DATE LIMITE POUR LE DÉPÔT DES CANDIDATURES : 20 SEPTEMBRE 2016 Choisissez ce formulaire pour déposer votre candidature pour la catégorie : PME EN SANTÉ Les entreprises admissibles ont amorcé ou complété le programme PME en santé proposé par le Groupe entreprises en santé. Les critères d évaluation utilisés par le jury pour la catégorie PME en santé sont : ENGAGEMENT DE LA DIRECTION, VISION ET IMPLICATION DES PARTIES PRENANTES (30 %) Engagement démontré par la direction Lien avec les enjeux stratégiques de l entreprise Implication des parties prenantes (gestionnaires, syndicat, employés...) MISE EN ŒUVRE DES INTERVENTIONS (40 %) Nombre, ampleur et qualité (potentiel d impact) des interventions réalisées (20 %) Lien avec les besoins du personnel suite à la collecte de données (10 %) Bons coups dans la mise en œuvre (10 %) ÉVALUATION ET RÉSULTATS (10 %) Résultats obtenus pour les travailleurs et/ou l entreprise ÉVALUATION ET RÉSULTATS (20 %) Potentiel de rayonnement (10 %) Potentiel de rayonnement externe (10 %) Prix Distinction 2016 / 1
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR VOTRE ORGANISATION NOM DE L ENTREPRISE : SECTEUR D ACTIVITÉ : NOM DU PRÉSIDENT : M/Mme : Titre : Téléphone : Courriel : NOM DU RÉPONDANT (SI AUTRE QUE LE PRÉSIDENT) : M/Mme : Titre : Téléphone : Courriel : ADRESSE DE L ORGANISATION : No : Rue : Bureau : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Site Internet : Nombre d employés : Prix Distinction 2016 / 2
MISSION DE L ORGANISATION BRÈVE PRÉSENTATION DE L ORGANISATION Historique, mission, produits et services, marché, etc. (Maximum de 100 mots) RECONNAISSANCES ET HONNEURS PERTINENTS REÇUS Énumérer sous forme de liste. Prix Distinction 2016 / 3
DESCRIPTION DES INITIATIVES EN SANTÉ, MIEUX-ÊTRE ET PRODUCTIVITÉ 1. Indiquez le contexte, les motivations principales et les objectifs poursuivis pour l implantation d un programme PME en santé dans votre organisation. (Maximum de 100 mots) 2. Décrivez brièvement comment s est manifesté l engagement de la direction et des différents acteurs impliqués (gestionnaire, syndicat, employés...) pour la mise en œuvre du programme PME en santé. (Maximum de 200 mots) Prix Distinction 2016 / 4
3. Décrivez la ou les principales interventions réalisées dans le cadre de votre programme PME en santé. (Maximum de 300 mots) 4. Quel(s) élément(s) distinctif(s) ou innovateur(s) aimeriez-vous mettre en évidence en lien avec votre programme PME en santé ou avec les interventions réalisées? (Maximum de 200 mots) Prix Distinction 2016 / 5
5. Décrivez comment l analyse des besoins du personnel a contribué à déterminer les objectifs et les priorités d action en santé et mieux-être. (Maximum de 100 mots) 6. Quel pourcentage de vos employés a participé à la collecte de données (sondage)? 7. Quel pourcentage de vos employés a participé à l activité ou aux activités mises en place durant la dernière année? 8. Avez-vous obtenu l attestation PME en santé? Oui Non Prix Distinction 2016 / 6
NOTE IMPORTANTE Les candidatures et leur contenu sont gardés confidentiels par le. Par contre, si l entreprise est retenue comme finaliste ou lauréate, le nom de l entreprise sera dévoilé dans les activités médiatiques et dans les communications du. AUTORISATION Par la présente, j autorise le et ses partenaires de l événement à diffuser dans ses communications, formations ou présentations, certaines informations contenues dans le présent document afin d illustrer certaines pratiques, initiatives ou interventions qu il juge exemplaires ou inspirantes. Nom : Signature : Date (JJ/MM/AAAA) : Prix Distinction 2016 / 7