Garanties Franchises Limites

11/06075-00 Le 28 aout 2008 Ex. : Client - 28/08/2008 Page 1 sur 4 gcgaag e+pggwg gg$p* $g C3AA000000006911486 1604481000 Pour tout renseignement, contactez : MLE PRISCILIA LORGEOUX CCM SEINE OUEST 20 RUE DE BEZONS 92400 COURBEVOIE Tél: 08-20-09-98-55 Fax: 01-46-67-31-45 E mail: 06075@cmidf.creditmutuel.fr Référence du contrat N du contrat Objet Objet Véhicule assuré Immatriculation N de série Date de mise en circulation Date d acquisition AA 691.1486 Nouvelle Adhésion Adresse retenue pour la tarification : LIBERTE AUTO - Classique CONDITIONS PARTICULIERES TOYOTA AYGO 1186WWD31 99999999999999999 29 aout 2008 29 aout 2008 C 1E AA 11/06075 M BOILLON CAMILLE 75 AVENUE TOLOSANE 31520 RAMONVILLE ST AGNE Date d effet du contrat Date d échéance annuelle 75 AVENUE TOLOSANE 31520 RAMONVILLE ST AGNE Propriétaire du véhicule : Souscripteur ou couple 29 aout 2008 à 00:00 29 aout Transformation moteur Coefficient R/M retenu Nombre d années à 0,50 AUCUNE 1,00 0 Usage du véhicule 25 Privé Professionnel : Le véhicule est assuré pour la promenade, le trajet aller - retour du domicile au lieu de travail et les déplacements professionnels, à l'exclusion des tournées régulières effectuées dans le cadre des professions citées dans la clause 02 du présent contrat. Cadre réservé à la société AFCT095 095 /B+ : 0%

Ex. : Client - 28/08/2008 Page 2 sur 4 Garanties Franchises Limites Responsabilité Civile - dommages corporels - dommages matériels - remorques/caravanes attelées ou dételées Défense Pénale et Recours suite à Accident - insolvabilité du Tiers responsable Vol - vol isolé des roues et pneumatiques * munies d'écrous ou de boulons antivol * non munies d'écrous ou de boulons antivol - des remorques attelées jusqu'à 750 kg - des équipements hors-série Incendie - des seuls roues et pneumatiques - dommages aux appareils et faisceaux électriques - des remorques attelées jusqu'à 750 kg - des équipements hors série Bris de Glaces Dommages tous accidents - vandalisme sur le véhicule - aux seuls roues et pneumatiques - aux remorques attelées jusqu'à 750 kg - aux équipements hors série Garanties complémentaires - Attentats - Catastrophes naturelles - Forces de la nature - Catastrophes technologiques - Frais remorquage - dépannage (Hors Assistance) - Véhicule en instance de vente Assistance - au véhicule en cas de panne ou de vol - au véhicule en cas d'accident ou d'incendie - aux personnes Options - Dommages Corporels du Conducteur - Assistance tracking - Automobile Club - Valeur à Neuf - Valeur Majorée - Panne Immobilisante 50 Eur 180 Eur Fr. légale de 380 Eur Franchise Cat. Nat. 50 Km 0 Km 10% en IPP illimité 100 000 000 Eur 10 000 Eur 30 jours 500 000 Eur Franchises prêt de volant (1) A un conducteur non désigné A un conducteur non désigné titulaire d un permis de moins de 3 ans A un conducteur titulaire d un permis de moins de 3 ans, souscripteur ou désigné sur un contrat (2) auprès du GACM couvrant un véhicule : - d une puissance inférieure ou égale à 90 CV (hors conditions J Duo ou Junior) - bénéficiant des conditions J Duo ou Junior sur un contrat (2) auprès du GACM 600 Eur 0 Eur 150 Eur (1) Conditions d application précisées aux Conditions Générales (2) Contrat avec une situation en cours et ne bénéficiant pas des garanties «hors circulation»

Ex. : Client - 28/08/2008 Page 3 sur 4 Déclarations du souscripteur Conducteurs désignés Le conducteur désigné n 1 : BOILLON CAMILLE né le 12.11.1985 Catégorie du permis : B Numéro : 20992301027 Délivré le : 23.07.2008 Permis valide : Coefficient R/M : 1,00 Depuis le 29/08/2005, nombre total de sinistres déclarés avec ou sans responsabilité et ce, quel que soit le véhicule (automobile ou 2 roues de plus de 50 cm3 personnel ou confié) Conducteur désigné - Avec ou sans responsabilité 0 Déclarations complémentaires : Conducteur N 1 - Le véhicule n'a pas subi de transformations nécessitant une réception à titre isolé par la Préfecture. - Le véhicule n a pas été déclaré économiquement irréparable. Clauses particulières du contrat 02. TOURNEES REGULIERES SONT EXCLUES LES 'TOURNEES REGULIERES' EFFECTUEES DANS LE CADRE DES PROFESSIONS SUIVANTES : VOYAGEUR - REPRESENTANT - PLACIER (VRP), VISITEUR MEDICAL, DEMARCHEUR, TRANSPORTEUR, MESSAGERIE, COURSIER, LIVREUR. 09. IMMATRICULATION PROVISOIRE OU ETRANGERE LE SOUSCRIPTEUR DECLARE AVOIR FAIT OU S'ENGAGE A FAIRE, DANS LES DELAIS LEGAUX, LES DEMARCHES POUR L'OBTENTION DE L'IMMATRICULATION DEFINITIVE ET DE NOUS LA COMMUNIQUER DES DELIVRANCE DE LA CARTE GRISE DEFINITIVE. 14. EXTENSION JEUNE CONDUCTEUR VOUS BENEFICIEZ DES CONDITIONS 'AVANTAGE JEUNE MULTI' : VOTRE TARIF EST REDUIT DU FAIT DE L'EXISTENCE D'UN OU PLUSIEURS AUTRES CONTRATS EN COURS AUPRES DE NOTRE SOCIETE. SI UN OU PLUSIEURS DE CES CONTRATS SONT DENONCES, LA REDUCTION ACCORDEE EST REMISE EN CAUSE A L'ECHEANCE PRINCIPALE SUIVANTE. 25. AVANTAGE TARIFAIRE SI VOUS BENEFICIEZ D'UNE REDUCTION 'BONUS PLUS', CET AVANTAGE EST REMIS EN CAUSE A L'ECHEANCE PRINCIPALE SI VOUS NE RESPECTEZ PLUS L'UNE DES CONDITIONS SUIVANTES : ETRE ASSURE EN ELITE, COEFFICIENT DE REDUCTION MAJORATION DE 0,50 DEPUIS AU MOINS 1 AN OU ABSENCE D'ACCIDENT DE RESPONSABILITE TOTALE OU PARTIELLE AU COURS DES 36 DERNIERS MOIS.

Cotisation annuelle - Cotisation de référence TTC - Compte tenu des avantages accordés et du coefficient de R/M de 1,00 - Cotisations non soumises au coefficient de R/M - Dommages corporels du conducteur - Assistance - Cotisation annuelle TTC - Frais et cotisation attentats (3,30 EUR) - Total annuel, dont : - 221,62 EUR d'impôts et de taxes - 1,48 EUR pour la garantie catastrophes technologiques Ex. : Client - 28/08/2008 Page 4 sur 4 1 133,34 Eur 1 076,68 Eur 3,16 Eur 29,67 Eur 31,00 Eur 1 140,51 Eur 14,70 Eur 1 155,21 Eur Modalités de paiement Paiement par chèque, fractionnement : annuel. La cotisation pour la période du 29/08/2008 au 29/08/2009 s'élève à 1.155,21 EUR. A ce jour, le solde restant à régler est de 1.155,21 EUR. Les informations personnelles recueillies dans le cadre de la relation font l objet d un traitement automatisé destiné aux activités des entités de notre Groupe et à ses partenaires, mandataires, réassureurs, organismes professionnels et sous-traitants. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de mise à jour et d'opposition sur ces informations conformément à l'article "Informatique et liberté" de nos Conditions Générales. Le souscripteur certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus (pages 1 à 4) et reconnait avoir été informé des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration (article L113-8 et L113-9 du code des assurances). Il s engage à fournir sous quinzaine toute pièce justifiant ces déclarations. A défaut, il accepte que le tarif indiqué soit majoré en conséquence. Il reconnaît avoir reçu le jour de la souscription un exemplaire des Conditions Générales modèle 16.04.88 11/2006. Le contrat est conclu pour un an avec tacite reconduction. Toute rectification, rature ou surcharge est inopposable à l'assureur. Toute modification doit faire l'objet d'une nouvelle édition. Fait en triple exemplaire à STRASBOURG, le 28 aout 2008 Le souscripteur BOILLON CAMILLE POUR LES ACM-IARD S.A. L intermédiaire

11/06075-00 Le 28 aout 2008 DOUBLE à conserver à l Agence dans le classement chronologique assurance Ex. : Agence - 28/08/2008 Page 1 sur 4 Pour tout renseignement, contactez : MLE PRISCILIA LORGEOUX CCM SEINE OUEST 20 RUE DE BEZONS 92400 COURBEVOIE Tél: 08-20-09-98-55 Fax: 01-46-67-31-45 E mail: 06075@cmidf.creditmutuel.fr C 1E AA 11/06075 M BOILLON CAMILLE 75 AVENUE TOLOSANE 31520 RAMONVILLE ST AGNE LIBERTE AUTO - Classique CONDITIONS PARTICULIERES Référence du contrat N du contrat Objet AA 691.1486 Nouvelle Adhésion Date d effet du contrat Date d échéance annuelle 29 aout 2008 à 00:00 29 aout Objet Véhicule assuré Immatriculation N de série Date de mise en circulation Date d acquisition Adresse retenue pour la tarification : TOYOTA AYGO 1186WWD31 99999999999999999 29 aout 2008 29 aout 2008 75 AVENUE TOLOSANE 31520 RAMONVILLE ST AGNE Propriétaire du véhicule : Souscripteur ou couple Transformation moteur Coefficient R/M retenu Nombre d années à 0,50 AUCUNE 1,00 0 Usage du véhicule 25 Privé Professionnel : Le véhicule est assuré pour la promenade, le trajet aller - retour du domicile au lieu de travail et les déplacements professionnels, à l'exclusion des tournées régulières effectuées dans le cadre des professions citées dans la clause 02 du présent contrat. Cadre réservé à la société AFCT095 095 /B+ : 0%

DOUBLE à conserver à l Agence dans le classement chronologique assurance Ex. : Agence - 28/08/2008 Page 2 sur 4 Garanties Franchises Limites Responsabilité Civile - dommages corporels - dommages matériels - remorques/caravanes attelées ou dételées Défense Pénale et Recours suite à Accident - insolvabilité du Tiers responsable Vol - vol isolé des roues et pneumatiques * munies d'écrous ou de boulons antivol * non munies d'écrous ou de boulons antivol - des remorques attelées jusqu'à 750 kg - des équipements hors-série Incendie - des seuls roues et pneumatiques - dommages aux appareils et faisceaux électriques - des remorques attelées jusqu'à 750 kg - des équipements hors série Bris de Glaces Dommages tous accidents - vandalisme sur le véhicule - aux seuls roues et pneumatiques - aux remorques attelées jusqu'à 750 kg - aux équipements hors série Garanties complémentaires - Attentats - Catastrophes naturelles - Forces de la nature - Catastrophes technologiques - Frais remorquage - dépannage (Hors Assistance) - Véhicule en instance de vente Assistance - au véhicule en cas de panne ou de vol - au véhicule en cas d'accident ou d'incendie - aux personnes Options - Dommages Corporels du Conducteur - Assistance tracking - Automobile Club - Valeur à Neuf - Valeur Majorée - Panne Immobilisante 50 Eur 180 Eur Fr. légale de 380 Eur Franchise Cat. Nat. 50 Km 0 Km 10% en IPP illimité 100 000 000 Eur 10 000 Eur 30 jours 500 000 Eur Franchises prêt de volant (1) A un conducteur non désigné A un conducteur non désigné titulaire d un permis de moins de 3 ans A un conducteur titulaire d un permis de moins de 3 ans, souscripteur ou désigné sur un contrat (2) auprès du GACM couvrant un véhicule : - d une puissance inférieure ou égale à 90 CV (hors conditions J Duo ou Junior) - bénéficiant des conditions J Duo ou Junior sur un contrat (2) auprès du GACM 600 Eur 0 Eur 150 Eur (1) Conditions d application précisées aux Conditions Générales (2) Contrat avec une situation en cours et ne bénéficiant pas des garanties «hors circulation»

DOUBLE à conserver à l Agence dans le classement chronologique assurance Ex. : Agence - 28/08/2008 Page 3 sur 4 Déclarations du souscripteur Conducteurs désignés Le conducteur désigné n 1 : BOILLON CAMILLE né le 12.11.1985 Catégorie du permis : B Numéro : 20992301027 Délivré le : 23.07.2008 Permis valide : Coefficient R/M : 1,00 Depuis le 29/08/2005, nombre total de sinistres déclarés avec ou sans responsabilité et ce, quel que soit le véhicule (automobile ou 2 roues de plus de 50 cm3 personnel ou confié) Conducteur désigné - Avec ou sans responsabilité 0 Déclarations complémentaires : Conducteur N 1 - Le véhicule n'a pas subi de transformations nécessitant une réception à titre isolé par la Préfecture. - Le véhicule n a pas été déclaré économiquement irréparable. Clauses particulières du contrat 02. TOURNEES REGULIERES SONT EXCLUES LES 'TOURNEES REGULIERES' EFFECTUEES DANS LE CADRE DES PROFESSIONS SUIVANTES : VOYAGEUR - REPRESENTANT - PLACIER (VRP), VISITEUR MEDICAL, DEMARCHEUR, TRANSPORTEUR, MESSAGERIE, COURSIER, LIVREUR. 09. IMMATRICULATION PROVISOIRE OU ETRANGERE LE SOUSCRIPTEUR DECLARE AVOIR FAIT OU S'ENGAGE A FAIRE, DANS LES DELAIS LEGAUX, LES DEMARCHES POUR L'OBTENTION DE L'IMMATRICULATION DEFINITIVE ET DE NOUS LA COMMUNIQUER DES DELIVRANCE DE LA CARTE GRISE DEFINITIVE. 14. EXTENSION JEUNE CONDUCTEUR VOUS BENEFICIEZ DES CONDITIONS 'AVANTAGE JEUNE MULTI' : VOTRE TARIF EST REDUIT DU FAIT DE L'EXISTENCE D'UN OU PLUSIEURS AUTRES CONTRATS EN COURS AUPRES DE NOTRE SOCIETE. SI UN OU PLUSIEURS DE CES CONTRATS SONT DENONCES, LA REDUCTION ACCORDEE EST REMISE EN CAUSE A L'ECHEANCE PRINCIPALE SUIVANTE. 25. AVANTAGE TARIFAIRE SI VOUS BENEFICIEZ D'UNE REDUCTION 'BONUS PLUS', CET AVANTAGE EST REMIS EN CAUSE A L'ECHEANCE PRINCIPALE SI VOUS NE RESPECTEZ PLUS L'UNE DES CONDITIONS SUIVANTES : ETRE ASSURE EN ELITE, COEFFICIENT DE REDUCTION MAJORATION DE 0,50 DEPUIS AU MOINS 1 AN OU ABSENCE D'ACCIDENT DE RESPONSABILITE TOTALE OU PARTIELLE AU COURS DES 36 DERNIERS MOIS.

Cotisation annuelle - Cotisation de référence TTC - Compte tenu des avantages accordés et du coefficient de R/M de 1,00 - Cotisations non soumises au coefficient de R/M - Dommages corporels du conducteur - Assistance - Cotisation annuelle TTC - Frais et cotisation attentats (3,30 EUR) - Total annuel, dont : - 221,62 EUR d'impôts et de taxes - 1,48 EUR pour la garantie catastrophes technologiques DOUBLE à conserver à l Agence dans le classement chronologique assurance Ex. : Agence - 28/08/2008 Page 4 sur 4 1 133,34 Eur 1 076,68 Eur 3,16 Eur 29,67 Eur 31,00 Eur 1 140,51 Eur 14,70 Eur 1 155,21 Eur Modalités de paiement Paiement par chèque, fractionnement : annuel. La cotisation pour la période du 29/08/2008 au 29/08/2009 s'élève à 1.155,21 EUR. A ce jour, le solde restant à régler est de 1.155,21 EUR. Les informations personnelles recueillies dans le cadre de la relation font l objet d un traitement automatisé destiné aux activités des entités de notre Groupe et à ses partenaires, mandataires, réassureurs, organismes professionnels et sous-traitants. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de mise à jour et d'opposition sur ces informations conformément à l'article "Informatique et liberté" de nos Conditions Générales. Le souscripteur certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus (pages 1 à 4) et reconnait avoir été informé des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration (article L113-8 et L113-9 du code des assurances). Il s engage à fournir sous quinzaine toute pièce justifiant ces déclarations. A défaut, il accepte que le tarif indiqué soit majoré en conséquence. Il reconnaît avoir reçu le jour de la souscription un exemplaire des Conditions Générales modèle 16.04.88 11/2006. Le contrat est conclu pour un an avec tacite reconduction. Toute rectification, rature ou surcharge est inopposable à l'assureur. Toute modification doit faire l'objet d'une nouvelle édition. Fait en triple exemplaire à STRASBOURG, le 28 aout 2008 Le souscripteur BOILLON CAMILLE POUR LES ACM-IARD S.A. L intermédiaire

ORIGINAL à transmettre au siège pour validation Ex. : Assureur - 28/08/2008 11/06075-00 Le 28 aout 2008 Page 1 sur 4 Pour tout renseignement, contactez : MLE PRISCILIA LORGEOUX CCM SEINE OUEST 20 RUE DE BEZONS 92400 COURBEVOIE Tél: 08-20-09-98-55 Fax: 01-46-67-31-45 E mail: 06075@cmidf.creditmutuel.fr C 1E AA 11/06075 M BOILLON CAMILLE 75 AVENUE TOLOSANE 31520 RAMONVILLE ST AGNE LIBERTE AUTO - Classique CONDITIONS PARTICULIERES Référence du contrat N du contrat Objet AA 691.1486 Nouvelle Adhésion Date d effet du contrat Date d échéance annuelle 29 aout 2008 à 00:00 29 aout Objet Véhicule assuré Immatriculation N de série Date de mise en circulation Date d acquisition Adresse retenue pour la tarification : TOYOTA AYGO 1186WWD31 99999999999999999 29 aout 2008 29 aout 2008 75 AVENUE TOLOSANE 31520 RAMONVILLE ST AGNE Propriétaire du véhicule : Souscripteur ou couple Transformation moteur Coefficient R/M retenu Nombre d années à 0,50 AUCUNE 1,00 0 Usage du véhicule 25 Privé Professionnel : Le véhicule est assuré pour la promenade, le trajet aller - retour du domicile au lieu de travail et les déplacements professionnels, à l'exclusion des tournées régulières effectuées dans le cadre des professions citées dans la clause 02 du présent contrat. Cadre réservé à la société AFCT095 095 /B+ : 0%

ORIGINAL à transmettre au siège pour validation Ex. : Assureur - 28/08/2008 Page 2 sur 4 Garanties Franchises Limites Responsabilité Civile - dommages corporels - dommages matériels - remorques/caravanes attelées ou dételées Défense Pénale et Recours suite à Accident - insolvabilité du Tiers responsable Vol - vol isolé des roues et pneumatiques * munies d'écrous ou de boulons antivol * non munies d'écrous ou de boulons antivol - des remorques attelées jusqu'à 750 kg - des équipements hors-série Incendie - des seuls roues et pneumatiques - dommages aux appareils et faisceaux électriques - des remorques attelées jusqu'à 750 kg - des équipements hors série Bris de Glaces Dommages tous accidents - vandalisme sur le véhicule - aux seuls roues et pneumatiques - aux remorques attelées jusqu'à 750 kg - aux équipements hors série Garanties complémentaires - Attentats - Catastrophes naturelles - Forces de la nature - Catastrophes technologiques - Frais remorquage - dépannage (Hors Assistance) - Véhicule en instance de vente Assistance - au véhicule en cas de panne ou de vol - au véhicule en cas d'accident ou d'incendie - aux personnes Options - Dommages Corporels du Conducteur - Assistance tracking - Automobile Club - Valeur à Neuf - Valeur Majorée - Panne Immobilisante 50 Eur 180 Eur Fr. légale de 380 Eur Franchise Cat. Nat. 50 Km 0 Km 10% en IPP illimité 100 000 000 Eur 10 000 Eur 30 jours 500 000 Eur Franchises prêt de volant (1) A un conducteur non désigné A un conducteur non désigné titulaire d un permis de moins de 3 ans A un conducteur titulaire d un permis de moins de 3 ans, souscripteur ou désigné sur un contrat (2) auprès du GACM couvrant un véhicule : - d une puissance inférieure ou égale à 90 CV (hors conditions J Duo ou Junior) - bénéficiant des conditions J Duo ou Junior sur un contrat (2) auprès du GACM 600 Eur 0 Eur 150 Eur (1) Conditions d application précisées aux Conditions Générales (2) Contrat avec une situation en cours et ne bénéficiant pas des garanties «hors circulation»

ORIGINAL à transmettre au siège pour validation Ex. : Assureur - 28/08/2008 Page 3 sur 4 Déclarations du souscripteur Conducteurs désignés Le conducteur désigné n 1 : BOILLON CAMILLE né le 12.11.1985 Catégorie du permis : B Numéro : 20992301027 Délivré le : 23.07.2008 Permis valide : Coefficient R/M : 1,00 Depuis le 29/08/2005, nombre total de sinistres déclarés avec ou sans responsabilité et ce, quel que soit le véhicule (automobile ou 2 roues de plus de 50 cm3 personnel ou confié) Conducteur désigné - Avec ou sans responsabilité 0 Déclarations complémentaires : Conducteur N 1 - Le véhicule n'a pas subi de transformations nécessitant une réception à titre isolé par la Préfecture. - Le véhicule n a pas été déclaré économiquement irréparable. Clauses particulières du contrat 02. TOURNEES REGULIERES SONT EXCLUES LES 'TOURNEES REGULIERES' EFFECTUEES DANS LE CADRE DES PROFESSIONS SUIVANTES : VOYAGEUR - REPRESENTANT - PLACIER (VRP), VISITEUR MEDICAL, DEMARCHEUR, TRANSPORTEUR, MESSAGERIE, COURSIER, LIVREUR. 09. IMMATRICULATION PROVISOIRE OU ETRANGERE LE SOUSCRIPTEUR DECLARE AVOIR FAIT OU S'ENGAGE A FAIRE, DANS LES DELAIS LEGAUX, LES DEMARCHES POUR L'OBTENTION DE L'IMMATRICULATION DEFINITIVE ET DE NOUS LA COMMUNIQUER DES DELIVRANCE DE LA CARTE GRISE DEFINITIVE. 14. EXTENSION JEUNE CONDUCTEUR VOUS BENEFICIEZ DES CONDITIONS 'AVANTAGE JEUNE MULTI' : VOTRE TARIF EST REDUIT DU FAIT DE L'EXISTENCE D'UN OU PLUSIEURS AUTRES CONTRATS EN COURS AUPRES DE NOTRE SOCIETE. SI UN OU PLUSIEURS DE CES CONTRATS SONT DENONCES, LA REDUCTION ACCORDEE EST REMISE EN CAUSE A L'ECHEANCE PRINCIPALE SUIVANTE. 25. AVANTAGE TARIFAIRE SI VOUS BENEFICIEZ D'UNE REDUCTION 'BONUS PLUS', CET AVANTAGE EST REMIS EN CAUSE A L'ECHEANCE PRINCIPALE SI VOUS NE RESPECTEZ PLUS L'UNE DES CONDITIONS SUIVANTES : ETRE ASSURE EN ELITE, COEFFICIENT DE REDUCTION MAJORATION DE 0,50 DEPUIS AU MOINS 1 AN OU ABSENCE D'ACCIDENT DE RESPONSABILITE TOTALE OU PARTIELLE AU COURS DES 36 DERNIERS MOIS.

ORIGINAL à transmettre au siège pour validation Ex. : Assureur - 28/08/2008 Cotisation annuelle - Cotisation de référence TTC - Compte tenu des avantages accordés et du coefficient de R/M de 1,00 - Cotisations non soumises au coefficient de R/M - Dommages corporels du conducteur - Assistance - Cotisation annuelle TTC - Frais et cotisation attentats (3,30 EUR) - Total annuel, dont : - 221,62 EUR d'impôts et de taxes - 1,48 EUR pour la garantie catastrophes technologiques Page 4 sur 4 1 133,34 Eur 1 076,68 Eur 3,16 Eur 29,67 Eur 31,00 Eur 1 140,51 Eur 14,70 Eur 1 155,21 Eur Modalités de paiement Paiement par chèque, fractionnement : annuel. La cotisation pour la période du 29/08/2008 au 29/08/2009 s'élève à 1.155,21 EUR. A ce jour, le solde restant à régler est de 1.155,21 EUR. Les informations personnelles recueillies dans le cadre de la relation font l objet d un traitement automatisé destiné aux activités des entités de notre Groupe et à ses partenaires, mandataires, réassureurs, organismes professionnels et sous-traitants. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de mise à jour et d'opposition sur ces informations conformément à l'article "Informatique et liberté" de nos Conditions Générales. Le souscripteur certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus (pages 1 à 4) et reconnait avoir été informé des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration (article L113-8 et L113-9 du code des assurances). Il s engage à fournir sous quinzaine toute pièce justifiant ces déclarations. A défaut, il accepte que le tarif indiqué soit majoré en conséquence. Il reconnaît avoir reçu le jour de la souscription un exemplaire des Conditions Générales modèle 16.04.88 11/2006. Le contrat est conclu pour un an avec tacite reconduction. Toute rectification, rature ou surcharge est inopposable à l'assureur. Toute modification doit faire l'objet d'une nouvelle édition. Fait en triple exemplaire à STRASBOURG, le 28 aout 2008 Le souscripteur BOILLON CAMILLE POUR LES ACM-IARD S.A. L intermédiaire