Les critères d efficacité en cancérologie: le point de vue du statisticien (et de l économiste.) ISABELLE BORGET & ERIC BAUDIN
L oncologie: une aire thérapeutique innovante et dynamique 67 nouvelles chimiothérapies mises sur le marché entre 2004 et 2014 Un gain en survie globale dans la plupart des cancers
Des dépenses de chimiothérapie qui continuent à augmenter fortement Liste en sus : 1.39 à 1.48 Mds + 6.7% de 2012 à 2013 Secteur ambulatoire: 0.88 Md + 14.1% de 2012 à 2013 Sources : CNAMTS/MEDIC AM 2008-2012. Traitement INCa 2014
Mais avec des dépenses de médicaments croissantes.inquiétantes Des coûts de traitement de plus en plus élevés. Augmentation des coûts de R&D mais besoin de rentabilité Molécules où le «besoin médical» est important Population restreinte
Les objectifs des nouveaux traitements en oncologie Un médicament innovant en 2016 Autorisation de mise sur le marché Accès au remboursement Fixation du prix - Avoir une AMM - Etre remboursé - Avoir un prix permettant la soutenabilité financière du système de protection sociale - D égal accès à tous Egalité d accès
La question pour les tumeurs endocrines Comment continuer à avoir accès à des médicaments innovants dans un contexte : Pathologie rare difficulté à faire des grands essais cliniques et d avoir un bon niveau de preuve Démonstration de l efficacité sur la survie globale difficile, évaluation morphologique difficile Dans un contexte : Arrivée des immunothérapies et de traitements efficaces dans tous les cancers ou presque Dans une contrainte économique très forte Dans un contexte de budget limité, risque de «hiérarchisation» de l intérêt des molécules et / ou des pathologies?
LE PROCESSUS DE MISE SUR LE MARCHE DES MÉDICAMENTS EN FRANCE 1 Autorisation de mise sur le 2 marché (AMM) HAS 3 Prix et conditions particulières CEPS EMA ou ANSM Commission de la Transparence (CT) CEESP ASMR Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) efficience AMM Avis Prix / Conditions Commercialisation en non remboursable Commercialisation et remboursement à l hôpital Commercialisation et remboursement en ville Critères d évaluation: Rapport bénéfice / risque - Efficacité - Tolérance CT - Service Médical Rendu (SMR) - Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) - Place dans la stratégie thérapeutique - Population cible CEESP (Commission Evaluation Economique et Santé Publique) Critères pris en compte: - Niveau d ASMR - Prix des comparateurs - Volume de vente - Conditions particulières: accords prixvolume, encadrement forfaitaire, études post-inscription...) Avis sur l efficience (RDCR) - Données médico-économiques (2013) 7
C Transparence LE SERVICE MÉDICAL RENDU (SMR) médical rendu Question posée : Le médicament a-t-il suffisamment d intérêt pour être pris en charge par la solidarité nationale? = REMBOURSEMENT Prise en compte, pour chaque indication du médicament L'efficacité et les effets indésirables du médicament, Sa place dans la stratégie thérapeutique, au regard des autres thérapies disponibles, La gravité de l'affection à laquelle il est destiné, Le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement Son intérêt pour la santé publique. Environ 10% des médicaments ne sont pas remboursés 8
Les 2 éléments déterminants le SMR Efficacité / tolérance Place dans la stratégie thérapeutique Mais aucun impact de la gravité de la pathologie..ni de la rareté de la pathologie
L Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) rendu Question posée : Le médicament apporte-t-il un progrès par rapport au(x) traitement(s) disponible(s)? Prise en compte Avantage comparatif du produit par rapport aux produits existants, dans l indication Quantité supplémentaire de bénéfice apporté par le nouveau traitement progrès relatif (quantité d effet) Critères de morbi-mortalité 10
Rôle de l ASMR dans la Fixation des Prix Fixation du prix par convention entre le laboratoire et le Comité économique des produits de santé (CEPS) principe de négociation La fixation du prix du médicament tient compte de: ASMR I à III ASMR IV Cohérence de prix avec les 5 principaux pays européens (RU, Allemagne, Espagne, Italie et France) Protection valable les 5 premières années de commercialisation Pas de règles spécifiques sur la fixation du prix Prise en compte des caractéristiques de la population à rejoindre ASMR V «le CEPS s efforcera de maximiser l économie de coût de traitement» 11
Les critères des ASMR élevées ASMR 1 EN 2014 ASMR 2 EN 2014 Les critères : Maladie Létale : indispensable à la vie Aucune alternative thérapeutique Quantité d effet (efficacité) importante
Les critères des ASMR faibles
L importance de la pertinence clinique La quantité d effet est appréciée sur sa pertinence clinique et non pas seulement par sa significativité statistique Dans tous les cas, privilégier des critères de morbi-mortalité OS préférée à la PFS Si OS impossible, PFS couplée à qualité de vie
ASMR et comparaison OS-PFS Non significatif ASMR V: 2 ASMR I: 0 Etude OS 19 4 ASMR IV: 2 ASMR I: 1 ASMR II: 1 40% Etude PFS 36 Non significatif 0 Significatif 36 ASMR II: 1 ASMR III: 7 22% Significatif 15 ASMR III: 4 ASMR IV : 15 ASMR IV : 6 ASMR V : 13 ASMR V : 3
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Les autres critères importants ASMR = valeur ajoutée relative o Taille de l effet =quantité d effet penser à réfléchir en différence d efficacité relative (RR, HR) plutôt qu en différence absolue d efficacité o Par comparaison à la stratégie de référence = comparateur actif ( placebo) o Selon des critères d évaluation et des règles méthodologiques qui définissent un niveau de preuve o Dans une population cible correspondant à celle pour laquelle on demande le remboursement
L importance de la qualité de vie Importance du recueil de la qualité de vie des patients, en complément des données cliniques Questionnaire validé, Questionnaire généraliste + spécifique de la maladie Importance de la méthodologie et du % de patients ayant complété le questionnaire Eviter les données manquantes invalide l ensemble des résultats du questionnaire Biais de sélection avec les patients qui ne veulent pas / plus répondre aux questionnaires 19
Conclusion Design d un essai clinique pour la mise sur le marché d un médicament innovant doit désormais prendre en compte les éléments permettant d obtenir son remboursement et son prix Pertinence clinique Niveau de preuve méthodologique Enjeu majeur pour le futur Incertitude croissante sur l efficacité / tolérance : arrivées de plus en plus précoces de certaines molécules, faibles populations --> qualité de démonstration plus faible EMA : AMM conditionnelles, adaptive pathways Role des données en vie réelle, pour confirmer les resultats des essais cliniques 20
Merci de votre attention