 2005-017

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Nous remercions G. JEANFILS pour la préparation des graphiques, et H. DE KRAHE pour la mise en page. 2

PARTIE I: SURVEILLANCE DU VIH/SIDA EN BELGIQUE RÉSUMÉ...7 INTRODUCTION...9 I. PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH...11 I.1. MÉTHODES...11 I.2. RÉSULTATS...11 I.2.1. Personnes infectées par le VIH : total cumulé et évolution...11 I.2.2. Personnes infectées de nationalité belge: total cumulé et évolution...13 I.2.2.1. Répartition par sexe et par âge... 13 I.2.2.2. Répartition géographique... 14 I.2.2.3. Mode de transmission... 16 I.2.2.4. Précocité du diagnostic... 18 I.2.3. Personnes infectées d'autres nationalités...18 I.2.3.1. Répartition par sexe et par âge... 18 I.2.3.2. Répartition par nationalité... 19 I.2.3.3. Mode de transmission... 19 I.2.3.4. Répartition géographique... 20 I.2.3.5. Précocité du diagnostic... 20 II. MALADES SIDA...21 II.1. MÉTHODES...21 II.2. RÉSULTATS...21 II.2.1. Personnes malades du SIDA : total cumulé et évolution...21 II.2.1.1. Répartition par statut de résidence et nationalité (total cumulé)... 21 II.2.1.2. Evolution du nombre de nouveaux malades... 22 II.2.2. Malades de nationalité belge...22 II.2.2.1. Evolution du nombre de nouveaux malades... 22 II.2.2.2. Répartition par sexe et par âge... 23 II.2.2.4. Répartition par état civil... 24 II.2.2.5. Répartition géographique... 25 II.2.2.6. Mode de transmission... 26 II.2.2.7. Précocité du diagnostic... 29 II.2.2.8. Syndromes cliniques associés... 30 II.2.2.9. Mortalité... 31 II.2.3. Malades d autres nationalités...32 II.2.3.1. Evolution du nombre de nouveaux malades... 32 II.2.3.2. Répartition par sexe et par âge... 32 II.2.3.3. Répartition par nationalité... 32 II.2.3.4. Répartition par état civil... 32 II.2.3.5. Répartition géographique... 33 II.2.3.6. Catégories de transmission... 33 II.2.3.7. Syndromes cliniques associés... 34 II.2.3.8. Mortalité... 34 II.2.4. Comparaisons internationales...36 ANNEXES...37 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES...49 PARTIE II: ENQUÊTES SPÉCIFIQUES ENQUÊTES SPÉCIFIQUES. 51 INTRODUCTION. 51 Centre Elisa.... 53 1. Introduction.... 53 3

2. Motifs de consultations au Centre Elisa 53 «Sans latex, sous aucun prétexte» Une campagne de prévention du SIDA et des IST conçue POUR et PAR les jeunes. 57 1. Introduction-contexte 57 2. Objectifs..... 57 3. Public cible.....57 4. Méthodologie: concertation et processus participatif.. 57 5. Conclusion..58 Vivre avec le VIH en Flandre: une ébauche de profil...59 1. Introduction.59 2. Population cible. 59 3. Besoins et désirs chez les personnes infectées par le VIH... 59 4. Annoncer à son entourage.. 59 5. Partenaires et rapports sexuels protégés. 60 6. Relation avec le corps médical...60 Session d information sur la prévention du SIDA au sein de l armée et de certaines écoles. 61 1. Introduction.61 2. Méthodologie. 61 3. Population cible. 61 4. Résultat des données.. 61 «Boule de Neige» : prévention du SIDA par les pairs, parmi les usagers de drogues en Communauté française. 1994-2004: quelles évolutions observées?... 65 1. Introduction.65 2. Comportements de partage des seringues et du matériel d injection.. 65 3. Prise de risques sexuels..66 4. Accès au dépistage du VIH et des hépatites 66 5. Prévalence de l infection par le VIH... 67 6. Hépatites B et C 67 7. Conclusion..67 Dépistage du VIH dans le milieu de la prostitution en Communauté française de Belgique; données récoltées par l asbl Espace P.69 1. Introduction.69 2. Public cible. 69 3. Méthode..69 4. Résultats.69 Modes de vie et comportements des homosexuels masculins face au SIDA en Communauté française.. 71 1. Contexte et objectifs de l étude.. 71 2. Méthodologie. 71 3. Résultats principaux. 72 4. Conclusion..73 Consultation médicale VIH/IST de Caw Mozaïk-Adzon; novembre 2003-octobre 2004. 75 1. Introduction.75 2. Groupe cible et objectif.75 3. Méthodologie..75 4. Résultats.75 5. Conclusion. 76 4

Populations «migrantes», et processus de vulnérabilité face au VIH/SIDA en Belgique 79 1. Contexte et objectifs de la recherche. 79 2. Méthodologie..... 79 3. Résultats principaux. 79 4. Conclusion..80 Prévention de l infection par le VIH après une exposition non-professionnelle; une expérience du Centre de suivi Arthur Rimbaud, CHU Charleroi et du centre SIDA/IST Charleroi Mons..81 1. Introduction.81 2. Notre expérience...81 3. Quelles conclusions préliminaires?...82 Epidémiologie du VIH et des IST dans le milieu de la prostitution de la province d Anvers; résultats d un dépistage préventif de l asbl Gh@pro; 2002-2004..83 1. Introduction.83 2. Méthode..83 3. Résultats.83 4. Conclusion. 84 Liste des Contributeurs...85 Adresses des organisations/institutions 87 5

6 Résumé

RÉSUMÉ Résumé 1. Les personnes infectées par le virus de l immunodéficience humaine (VIH): Le diagnostic d infection par le VIH a été posé chez un total de 17968 personnes en Belgique entre le début de l épidémie et le 31 décembre 2004. Au cours des 19 dernières années (1986-2004), le nombre de nouveaux diagnostics d infection VIH a varié dans les limites de 1.9 à 2.9 diagnostics en moyenne journalière. Au cours de la période 1997-2004, le nombre de nouveaux cas d infection VIH diagnostiqués par an a augmenté de 43%, passant de 700 cas en 1997 à 1000 cas en 2004. Cette augmentation était principalement marquée entre 1997 et 2000 (+36%) ; elle est plus modérée par la suite. Entre 2003 et 2004, l incidence a diminué de 4.6%. En ce qui concerne la répartition par groupe d âge et par sexe, peu de modifications sont observées en 2004 par comparaison avec 2003; la proportion de femmes parmi les cas d infection diagnostiqués en 2004 était de 41.4%. Considérant les deux sexes, les modes de transmission les plus fréquemment rapportés sont les contacts hétérosexuels; ils représentent 63.1% des infections diagnostiquées en 2004 contre 40 à 45% au début de l épidémie. L augmentation des contaminations par voie hétérosexuelle rapportée pendant la période 1997 2004 est particulièrement marquée dans la population originaire des pays endémiques. L évolution récente montre aussi une augmentation importante des infections diagnostiquées dans la population homo- et bisexuelle masculine. Le nombre d infections a presque doublé entre 1997 et 2004. En terme de proportion, cette voie de transmission était rapportée dans 24% des infections diagnostiquées en 2002 et dans 28% des infections diagnostiquées en 2004. Les autres voies de transmission, bien que toujours existantes, sont en diminution. L'utilisation de drogues en injection intraveineuse est rapportée par 3.3% des personnes diagnostiquées récemment; cette proportion avoisinait les 8% en début d'épidémie. Les transmissions périnatales sont rapportées dans approximativement 1 % des cas. Un seul cas de transmission lors d une transfusion a été documenté en Belgique au cours des 15 dernières années ; la séroconversion du donneur était postérieure à la transfusion. Parmi les séropositifs de nationalité belge, les hommes sont en moyenne quatre fois plus nombreux que les femmes. Parmi les hommes belges diagnostiqués depuis 2000, les contacts homo/bisexuels constituent la voie de transmission de loin la plus importante (66%.) Chez les femmes, la transmission hétérosexuelle est nettement prépondérante (87%.) Environ 4.5% des patients sont des toxicomanes s injectant de la drogue par voie intraveineuse. Ils sont relativement plus nombreux en Wallonie et à Bruxelles qu en Flandre. La région Bruxelloise, les provinces de Liège, d Anvers, du Brabant Wallon, du Brabant Flamand et du Hainaut présentent, par ordre décroissant, les taux d infection cumulés les plus élevés. Parmi les séropositifs non-belges, les trois-quarts sont originaires d Afrique sub-saharienne (76%) et 3.1% d Afrique du Nord. Près d un non-belge sur six est d origine européenne. Le rapport hommes/femmes des non-belges est beaucoup plus proche de l unité que pour les Belges. Ceci s explique par le fait que c est la transmission hétérosexuelle qui est largement prédominante dans ce groupe. Ces données montrent que l infection à VIH persiste dans notre pays et que le profil de l épidémie évolue au cours du temps. Il est essentiel que les programmes d information et de prévention soient poursuivis, renforcés et adaptés aux populations les plus touchées, sans pour autant relâcher les efforts consentis dans les secteurs où une diminution a été observée. 2. Les personnes malades du SIDA: Parmi les 17968 personnes pour lesquelles le diagnostic d infection à VIH a été posé, un total de 3374 personnes ont été diagnostiquées malades du sida au 31 décembre 2004. Parmi ces malades, 1763 étaient décédés, 497 ont été perdus de vue, et 1114 étaient en vie et suivis médicalement à la fin 2004. En terme d évolution temporelle du nombre de nouveaux malades, un plateau a été observé pendant la 7

Résumé période 1991 à 1995, avec une moyenne de 255 cas diagnostiqués par an. L'incidence a diminué brutalement au cours des années 1996 et 1997 (-50%) grâce à l'utilisation des nouvelles associations d'antirétroviraux. Cette décroissance marque cependant un arrêt dès 1997, et le nombre annuel de cas notifié au cours de la période 1998 2004 se stabilise : l incidence corrigée pour les 5 dernières années était respectivement de 140, 137, 133, 135 et 144 nouveaux cas, Pour l année 2004, 111 nouveaux diagnostics cas ont été notifiés à ce jour; l incidence corrigée pour les délais est de 144 cas. L arrêt de la diminution de l'incidence du sida observé depuis 1997 semble lié, du moins partiellement, à la proportion importante de malades découvrant leur séropositivité au moment du diagnostic du sida. La proportion de malades découvrant leur séropositivité au moment de la maladie était de 22% en 1995 et 1996, elle est de 40% en 2003 et 2004. Cette proportion est équivalente chez les malades hétérosexuels et chez les malades homo/bisexuels. Le nombre de décès liés à la maladie est en diminution: pendant la période de 1992 à 1995, 176 décès étaient rapportés en moyenne annuelle. En 2002, 2003 et 2004, le nombre de décès notifiés a été de 37, 29 et 38 respectivement. Cette importante diminution de la mortalité est à mettre en relation avec l utilisation des nouvelles associations d'antiviraux qui a débuté dans le courant de l année 1996. La conjugaison de l incidence des cas de SIDA et de la diminution importante de la mortalité entraîne actuellement une accélération de l augmentation de la prévalence, c est-à-dire du nombre de personnes vivant avec la maladie. 3. Comparaisons internationales: En ce qui concerne l'incidence du SIDA clinique, la plupart des pays voisins font état d'une évolution de l'incidence parallèle à celle que nous observons en Belgique, c'est-à-dire une diminution importante en 1996 et un arrêt de cette diminution par la suite. La Belgique est, en terme de nombre de malades SIDA rapporté à la population, parmi les pays les moins touchés d Europe occidentale. La part prise par la transmission hétérosexuelle parmi l'ensemble des malades SIDA est plus importante en Belgique par rapport à la moyenne de l Union Européenne (48,5 vs 19,9%.) En ce qui concerne l'infection par le VIH, la comparaison entre les pays européens n'est possible que partiellement, du fait que certains pays ne disposent pas actuellement d'un système de surveillance du VIH/SIDA couvrant l'ensemble de leur territoire. Notons qu'un accroissement récent du nombre d'infections VIH a aussi été rapporté par des pays tels que le Royaume-Uni. 8

Introduction INTRODUCTION Les données concernant la situation du SIDA et de l infection à VIH en Belgique proviennent de deux sources: d une part, l enregistrement et la notification des malades SIDA par les cliniciens, d autre part l enregistrement des séropositifs par les laboratoires de référence qui réalisent les tests de confirmation. Il s agit en fait des mêmes patients, mais pris en compte à des phases différentes de la maladie: les malades SIDA sont tous séropositifs, mais les séropositifs ne sont pas tous malades du SIDA. La première partie du rapport décrit les caractéristiques de toutes les personnes infectées par le VIH, indépendamment du fait qu elles ont ou non développé le SIDA. La deuxième partie du rapport décrit les caractéristiques des malades SIDA diagnostiqués en Belgique. Les raisons qui nous ont amené à décrire les malades SIDA dans un chapitre séparé sont multiples : Dans la majorité des pays, les informations disponibles ne concernent que les malades SIDA, et non l ensemble des personnes infectées. Il est donc important, pour pouvoir faire des comparaisons internationales, de décrire les malades de manière séparée. Le SIDA étant une affection particulièrement grave, il est peu vraisemblable qu une longue période s écoule avant que le diagnostic soit posé. Si la collaboration avec les cliniciens est bonne (comme il semble qu elle le soit), le nombre de malades rapportés par eux donne une bonne image du nombre réel de malades en Belgique. Le nombre de séropositifs connus ne reflète lui que de manière plus lointaine le nombre réel de séropositifs vivant dans le pays. L information disponible est en général plus complète pour les malades SIDA que pour les séropositifs non SIDA, par exemple en ce qui concerne la voie probable de transmission. Des données concernant le suivi individuel sont récoltées chaque année pour les malades SIDA. Il est donc possible d observer pour eux l évolution du pronostic. Cette information n est pas disponible en ce qui concerne les séropositifs non SIDA. N.B. : Les données provenant de ce rapport peuvent être librement citées ou reproduites, pour autant que la source soit clairement mentionnée. 9

10 Introduction

I. PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH I.1. METHODES Personnes diagnostiquées infectées par le VIH Il existe en Belgique sept laboratoires de référence SIDA reconnus par le SPF Santé Publique (voir annexes). Une de leurs tâches est de réaliser les tests de confirmation sur les sérums trouvés positifs lors d un test de dépistage. Etant donné que seuls ces laboratoires sont financés pour réaliser ces tests, l enregistrement des nouveaux séropositifs confirmés donne une image complète du nombre total de séropositifs diagnostiqués en Belgique. Comme l enregistrement est anonyme et que souvent plusieurs tests de confirmation sont réalisés pour un même patient, il existe un risque élevé de double enregistrement. Ne sont donc pris en compte dans les analyses que les patients pour lesquels les données disponibles sont suffisantes pour pouvoir exclure les doubles enregistrements. En plus du nombre de personnes infectées, les laboratoires s efforcent également de récolter des données de type épidémiologique. Pour ce faire, un formulaire standardisé est envoyé à chaque médecin qui diagnostique une infection VIH. Sur ce formulaire sont demandés des renseignements concernant l âge, le sexe, la nationalité, les comportements à risque et le stade clinique au moment du diagnostic. Les malades du SIDA sont notifiés de manière indépendante par le médecin traitant. Ici aussi, l anonymat des patients est préservé. Le même code d enregistrement étant utilisé pour les patients séropositifs déclarés par les laboratoires, il est possible d établir un fichier commun comprenant l ensemble des cas confirmés d infection par le VIH et des diagnostics du SIDA, de manière à donner l image la plus complète de la situation épidémiologique du VIH/SIDA dans le pays. I.2. RESULTATS I.2.1. Personnes infectées par le VIH : total cumulé et évolution N.B. Les données ci-dessous ne concernent que les personnes qui ont déjà réalisé un test de dépistage. Nous n avons bien sûr pas d information concernant les séropositifs non encore testés. Au 31 décembre 2004, et depuis le début de l épidémie, un total de 17968 personnes ont été reconnues infectées par le VIH. Pour 1098 d entre elles, les données sont insuffisantes pour exclure les doubles enregistrements. (Ces personnes ne sont donc pas prises en compte pour les analyses et figures présentées ultérieurement dans ce rapport.) Le nombre de personnes diagnostiquées séropositives pour le VIH depuis le début de l épidémie est donc compris entre 16870 et 17968. Parmi ces personnes séropositives, un total de 3374 personnes ont été diagnostiquées malades du SIDA. Parmi ces malades, 1114 étaient encore en vie, 1763 étaient décédés et 497 étaient perdus de vue à la fin 2004. Figure 1 : Total cumulé des personnes diagnostiquées infectées au 31 décembre 2004 Total des infections VIH diagnostiquées N=17968 ISP/GJ AIDS04 Séropositifs non SIDA N=13496 SIDA N=3374 Séropositifs avec données insuffisantes N=1098 11

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH Au cours des 19 dernières années, le nombre de nouvelles infections VIH diagnostiquées dans le pays a évolué dans un intervalle relativement étroit situé entre 1.8 et 2.9 nouveaux diagnostics en moyenne par jour. La plus haute incidence a été observée en 2003 avec 1048 nouveaux cas diagnostiqués en cours d'année et la plus basse en 1997 avec 700 infections notifiées. A partir de 1997, on observe une tendance ascendante des nouveaux diagnostics VIH. En 2000, 2001, 2002 et 2003, on a enregistré respectivement 950, 963, 990 et 1048 nouveaux cas. Pour l'année 2003, ceci correspond à 2.9 nouvelles infections diagnostiquées en moyenne par jour, et à une augmentation d incidence de 50% par rapport à 1997. En 2004, cette augmentation ne se poursuit pas. Le nombre de nouveaux cas d infections VIH diagnostiqués en 2004 (1000 cas) est en diminution de 4,6% en comparaison de l année 2004. Figure 2: 1200 Nombre de nouveaux séropositifs par nationalité et par année de diagnostic Belges Non-Belges Nationalité inconnue ISP/GJ AIDS04 nombre de nouveaux infectés-vih confirmés 1000 800 600 400 200 0 <1985 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 La nationalité est connue pour 12396 personnes (73.5%), dont 4.943 sont de nationalité belge (39.9%.) Entre 1990 et 1993 on a assisté à une diminution progressive du nombre de nouveaux diagnostics d infection à VIH établis chez des personnes de nationalité Belge ; ce nombre s est stabilisé par la suite. Le nombre de diagnostics posés chez des personnes d autres nationalités a atteint un maximum au cours de l année 1992. Leur nombre semble diminuer puis augmenter par la suite mais la présence de patients dont la nationalité reste inconnue ne permet pas d interprétation précise. Entre 2001 et 2003, l augmentation est observée tant chez les Belges que chez les non-belges. 12

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH I.2.2. Personnes infectées de nationalité belge : total cumulé et évolution La figure 3 présente la répartition des personnes infectées de nationalité belge entre malades SIDA et nonmalades. Total des infections VIH diagnostiquées N=4945 ISP/GJ AIDS04 SIDA N=1638 Séropositifs non SIDA N=3307 Figure 3 : Total cumulé des personnes infectées de nationalité belge au 31 décembre 2004 I.2.2.1. Répartition par sexe et par âge On compte 4 fois plus d hommes que de femmes parmi les patients belges. Les groupes d âge les plus touchés sont par ordre décroissant 30-34 ans, 25-29 ans et 35-39 ans chez les hommes; 25-29 ans, 30-34 ans et 20-24 ans chez les femmes. Figure 4 : Répartition par sexe et âge des personnes infectées de nationalité belge (données cumulées) groupe d'âge > 60 N=4007 55-59 N=934 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 ISP/GJ AIDS04 0-4 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 nombre d'infectés-vih confirmés de nationalité belge 13

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH Le ratio hommes/femmes des personnes infectées de nationalité belge est donné au tableau 1. Le ratio de l'année 2004 (6.5) est plus élevé que celui des années précédentes, mais de manière non significative. Tableau 1 : Répartition des patients belges par sexe Année de diagnostic Hommes Femmes Inconnu H/F =<1985 239 36-6,6 1986 252 27-9,3 1987 282 56-5,0 1988 215 67-3,2 1989 240 66-3,6 1990 247 69-3,6 1991 240 62 1 3,9 1992 211 58-3,6 1993 192 40-4,8 1994 186 42-4,4 1995 183 54-3,4 1996 154 48-3,2 1997 165 50-3,3 1998 144 35-4,1 1999 126 45-2,8 2000 198 43-4,6 2001 155 31-5,0 2002 158 37-4,3 2003 219 37-5,9 2004 201 31-6,5 Total 4007 934 1 4,3 L âge moyen des patients adultes s'est légèrement accru dans le temps; il était de 37.0 ans au cours des années 1992-1996 et de 39.1 ans au cours des années 2000-2004 (tableau 2). Tableau 2 : Age moyen et âge médian des adultes de nationalité belge Année de diagnostic Nombre de personnes Age moyen (années) Age médian (années) =<1985 271 34,9 33,8 1986 274 35,5 33,8 1987 332 36,7 33,8 1988 278 35,5 33,2 1989 298 36,3 33,9 1990 307 38,0 36,3 1991 287 37,3 34,7 1992 259 35,7 33,5 1993 226 36,3 34,6 1994 224 37,7 36,6 1995 234 37,5 35,3 1996 199 37,9 36,1 1997 210 38,2 35,6 1998 178 38,8 37,6 1999 165 38,3 36,4 2000 239 39,6 37,6 2001 181 39,8 38,2 2002 196 39,1 37,8 2003 256 39,0 38,3 2004 231 37,8 35,8 I.2.2.2. Répartition géographique La figure suivante montre le nombre cumulé de personnes infectées de nationalité belge par 100.000 habitants et par province ou région. Seules les personnes pour lesquelles la nationalité et le lieu de résidence sont connus sont prises en compte. Ces informations sont disponibles pour 4342 patients belges (87.8%). Ceci n est donc qu une indication de la distribution géographique de l'ensemble des patients séropositifs. Presque un tiers des patients belges (30.4%) pour lesquels le lieu de résidence est connu résident dans la région de Bruxelles-Capitale. Ensuite, les provinces les plus touchées sont Anvers (18.1% des cas) et Liège (10.8% des cas). 14

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH Figure 5 : Nombre cumulé des personnes infectées de nationalité belge par province ou région et taux d'incidence cumulée par 100 000 habitants taux/100.000 hab. 50,2 785 25,0 27,4 366 41,1 20,1 148 N 279 304 31,1 136 50,7 469 31,1 179,1 353 29,5 128 1318 51,8 4943 23,1 56 ISP/GJ AIDS04 Ces données doivent cependant être interprétées avec précaution au vu du nombre de notifications incomplètes en ce qui concerne le lieu de résidence. Tableau 3 : Evolution de la distribution des patients belges par région Année Bruxelles Flandre Wallonie Total N % N % N % N <=1985 110 50,5 49 22,5 59 27,1 218 1986 125 54,6 58 25,3 46 20,1 229 1987 125 43,9 79 27,7 81 28,4 285 1988 85 43,1 58 29,4 54 27,4 197 1989 109 39,8 94 34,3 71 25,9 274 1990 90 31,8 116 41,0 77 27,2 283 1991 68 25,2 104 38,5 98 36,3 270 1992 74 28,9 113 44,1 69 27,0 256 1993 54 25,6 84 39,8 73 34,6 211 1994 50 23,7 97 46,0 64 30,3 211 1995 51 23,4 97 44,5 70 32,1 218 1996 49 27,2 84 46,7 47 26,1 180 1997 38 20,9 100 54,9 44 24,2 182 1998 37 23,0 91 56,5 33 20,5 161 1999 29 18,0 100 62,1 32 19,9 161 2000 54 23,8 122 53,7 51 22,5 227 2001 35 20,3 94 54,7 43 25,0 172 2002 45 24,6 101 55,2 37 20,2 183 2003 47 19,3 134 55,1 62 25,5 243 2004 58 25,9 116 51,8 50 22,3 224 Total 1333 30,4 1891 43,1 1161 26,5 4385 15

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH I.2.2.3. Mode de transmission Le mode probable de transmission est connu pour 92.1% des patients belges diagnostiqués entre 1998 et 2004. Des contacts homo-/bisexuels sont rapportés pour deux hommes sur trois (tableau 4.) Chez les femmes, ce sont les contacts hétérosexuels qui sont rapportés dans la majorité des infections (80% à 89%.) L injection de drogues est proportionnellement plus importante chez les femmes; en nombre absolu, les utilisateurs de drogues infectés sont cependant plus nombreux chez les hommes que chez les femmes. En terme d évolution dans le temps, une augmentation du mode de transmission par contacts homo/bisexuels est observée depuis 1998. 2003 et l année 2004 Mode probable de transmission Hommes Femmes 1998-2000 (N=409) 2001-2003 (N=503) 2004 (N=196) 1998-2000 (N=105) 2001-2003 (N=101) 2004 (N=30) Contacts homo-/bisexuels 63,6 65,2 71,9 - - - Injection i.v. de drogue 4,2 3,8 2,6 8,9 5,9 13,3 Homo-/bisexuels + drogue i.v. 0,5 0,8 - - - - Hémophilie - - - - - - Transfusion* 0,7 1,4 0,5 2,9 3,0 3,3 Contacts hétérosexuels 30,1 28,4 25,0 81,9 89,1 80,0 Mère/Enfant 1,0 0,4-4,8 2,0 3,3 Total** 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % * Remarque importante: l appartenance à la catégorie "transfusion" n indique pas que la contamination par le VIH est secondaire à une transfusion; elle indique seulement que ces patients ont mentionné avoir été transfusés. Au cours des 15 dernières années, 2 cas documentés de contamination suite à une transfusion en Belgique ont été rapporté (transfusion en 1986 et 1998) ; la séroconversion du donneur est postérieure à la transfusion. ** A l exception des patients avec mode de transmission inconnu En Flandre, les contacts homo/bisexuels sont plus souvent cités que dans les autres régions. Jusqu en 2003, l injection de drogue était moins souvent la cause de l infection en Flandre que dans les autres régions (tableau 5.) Dans la région de Bruxelles, et à un degré moindre en Flandre, la proportion de contaminations par injection de drogue a diminué si l on compare les périodes 1998-2000 et 2001-2003. Ceci n est pas le cas pour la Wallonie où une augmentation est constatée. La proportion de contaminations par contacts homo/bisexuels a augmenté dans les trois régions au cours des périodes 1998-2000 et 2001-2003. Tableau 5: Répartition des patients belges par mode probable de transmission et région (%) pour les périodes 1998-2000, 2001-2003 et l année 2004 Tableau 4: Répartition des patients belges par mode probable de transmission et par sexe (%) pour les périodes 1998-2000, 2001- Mode probable de transmission Bruxelles Flandre Wallonie 1998-2000 (N=107) 2001-2003 (N=119) 2004 (N=55) 1998-2000 (N=273) 2001-2003 (N=311) 2004 (N=115) 1998-2000 (N=108) 2001-2003 (N=139) 2004 (N=49) Contacts homo-/bisexuels 43,9 50,4 69,1 57,1 61,4 70,4 40,7 45,3 36,7 Injection i.v. de drogue 7,5 2,5 1,8 3,3 1,3 3,5 5,6 11,5 8,2 Homo-/bisexuels + drogue i.v. - 0,8 - - 0,6-0,9 0,7 - Hémophilie - - - - - - - - - Transfusion 0,9 0,8-1,5 1,9 1,7 0,9 2,2 - Contacts hétérosexuels 46,7 45,4 29,1 37,0 34,7 24,3 48,1 38,1 53,1 Mère/Enfant 0,9 - - 1,1 - - 3,7 2,2 2,0 Total* 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % * A l exception des patients avec lieu de résidence et mode de transmission inconnus 16

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH Le pourcentage de patients hétérosexuels augmente avec l âge, tandis que la proportion de toxicomanes diminue. On remarque la proportion importante de toxicomanes parmi les groupes d âges les plus jeunes, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Tableau 6: Répartition des patients belges par groupe d âges, sexe et mode probable de transmission (données cumulées) Groupe d âges Contacts Injection Autres homo-/bisexuels hétérosexuels I.V. drogue Risques N % % % % 15-24 ans M 378 68,3 10,7 14,5 6,5 F 170-82,2 17,0 0,7 M+F 548 48,8 31,1 15,2 4,9 25-34 ans M 1537 73,8 18,6 6,8 0,8 F 357-80,7 14,9 4,4 M+F 1894 60,6 29,7 8,2 1,5 35-49 ans M 1651 68,7 26,1 3,4 1,8 F 293-86,2 6,5 7,3 M+F 1944 58,7 34,9 3,8 2,6 > 50 ans M 654 47,3 47,3 0,7 4,8 F 135-78,4-21,6 M+F 789 39,2 52,6 0,6 7,6 L évolution de la répartition par mode probable de transmission est donnée au tableau 7. Des contacts homo/bisexuels sont rapportés dans la majorité des cas et leur proportion a sensiblement varié au cours des 12 dernières années (48%-62%.) Les contacts hétérosexuels sont rapportés dans 32% à 43% au cours de la même période. On n a plus rapporté de diagnostic d infection VIH chez des hémophiles après 1990. La majorité des patients qui ont mentionné une transfusion ont été transfusés soit hors de Belgique, soit en Belgique, mais avant août 1985 (époque à laquelle le dépistage systématique des donneurs de sang a été instauré.) Tableau 7: Répartition des patients belges par année de diagnostic et mode probable de transmission (en %) Mode de transmission: Année de diagn. (n=) Contacts homo-/bisex. % Injection i.v. de drogue % Homo-/bisex. +drogue i.v. % Hémophilie % Transfusion % Contacts hétérosex. % Mère/Enfant <=1985 259 64,5 6,6 1,5 2,7 4,6 18,9 1,2 1986 248 61,3 6,5 0,4 3,2 3,2 25,0 0,4 1987 305 54,8 4,9 1,6 2,3 4,9 30,2 1,3 1988 240 52,9 9,6 1,3 0,4 6,7 27,9 1,3 1989 265 49,1 7,2 0,8 0,4 3,8 36,2 2,6 1990 257 50,2 5,4 1,2 0,4 5,4 35,0 2,3 1991 243 56,8 4,5 0,0 0,0 2,9 30,5 5,3 1992 204 56,4 3,9 0,0 0,0 1,5 33,8 4,4 1993 195 47,7 3,1 1,5 0,0 1,5 43,1 3,1 1994 201 48,3 7,0 1,0 0,0 1,0 40,8 2,0 1995 196 53,1 3,1 0,0 0,0 2,0 40,3 1,5 1996 161 54,0 5,0 0,0 0,0 0,6 38,5 1,9 1997 166 51,2 4,2 0,6 0,0 1,8 39,2 3,0 1998 141 51,1 4,3 0,0 0,0 0,7 43,3 0,7 1999 151 50,3 4,6 1,3 0,0 2,0 37,7 4,0 2000 222 50,5 6,8 0,0 0,0 0,9 41,0 0,9 2001 177 53,7 1,7 0,0 0,0 2,3 40,1 2,3 2002 188 55,9 4,3 0,5 0,0 2,7 36,7 0,0 2003 240 53,8 5,8 1,3 0,0 0,4 38,8 0,0 2004 226 62,4 4,0 0,0 0,0 0,9 32,3 0,4 % 17

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH I.2.2.4. Précocité du diagnostic VIH Le taux de lymphocytes T4 au moment du diagnostic de l infection à VIH est connu pour 1463 des patients belges diagnostiqués au cours des treize dernières années (51.4%.) Ce taux peut être considéré comme un marqueur biologique du stade de l infection, étant d autant plus faible que l infection est avancée. Il est généralement situé aux environs de 1000 T4/mm 3 chez les personnes en bonne santé et inférieur à 200/mm 3 chez les personnes infectées par le VIH lors du passage au stade SIDA. Tableau 8 : Taux de lymphocytes T4 (/mm 3 ) lors du diagnostic VIH chez les patients belges Année N Taux moyen Taux médian Percentile 25 Percentile 75 1992 88 488 422 245 622 1993 88 466 415 225 573 1994 88 432 397 159 601 1995 95 428 363 231 594 1996 84 496 487 217 796 1997 94 437 369 176 596 1998 92 333 300 110 477 1999 90 408 372 160 584 2000 131 456 428 249 633 2001 113 441 387 238 576 2002 137 414 385 194 576 2003 188 449 421 254 593 2004 175 437 400 218 595 Total 1463 437 400 218 595 Globalement, les taux moyen et médian observés depuis 1992 ont peu évolué au cours du temps. La diminution qui a caractérisé les années 1998 et 1999 ne s'observe plus à partir de l année 2000. Il n y a pas de différence significative pour le taux moyen de lymphocytes T4 entre les différentes catégories de transmission, excepté dans le cas de la transmission mère-enfant (taux moyen =842). I.2.3. Personnes infectées d'autres nationalités Les patients d autres nationalités sont décrits séparément, étant donné qu une partie d entre eux vit depuis peu dans le pays et n a vraisemblablement pas été infectée en Belgique. Le profil épidémiologique de cette population, bien que non homogène, se différencie de celui des patients de nationalité belge. I.2.3.1. Répartition par sexe et par âge Figure 6 : Répartition des patients non-belges par sexe et par âge (données cumulées) groupe d'âge N=3831 > 60 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 N=3599 ISP/GJ AIDS04 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 nombre d'infectés-vih confirmés de nationalité non-belge Le groupe d âge le plus représenté chez les hommes est celui de 30-34 ans (23.9%), alors que c est celui de 25-29 ans chez les femmes (27.5%). Le rapport hommes/femmes est de 1.1, nettement plus bas que pour les Belges (4.3). 18

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH I.2.3.2. Répartition par nationalité Trois quarts (76.0%) des 7430 patients non-belges de nationalité connue sont originaires d Afrique subsaharienne, 15.1% sont des Européens et 3.1% sont originaires d Afrique du Nord. Tableau 9 : Répartition des patients non-belges par région d origine (données cumulées) Région % Sex ratio (M/F) Europe 15,1 3,6 Afrique sub-saharienne 76,0 0,8 Afrique du Nord 3,1 3,3 Autre 5,8 2,5 Total 100 1,1 I.2.3.3. Mode de transmission Le tableau 10 montre l évolution de la répartition par mode de transmission. La transmission par voie hétérosexuelle est, de très loin, la plus fréquemment rapportée. Tableau 10 : Répartition des patients non-belges par année de diagnostic et mode probable de transmission (en %) Mode de transmission: An. diagnostic (n=) Contacts homo-/bisex. % Injection i.v. de drogue % Homo-/bisex. +drogue i.v. % Hémophilie % Transfusion % Contacts hétérosex. % Mère/Enfant <=1985 263 9,1 11,4 1,1 0,8 4,6 65,8 7,2 1986 208 13.9 9,6 1,4-2,9 68,3 3,8 1987 223 19,7 10,3 0,4-3,6 63,2 2.7 1988 196 13,3 15,3 0,5-4,6 61,2 5,1 1989 285 13,0 10,9 0,7-6,7 64,9 3,9 1990 307 12,1 8,8 0,3-6,2 68,4 4,2 1991 286 12,2 8,0 0,3 0,7 3,1 74,8 0,7 1992 407 9,3 6,6 0,5 0,2 3,7 74,9 4,7 1993 386 8,8 5,2 0,8 0,3 5,7 75,1 4,1 1994 353 9,1 5,7 0,3-4,2 77,3 3,4 1995 261 9,2 4,2 0,8-4,2 77,4 4,2 1996 223 13,5 3,1 - - 4,9 73,1 5,4 1997 205 5,9 5,4 0,5-4,4 80,5 3,4 1998 257 8,9 2,3 0,4-6,2 79,8 2,3 1999 265 7,9 2,6 - - 3,8 82,6 3,0 2000 381 10,2 2,1 0,8-4,5 79,0 3,4 2001 401 11,0 3,2 0,5-4,0 78,1 3,2 2002 453 10,4 2,4 0,2-4,6 79,7 2,6 2003 461 10,6 2,6 - - 4,1 80,0 2,6 2004 455 11,0 3,3 0,2-5,5 78,5 1,5 La répartition par mode de transmission a sensiblement varié au fil des ans. La proportion d infections par injection intraveineuse de drogue montre une tendance à la diminution. La proportion d infections par contacts hétérosexuels a augmenté. % 19

Personnes diagnostiquées infectées par le VIH I.2.3.4. Répartition géographique Près de la moitié des personnes diagnostiquées infectées par le VIH en 2004 de nationalité non-belge pour lesquelles la résidence est connue vit à Bruxelles (45.5%). La part des infections liées à l homosexualité est proportionnellement plus importante à Bruxelles et en Flandre qu en Wallonie (tableau 11). 2000, 2001-2003 et l année 2004 Tableau 11: Répartition des patients non belges vivant en Belgique par catégorie de transmission et région (%) pour les périodes 1998- Mode probable de transmission Bruxelles Flandre Wallonie 1998-2000 (N=364) 2001-2003 (N=429) 2004 (N=136) 1998-2000 (N=194) 2001-2003 (N=306) 2004 (N=144) 1998-2000 (N=154) 2001-2003 (N=323) 2004 (N=102) Contacts homo-/bisexuels 8,5 12,4 19,9 11,9 11,8 9,7 5,8 6,5 4,9 Injection i.v. de drogue 2,5 2,3 4,4 4,1 4,6 3,5 0,6 2,2 2,9 Homo-/bisexuels + drogue i.v. 0,5 - - 1,0 0,7 0,7 - - - Hémophilie - - - - - - - - - Transfusion 4,1 4,2 6,6 4,1 3,3 2,8 7,1 5,3 9,8 Contacts hétérosexuels 83,8 80,7 68,4 74,2 76,1 80,6 78,6 81,4 80,4 Mère/Enfant 0,5 0,5 0,7 4,6 3,6 2,8 7,8 4,6 2,0 Total* 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % * A l exception des patients avec lieu de résidence et mode de transmission inconnus I.2.3.5. Précocité du diagnostic Le taux moyen de lymphocytes T4 au moment du diagnostic de l infection à VIH est de 343 T4/mm 3 pour les treize dernières années. Les taux moyen et médian ont peu évolué au cours du temps. Tableau 12 : Taux de lymphocytes T4 (/mm 3 ) lors du diagnostic VIH chez les patients non-belges Année N Taux moyen Taux médian Percentile 25 Percentile 75 1992 136 375 340 154 520 1993 166 349 305 176 490 1994 159 381 300 157 500 1995 105 319 290 110 427 1996 111 321 260 89 469 1997 103 339 281 128 475 1998 185 343 300 116 513 1999 219 354 290 129 480 2000 268 342 289 131 488 2001 256 361 306 160 505 2002 321 329 273 148 446 2003 352 330 303 144 476 2004 339 331 286 140 458 Total 2720 343 296 141 479 On n observe pas de variations significatives de ce taux en fonction de la catégorie de transmission, excepté dans le cas de la transmission mère-enfant (taux moyen = 617). 20

Malades SIDA II. MALADES SIDA II.1. METHODES Les "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) ont proposé une définition de la maladie SIDA en septembre 1982 1 ; cette définition a été utilisée en Belgique dès la mise en place de la surveillance épidémiologique en mars 1983. En août 1987, le CDC a révisé cette première définition 3 en y incluant des directives pour le diagnostic de SIDA chez des patients à sérologie VIH inconnue ou négative, ainsi que de nouvelles maladies indicatives du SIDA (encéphalopathie à VIH, Wasting syndrome.) Cette nouvelle définition est d application en Belgique depuis le début de 1988. La définition du SIDA a subi une nouvelle modification le 1 er janvier 1993 2, avec l inclusion de 3 pathologies supplémentaires (tuberculose pulmonaire, pneumonie récidivante et cancer cervical invasif) dans la liste des pathologies indicatives de SIDA. Les personnes malades sont enregistrées de façon non-nominale sur un formulaire standardisé (annexe 1) et transmis à une Commission composée de cliniciens, de virologues et d épidémiologistes (*). Semestriellement, la Commission valide les cas notifiés par rapport à la définition du CDC. La Section Epidémiologie de l'i.s.p. se charge de l'encodage des données et de leur traitement statistique après élimination des doubles enregistrements. Les paramètres suivants sont enregistrés : date de notification et de diagnostic, âge, sexe, état civil, nationalité, origine ethnique, lieu de résidence, voie de transmission probable, sérologie VIH1 et/ou VIH2, diagnostic des entités cliniques indicatives du SIDA. Un follow-up annuel concernant le décès éventuel et la date de dernière consultation est également organisé. II.2. RESULTATS II.2.1. Personnes malades du SIDA : total cumulé et évolution Au 31 décembre 2004, 3374 cas de SIDA ont été notifiés à la Commission SIDA depuis sa mise sur pied en 1983, soit un taux d incidence cumulé de 325 cas par million d habitants. Parmi ces malades, 1763 sont décédés, 497 ont été perdus de vue, et 1114 étaient toujours en vie au 31 décembre 2004. Au cours de l année 2004, 12 nouveaux cas ont en moyenne été diagnostiqués chaque mois (données redressées pour délais de notification.) Au cours de la même année, 1.8 personnes en moyenne sont décédées chaque mois à cause du SIDA. II.2.1.1. Répartition par statut de résidence et nationalité (total cumulé) La répartition des malades selon le critère de résidence en Belgique et la nationalité est présentée dans le tableau 13. N.B. : Résidants = qui résident en Belgique depuis au moins 5 ans avant que le diagnostic de SIDA ne soit posé. Le critère de 5 ans est basé sur un délai moyen d'apparition de la maladie après avoir contracté l'infection tel qu'il était estimé en 1983. Tableau 13 : Répartition des malades selon la résidence et la nationalité Résidants Non-résidants Résid. inconnue total Belges 1396 114 128 1638 Autres nationalités 477 931 307 1715 Nation. Inconnue 2 3 16 21 Total 1875 1048 451 3374 (*) Les personnes suivantes font partie de la Commission : J. DESMYTER (Président, KUL, Leuven), B. COLEBUNDERS (IMT Anvers), J. DEMONTY (CHU, Liège), S. DEWIT (St-Pierre, Bruxelles), Ph. HENRIVAUX (St-Joseph, Liège), J. LEVY (St-Pierre, Bruxelles), J. NAGLER (Middelheim, Anvers), A. SASSE (ISP, Bruxelles), B. VANDERCAM (St-Luc, Bruxelles). 21

II.2.1.2. Evolution du nombre de nouveaux malades Malades SIDA Les premiers diagnostics remontent au début des années 80. La figure 7 illustre l évolution des nouveaux malades déclarés par année de diagnostic. En terme d évolution temporelle du nombre de nouveaux malades, un plateau a été observé pendant la période 1991 à 1995, avec une moyenne de 255 cas diagnostiqués par an. L'incidence a diminué brutalement au cours des années 1996 et 1997 (-50%) grâce à l'utilisation des nouvelles associations d'antirétroviraux. Cette décroissance marque cependant un arrêt dès 1997, et le nombre annuel de cas notifié au cours de la période 1998 2004 se stabilise : l incidence corrigée pour les 5 dernières années était respectivement de 140, 137, 133, 135 et 144 nouveaux cas, Pour l année 2004, 111 nouveaux diagnostics cas ont été notifiés à ce jour; l incidence corrigée pour les délais est de 144 cas. L arrêt de la diminution de l'incidence du sida observé depuis 1997 semble lié, du moins partiellement, à la proportion importante de malades découvrant leur séropositivité au moment du diagnostic du sida. La proportion de malades découvrant leur séropositivité au moment de la maladie était de 22% en 1995 et 1996, elle est de 39% en 2003 et 2004. Cette proportion est équivalente chez les malades hétérosexuels et chez les malades homo/bisexuels. Figure 7 : Nouveaux malades par année de diagnostic nombre de nouveaux malades 300 250 200 150 100 Belges (N=1638) Non-Belges (N=1715) Inconnu (N=21) Correction pour délai à la notification (N=53) ISP/GJ AIDS04 50 0 <19811982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 A côté des résultats portant sur l'ensemble des malades, les résultats relatifs au malades de nationalité belge et d'autres nationalités sont présentés à la figure 7. II.2.2. Malades de nationalité belge Ce groupe comprend 1638 personnes. Parmi ceux-ci, 1396 malades résidaient sur le territoire belge depuis au moins 5 ans avant le diagnostic de leur maladie, 114 malades n'y résidaient pas et 128 sont de résidence inconnue. II.2.2.1. Evolution du nombre de nouveaux malades Les différentes étapes de cette évolution ont été décrites à la figure 7. 22

II.2.2.2. Répartition par sexe et par âge Malades SIDA Au total, le nombre de malades de sexe masculin est près de 5 fois supérieur à celui des malades de sexe féminin (tableau 14). Tableau 14 : Répartition par sexe et année de diagnostic des malades de nationalité belge Année de diagnostic Hommes (n) Femmes (n) Ratio H/F < 1986 37 11 3,4 1986 38 5 7,6 1987 57 10 5,7 1988 73 13 5,6 1989 80 15 5,3 1990 114 17 6,7 1991 125 24 5,2 1992 128 15 8,5 1993 113 18 6,3 1994 115 17 6,8 1995 119 21 5,7 1996 96 22 4,4 1997 45 13 3,5 1998 50 4 12,5 1999 36 6 6,0 2000 41 9 4,6 2001 29 9 3,2 2002 27 14 1,9 2003 26 7 3,7 2004 32 7 4,6 Total 1381 257 5,4 La proportion de femmes parmi les nouveau cas diagnostiqués s est accrue au cours du temps. Près des deux tiers des adultes (63%), aussi bien chez les hommes que chez les femmes, se situent dans la catégorie d âge de 25 à 44 ans au moment de leur diagnostic (figure 8). Figure 8 : Sexe et âge des malades belges (données cumulées) groupe d'âge N=1381 > 60 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 N=257 ISP/GJ AIDS04 300 250 200 150 100 50 0 nombre de malades de nationalité belge 0 50 100 150 200 250 300 L'âge moyen des hommes adultes au moment du diagnostic est 42.0 ans (âge médian : 40.3 ans), celui des femmes 39.6 ans (âge médian : 36.7 ans.) L âge moyen au moment du diagnostic, tant pour les femmes que pour les hommes, s est légèrement mais significativement accru au cours des années (p<0.05). 23

Malades SIDA Le rapport hommes/femmes adultes par groupe d'âge (tableau 15) est le plus bas chez les jeunes adultes (20-24 ans). Pour les autres groupes d'âge, il se situe au-delà de 4, avec une valeur maximale chez les malades de 45-54 ans. Tableau 15 : Répartition par sexe et groupe d'âge des malades belges adultes Groupe d âge Hommes Femmes Ratio H/F 15-19 ans 5 - - 20-24 ans 24 13 1,8 25-29 ans 129 34 3,8 30-34 ans 244 53 4,6 35-39 ans 261 44 5,9 40-44 ans 227 32 7,1 45-49 ans 156 19 8,2 50-54 ans 132 14 9,4 55-59 ans 79 15 5,3 > 60 ans 106 18 5,9 II.2.2.4. Répartition par état civil Des 1434 adultes dont l état civil est connu (tableau 16), 24% sont des personnes mariées. Tableau 16 : Répartition selon l état civil des malades belges adultes Etat civil Hommes Femmes Total Marié(e)s 260 82 342 Célibataires, veuf(ve)s, séparé(e)s 968 124 1092 Inconnu 135 36 171 Total 1363 242 1605 24

II.2.2.5. Répartition géographique Malades SIDA La province ou région de résidence est connue pour 1499 malades belges (91.5%). Près de 40% de ces malades habitent la région bruxelloise (fig. 9.) Quand on prend en compte la taille de leurs populations respectives, les provinces les plus touchées sont ensuite par ordre décroissant Anvers, Liège, le Brabant Wallon et le Hainaut. Figure 9 : Nombre de malades de nationalité belge déclarés à la Commission SIDA depuis 1983 et taux d'incidence cumulée par 100.000 habitants et par province ou région taux/100.000 hab. 15,2 237 5,7 62 4,5 60 9,9 6,7 50 N 96 12,6 143 13,9 46 14,8 137 78,9 10,6 46 581 17,2 5,8 14 1638 ISP/GJ AIDS04 Rapporté à la population, le nombre total cumulé de malades SIDA de nationalité belge est 5 fois plus élevé à Bruxelles que dans les autres régions. 25

Malades SIDA Dans le tableau 17 sont indiqués, par année de diagnostic, les nouveaux cas répartis en fonction de la région de résidence. Tableau 17 : Nouveaux malades belges par année de diagnostic et par région Année de diagnostic Bruxelles Flandre Wallonie Total < 1986 16 3 6 25 1986 18 9 6 33 1987 24 14 17 55 1988 32 13 26 71 1989 33 29 23 85 1990 49 43 26 118 1991 54 48 33 135 1992 59 44 36 139 1993 49 57 22 128 1994 42 48 38 128 1995 50 46 36 132 1996 37 38 38 113 1997 21 15 19 55 1998 22 21 9 52 1999 15 13 10 38 2000 13 20 16 49 2001 11 14 11 36 2002 16 13 9 38 2003 14 10 8 32 2004 17 12 8 37 Total 592 510 397 1499 II.2.2.6. Mode de transmission Les modes probables de transmission sont classées dans le tableau 18 par ordre hiérarchique. Les malades appartenant à plusieurs catégories sont uniquement notés dans la catégorie hiérarchiquement supérieure. Les relations hétérosexuelles comme origine probable de l'acquisition de l'infection à VIH représentent 30% de l'ensemble des cas : 23% des cas chez les hommes, mais deux tiers des malades de sexe féminin. Chez les hommes, c'est la transmission par contacts homosexuels ou bisexuels qui est de loin la plus importante puisque ce mode de transmission touche deux hommes sur trois (65.5%). Tableau 18 : Répartition des malades belges par sexe et mode probable de transmission (données cumulées) Mode de transmission Hommes Femmes Total N % N % N % Contacts homo-/bisexuels 904 65,5 - - 737 55,2 Injection i.v. de drogue 53 3,8 33 12,8 86 5,3 Homo-/bisexuels + drogue i.v. 10 0,7 - - 10 0,6 Hémophilie 13 0,9 - - 13 0,8 Transfusion 35 2,5 32 12,5 67 4,1 Contacts hétérosexuels 317 23,0 175 68,1 492 30,0 Mère/Enfant 14 1,0 14 5,4 28 1,7 Inconnue 35 2,5 3 1,2 38 2,3 Total 1381 100,0 257 100,0 1638 100,0 L évolution des modes de transmission est présentée au tableau 19. La transmission par contacts homo/bisexuels était jusqu en 2001 la première cause d infection parmi les malades de nationalité belge. La voie de transmission hétérosexuelle a cependant augmenté en proportion au cours de la décennie ; cette voie de transmission est devenue prépondérante en 2002 et 2003. En 2004, cette augmentation de la proportion de la voie de transmission hétérosexuelle ne se poursuit pas, et la proportion de transmission par contacts homo/bisexuels a augmentée. 26

Malades SIDA En nombres absolus, on note cependant une diminution pour toutes les catégories de transmission. Tableau 19 : Evolution de la catégorie de transmission des cas de SIDA par année de diagnostic (en %) Catégorie de transmission: An. diagnostic (n=) Contacts homo-/bisex. Injection i.v. de drogue Homo-/bisex. +drogue i.v. Hémophilie Transfusion Contacts hétérosex. Mère/Enfant % % % % % % % <=1985 45 48,9 2,2 - - 13,3 28,9 6,7 1986 42 61,9 2,4 - - 4,8 28,6 2,4 1987 67 53,7 1,5 1,5-17,9 23,9 1,5 1988 85 61,2 4,7-1,2 5,9 25,9 1,2 1989 95 55,8 4,2 1,1 2,1 4,2 31,6 1,1 1990 131 58,8 3,1 2,3 0,8 5,3 27,5 2,3 1991 149 59,7 4,7 0,7 0,7 4,0 26,2 4,0 1992 142 66,2 4,2 0,7 2,1 3,5 22,5 0,7 1993 131 63,4 6,9 0,8 0,8 3,1 22,9 2,3 1994 125 59,2 7,2 0,8 0,8 0,8 29,6 1,6 1995 137 60,6 5,8 - - 1,5 32,1-1996 112 48,2 4,5-0,9 4,5 40,2 1,8 1997 58 46,6 3,4-1,7 1,7 43,1 3,4 1998 50 60,0 6,0 - - - 34,0-1999 39 51,3 2,6 2,6-2,6 38,5 2,6 2000 47 42,6 14,9-2,1 4,3 34,0 2,1 2001 36 52,8 2,8 - - - 44,4-2002 40 37,5 15,0 - - 5,0 42,5-2003 31 38,7 12,9 - - 3,2 45,2-2004 38 47,4 7,9 - - 2,6 42,1 - En première position dans les 3 régions, mais de manière plus marquée en Flandre, viennent les contacts homo/bisexuels. Viennent ensuite les contacts hétérosexuels. La part prise par la toxicomanie est plus importante en région bruxelloise et en Wallonie qu en Flandre. Tableau 20 : Répartition des malades belges par région et mode probable de transmission (données cumulées) Mode de transmission Bruxelles (N=584) Flandres (N=497) Wallonie (N=386) % Sex ratio (M/F) % Sex ratio (M/F) % Sex ratio (M/F) Contacts homo-/bisexuels 59,9-63,6-50,3 - Injection i.v. de drogue 7,5 1,3 2,2 10,0 6,2 1,2 Homo-/bisexuels + drogue i.v. 0,7-0,4-0,8 - Hémophilie 0,3-0,8-1,3 - Transfusion 2,7 1,7 3,6 0,8 5,4 0,9 Contacts hétérosexuels 28,3 1,3 28,4 1,7 35,0 2,1 Mère/Enfant 0,5 2,0 1,0 0,3 1,0 3,0 Total 100,0 5,1 100,0 6,4 100,0 4,7 II.2.2.6.1. Transmission sanguine Les cas de maladie SIDA contractée par voie sanguine représentent 11% de l'ensemble des cas. II.2.2.6.1.1. Utilisation de drogue par voie i.v. Si le nombre de personnes dont l origine de la maladie est l injection de drogue par voie intraveineuse reste limité, 5.9% du total (tableau 18), on note que cette catégorie de transmission a augmenté progressivement depuis 1986 pour atteindre un plateau entre 1993 et 1995, et diminuer par la suite (tableau 19.) En 2000, 2002 et 2003, cette proportion est plus élevée, mais en valeur absolue, le nombre de cas reste faible et stable (5 cas en 2002 et 4 cas en 2003). 27

Malades SIDA Dans plus d un quart (28.1%) des 96 malades utilisateurs de drogue par voie i.v., des contacts homosexuels ou des contacts hétérosexuels avec un partenaire infecté ou toxicomane i.v. sont également rapportés (tableau 21.) On ne peut donc conclure de manière certaine quant au mode de transmission de l'infection. Tableau 21 : Répartition des malades belges s'injectant de la drogue par voie i.v. Catégorie de transmission N Injection i.v. drogue (sans autre risque mentionné) 69 Injection i.v. drogue +: - contacts homosexuels 10 - contacts hétérosexuels avec partenaire infecté ou toxicomane i.v. 17 II.2.2.6.1.2. Hémophilie Au 31 décembre 2004, 13 cas de maladie SIDA infectés par des produits ou dérivés sanguins ont été notifiés. Pour 5 patients, la séropositivité était connue depuis 1985, et pour 4 patients depuis 1986. Pour les quatre autres, le diagnostic d infection VIH a été établi en 1987 pour les deux premiers, en 1988 pour le troisième et en 1989 pour le quatrième. II.2.2.6.1.3. Transfusion Les cas de maladie SIDA dont la voie de transmission possible est une transfusion sanguine représentent 4.1% de l ensemble des cas de nationalité belge (tableau 18). Tableau 22 : Dates et lieux de transfusion sanguine (données cumulées) Lieu de transfusion Date de transfusion < août 1985 > août 1985 Date inconnue Total En Belgique 33 3 0 36 Hors Belgique 16 5 2 23 Inconnu 7 6 2 15 Total 56 14 4 74 Des 74 transfusions rapportées, 36 ont eu lieu en Belgique (tableau 22), dont 3 après le mois d'août 1985, moment où le dépistage systématique des dons de sang a débuté. Dans le premier cas, le patient a signalé aussi l existence d un risque d infection par contact hétérosexuel et dans les 2 autres cas, transfusé en 1986 et 1998, la séroconversion documentée du donneur est postérieure à la transfusion. II.2.2.6.2. Transmission sexuelle II.2.2.6.2.1. Transmission homo- et bisexuelle Les contacts homosexuels constituent la voie probable d'infection pour 66% des malades masculins (tableau 18), dont 11% rapportent une activité bisexuelle. L'âge moyen des patients homo-/bisexuels est 40.1 ans (âge médian = 38.7 ans.) II.2.2.6.2.2. Transmission hétérosexuelle Cette catégorie représente 30% de l ensemble des cas avec cependant une différence marquée en fonction du sexe (tableau 18). Il s agit de personnes chez lesquelles aucun autre risque n a été identifié. L'âge moyen des hommes hétérosexuels au moment du diagnostic de SIDA est 48.0 ans (âge médian = 47.6 ans), soit 8 ans de plus que les patients homosexuels. L'âge moyen des femmes, contaminées par voie hétérosexuelle, est 39.2 ans (âge médian = 36.6 ans.) Le tableau 23 compare, dans le temps, l'orientation sexuelle des malades adultes. 28

Tableau 23 : Evolution de l orientation sexuelle des malades adultes de nationalité belge, par période de diagnostic Malades SIDA Période de diagnostic Orientation sexuelle 1993-1995 1996-1998 1999-2001 2002-2004 N % N % N % N % Hommes homosexuels 203 57,5 94 47,5 47 43,9 37 40,2 Hommes bisexuels 37 10,5 17 8,6 12 11,2 8 8,7 Homo-/bisexuels + drogue i.v. 2 0,6 - - 1 0,9 - - Hommes et femmes hétérosexuels 111 31,4 87 43,9 47 44,0 47 51,1 Total 353 100 198 100 107 100 92 100 Dans le tableau 24, les cas de transmission hétérosexuelle sont classés en fonction des caractéristiques du partenaire; 36.4% des cas présentent un lien avec des pays où l épidémie à VIH est généralisée (40.7% chez les hommes et 28.6% chez les femmes). Tableau 24 : Origine probable de l'infection hétérosexuelle des malades de nationalité belge (données cumulées) Relations hétérosexuelles avec partenaire : Hommes Femmes Séropositif 29 35 Toxicomane 1 11 Hémophile 0 1 Originaire de ou ayant vécu dans un pays où l infection VIH est endémique 129 50 Prostitué 14 1 Sans précision 144 77 Total 317 175 Dans le tableau 25, où figure l'évolution du nombre de cas masculins et féminins, on remarque que le rapport hommes/femmes a peu varié au cours du temps. Tableau 25 : Evolution dans le temps des cas masculins et féminins de transmission hétérosexuelle (malades belges) Hommes Femmes Ratio H/F 1985 10 3 3,3 1986 10 2 5,0 1987 13 3 4,3 1988 16 6 2,7 1989 19 11 1,7 1990 24 12 2,0 1991 28 11 2,5 1992 21 11 1,9 1993 17 13 1,3 1994 24 13 1,8 1995 27 17 1,6 1996 27 18 1,5 1997 15 10 1,5 1998 14 3 4,7 1999 10 5 2,0 2000 10 6 1,7 2001 8 8 1,0 2002 5 12 0,4 2003 9 5 1,8 2004 10 6 1,7 II.2.2.6.3. Transmission mère/enfant Entre 1984 et 2000, 28 enfants âgés de 3 mois à 12 ans et de mère belge ont été atteints du SIDA suite à une transmission mère/enfant. Depuis 2001, aucun nouveau cas n a été diagnostiqué.dans 7 cas, la mère a été contaminée par voie hétérosexuelle. Quatre enfants sont nés de mère utilisatrice de drogue par voie i.v., quatre mères sont d origine africaine, une mère a mentioné une transfusion (lieu et date inconnus). Douze cas sont insuffisamment documentés quant au risque de la mère. II.2.2.7. Précocité du diagnostic Entre 1999 et 2001, presque un malade sur trois (30%) n avait son diagnostic d infection VIH établi que moins de trois mois avant que le diagnostic SIDA ne soit posé, c est-à-dire très tardivement dans le décours de son infection (tableau 26.) La proportion de diagnostics très tardifs chez les malades toxicomanes (15%) était très inférieure à celles des malades hétérosexuels et homo-/bisexuels (34% et 28% respectivement). Pour les années 2002 à 2004 la proportion de patients qui n avait son diagnostic d infection par le VIH établi que moins de trois mois avant que le diagnostic SIDA est de 35,0%. Cette proportion de diagnostics tardifs de la séropositivité reste plus importante chez les malades hétérosexuels (30,5%) et les malades 29

Malades SIDA homo/bisexuels (40%) que chez les toxicomanes (23.1%.) Contrairement à la période 1999-2001 où le diagnostic VIH tardif était surtout observé chez les patients hétérosexuels, c est parmi les patients homo/bisexuels masculins que la proportion de diagnostics VIH tardifs est la plus élevée pendant la période 2002-2004. (tableau 26). Tableau 26 : Répartition des malades belges diagnostiqués de 1999 à 2001 par mode de transmission et délai entre diagnostic VIH et diagnostic SIDA; comparaison avec les malades diagnostiqués en 2002 et 2004. 1999-2001 2002-2004 Mode de transmission N Délai < 3 mois (%) N Délai < 3 mois (%) Contacts homo-/bisexuels 59 27,9 45 40,0 Toxicomanie i.v. 10 15,0 13 23,1 Contacts hétérosexuels 47 34,0 47 30,5 Total 116 30,0 105 35,0 II.2.2.8. Syndromes cliniques associés Le tableau 27 reprend les affections indicatives de SIDA présentes au moment du premier diagnostic. Les affections sont classées par ordre hiérarchique; les malades présentant plusieurs catégories d affections sont classés dans la catégorie hiérarchiquement supérieure. Tableau 27: Affections présentes au moment du premier diagnostic (ordre hiérarchique; malades belges; données cumulées) Affections Sexe Total M F N % Sarcome de Kaposi (SK) 194 3 197 12,0 Infections opportunistes (IO) 941 213 1154 70,5 SK + IO 73-73 4,5 Lymphome 71 7 78 4,8 Encéphalite à VIH 49 11 60 3,7 Wasting syndrome 51 14 65 4,0 Pneumonie lymphoïde Interstitielle 2 3 5 0,3 Cancer cervical invasif - 6 6 0,4 Total 1381 257 1638 100,0 Une tuberculose pulmonaire, seule ou associée à une autre pathologie, est observée dans 5.4% des diagnostics posés à partir de 1993, moment à partir duquel cette pathologie fut prise en compte comme maladie indicative du SIDA. Le sarcome de Kaposi représente 16.5% du total des affections (seul : 12.0%; associé à une infection opportuniste : 4.5%). Il est le plus fréquemment rencontré chez les homo- et bisexuels où il représente 26.9% des syndromes cliniques (sarcome seul : 19.6%; associé : 7.3%). Figure 10 : Evolution de la répartition des nouveaux malades de nationalité belge par type de maladie indicative de SIDA % 100 80 Infections opportunistes (sauf PCP et toxoplasmose cérébrale) 60 40 Sarcome de Kaposi (+ Infections opportunistes) 20 PCP et/ou toxoplasmose cérébrale 0 ISP/GJ AIDS04 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 30

Malades SIDA II.2.2.9. Mortalité La probabilité de survie deux ans après l établissement du diagnostic a augmenté de manière très importante au cours du temps. Pour les patients diagnostiqués avant 1995, cette probabilité était inférieure à 50%. Tableau 28 : Probabilité cumulée de survie par année de diagnostic (malades belges) Année de Probabilité cumulée ( % ) de survie après : diagnostic nombre 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 1986 43 39 24 13 13 10 10 7 7 7 7 7 7 1987 67 60 33 21 10 9 6 6 6 4 4 4 4 1988 86 68 49 26 23 11 8 8 8 8 8 8 8 1989 94 59 35 22 18 14 10 5 5 5 5 5 5 1990 131 59 40 19 16 13 11 10 9 7 7 7 7 1991 149 74 40 28 16 14 12 12 12 12 12 12 11 1992 143 72 43 25 17 15 14 12 12 12 12 11 11 1993 129 67 44 26 24 24 24 23 22 22 21 21 1994 131 55 33 23 20 18 18 17 17 14 14 1995 138 75 61 57 54 51 48 48 45 44 1996 117 85 79 76 74 71 68 66 65 1997 57 86 81 79 77 73 69 65 1998 52 84 82 80 76 76 73 1999 42 75 66 60 60 53 2000 49 79 74 67 62 2001 38 87 87 84 2002 40 92 89 2003 32 77 Le nombre de décès rapportés pour des malades du SIDA a augmenté de manière régulière jusqu en 1994. Une diminution importante de ce nombre s observe à partir de l année 1996 (figure 11). Fin 2004, 453 malades du SIDA de nationalité belge étaient en vie et suivis médicalement. 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans 11 ans 12 ans Figure 11 : Nombre de décès par année parmi les malades de nationalité belge et nombre de patients suivies en fin d année Nombre de patients de nationalité belge 600 500 400 300 200 100 décédés en cours d'année encore en vie en fin d'année (cumulatif) (à l'exclusion des patients perdus de vue depuis 2 ans) ISP/GJ AIDS04 0 1983 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 31

II.2.3. Malades d autres nationalités Malades SIDA II.2.3.1. Evolution du nombre de nouveaux malades Les différentes étapes de cette évolution ont été décrites à la figure 7. II.2.3.2. Répartition par sexe et par âge Le rapport hommes/femmes est de 1.4, bien inférieur à celui des belges (5.4). L'âge moyen des adultes masculins (38.7 ans) est légèrement inférieur à celui des belges (42 ans). La différence d'âge est plus marquée chez les femmes (âge moyen des non-belges = 34.3 ans; des belges = 39.6 ans). Les âges médians respectifs sont 37.5 et 33.4 ans. Les enfants de moins de 5 ans représentent 3.9% des malades contre 1.2% chez les belges. Figure 12 : Sexe et âge des malades d autres nationalités groupe d'âge N=986 > 60 55-59 50-54 N=728 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 ISP/GJ AIDS04 250 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 nombre de malades de nationalité non-belge II.2.3.3. Répartition par nationalité La plupart des malades d autres nationalités sont d origine africaine (74%) (tableau 29). Tableau 29 : Répartition par nationalité (données cumulées) Nationalité M F Ratio M/F Total Européenne 280 51 5,5 331 Africaine Sud-Sahara 539 642 0,8 1181 Africaine du Nord 69 13 5,3 82 Autre 98 22 4,5 120 Total 986 728 1,4 1714 II.2.3.4. Répartition par état civil Des 1211 adultes non-belges pour lesquels l'état civil est connu (tableau 30), 42.4% sont des personnes mariées (adultes belges: 23.8%). Tableau 30 : Répartition par état civil des malades non-belges adultes Etat civil Hommes Femmes Total Marié(e)s 319 194 513 Célibataires, veuf(ve)s, séparé(e)s 419 279 698 Inconnu 210 202 412 Total 948 675 1623 32

Malades SIDA II.2.3.5. Répartition géographique La région de résidence au moment du diagnostic est connue pour 70.9% des patients. Parmi ceux-ci, 63.9% ont rapporté une résidence dans la région bruxelloise, 18.0% en Flandres et 18.1% en Wallonie. Tableau 31 : Répartition des malades non-belges par régions Année de diagnostic Bruxelles Flandres Wallonie Total <1986 21 3 1 25 1987 19 3 1 23 1988 18 0 2 20 1989 29 1 9 39 1990 35 4 6 45 1991 42 13 11 66 1992 34 7 22 63 1993 58 20 23 101 1994 62 25 21 108 1995 56 11 22 89 1996 41 14 14 69 1997 39 15 7 61 1998 37 11 11 59 1999 41 12 13 66 2000 51 17 14 82 2001 50 24 11 85 2002 55 12 11 78 2003 53 7 14 74 2004 36 20 7 63 Total 777 219 220 1216 II.2.3.6. Catégories de transmission Comme l indique le tableau 32, les malades SIDA non-belges sont caractérisés par une importante transmission hétérosexuelle, qui touche deux malades sur trois, et une transmission mère/enfant de 5%. Tableau 32 : Répartition par catégorie de transmission des malades non-belges Catégorie de transmission Hommes Femmes Total N % N % N % Contacts homo-/bisexuels 237 24,6 - - 237 14,2 Injection i.v. de drogue 106 11,0 25 3,5 131 7,8 Homo-/bisexuels + drogue i.v. 8 0,8 - - 8 0,5 Hémophilie 1 0,1 - - 1 0,1 Transfusion 27 2,8 48 6,8 75 4,5 Contacts hétérosexuels 549 57,1 587 83,0 1136 68,1 Mère/Enfant 34 3,5 47 6,6 81 4,9 Total 962 100,0 707 100 1669 100,0 La contamination par contacts homo/bisexuels ne représente qu environ 25% des cas masculins, soit une proportion 2.7 fois moindre que celle observée chez les belges. Tableau 33 : Répartition par nationalité et catégorie de transmission des malades non-belges (données cumulées) Catégorie de transmission Européens Afrique subsaharienne Afrique du Nord Autres N % N % N % N % Contacts homo-/bisexuels 148 44,7 13 1,1 8 9,8 68 56,7 Injection i.v. de drogue 73 22,1 8 0,7 48 58,5 10 8,3 Contacts hétérosexuels 89 26,9 992 84,0 20 24,4 35 29,2 Mère /enfant 5 1,5 74 6,3 1 1,2 1 0,8 Autre ou inconnue 16 4,8 94 8,0 5 6,1 6 5,0 Total 331 100,0 1181 100,0 82 100,0 120 100,0 On remarque l'importance de la transmission hétérosexuelle chez les malades originaires d Afrique subsaharienne (84.0%), ainsi que la haute proportion d infections par injection de drogue chez les malades originaires d Afrique du Nord ( 58.5%). 33

Malades SIDA II.2.3.7. Syndromes cliniques associés Dans le tableau 34, les affections indicatives de SIDA ont été classées selon les mêmes critères que chez les belges (tableau 27.) Tableau 34 : Affections présentes au moment du premier diagnostic (ordre hiérarchique; malades non-belges) Affections Sexe Total M F N % Sarcome de Kaposi (SK) 79 26 105 6,1 Infections opportunistes (IO) 768 611 1379 80,5 SK + IO 54 26 80 4,7 Lymphome 29 11 40 2,3 Encéphalite à VIH 19 11 30 1,8 Wasting syndrome 26 15 41 2,4 Pneumonie lymphoïde Interstitielle 11 13 24 1,4 Cancer cervical invasif --- 15 15 0,9 Total 986 728 1714 100,0 Pour 253 malades, une tuberculose pulmonaire seule ou associée à une autre pathologie était la maladie indicative de SIDA (23.3% des malades non-belges diagnostiqués après 1993, contre 5.4% chez les belges). II.2.3.8. Mortalité Tableau 35 : Probabilité cumulée de survie par année de diagnostic (malades non-belges): Année de Probabilité cumulée ( % ) de survie après : Diagnostic nombre 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 1986 31 62 56 56 33 33 33 22 22 11 0 0 0 1987 54 71 52 43 38 33 25 25 8 0 0 0 0 1988 55 76 55 42 35 26 26 22 17 17 17 17 17 1989 70 65 46 33 30 17 17 17 17 14 10 10 10 1990 74 69 48 27 21 11 11 7 7 7 7 7 7 1991 107 70 51 29 21 21 13 12 12 12 12 12 12 1992 106 64 40 35 30 22 21 19 19 19 17 17 17 1993 119 70 52 42 38 38 35 31 31 30 28 29 1994 125 76 50 41 38 37 37 33 30 29 29 1995 109 75 66 61 57 55 49 49 47 42 1996 89 88 81 78 75 72 69 69 65 1997 66 87 85 85 83 83 81 81 1998 61 95 91 89 89 87 84 1999 74 88 83 83 83 83 2000 88 90 85 82 82 2001 95 82 81 78 2002 85 92 89 2003 82 94 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans 11 ans 12 ans Comme pour les malades belges, le pronostic à court terme des malades d autres nationalités s est fortement amélioré. Plus de 80 pourcent des malades diagnostiqués après 1995 sont toujours en vie 2 ans après le diagnostic. 34

Figure 13: nombre de décès par année et nombre de patients suivis en fin d année parmi les malades non-belges Malades SIDA Nombre de patients de nationalité non-belge 800 600 400 200 0 décédés en cours d'année encore en vie en fin d'année (cumulatif) (à l'exclusion des patients perdus de vue depuis 2 ans) ISP/GJ AIDS04 1983 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 On observe une diminution importante du nombre de décès rapportés à partir de l année 1996. 652 malades non-belges étaient encore suivis médicalement en Belgique fin 2004 (fig.13). 35

II.2.4. Comparaisons internationales Malades SIDA La figure 14 compare le nombre des malades diagnostiqués en Belgique (quels que soient leur nationalité) à celui d autres pays européens 4. Figure 14 : Comparaison avec d'autres pays européens, du taux d incidence annuelle par million d'habitants (redressé pour les délais de déclaration) période 1985-2004. taux d'incidence annuelle par million d'habitants 200 150 100 50 ISP/GJ AIDS04 0 0 1985 2004 1985 2004 Allemagne Pays-Bas Belgique Danemark Royaume-Uni France Suisse Italie Espagne Portugal 200 150 100 50 La Belgique se distingue de bon nombre d autres pays européens par une évolution épidémique plus lente et reste toujours, avec le Danemark, l Allemagne et le Royaume Uni, parmi les pays les moins touchés d'europe. La part prise par la transmission hétérosexuelle parmi l'ensemble des malades SIDA ayant rapporté une transmission sexuelle ou par injection de drogue est relativement plus importante en Belgique par rapport à la moyenne de l Union Européenne: 48,5% vs 19,9% depuis le début de l'épidémie. Rappelons cependant qu'il s'agit de proportions parmi les malades SIDA et non de taux rapportés à la population. Tableau 36 : Proportion des transmissions hétérosexuelles parmi les malades ayant rapporté une transmission sexuelle ou par injection de drogue, et cas cumulatifs de transmission hétérosexuelle par million d'habitants dans différents pays européens Pays Proportion de patients hétérosexuels (%) Cas cumulatifs/million d habitants Belgique 48,5 156,1 Allemagne 9,4 26,8 Danemark 21,6 100,7 Espagne 15,3 259,3 France 23,7 231,5 Italie 19,7 186,8 Pays-Bas 15,8 64,1 Portugal 31,8 358,2 Royaume-Uni 26,2 92,6 Suisse 22,5 251,6 Le taux de transmission hétérosexuelle rapporté à la taille de la population vient en sixième position après le Portugal, l Espagne, la Suisse, la France et l'italie. 36

Annexes Annexes 1. Liste des laboratoires de référence SIDA. 2. Formulaire de notification d'un cas de SIDA adulte. 3. Liste des maladies indicatrices de SIDA avéré (patients > 13 ans.) 4. Formulaire de notification d'un cas de SIDA pédiatrique. 5. Formulaire épidémiologique des Laboratoires de Référence pour notification d'un séropositif VIH. 37

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Liste des Laboratoires de Référence Sida (LRS) 1. Prof. Dr J. PLUM AIDS-Referentielaboratorium Universiteit van Gent Universitair Ziekenhuis Blok A Laboratorium voor Bacteriologie en Virologie De Pintelaan, 185 9000 Gent Tél. : 09/240.36.35 5. Dr C. LIESNARD Laboratoire de Référence SIDA Université Libre de Bruxelles Hôpital Universitaire Erasme Laboratoire de Virologie Route de Lennik, 808 1070 Bruxelles Tél. : 02/555.34.53 ou 42.62 2. Prof. Dr D. SONDAG-THULL Laboratoire de Référence SIDA Université de Liège Domaine Universitaire du Sart-Tilman Centre de Transfusion Sanguine Niveau 0 - Bât. B35 4000 Sart-Tilman via Liège 1 Tél. : 04/366.75.45 6. Prof. Dr M. VAN RANST AIDS-Referentielaboratorium Katholieke Universiteit Leuven Universitair Ziekenhuis St. Rafaël Laboratorium voor Virusziekten Kapucijnenvoer, 33 3000 Leuven Tél. : 016/33.21.60 3. Dr K. FRANSEN AIDS-Referentielaboratorium Instituut voor Tropische Geneeskunde Laboratorium voor Microbiologie Nationalestraat, 155 2000 Antwerpen Tél. : 03/247.63.20 4. Prof. Dr P. GOUBAU Laboratoire de Référence SIDA Université Catholique de Louvain Unité de Microbiologie Tour Claude Bernard Avenue Hippocrate, 54 1200 Bruxelles Tél. : 02/764.54.92 7. Prof. Dr G. ZISSIS AIDS-referentielaboratorium Vrije Universiteit Brussel Universitair Ziekenhuis St. Pieters Kliniek voor medische Virologie Hoogstraat, 322 1000 Brussel Tél. : 02/535.45.30 Prof. Dr S. LAUWERS Akademisch Ziekenhuis Laarbeeklaan, 101 1090 Brussel Tél. : 02/477.50.00 39

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Références bibliographiques 1. Update on Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) - United States. MMWR 1982; vol. 31/N 37 : 507-514. 2. Revision of the CDS Surveillance Case Definition for Acquired Immunodeficiency Syndrome. MMWR 1987; vol. 36/N 1S : 3S-15S. 3. Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolescents and Adulte. MMWR 1992; vol. 41/N RR-17. 4. Centre Européen pour la surveillance épidémiologique du SIDA Surveillance du SIDA en Europe. Rapport annuel n 71. (65 pp.). EuroHIV, Institut de Veille Sanitaire (InVS), France 49

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Enquêtes spécifiques Introduction Les données relatives aux malades du SIDA ou aux séropositifs connus, aussi utiles soient-elles, ne donnent de l épidémiologie de l infection du VIH en Belgique qu une image partielle, car ne peuvent être prises en compte dans ces statistiques que les personnes ayant déjà subi un test de dépistage. Le taux réel de séroprévalence du VIH dans la population générale reste inconnu. En théorie, il pourrait être évalué par un dépistage effectué sur un échantillon représentatif de la population, mais ceci est irréalisable en pratique. En l absence de données de ce type, les résultats d enquêtes de prévalence, d attitude ou de connaissance réalisées dans certains sous-groupes de la population permettent de compléter le tableau obtenu grâce aux registres des malades et des séropositifs. Il faut garder à l esprit que les sous-groupes étudiés présentent tous des biais de sélection, résultant en une sur- ou une sous-représentation des personnes ayant un comportement à risque. Dans cette deuxième partie du rapport, nous publions des résumés d études réalisées par des institutions ou associations actives dans le domaine du VIH/SIDA en Belgique, de manière à avoir une vue d ensemble plus ou moins complète de la situation épidémiologique dans notre pays. Ces contributions sont des enquêtes épidémiologiques ou sociocomportementales relatives au VIH/SIDA faites au cours des trois dernières années ou des informations rassemblées en routine dans le cadre des activités de l association/institution. La liste des études citées ne se veut pas exhaustive; ne sont reprises que les études dont les résultats ont été transmis par les auteurs. Les noms de ces derniers et de leurs travail figurent dans la partie «liste des contributeurs». L information contenue dans la deuxième partie du rapport n engage pas la responsabilité de l Institut scientifique de Santé publique (ISP) mais bien les auteurs de ces résumés. 51

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Centre Elisa Xavier Tislair, Centre Elisa, MSF 1. Introduction Le centre Elisa * existe depuis 15 ans. Il propose des consultations de dépistage anonymes et gratuites accompagnées d aide psychosociale ou «counselling». L étude de l activité du centre, et du profil des consultants a été réalisée par l analyse des questionnaires anonymes complétés par des consultants à l occasion de leur demande de test. Ce questionnaire sert de base à l aide psychosociale ou «counselling». 2. Motifs de consultations au Centre Elisa 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 61% 55% 37% 26% Gratuité Anonymat Accessibilité Centre spécialisé 5% Autres* Ce graphique nous montre que la gratuité et l anonymat sont les deux raisons les plus souvent invoquées pour expliquer le choix du Centre Elisa pour la réalisation d un test de dépistage. 2.1 Taux de fréquentation Au cours de l année 2004, le Centre Elisa a effectué 2045 tests, soit une augmentation de 8,5% de demandes de test par rapport à l année 2003. 2.2 Prévalence du VIH et caractéristiques des personnes séropositives Le nombre de nouveaux cas détectés en 2004 est de 33 (1,6%) pour 2045 "épisodes à risque". Il faut noter que plusieurs tests sont parfois effectués au cours d un épisode à risque, lorsque le patient se présente avant le délai de la période fenêtre de 3 mois. À cela, il faut ajouter 5 personnes qui connaissaient déjà leur séropositivité, et souhaitaient un second test pour confirmer le diagnostic. * Le rapport d activité du Centre Elisa (MSF) est disponible sur le site Internet www.msf.be. * La rubrique «Autres» reprend des raisons liées aux recommandations de proches, de services médicosociaux, à l accueil, à la rapidité du service et des résultats, à la qualité de l écoute, aux conseils et informations reçues. Plusieurs réponses étaient possibles. 53

Tableau 2.2.1 : Evolution de la fréquentation et de la séroprévalence au Centre Elisa, de 1997 à 2004 Année N consultants Nouveaux cas VIH+ dépistés Séroprévalence en % 1997 2358 29 1,2 1998 1989 27 1,3 1999 1752 14 1 2000 1754 24 1,4 2001 1714 20 1,1 2002 1743 15 0,9 2003 1883 21 1,1 2004 2045 33 1,6 Parmi les personnes dépistées positives au centre Elisa en 2004, 24 sont originaires d Afrique subsaharienne, 5 sont de nationalité belge, 2 d Amérique du Sud, 1 du Maghreb et 1 originaire d un pays européen autre que la Belgique. Comme pour les années antérieures, le taux de séroprévalence est particulièrement élevé dans le groupe des consultants originaire d Afrique sub-saharienne (12,3%). 2.3 Comportement de protection En 2004, la moitié des consultants (55,1%) utilise régulièrement le préservatif (c est-à-dire «toujours», ou «toujours, sauf avec partenaire fixe»). Tableau 2.3.1: Utilisation du préservatif en fonction du sexe (n = 1895) Utilisation préservatif Homme (%) Femme (%) Toujours ou toujours, sauf avec partenaire fixe 59,6 46,7 Irrégulièrement ou jamais 40,4 53,3 On constate que les femmes se protégent moins que les hommes; 53,3% des femmes qui consultent le Centre Elisa utilisent irrégulièrement ou jamais le préservatif. Ce constat est identique aux années précédentes. Tableau 2.3.2: Utilisation du préservatif en fonction du type de contact sexuel (n = 1886) Utilisation préservatif Hétérosexuel Homosexuel Bisexuel (%) (%) (%) Toujours ou toujours, sauf avec partenaire fixe 53 63 47 Irrégulièrement ou jamais 47 37 53 Les personnes ayant des rapports homosexuels restent plus sensibilisées à l utilisation du préservatif, alors que la population ayant des rapports bisexuels est celle qui se protège le moins. 54

Tableau 2.3.3: Utilisation du préservatif en fonction de l âge (n = 1632) 80% 60% 40% 20% 0% 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Tjs ou tjs sauf avec partenaire fixe Le groupe d âge 15 24 ans est celui qui se protège le moins par rapport aux groupes d âge 35-39, 40-44 et 45-49 ans. À cause du faible effectif des groupes dans les classes d âge les plus âgées (> 50 ans), les pourcentages observés ne permettent pas de tirer des conclusions concernant l utilisation du préservatif pour cette tranche de la population. L utilisation du préservatif en fonction du niveau d étude (n=1564) est plus élevée chez les consultants ayant un niveau d étude supérieur non-universitaire ou universitaire (60% l utilisent toujours ou toujours, sauf avec partenaire fixe) que ceux ayant un niveau d étude primaire et/ou secondaire (46% l utilisent toujours ou toujours, sauf avec partenaire fixe). 2.4 Raisons de la non-utilisation des préservatifs Les différentes raisons invoquées de la non-utilisation du préservatif ou de son utilisation irrégulière (n=1160) sont : Manque de sensation (35,6%) Non-disponibilité du préservatif (22,8%) Non-fiabilité du préservatif (15,9%) Difficulté d en parler lors de la relation (13,1%) Difficulté d utilisation (12,4%). Comme le montre l analyse des données, le préservatif n est pas encore suffisamment employé. 55

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«Sans latex, sous aucun prétexte» Une campagne de prévention du SIDA et des IST conçue POUR et PAR les jeunes Cécile Duvivier, Plate-forme prévention SIDA 1. Introduction contexte Chaque année, à l occasion des vacances d été, un moment propice aux rencontres, la Plate-forme Prévention SIDA lance une campagne de prévention à destination des 15-20 ans. 2. Objectifs La campagne lancée durant l été 2005 était un programme destiné aux jeunes afin de les informer et de les sensibiliser aux risques de transmission du SIDA mais aussi des autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST), et de rappeler l importance de l utilisation du préservatif. Elle avait aussi comme objectif de contribuer à faire tomber les tabous qui entourent le SIDA et d aborder les blocages qui entourent l utilisation du préservatif. 3. Public cible La campagne visait trois publics: les jeunes hétérosexuels belges ou d origine étrangère et les jeunes homosexuels. 4. Méthodologie: concertation et processus participatif Dès la phase initiale de la campagne, un groupe de jeunes âgés de 15 à 20 ans, d origines et de cultures différentes s est réuni de manière régulière afin de réfléchir et de partager leur avis sur une campagne de prévention adaptée tant dans sa forme que dans son contenu à leur réalité et aux difficultés qu ils rencontrent. Chaque étape du projet a fait l objet de discussions, et d une réflexion avec les jeunes. Le travail de réflexion, engagé début 2004, et qui s est poursuivi avec le groupe porteur de la campagne a nécessité l organisation de nombreuses réunions de groupes. Une de ces réunions a montré que si les jeunes ont une certaine conscience de l importance de se protéger, aborder la question du préservatif avec son/sa partenaire reste souvent problématique. En effet, une des difficultés d aborder la question du préservatif est souvent liée au fait que les jeunes ont peur que cela soit interprété de manière erronée par le/la partenaire: «Si elle me demande de mettre un préservatif, c est qu elle n est pas clean ou qu elle n a pas confiance» «Si je lui propose le préservatif, il/elle va trouver ça louche et va peut-être croire que je suis malade» Ils signalent aussi que la notion de confiance peut leur faire «baisser la garde» parce qu on pense connaître l autre, parce qu on connaît son entourage ou encore parce qu on se fie uniquement à son apparence extérieure: «Si la fille est jolie, se sape bien, si elle est propre sur elle, j ai tendance à ne pas me protéger.» «Il y a une relation de confiance qui n est pas la bonne. La notion de confiance est liée à l image de la personne. Si c est une bcbg de Uccle, je me méfie moins» Les jeunes demandent qu on leur rappelle que la confiance n est pas un moyen de protection en soi, et que seul le préservatif protège du SIDA et des IST. 57

D autres freins ont été évoqués et développés par les participants: «L impression que le SIDA ne les concerne pas directement, et que c est seulement en Afrique que cela se passe». «La sensation que les malades du SIDA n existent pas puisqu on ne les voit jamais» «Le fait que dans la tête de certains jeunes, le SIDA aujourd hui se guérit» «Le fait que le préservatif est un «tue l amour», et qu il empêche le plaisir» «La représentation de la fille qui a une capote sur elle, et qui est dès lors associée à une salope» Autant de freins à l utilisation du préservatif qui ont été mis sur la table avec beaucoup de franchise et d honnêteté par les jeunes participants. 5. Conclusion L implication des jeunes dans le cadre de cette action constitue un travail de prévention en soi (préventions par les pairs). Lors de l évaluation du processus de travail déjà entamé en 2004, les jeunes ont signalé que la participation à l élaboration de la campagne a modifié leur vision de la maladie et a accru leur vigilance quant à l importance de se protéger. Ils ont aussi manifesté leur souhait d approfondir et de poursuivre la réflexion sur les messages à développer en terme de prévention. 58

Vivre avec le VIH en Flandre; une ébauche de profil Ilse Van de Velde, Katy De Clerq et Koen Block, Sensoa 1. Introduction Au cours du deuxième semestre de 2002, Sensoa a enquêté à l aide d un questionnaire, sur les besoins et les désirs des personnes infectées par le VIH, en Flandre et à Bruxelles. 2. Population cible Trois cent nonante-quatre questionnaires ont été analysés. La plupart des répondants ont rempli le questionnaire en néerlandais (79,8 %). 80,9% sont des hommes et la moyenne d âge est de 41,1 ans. Environ 80% des répondants sont de nationalité belge. Parmi les autres nationalités, un peu plus de la moitié des répondants sont de nationalité africaine. 64% des répondants masculins sont homosexuels, la grande majorité des femmes sont hétérosexuelles (92%). Les répondants belges sont surtout des hommes avec une orientation homosexuelle, les répondants d autres nationalités sont principalement des hommes avec une orientation hétérosexuelle, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. 3. Besoins et désirs chez les personnes infectés par le VIH Sur base de 22 thèmes, les besoins et les désirs ont été répertoriés. Lors d une première analyse, 3 thèmes ont attiré l attention et sont des problèmes souvent rencontrés par les personnes infectées par le VIH: les rapports sexuels, le désir d avoir des enfants, faire face à l angoisse et la dépression. Le travail et la discrimination ferment le top 5. Onze pour cent des répondants rapportent un problème d érection. La maladie et la douleur, les effets secondaires du traitement et l angoisse ont des répercussions sur la vie sexuelle. Les sentiments d angoisse sont exprimés de différentes manières. Certains répondants renoncent aux rapports sexuels par crainte de transmettre le VIH, d autres ne veulent pas annoncer leur statut aux nouveaux partenaires de peur d être rejetés. La majorité des répondants ne souhaitent pas avoir d enfants (78,9%). Statistiquement, les femmes sans enfant et non-belges souhaitent plus souvent avoir des enfants. Le fait d avoir un partenaire aide à faire face à l angoisse et à la dépression. 41% des répondants qui n ont pas de partenaire ont du mal à faire face à l angoisse et à la dépression, ce pourcentage est plus élevé par rapport aux répondants avec un partenaire (16,7%), la différence est statistiquement significative. 4. Annoncer à son entourage La plupart des répondants (84,3%) ont annoncé leur séropositivité à leur entourage. Cette annonce concerne seulement une partie de l entourage. Vingt-cinq pour cent des répondants annoncent leur séropositivité à des amis. Le (ex-)partenaire et le frère ou la sœur suivent avec 21,2% et 18,6%. Quand les répondants annoncent leur séropositivité à leurs parents (14,9%), c est le plus souvent la mère qui est informée. Il est frappant de constater que les collègues obtiennent un très faible score (2,2%). Seulement 3,1% des répondants ont annoncé leur séropositivité à tout leur entourage. Autour du VIH et de la contamination règne encore un tabou particulièrement grand. 59

5. Partenaires et rapports sexuels protégés Plus de la moitié (54,9%) des répondants disent avoir un partenaire. Il est remarquable de constater, aussi bien chez les hommes que chez les femmes, qu une proportion importante déclarent ne pas avoir eu de rapport sexuel au cours de la dernière année; il s agit de 17,1% des hommes et 29,5% des femmes. Le fait d avoir un partenaire stable influence le nombre de partenaires sexuels. Les répondants sans partenaire stable disent avoir plus de partenaires sexuels. Lorsqu il y a plusieurs partenaires, on ignore s il s agit de rapports sexuels protégés ou non-protégés. 9,1% des répondants disent ne pas connaître le statut de leur(s) partenaire(s). La majorité (62%) affirme que le ou la partenaire n a pas couru de risque d être contaminé par le VIH. Il s agit ici d une estimation individuelle du risque, sur base de ces données il est impossible de juger la réalité du comportement sexuel protégé ou non protégé. De plus, le souhait de donner une réponse socialement acceptable influence toujours les questions de ce genre. 6. Relation avec le corps médical L aide psychologique ou «counselling» est d une importance capitale afin de mieux accepter sa séropositivité, et donc le corps médical peut y jouer un grand rôle. Si les personnes infectées par le VIH ne sont pas bien accompagnées, elles en sont affectées psychologiquement. En ce qui concerne l aide psychologique ou «counselling» et la communication par le corps médical, cela pourrait être amélioré. Souvent, le corps médical n est pas suffisamment préparé à l accompagnement des patients séropositifs. Parfois les médecins et le personnel médical «paniquent» face aux personnes infectées par le VIH. Les facteurs qui contribuent à un accompagnement de qualité sont le temps que le médecin a consacré aux patients, une bonne et large information, et la référence vers un centre de référence. Les répondants sont satisfaits de ces centres de références. Beaucoup d entre eux ont ressenti un bon accueil. Le médecin qui n a pas beaucoup de connaissances sur le VIH mais qui se documente en vue d un entretien ultérieur avec le patient, est jugé positivement par celui-ci. 60

Session d information sur la prévention SIDA au sein de l armée et de certaines écoles Dr Chris Van Laere, Toon Pilozzi, Team Info SIDA (TIS), Hôpital Militaire 1. Introduction Le Service Médical de la Défense a créé, il y a une quinzaine d années, le «Team Info SIDA» (TIS). Cette équipe de quatre personnes s occupe essentiellement de la diffusion au sein des Forces Armées et récemment dans les écoles, d informations sur la prévention du SIDA et des infections sexuellement transmissibles (IST). 2. Méthodologie Le TIS demande aux jeunes et aux militaires qui suivent la session de formation de répondre à un questionnaire. Ce questionnaire a comme but de récolter des informations relatives au comportement de la population cible, ainsi qu aux déterminants de ce comportement. Au total 2431 militaires et 972 jeunes scolarisés de 16 à 20 ans ont rempli un questionnaire. Ce sondage s est étalé sur une période d un an (2003 à 2004). 3. Population cible Les militaires en préparation d une mission de longue durée, et les jeunes de 16 à 20 ans dont les écoles font expressément la demande d une information sur la prévention du SIDA et des infections sexuellement transmissibles. 4. Résultats des données Ce chapitre présente les résultats à quelques questions contenues dans le questionnaire distribué aux militaires et/ou aux jeunes scolarisés de 16 à 20 ans. 4.1 Connaissances du SIDA Possibilité de contamination par le virus du SIDA lors d un rapport sexuel sans préservatif : Oui (%) Non (%) Ne sait pas (%) Jeunes scolarisés (16-20ans) (n =971) 97,8 0,9 1,2 Militaires (n = 2431) 99,6 0,2 0,1 Parmi les militaires, la majorité (99,6%) a répondu correctement à la question «Peux-tu être contaminé par le SIDA lors d un rapport sexuel sans préservatif?» Cependant parmi les jeunes scolarisés, 1,2% ne savaient pas répondre à cette question. 61

Possibilité de contamination par le virus du SIDA par un baiser lingual ou «French kiss» avec une personne séropositive: Oui (%) Non (%) Ne sait pas (%) Jeunes scolarisés (16-20ans) (n =964) 11,3 82,3 6,7 Militaires (n = 2418) 16,9 79,9 3,2 Les militaires sont plus nombreux (16,9%) à croire qu un baiser lingual ou «french kiss» peut être une source de contamination par le virus du SIDA contre 11,3% chez les jeunes. Possibilité de contamination par le virus du SIDA, par une piqûre de moustique: Oui (%) Non (%) Ne sait pas (%) Jeunes scolarisés (16-20ans) (n =970) 25,4 57,8 16,3 Militaires (n = 4028) 24,4 65,9 9,8 Un quart des jeunes et des militaires pensent qu il y a un risque de contamination par le virus du SIDA, par une piqûre de moustique. 16% des jeunes disent ne pas savoir. Un test de dépistage donne un résultat correct, s il est effectué pendant les 3 mois qui suivent un contact sexuel à risque: Oui (%) Non (%) Ne sait pas (%) Jeunes scolarisés (16-20ans) (n =971) 15,2 66,3 18,4 66% des jeunes scolarisés savent qu un test de dépistage ne donne pas un résultat correct s il est effectué dans les 3 mois qui suivent un contact sexuel à risque, 15% des jeunes scolarisés affirment que le test de dépistage donne un résultat correct, et 18% ne savent pas. 4.1.1. Banalisation Le traitement du SIDA sera bientôt efficace et le préservatif est déjà superflu: Oui (%) Non (%) Ne sait pas (%) Militaires (n = 2426) 4,5 91,3 4,2 4,5% des militaires pensent que le SIDA sera guérissable et que le port du préservatif est déjà superflu, alors que 4,2% ne savent pas. 62

4.2 Discrimination Une personne séropositive n est pas autorisée à aller à l école/être militaire: Oui (%) Non (%) Ne sait pas (%) Jeunes scolarisés (16-20ans) (n = 969) 7,4 84,6 7,9 Militaires (n = 2428) 15 78,1 6,9 15% des militaires pensent qu une personne séropositive n est pas autorisée à être militaire contre 7,4% des jeunes scolarisés qui pensent que si on est porteur du virus du SIDA, on ne doit pas aller à l école. 63

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«Boule de neige» : prévention du SIDA par les pairs parmi les usagers de drogues en Communauté française.1994-2004; quelles évolutions observées? Dr Fabienne Hariga, Modus Vivendi 1. Introduction Opérations de prévention par les pairs, les opérations «Boule de neige» sont menées en Communauté française de Belgique auprès du public des usagers de drogues, depuis une dizaine d années. L objectif de ces opérations est d informer les usagers de drogues sur les risques de transmission du SIDA et des hépatites, et sur les moyens de réduire ces risques. Ces interventions sont menées par des usagers de drogues formés, appelés «jobistes». Lors de ces opérations, sont également diffusées des informations sur les services disponibles dans la région, tel que centre de dépistage, comptoir d échange, abris de nuit, centres spécialisés etc. Dans leur travail de contact avec leurs pairs, ces «jobistes» sont aidés d un questionnaire qui leur sert à la fois d outil d approche et de «mémo» afin de discuter les différents points pertinents en lien avec la thématique. Accessoirement, ce questionnaire permet aussi de collecter des informations sur les connaissances et attitudes des usagers, et leur évolution au cours du temps. 2. Comportements de partage des seringues et du matériel d injection L utilisation au cours des 6 derniers mois d une seringue usagée par un autre consommateur est rapportée par 30% des usagers de drogues en injection (UDI) rencontrés en 2004. Ce chiffre semble en diminution par rapport à la fin des années 90 où ils étaient près de 40%. La même tendance s observe en ce qui concerne le partage de l ensemble du matériel (eau, cuillères, filtres) qui reste cependant supérieure au partage de seringues. Tableau 1 Consommateurs de drogues, consommateurs en injection et comportements de partage. «Boule de neige»; Communauté française 1993-2004 1993/94 1994/95 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 N UDI actuels 315 640 686 781 534 467 220 451 367 283 444 Emprunt seringues usagées / - - - - 39 38 30 33 32 33 30 UDI actuels (%) Partage seringues usagées / 48 60 60 59 53 52 43 44 44 47 43 UDI actuels (%) Partage autres outils utilisés - - - - - 61 57 48 52 54 49 pour injection (%) *1993-2000: actuel signifie 6 derniers mois; depuis 2001, actuel signifie dernier mois. 65

3. Prises de risques sexuels En définissant la prise de risques sexuels comme un multi-partenariat sans usage de préservatifs, on observe que plus d un quart des UDI actuels, rapportent des prises de risques sexuels au cours des 6 derniers mois. La fréquence est plus importante dans le groupe des UDI de sexe féminin. Tableau 2 Pourcentage UDI actuels rapportant une prise de risques sexuels au cours des 6 derniers mois, «Boule de neige», Communauté française, 2001-2004 2001 2002 2003 2004 N 481 368 283 450 Femmes 27% 30% 28% 34% Hommes 21% 18% 24% 29% Total 23% 23% 25% 32% 4. Accès au dépistage du VIH et des hépatites La proportion d UDI ayant fait un dépistage du VIH au cours de leur vie est relativement élevé et tourne autour des 80%. Cependant, moins de la moitié des UDI contactés rapportent un test au cours des 12 derniers 12 mois. Le dépistage des hépatites est beaucoup moins fréquent que celui du VIH. Tableau 3 % des UDI rapportant dépistage VIH et hépatites. «Boule de neige»; Communauté française 2001-2004 2001 2002 2003 2004 N 635 531 399 661 Dépistage VIH 12 derniers mois 40% 45% 45% 44% Dépistage VIH au cours de la vie 80% 76% 77% 79% Dépistage hépatites au cours de la vie 63% 64% 61% 64% 66

5. Prévalence de l infection par le VIH La prévalence rapportée varie de 5% en 2001 à 7% en 2004. Cette prévalence est supérieure parmi les femmes. Il n existe pas de différence claire en fonction du groupe d âge. Le nombre de personnes déclarant un usage récent (< 2 ans) et un dépistage du VIH étant très faible, il est difficile de faire des interprétations sur les chiffres observés. Il est cependant frappant que la proportion de personnes infectée dans ce groupe soit systématiquement deux fois plus élevée que parmi les UDI de longue date. Tableau 4 Prévalence de l infection par le VIH rapportée par les UDI, «Boule de neige», Communauté française; 2001-2004 2001 2002 2003 2004 N UDI 635 531 399 661 N UDI avec résultat positif 22 25 11 33 N UDI déclarant un test (tests valides) 476 371 282 497 Pourcentage infecté 5% 7% 4% 7% Hommes % test positif 4% 6% 3% 6% Femmes % test positif 6% 7% 6% 8% UDI < 25 ans % test positif 7% 6% 4% 6% UDI 25 34 ans % test positif 3% 7% 4% 7% UDI > 34 ans % test positif 6% 8% 2% 6% Nouveaux UDI (< 2 ans) % test positif 7% 0% 8% 12% UDI de longue date % test positif 4% 7% 4% 6% 6. Hépatites B et C En 2004, la prévalence rapportée pour les hépatites C est de 61% et celle des hépatites B de 32%. Enfin, seuls 17% des UDI déclarent être vaccinés contre l hépatite B. 7. Conclusion Les chiffres de prévalence des comportements à risque, et des prévalences du VIH et des hépatites observés au cours des dernières années, indiquent clairement que la population des UDI reste une population particulièrement à risque. Cette population cumule à la fois les risques de transmission sexuelle et les risques de transmission parentérale, non seulement pour le VIH mais également pour les hépatites B et C. Les informations recueillies auprès du groupe des usagers plus récents semblent indiquer qu ils sont plus particulièrement à risque de même que les femmes. Ces deux groupes spécifiques sont également les plus difficiles à atteindre par les campagnes de prévention du SIDA. 67

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Dépistage du VIH dans le milieu de la prostitution en Communauté française; données récoltées par l asbl Espace p Cécile Cheront, Espace p 1. Introduction Espace P est une association sans but lucratif créée en 1988 à l'initiative de médecins soucieux de mettre en place des programmes de prévention du SIDA adaptés aux travailleurs du sexe en Communauté française de Belgique. Aujourd'hui, il existe d'autres projets de santé dont une campagne de vaccination gratuite contre l'hépatite B qui a déjà permis la vaccination complète de plus de 800 hommes et femmes. Un accueil, une écoute et une aide, tant individuelle que collective, dans le respect le plus total des choix de vie des personnes, sont offerts. Les trois modes d'intervention principaux sont la rencontre sur les lieux de travail, la tenue de permanences psycho-médico-sociales gratuites, et la distribution d'un magazine d'informations. Il existe quatre antennes: Bruxelles, Liège, Namur et Charleroi. 2. Public cible Les personnes qui se prostituent, leur entourage, et leurs clients. L essentiel du travail d Espace P s effectue sur le terrain de la prostitution. Les personnes qui se prostituent sont rencontrées sur leur lieu de travail: rue, vitrines, salons, bars, clubs privés, etc. 3. Méthode La prise de contact se fait sans méthode, ni technique de persuasion préétablies, mais sur base d une relation de confiance patiemment établie depuis 15 ans. 4. Résultats À l arrivée de l asbl Espace P sur le terrain en 1989, 14,4% des personnes prostituées n avaient jamais effectué de test de dépistage VIH, la majorité y ayant tout même recours régulièrement. Depuis 1995 à Bruxelles, et depuis 1998 en Région wallonne, un dépistage VIH dans le cadre de la campagne de vaccination gratuite et anonyme contre l hépatite B est systématiquement proposé. Le taux de refus est de moins de 10%. Le plus souvent, le motif du refus est qu un autre test a été réalisé dans un passé proche, la crainte de découvrir un test VIH positif ou la méfiance par rapport à l association. 69

À Espace P Bruxelles: Entre 1995 et 2004: 1554 prises de sang ont été effectués chez 1095 personnes prostituées différentes par les médecins partenaires. En 2004, 116 tests VIH ont été réalisés chez 87 personnes différentes. Deux personnes sur 87 ont été diagnostiquées séropositives (2,3% contre un taux de 3,2% en 2003, et 3,8% en 2002). Parmi les personnes dépistées en 2004 à Bruxelles: - 96,7% des personnes dépistées sont des femmes et 3,3% des travestis. - Nationalité: 95,5% de non-belges dont 77,6% de femmes en provenance des pays de l Est, 7,9% de femmes originaires d Afrique sub-saharienne, 6,7% de femmes et de travestis originaires d Amérique latine. - Âge: 62,9% des personnes ont moins de 25 ans. En Région wallonne: De 1998 au 31/12/2004: 1380 prises de sang ont été effectuées chez 1041 personnes différentes. En 2004, 250 tests de dépistage ont été effectués, soit 111 dans le Hainaut, 103 en région liégeoise, et 36 en région namuroise. En 7 ans, 8 personnes ont été diagnostiquées VIH séropositives sur 1041 (3/493 en région liégeoise, 3/217 en région namuroise, et 2/331 dans le Hainaut), soit 0,8%. 70

Modes de vie, et comportements des homosexuels masculins face au SIDA en Communauté française Vladimir Martens, Observatoire du SIDA et des Sexualités, Facultés Universitaires Saint-Louis 1. Contexte et objectifs de l étude En Belgique comme dans d autres pays européens, on observe depuis quelques années dans le public des homosexuels masculins, une recrudescence des nouveaux cas d infection au VIH et de certaines infections sexuellement transmissibles (IST) 1;. Des enquêtes menées dans ce public ont montré une augmentation des prises de risque ces dernières années ;. En 2004, l asbl Ex æquo a sollicité l Observatoire du SIDA et des Sexualités pour mettre en œuvre une enquête sur les modes de vie des homosexuels masculins et le SIDA en Communauté française de Belgique. Une enquête similaire avait été menée en 1998 dans le cadre d une collaboration entre Ex æquo et le Centre d études sociologiques des Facultés universitaires Saint-Louis **. L Observatoire a assuré l élaboration du questionnaire et l analyse des résultats. L association Ex æquo s est chargée de la reproduction du questionnaire et de sa diffusion. Cette enquête comprenait trois objectifs principaux: Savoir si la recrudescence des infections à VIH et de certaines IST peut être mise en rapport avec des modifications de comportements parmi les homo-/bisexuels masculins en Communauté française. Valider l hypothèse d une recrudescence des prises de risque formulée par les acteurs de terrain. Collecter des informations relatives à la santé et au bien-être des homo-/bisexuels masculins. 2. Méthodologie Un questionnaire auto-administré a été diffusé durant l année 2003-2004 via les relais associatifs et commerciaux avec lesquels l asbl Ex æquo travaille régulièrement, ainsi que par Internet. Ce questionnaire abordait différentes thématiques: données socio-démographiques, sociabilité, attitudes, connaissances et comportements sexuels et de protection, relations de couple, test de dépistage du VIH, infections sexuellement transmissibles, homophobie, mal-être, consommation de drogues licites et illicites. 1 Sasse A., Defraye A., Ducoffre G. Recent syphilis trends in Belgium and enhancement of STI surveillance systems. Eurosurveillance 2004 vol.9 Issue4. Defraye A., Sasse A. Surveillance des IST via un réseau sentinelle de cliniciens en Belgique : Résultats de la cinquième période d enregistrement, octobre 2004 mars 2005. Adam P, Hauet E, Caron C. Recrudescence des prises de risque et des IST parmi les gays : Résultats préliminaires de l Enquête Presse Gay 2000, Institut de Veille Sanitaire, ANRS, Ministère de l Emploi et de la Solidarité, Paris, 2000. Bochow M., T. Wright M., Lange M. Schwule Männer und Aids : Risikomanagement in Zeiten der sozialen Normalisierung einer Infektionskrankheit. Deutsche AIDS-Hilfe, Band 48, 2004. ** Delor F., Martens V. et Huynen P. Les modes de vie des gays et le SIDA. Enquête sur les connaissances, attitudes et pratiques des homosexuels masculins en Communauté française. Rapport pour la Communauté française. CES des Facultés Universitaires Saint-Louis Ex æquo, 1999. 71

3. Résultats principaux Au total, 942 hommes ont rempli et renvoyé le questionnaire, dont 43% par Internet et 57% sous format papier. La moyenne d âge des répondants est de 35 ans. La classe d âge la moins représentée est celle des 16-20 ans (4,7%) et la plus représentée est celle des 26-30 ans (19,5%). La majorité des répondants ont un diplôme d études supérieures ou universitaires. Trois-quarts des répondants habitent dans des grands centres urbains. 84% des répondants déclarent que le SIDA influence leur vie sexuelle. La grande majorité d entre eux identifient correctement les «vrais» et «faux» modes de transmission du VIH, bien qu ils soient seulement deux tiers à identifier la fellation réceptive comme mode de transmission possible. Parmi les répondants qui ont entendu parler des «nouveaux traitements» (63%), on observe une bonne connaissance de leurs conséquences en termes de survie, de possibilité de transmission du virus, et de guérison. On observe par contre une moins bonne connaissance de la possibilité d empêcher l infection après un rapport potentiellement contaminant par la prophylaxie post-exposition. Lorsqu on interroge les répondants qui ont entendu parler des nouveaux traitements au sujet de l impact de ces traitements sur les attitudes des homosexuels en général, et sur leur attitude vis-à-vis de la prévention en particulier, on observe que 74% sont tout à fait ou plutôt d accord avec l idée selon laquelle les homosexuels se protègent moins qu avant, et 45% estime que les homosexuels se font moins de souci s ils ont pris un risque. Ils sont 14% à estimer qu ils se protègent eux-mêmes moins qu avant, et un peu moins de la moitié à se faire moins de souci s ils ont pris un risque. Une grande majorité des répondants sont sexuellement actifs, et ont des rapports sexuels fréquents. Seuls 4% n ont pas eu de rapports sexuels dans l année précédant l enquête. Moins d un cinquième des répondants ont eu un seul partenaire sexuel dans l année. Plus de la moitié de l échantillon a eu six partenaires ou plus, et un peu moins d un quart plus de vingt partenaires. Trois-quarts des répondants ont eu au moins une relation stable avec un homme dans les douze derniers mois, et la moitié étaient engagés dans une relation stable au moment de l enquête. Environ 7% ont eu des rapports sexuels avec une ou de(s) partenaire(s) féminine(s) dans l année de l enquête. Parmi ceux-ci, plus de 40% disent n avoir jamais utilisé de préservatifs lors de ces rapports sexuels. L utilisation du préservatif lors des rapports bucco-génitaux (fellation) est une stratégie de protection très minoritaire quel que soit le type de partenaire, bien qu elle soit un peu plus fréquente avec les partenaires occasionnels. L utilisation systématique du préservatif pour la pénétration est une stratégie beaucoup plus répandue avec le partenaire occasionnel qu avec le partenaire stable. Avec le partenaire occasionnel, près de trois-quarts des répondants déclarent utiliser toujours le préservatif pour la pénétration. Un quart des répondants déclarent néanmoins avoir eu une ou plusieurs pénétration(s) anale(s) sans préservatif avec un ou des partenaire(s) occasionnel(s). La grande majorité ignorait le statut sérologique de ce(s) partenaire(s) occasionnel(s) et près d un cinquième savait que le statut sérologique de ce(s) partenaire(s) était différent du leur. Les répondants âgés de 16-25 ans sont proportionnellement plus nombreux à déclarer une pénétration anale non-protégée dans l année. Avec le partenaire stable, un peu moins d un tiers des répondants utilisent le préservatif pour la pénétration. Plus de la moitié des répondants ne l utilisent «jamais» ou «rarement» avec ce partenaire. 84% des répondants déclarent avoir réalisé au moins un test de dépistage du VIH au cours de leur vie, dont une majorité moins de deux ans avant l enquête. Les répondants les plus jeunes sont proportionnellement plus nombreux à n avoir jamais realisé un test de dépistage. Parmi les personnes qui ont effectué au moins un test de dépistage, les trois-quarts estiment être séronégatifs. 14% sont dans l incertitude quant à leur statut sérologique et 11% sont séropositifs. 41% des répondants déclarent avoir été soignés pour la gonococcie uro-génitale, 3% pour la syphilis et les crêtes de coq, et 5% pour l herpès. 72

4. Conclusion Les résultats de cette enquête confirment ceux d autres recherches menées dans le même public, dans d autres pays européens. Les homosexuels masculins ont un très bon niveau de connaissance des modes de transmission, des moyens de protection, et des conséquences des nouveaux traitements. Le recours au test de dépistage du VIH est important et le niveau de protection est élevé. Néanmoins, une importante minorité de répondants déclare au moins une prise de risque dans les douze mois précédant l enquête avec un partenaire occasionnel. La prévalence du VIH dans la population enquêtée est nettement supérieure à celle de la population générale. Les jeunes répondants sont plus nombreux à déclarer une prise de risque avec un partenaire occasionnel, et moins nombreux à avoir réalisé au moins un test de dépistage. Ces résultats montrent la nécessité de poursuivre, et de renforcer les activités de prévention dans ce groupe particulièrement exposé au VIH. 73

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Consultation médicale VIH/IST de l asbl Caw Mozaïek-Adzon; novembre 2003-octobre 2004 Myriam Monheim, Caw Mozaïek-Adzon 1. Introduction En tant que «Centrum voor Algemeen Welzijnswerk» (Centre action sociale globale), CAW Mozaïek développe une offre différenciée de services d aide en Région bruxelloise. CAW Mozaïek veut renforcer le bien-être global des personnes, les soutenir et les valoriser dans leur vie quotidienne. En outre, une attention particulière est accordée aux enfants, aux jeunes et aux adultes ayant des questions ou des problèmes psychosociaux, aux mineurs en situation de crise, aux jeunes adultes ayant besoin temporairement d une prise en charge résidentielle et d un accompagnement, aux jeunes garçons ou adultes qui se prostituent, aux personnes sans papiers et aux demandeurs d asile. Cette offre d aide et de services est réalisée par 7 antennes: «Adoptie», «Adzon», «Araña», «Asiel», «De Hallen», «Preventie» et «Sjerp». 2. Groupe cible et objectif CAW Mozaïek-Adzon est une organisation sociale qui s adresse aux jeunes garçons et aux hommes actifs dans le milieu de la prostitution homosexuelle, principalement dans les rues et certains cafés de Bruxelles où la prostitution est présente. Elle s adresse aussi à ceux qui recherchent leurs clients via Internet, ainsi que ceux qui encourent un risque accru de rentrer dans le milieu de la prostitution. 3. Méthodologie La structure est active de différente manière: travail de rue, centre d accueil, accompagnement psychosocial, travail de prévention (promotion globale de la santé et consultation préventive IST), et permanence Internet. 4. Résultats En ce qui concerne les consultations médicales, sur une période de 12 mois, 40 patients ont consulté un médecin. Les résultats portent sur 106 consultations médicales au total. 4.1. Consultation médicale: Motif des consultations % Prise de sang 35 Vaccin contre l hépatite B 25 Post-counselling* et autres motifs 40 *Remise du résultat du dépistage VIH et/ou HBV et/ou HCV et/ou syphilis. 4.2. Profil des patients: (n=40) 4.2.1. Sexe: 100% d hommes. 4.2.2. Nationalité: 33% de belges, 30% de maghrébins, 33% de bulgares, et 6% autres. 4.2.3. Âge moyen: 25 ans. Plus d'un tiers des patients a entre 18 et 25 ans. 4.2.4. Couverture des soins de santé: 58% des patients ne sont pas en ordre de mutuelle. 75

4.3. Séroprévalence pour les personnes nouvellement dépistées: HBV (n=20) HCV (n=24) VIH (n=25) Syphilis (n=26) 17 négatifs 3 anticorps positifs 24 négatifs 24 séronégatifs 1 séropositifs 22 négatifs 3 secondaires 1 cicatrice sérologique 5. Conclusion Le dispositif de la consultation médicale préventive incluse dans les offres d'un service d'accompagnement psychosocial comme celui de CAW Mozaïek-Adzon, permet de toucher un public très vulnérable, et peu habitué à fréquenter le réseau social et de soins. Les vulnérabilités du public prostitué sont multiples: clandestinité, migration, orientation sexuelle, séropositivité, usage de drogues, endettement, etc., et la santé reste une préoccupation importante pour ce public. L'offre gratuite et anonymisée de dépistage IST permet de fonctionner avec un public qui pour la plupart, ne bénéficie pas de protection sociale. D'autre part, les travailleurs sociaux encadrant la consultation médicale assurent un accompagnement de qualité si des soins médicaux s avéraient nécessaires (par exemple, pour la mise en place de l'aide Médicale Urgente). En matière de résultats des dépistages effectués à la consultation, on peut s'étonner du faible pourcentage de personnes dépistées VIH séropositives, pourtant les taux de syphilis et d'hépatite B prouvent bien que nous touchons un public ayant de nombreux contacts sexuels, qui ne sont pas toujours protégés. Le fait de pouvoir proposer cette offre médicale, combinée au travail de rue dans le milieu de la prostitution, ainsi qu'à une permanence sociale à bas seuil d'accès permet de travailler le thème de la santé, sexuelle en particulier, notamment dans un contexte prostitutionnel. Elle contribue aussi à la réduction des risques dans d'autres domaines que celui des IST, celui de l'usage de drogues par exemple. 76

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Populations «migrantes», et processus de vulnérabilité face au VIH/SIDA en Belgique Vincent Francis, Observatoire du SIDA et des Sexualités, Facultés Universitaires Saint-Louis 1. Contexte et objectif de la recherche Les données épidémiologiques collectées et analysées par l Institut scientifique de Santé publique indiquaient au moment de notre étude (2003) le maintien d une recrudescence (enclenchée en 1998) de l épidémie 1, caractérisée par une forte représentation du nombre de personnes étrangères contaminées par le VIH (près de 60%). Parmi elles, les personnes d origine sub-saharienne étaient les plus touchées (près de 75 % de l ensemble des personnes d origine étrangère). Une partie importante de ces contaminations ont vraisemblablement eu lieu avant l arrivée en Belgique. Cette dynamique préoccupante (toujours d actualité) de l épidémie, révélatrice d une vulnérabilité particulière des personnes migrantes face au VIH/SIDA, a incité l Observatoire du SIDA et des Sexualités des Facultés Universitaires Saint-Louis à mettre sur pied un projet de recherche 2 de type exploratoire destiné à mieux comprendre les processus producteurs de vulnérabilités au sein de la population dite «migrante». 2. Méthodologie Le dispositif méthodologique mis en place a consisté, à la suite d une étude de la littérature scientifique, en l organisation d entretiens de type semi-directif (n=15) menés auprès d acteurs issus des secteurs public, associatif et médical. Ces acteurs étaient, et sont pour la plupart encore aujourd hui, impliqués professionnellement dans le champ de la prévention du SIDA. L analyse du matériau ainsi recueilli a permis de mettre à jour la manière dont ces différents acteurs construisent et appréhendent la question du VIH/SIDA en lien avec la migration. 3. Résultats principaux Il ressort de la présente étude que la compréhension par les acteurs interrogés de la problématique «SIDA et migration» en Belgique ne mobilise que très peu l approche culturaliste. Selon ces acteurs, les éléments de type culturel, plutôt que d être pensés comme réalités explicatives en soi, doivent être davantage considérés comme des dynamiques susceptibles de changements et d adaptations dans un contexte plus large dominé par des contraintes, autrement plus pesantes, d ordre socio-économique et politique. Ces contraintes, liées au manque de ressources socio-économiques, et pour certains, à la précarité du statut juridique, ont deux conséquences principales pour une partie de la population migrante: l amoindrissement du souci sanitaire, et la remise en cause de l accessibilité aux soins. - L amoindrissement du souci sanitaire en général: Les acteurs rencontrés relèvent que les populations migrantes en situation socio-économique précaire, qu elles se trouvent en situation régulière, provisoirement régulière ou irrégulière, tendent à négliger les questions de santé en général et ce, en raison du coût financier, temporel et administratif qu une telle démarche implique, et surtout en raison de l ordre de priorités que cela suppose. À cela s ajoutent, pour une partie des personnes migrantes, les entraves liées au statut juridique incertain. Les démarches visant l obtention d un droit de séjour et autres droits y afférents et, pour certains, l organisation d une clandestinité sont les principales préoccupations du moment, lesquelles empêchent une fois encore toute préoccupation sanitaire. 1 Le nombre de personnes diagnostiquées séropositives durant la période allant de 1997 à 2002 a augmenté de 42%. La hausse s est poursuivie en 2003 puis a été suivie d une diminution d environ 6%. 2 Cette recherche fut menée sur le terrain par Vincent FRANCIS (Observatoire du Sida et des Sexualités), encadrée par Vladimir MARTENS et Murielle NORRO. 79

- La remise en cause de l accessibilité aux soins: Il apparaît de plus en plus évident que l effectivité de l accès aux soins rend plus efficaces les actions de prévention en général, et de dépistage en particulier. Or, les acteurs interviewés insistent sur le fait que cette effectivité n est pas toujours rencontrée in concreto pour ce qui concerne les personnes séropositives au statut juridique précaire (demandeurs d asile ou déboutés du droit d asile) et ce, en dépit de l Aide Médicale Urgente (AMU), dispositif légal qui leur est notamment destiné. Ainsi, concernant les demandeurs d asile séropositifs requérant des soins, il s avère que la pertinence de l octroi d une AMU est difficilement appréciable par les médecins en raison de l incertitude relative à la durée de leur séjour sur le territoire belge. Un traitement interrompu risque en effet d avoir des conséquences néfastes en termes de résistance virale accrue. Selon les acteurs concernés, l incertitude qui pèse sur la pertinence d un traitement dépend donc davantage de la politique de repli en matière de migration, que de considérations purement médicales. Concernant plus spécifiquement les personnes en situation irrégulière, il s avère que lorsqu une AMU leur est octroyée, celle-ci ne s accompagne pas d une aide sociale 3 classique (logement, moyens de subsistance, aide psychologique, etc.). Le fait d être maintenu dans des conditions sociales précaires ne favorise pas l adhérence à des traitements lourds. 4. Conclusion La problématique «SIDA/migration» telle qu elle est appréhendée par les acteurs institutionnels intervenant en Belgique dans le champ du SIDA est donc extrêmement complexe et multidimensionnelle. Elle met en évidence des déterminants d ordre culturel, socio-économique et politique. Face à ce constat, les personnes interviewées déplorent le fait que les stratégies pensées et construites, tant au niveau politique que sur le terrain, restent le plus souvent cloisonnées, en raison du partage des compétences entre les différentes instances décisionnelles. Ce partage constitue assurément un frein à la mise en place de stratégies d actions intégrées. À ce cloisonnement des réponses vient par ailleurs, selon la grande majorité des personnes interrogées, se greffer un manque de connaissance de type qualitative, relatif à la problématique. Une telle connaissance, indispensable pour une compréhension plus fine des processus de vulnérabilité des personnes «migrantes», ne pourrait que renforcer la cohérence et la pertinence des stratégies d actions à mettre en place. 3 L arrêté royal du 12 décembre 1996 relatif à l aide médicale urgente ne le prévoit pas. 80

Prévention de l infection par le VIH après une exposition non-professionnelle; une expérience du Centre de suivi Arthur Rimbaud, du CHU Charleroi et du Centre SIDA/IST Charleroi-Mons Dr J.-C. Legrand et Dr D. Dufour 1. Introduction On se base essentiellement sur l expérience de la prévention de la transmission de la mère à l enfant pendant la grossesse; on a montré en effet qu on pouvait diminuer à moins de 2% un risque de transmission qui est de l ordre de 25 % en l absence de toute médication. Un deuxième faisceau d arguments est la prévention faite après une exposition professionnelle (terme utilisé pour décrire des accidents comme la piqûre accidentelle du professionnel de la santé au départ d une aiguille qui vient de servir chez un patient séropositif). Vu le risque faible au départ, et le peu de cas observés, on ne parviendra jamais à démontrer de manière indéniable l efficacité d une telle prévention, mais elle est communément acceptée par les spécialistes. Quelques études (notamment chez des homosexuels sud-américains) tendent à démontrer une efficacité d une telle prévention après une relation sexuelle à risque. Toutefois, ces études ne remplissent pas totalement les critères requis pour accepter cette conclusion de manière indubitable. D autres suivis de cohorte de personnes ayant des comportements à risque en France et aux Etats-Unis suggèrent également une telle efficacité. Il est important aussi de noter que ces observations, en général, n ont pas montré une augmentation des pratiques à risque mais une réelle difficulté à mettre en œuvre ce type de prévention sur le terrain. 2. Notre expérience Au cours des deux dernières années (mars 2003 à juillet 2005), nous avons prescrit une telle prophylaxie à 11 personnes (5 hommes et 6 femmes, âgés de 20 à 51 ans), en essayant bien entendu de nous inscrire dans les recommandations internationales. Dans chacun des cas, la prévention a été commencée dans les 72 heures après la relation à risque (qui était toujours une relation vaginale ou anale); dans 7 cas, la relation avait eu lieu dans les 48 heures. Les indications d une telle prévention étaient les suivantes: Ruptures de préservatif lors d une relation avec un partenaire séropositif connu lors de 2 relations homosexuelles et de 2 relations hétérosexuelles (dont 1 parmi nos patients); 2 ruptures de préservatif lors d une relation avec un partenaire occasionnel pouvant être séropositif (1 utilisateur de drogue en injection et 1 client de prostituée); relations sexuelles non protégées avec un partenaire pouvant être infecté (alors que la personne nous disait utiliser habituellement des préservatifs), dont 1 cas lors d une soirée festive sous influence d alcool avec relation homosexuelle multiple 1 ; 1 viol d une jeune fille, dont ce serait la première relation sexuelle. Profil des patients: Les personnes consultantes étaient soit sans travail, étudiant, ouvrier ou employé, et dans 1 cas, prostituée. Neuf personnes avaient une mutuelle. Dans 3 cas, c est un autre médecin qui nous a envoyé la personne (dont 1 fois un service d urgence d un autre hôpital), un cas était la partenaire d un de nos patients, et dans les autres cas, c est le réseau associatif préventif qui nous les a adressés. 1 Nous reconnaissons bien volontiers le caractère très subjectif de cette assertion: ce qui a emporté la décision est la description du genre de comportement sexuel du partenaire. 81

Mis à part une prescription de Trizivir 2, nous avons toujours utilisé une association comportant une antiprotéase 3. Cette prophylaxie a été prise pour l entièreté des 4 semaines recommandées, par 8 patients; les autres ne se sont pas présenté aux consultations de suivi et nous ne connaissons donc pas la durée de la prophylaxie effectivement prise. Bien entendu, nous ne sommes pas les seuls en Communauté française à proposer ce type de prévention, mais il est difficile d obtenir des renseignements précis sur ce genre de pratique. 3. Quelles conclusions préliminaires? Pour avoir une chance d être efficace, ce type de prévention doit répondre à plusieurs critères, pas toujours facile à rencontrer: - Le délai entre la prise de risque et le début de la prophylaxie doit être idéalement de moins de 48 heures (éventuellement 72 heures); ceci suppose une disponibilité des équipes. - Le risque doit être réel, ponctuel et exceptionnel; ceci demande une expertise de l équipe pour l apprécier. - L équipe médicale et paramédicale doit être familière avec ce type de situation et avec les prescriptions d anti-vih. - La personne doit être capable de prendre correctement la prophylaxie et en accepter les effets secondaires. - La prévention par la modification des comportements doit être discutée. En France, les services des urgences sont chargés de cette mission, et les frais y afférents sont pris en charge par la sécurité sociale. On a observé de grandes difficultés dans les hôpitaux qui ne suivaient habituellement pas de patient séropositif alors que les services d urgence attachés aux hôpitaux qui avaient un service ou une consultation spécialisée dans le domaine du VIH s en tiraient nettement mieux. En Belgique, rien n est formellement prévu. On s interroge d ailleurs s il faut informer le grand public de ce type de prévention qui, rappelons-le, n a pas fait ses preuves, ni ne recueille d ailleurs de réel consensus parmi les spécialistes. Il n y a aucune intervention de l assurance maladie, si ce n est le remboursement de la consultation médicale et des tests de laboratoire 4. Institutionnellement, cette activité se trouve entre le Fédéral et les Communautés. Nous pensons que les médecins généralistes ayant un patient séropositif et les structures de prévention devraient être au courant de la possibilité de cette prévention mais aussi de ses limites et contraintes. Les Centres de références sont les mieux à même pour évaluer l indication, prescrire, et suivre la prescription médicamenteuse, avec une aide sociale et psychologique si nécessaire. Toutefois, vu les délais fort courts, les services d urgences d hôpitaux judicieusement répartis dans le pays devraient être capables de fournir les 2 ou 3 premiers jours de traitement, éventuellement après une consultation téléphonique avec un spécialiste. Reste à voir qui paye Des revues ou des sites «tout public» en parlent. Ce sujet mérite donc qu on s y intéresse maintenant. Le «Centers for Disease Control and prevention» (CDC) a publié récemment ses recommandations http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5402a1.htm 2 Association de 3 analogues nucleosidique inhibiteur de la transcriptase inverse: zidovudine + lamivudine + abacavir 3 Zidovudine + lamivudine associé soit au nelfinavir (3 fois) soit au fosamprenavir stimulé (7 fois) 4 Le coût des médicaments pour une prophylaxie complète est de l ordre de 750 à 1000 euros 82

Epidémiologie du VIH et des IST dans le milieu de la prostitution de la province d Anvers; résultats d un dépistage préventif à l asbl Gh@pro; 2002-2004 Leuridan E. 1, Wouters K. 1, Van Damme P. 1,2 1 Gh@pro, Gezondheidshuis Antwerpse Prostitutie 2 Centrum voor de Evaluatie van Vaccinatie, Universiteit Antwerpen. 1. Introduction Gh@pro est une maison médicale qui offre depuis 1999 un dépistage gratuit et anonyme des infections sexuellement transmissibles (IST) destiné aux travailleurs du sexe dans la province d Anvers. Le modèle de la médecine du travail est adapté de façon à atteindre cette population. 2. Méthode Le sérum est analysé pour le anti-vih (type 1, y compris sous-type 0 et type 2), les anticorps anti-hbc et anti-hbs sont recherchés par ADVIA Centaur (Bayer). Le HBsAg est dépisté avec MEIA sur AxSYM (Abbott). Le sérum est analysé pour la recherche de la syphilis en utilisant FTA-Abs (Trep-Spot IF - biomérieux). Si besoin est (FTA-Abs 1/100), un test de confirmation est effectué en utilisant le VDRL de Reditest (Biokit SA). Neisseria Gonorrhoea et Chlamydia trachomatis sont recherchés dans les urines par la technique PCR (Cobas Amplicor Roche). Le dépistage positif de la gonorrhée est confirmé par «PCR Real Time». Un contrôle de routine est conseillé tous les 6 mois, ou plus tôt s il y a une apparition de plaintes spécifiques, ou s il y a eu prise de risque. 3. Résultats À Gh@pro, il y a eu 1150 nouveaux travailleurs du sexe qui se sont inscrits entre le 01/01/2002 et le 31/12/2004, et chez qui un ou plusieurs des tests décrits ci-dessus, ont été effectués; 90% de cette population était de sexe féminin (N=1038). Au total (dépistage et suivi) 1272 personnes différentes ont effectué des tests au cours de cette période, dont 89% étaient de sexe féminin. Tableau: Nombre de tests positifs pour le dépistage des différentes IST sur le nombre total de tests effectués. VIH Syphilis Gonorrhée Chlamydia 1 er test de dépistage Total des dépistages et suivi (follow-up) 2,06% 1,3% N=23/1116* N=26/2030 0,5% 0,4% N=6/1115 N=8/2037 0,8% 0,6% N=9/1111 N=14/2148 7% 5,6% N=78/1112 N=121/2159 *N= Nombre de tests positifs / Nombre total de tests effectués. 83

VIH 1116 nouvelles personnes ont effectué un test VIH dont 2,06% se sont avérés positif pour le VIH type1 (N=23); 17 femmes et 6 hommes. La plupart des personnes sont originaires d Afrique sub-saharienne (N=16), 6 d Amérique du Sud et 1 d Europe. L âge varie de 23 à 32 ans au moment du diagnostic. Au total 2030 tests VIH ont été effectués chez 1273 personnes différentes; 1,3% étaient positifs pour VIH type 1 (N=26). Syphilis FTA a été dépisté positif (>=100) chez 2,6% (29/1115 premiers tests). La confirmation avec le VDRL a été positive dans 6 cas; donc 0,5% des testés ont une syphilis active lors du premier dépistage et 2 VDRL sont faiblement positifs avec FTA=100 qui ont été interprétés comme une syphilis antérieure. 2037 tests FTA ont été effectués chez 1273 personnes différentes et 120 tests FTA ont été complétés avec un test VDRL: 8 cas ont été confirmés positifs (0,4% de tous les tests), dont deux ont été déterminés lors d un suivi (follow-up). Gonorrhée 1111 tests de premier dépistage ont été effectués dont 0,8% se sont révélés positifs (N=9). 6,2% n étaient pas interprétables du fait qu il n y avait pas d amplificateur d ADN. Au total 2148 tests de gonorrhée ont été effectués dont 0,6% se sont révélés positifs (N=14). 12% n étaient pas interprétables du fait qu il n y avait pas d amplificateur d ADN. Chlamydia trachomatis Lors du premier dépistage, 7% étaient positifs (N=78/1112). 69 échantillons n étaient pas interprétables du fait qu il n y avait pas d amplificateur d ADN, soit 6%. Au total 5,6% des 2159 tests étaient positifs (N=121). De nouveau, 12% des tests n étaient pas interprétables du fait qu il n y avait pas d amplificateur d ADN. Hépatite B Lors du premier dépistage, une immunité liée à une infection antérieure a été déterminée (anti-hbs + et/ou anti-hbc+) dans 16% des cas (N=175/1089). 1,4% étaient porteurs d HBsAg (N=15/1089). Lors du dépistage 12,9% apparaissaient comme étant complètement ou partiellement vacciné (N=141/1089). 4. Conclusion La prévalence des différentes IST dans la population fréquentant Gh@pro est plutôt faible. Par contre, pour le Chlamydia trachomatis la prévalence est plus élevée par rapport à la population générale de la province d Anvers. Les infections VIH et hépatite B peuvent être la conséquence d une contamination dans le pays d origine. 84

Liste des contributeurs Tislair X., Centre Elisa de dépistage anonyme et gratuit; données 2004. Duvivier C., «Sans latex, sous aucun prétexte» Une campagne de prévention du SIDA et des IST conçue POUR, et PAR les jeunes. Plate-forme prévention SIDA. Van de Velde I., De Clerq K., Block K., Leven met HIV in Vlaanderen: een profielschets. Sensoa vzw. Team Info SIDA (TIS), Hôpital Militaire, Session d information sur la prévention du SIDA au sein du personnel militaire et de jeunes scolarisés (16 à 20 ans) en Flandre, Brabant wallon et Bruxelles. Dr Hariga F., Pratiques à risques, et infections au VIH et hépatites parmi les usagers de drogues en injection; évolutions observées. asbl Modus Vivendi. Cheront C., Dépistage du VIH dans le milieu de la prostitution en Communauté française; données récoltées par l asbl Espace P Bruxelles. Martens V., Enquête sur la santé et les modes de vie des homosexuels masculins dans le contexte du SIDA en Communauté française. Observatoire du SIDA et des Sexualités (Facultés Universitaires Saint-Louis). Monheim M., Données recueillies via la consultation VIH/IST de CAW Mozaïek-Adzon destinée à un public d hommes prostitués. Vincent F., Les vulnérabilités des personnes «migrantes» face au VIH/SIDA; résultats d une recherche exploratoire sur les processus socio-économiques et politiques producteurs en Belgique de vulnérabilités au sein des populations dites «migrantes». Observatoire du SIDA et des Sexualités (Facultés Universitaires Saint-Louis). Dr Legrand J.-C., Dr Dufour D., Prévention de l in fection par le VIH après une exposition non-professionnelle; expérience du Centre de suivi Arthur Rimbaud, du CHU Charleroi et du Centre SIDA/IST Charleroi-Mons. Dr. Leuridan E., Dr. Wouters K., Dr. Cornelissen T., Prof. Dr. Van Damme P., Epidemiologie van Seksueel Overdraagbare Infecties bij sekswerkers in Provincie Antwerpen; resultaten van de preventieve SOI screening bij Gh@pro, 2002-2004. 85

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Adresses des organisations/institutions 1. Espace P Bruxelles Rue des Plantes, 116 1030 Bruxelles Tél. : 02.219.98.74 Courriel: espacepbxl@hotmail.com 2. Espace P Liège Rue Souverain Pont, 50 4000 Liège Tél. : 04.221.05.09 Courriel: espacep@hotmail.com 3. Espace P Namur Rue Château des Balances, 3/13 5000 Namur Tél. : 081.72.16.29 Courriel: sida.toxicomanie@province.namur.be 4. Espace P Charleroi Rue Desandrouins, 11/1 6000 Charleroi Tél. : 071.30.98.10 Courriel: espacepcharleroi@hotmail.com 5. CAW Mozaïk-Adzon Bd Anspach, 160 1000 Bruxelles Tél. : 02.513.94.02 Courriel: myriam.monheim@cawmozaiek.be 6. Centre Elisa (Médecins Sans Frontières) Rue d'artois, 46 1000 Bruxelles Tél. : 02. 513.25.79 Courriel: msfb-projet-elisa@brussels.msf.org 7. Gh@pro Verversrui, 3 2000 Antwerpen Tél. : 03.293.95.91 Courriel: elke.leuridan@ua.ac.be, kristien.wouters@ua.ac.be 8. Modus Vivendi Av. Emile de Béco, 67 1050 Bruxelles Tél. : 02.644.22.00-02.639.47.09 Courriel: modus.vivendi@skynet.be 87

9. Observatoire du SIDA et des Sexualités (Facultés Universitaires Saint-Louis) Bd du Jardin Botanique, 43 1000 Bruxelles Tél. : 02.211.79.61 Courriel: observatoire@fusl.ac.be 10. Plate-forme Prévention SIDA Av. Emile de Béco, 67 1050 Bruxelles Tél. : 02.733.72.99 Courriel: preventionsida@skynet.be 11. Sensoa Kipdorpvest, 48a 2000 Antwerpen Tél. : 03.238.68.68 Courriel: ilse.vandevelde@sensoa.be 12. Forces armées belges Hôpital Central de la base Reine Astrid Team Info SIDA (TIS) Quartier Reine Astrid rue Bruyn 1120 Bruxelles (NOH) Tél. : 02.264.44.45-02.264.44.46 Courriel: chris.vanlaere@mil.be 13. Hôpital civil de Charleroi Maladies infectieuses Bd Paul Janson, 92 6000 Charleroi Courriel: jean-claude.legrand@chu-charleroi.be 88

Nous remercions G. JEANFILS pour la préparation des graphiques, et H. DE KRAHE pour la mise en page. Des exemplaires de ce rapport peuvent être obtenus sur demande à adresser à : Dr André SASSE ou Mme Ann DEFRAYE Institut scientifique de Santé publique (ISP) Section Epidémiologie rue Juliette Wytsman, 14 1050 Bruxelles Tél.: +32.(0)2.642.50.39 (André Sasse) ou +32.(0)2.642.57.05 (Ann Defraye) Fax: +32.(0)2.642.54.10 Courriels: andre.sasse@iph.fgov.be ou ann.defraye@iph.fgov.be Rapports annuel et semestriel disponibles sur Internet: www.iph.fgov.be/epidemio/aids N.B. Les données de ce rapport peuvent être librement citées ou reproduites, en mentionnant comme référence: SASSE A., DEFRAYE A., BUZIARSIST J. Epidémiologie du SIDA et de l infection à VIH en Belgique. Situation au 31 décembre 2004. Institut scientifique de Santé publique (ISP), décembre 2005. 89