Docteur Jean-Pierre Toubol LES DENTS SOURIRE, ÉQUILIBRE ET SANTÉ. Une approche globale de la dentisterie

Docteur Jean-Pierre Toubol LES DENTS SOURIRE, ÉQUILIBRE ET SANTÉ Une approche globale de la dentisterie

Chapitre 1 LA RELATION PATIENT-PRATICIEN De tout temps, les images et les histoires sur les dents et les dentistes n ont cessé de générer des peurs irrépressibles et des craintes certaines chez les petits comme chez les grands. Souvent, il s agit de souvenirs d enfance avec un vécu difficile, douloureux et même parfois menaçant du style «Si tu manges trop de bonbons, si tu n es pas sage, on va chez le dentiste»!!! Sur ce point, il faut prendre en considération le fait très singulier que le chirurgien-dentiste est le seul praticien à faire de la chirurgie sur la personne éveillée, ce que n ont pas à gérer les autres chirurgiens qui opèrent sous anesthésie générale. En raison de cette particularité, il doit organiser une relation très précise avec son patient afin de permettre à ce dernier de se sentir en confiance et d être détendu sur le fauteuil. Pour cela, trois critères essentiels doivent être respectés. Une consultation approfondie Elle doit précéder tout acte thérapeutique, elle doit être longue, attentive aux réactions du patient, empathique, et permettre une écoute sans aucune gêne externe, telle que téléphone ou autre dérangement dans le cabinet de consultation. 9

Les dents Sourire, équilibre et santé Lorsque cela est possible, des cas similaires peuvent lui être montrés pour lui expliquer que son problème n est pas rare, qu il n est pas un cas particulier et que nous avons déjà soigné nombre de cas similaires. Une compréhension parfaite du plan de traitement est indispensable, un temps de réflexion doit lui être laissé et, si nécessaire, des consultations supplémentaires s imposent (sauf urgence). Une explication détaillée du plan de traitement avec des exemples photographiques ou avec des modèles doit lui permettre de comprendre précisément ce qui lui sera fait et donc le type de traitement qu on entend réaliser pour lui. Cette étape peut aboutir à la réalisation d un devis très détaillé et du calcul des prestations afin d organiser au mieux les remboursements du patient auprès de la sécurité sociale et de sa mutuelle. Si celui-ci n a pas de mutuelle ou une mutuelle insuffisante, nous pouvons l orienter pour cela. Toutes ces modalités et étapes du traitement et des règlements doivent être détaillées en accord avec lui, en lui permettant de poser toutes les questions qui lui viennent à l esprit. Un temps de réflexion devra ensuite lui être laissé pour qu il prenne tranquillement sa décision. Cela est très important, nous devons le plus souvent le convaincre de rentrer chez lui, de réfléchir, et de nous recontacter pour un nouveau rendez-vous. Lorsqu il le fait, cela veut dire que la relation de confiance est alors réellement établie. 10

Chapitre 1 Au cours des soins C est la phase essentielle, qui va nouer définitivement la relation thérapeutique avec le patient car elle est la cause principale de cette peur ancestrale du dentiste. Les premiers actes thérapeutiques doivent être dénués de toute douleur et montrer au patient la parfaite maîtrise des gestes du praticien. Un bon praticien doit posséder trois qualités : la connaissance : il est censé l avoir acquise durant ses longues années d études et l adapter à chaque cas toujours si différent ; la compétence : c est l utilisation intelligente et appropriée des connaissances, elle est aussi le fruit de l expérience ; la maîtrise : c est la capacité de maîtriser la totalité des gestes thérapeutiques de manière à ne jamais imposer la moindre douleur au patient et ainsi de le rassurer tout au long du traitement. Tous les gestes doivent être accompagnés d explications précises afin que le patient sache ce qui va se passer et ce qu il va ressentir. Deux types de perceptions sont possibles : du bruit, des vibrations, des crissements, tout cela dû aux instruments rotatifs, mais sans douleur ; la piqûre anesthésique : c est le geste le plus important de toute intervention. S il est bien exécuté, il est TOTALEMENT indolore. Pour les faire sourire, j ai pour coutume de dire à mes patients : si un dentiste vous fait mal, excusez-vous, demandez à aller aux toilettes et partez! 11

Les dents Sourire, équilibre et santé Aujourd hui, infliger une quelconque douleur est inexcusable : si l anesthésie locale est bien maîtrisée, elle permet de pratiquer la totalité des soins, même les plus compliqués, sans aucune douleur. Combien de fois ai-je entendu ce discours : «Oui, mais chez moi l anesthésie ne prend pas.» Cela n existe pas. Si vous coupez le fil électrique qui est relié à l ampoule, elle s éteint ; il en va de même pour l anesthésie. Une maîtrise parfaite de l anesthésie est d autant plus importante que sans elle, le dentiste ne peut pas exécuter convenablement son geste même si certains poursuivent malgré la douleur Ainsi, cette première séance de soins est très importante, elle va nouer de manière définitive une relation de confiance entre le praticien et son patient, et c est dans les dix premières minutes que tout se passe : chaque geste sera expliqué, chaque sensation précisée par le praticien avant qu elle ne soit perçue par le patient. Contrairement à beaucoup de mes confrères, je ne fais pas de séances de quinze minutes à répétition. Chaque séance se doit d être productive et le patient doit apprécier les progrès importants accomplis dans son traitement à chaque rendez-vous. Nous verrons plus loin qu il est possible de réaliser une séance sur la totalité d une journée à la condition expresse qu elle ne comporte aucune douleur et qu elle réponde à un protocole opératoire rigoureux. Le traitement ainsi réalisé apporte au patient une satisfaction immédiate importante, il est alors satisfait et confiant car il sait qu il a choisi le bon praticien et qu il a investi son argent et son temps à bon escient. 12

Chapitre 1 Une remarque importante pour ceux qui pensent que l anesthésie générale est souhaitable et/ou que l anesthésie locale est risquée. Soyons clair, c est l inverse qui est vrai. L anesthésie générale demeure un risque important et il est plus judicieux de la réserver à des interventions lourdes dont on pourrait éventuellement avoir besoin. L anesthésie locale bien conduite avec des produits appropriés est parfaitement tolérée dans tous les cas. Elle doit être conduite avec des gestes précis et des produits qui ne génèrent pas d intolérance majeure. C est le questionnaire préalable à toute intervention qui précisera les modalités à utiliser. Depuis plus de trente ans que je pratique tous les jours ce type de geste médical, je n ai jamais eu de problème avec aucun patient en respectant un protocole opératoire rigoureux : une aiguille bien affûtée, un liquide tiédi, une injection très lente. En gérant parfaitement ces critères, cela a permis à une de mes patientes, danseuse étoile, de me dire que j étais le Mozart de l anesthésie. 13

Chapitre 2 L HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE Il est un constat affligeant qui montre le pauvre degré d éducation sanitaire des Français en matière d hygiène bucco-dentaire. Sur 60 millions d habitants que compte notre pays, il se vendait au mieux 30 millions de brosses à dents par an!! Ce chiffre évolue grâce à la publicité télévisée, mais nous sommes encore loin du compte. Si l on fait un calcul simple, chaque Français change sa brosse tous les deux ans alors qu il devrait au mieux la changer tous les deux mois, ce qui ferait vendre plus de 300 millions de brosses à dents par an. Puisque nous parlons brosses à dents, essayons de définir les qualités essentielles d une brosse. Les images montrées trop souvent sur nos écrans de télévision reflètent malheureusement une mauvaise manière de procéder au brossage avec énergie, une mousse de dentifrice à la menthe qui déborde de la bouche et un temps de brossage extrêmement réduit. Ce brossage énergique est le plus souvent effectué avec une brosse dure et parfois avec des poils naturels. Tout cela est contre-productif. Un brossage énergique avec des brosses dures peut blesser la gencive et altérer l émail de certaines dents dans des conditions sur lesquelles nous reviendrons plus tard. Enseignant en Faculté, je disais souvent à mes étudiants : «Ils ouvrent leur bouche et je vois leur niveau d hygiène.» Cela est si vrai que l on peut évaluer le 15

Les dents Sourire, équilibre et santé niveau d hygiène d un individu dès que l on pénètre son intimité. Il en va de même pour la propreté des pieds qui sont invisibles dans les circonstances habituelles, mais dont les pédicures vous diront que ce n est pas toujours très plaisant pour eux. De fait, cela ressort d une éducation initiale insuffisante et surtout d un manque de connaissance des bons gestes à effectuer pour maintenir sa bouche en état de propreté normale. La réflexion habituelle d un patient à qui je dis qu il a beaucoup de tartre, c est : «Oui, mais moi j en fabrique beaucoup», se dédouanant ainsi de toute culpabilité et nuisant de fait à une véritable prise de conscience bénéfique. Alors, mon discours est toujours le même : «Le tartre, c est comme les petits cailloux au fond de la rivière, si on ne les laisse pas s accumuler ils ne finiront pas par faire un tas!» En effet, avant de se constituer en tartre, qui est un agrégat calcaire de la plaque dentaire, cette dernière est molle et le tartre parfaitement éliminable par un brossage efficace. Il faut aussi savoir que cette calcification, qui rendra la plaque collante et donc qui la transformera en tartre, se fait entre 36 et 48 heures. Cela signifie donc que si nous brossons correctement nos dents après un détartrage soigneux en passant partout au moins deux fois par jour, nous n aurons plus jamais besoin de nous faire détartrer. 16

Chapitre 2 Quels sont les critères d un bon brossage? La première chose que me demandent mes patients, c est quel dentifrice employer. Je vais me faire quelques ennemis, mais cela n a aucune importance. Les études scientifiques ont montré que 172 secondes de brossage avec dentifrice équivalaient à 180 secondes de brossage sans dentifrice. Je vous laisse le soin de conclure. Cela ne veut pas dire que tous les dentifrices sont inefficaces, et de surcroît ils agrémentent le brossage par leur effet de fraîcheur. Mais le plus important, ce n est ni le dentifrice, ni la brosse à dents, mais le temps de brossage et la technique de tenue de la brosse dans la main. Le temps de brossage Le temps de brossage habituel de chacun varie de 15 à 45 secondes, parfois une minute ; je vous laisse le soin d en faire l expérience sincère avec vous-même. Pour brosser correctement la totalité des secteurs de la bouche, tant la face externe des dents que la face interne, il faut un minimum de trois minutes qui devront être validées par un sablier ou un minuteur. C est un instrument essentiel qui doit se trouver dans votre salle de bains et qui doit servir à toute la famille. Cela peut paraître long et fastidieux, mais c est à ce prix que vous éliminerez la plaque dans tous les secteurs et que le tartre ne pourra plus se former. La tenue de la brosse dans la main Lorsque j entreprends un détartrage, je surprends mes patients en leur affirmant : vous, vous êtes droitier ou gaucher, selon les cas. Cela parce que les droitiers 17

Les dents Sourire, équilibre et santé brossent mieux les secteurs gauches et les gauchers, les secteurs droits. Pour éviter ces inconvénients, il faut tenir la brosse d une certaine manière afin de rendre son application sur les dents plus facile (voir figures 1, 2 et 3 ci-dessous). Figure 1 : la brosse est tenue à pleine main et appliquée du côté droit, face externe des dents, sur la limite «dents-gencives». Figure 2 : cette fois, la brosse est retournée, elle brosse la face interne des dents. Figure 3 : le coude est levé et la brosse nettoie la zone de dépôt du tartre, toujours à la jonction «gencives-dents».. Quelle est la zone la plus importante du brossage? C est la jonction entre la dent et la gencive encore appelée «collet de la dent». Cette jonction est particulièrement fragile et elle délimite entre eux le milieu septique et le milieu stérile. La bouche est un milieu septique colonisé par des microbes dits «saprophytes» qui ne provoquent pas de pathologie. Ces microbes qui sont dans un état d équilibre constituent ce que l on appelle «la flore buccale». En tout état de cause, ils ne doivent en aucun cas pénétrer le milieu stérile au-delà de la gencive vers le milieu intérieur, ce qui déclencherait une inflammation puis une infection. 18

Chapitre 2 C est pour cela que nous devons porter une attention toute particulière à cette zone qui doit montrer une gencive ferme, rose, et qui blanchit à la pression. «Oui, mais quand je les brosse, mes gencives saignent!» Et pour cause, c est qu elles ne sont pas assez fermes, que la sollicitation du brossage est insuffisante et que dès que le moindre saignement apparaît on s arrête vite de brosser alors que, bien au contraire, il faut continuer de brosser doucement, mais longtemps. Je rappelle qu il ne s agit pas de brosser en se blessant, mais d agir longtemps avec une brosse souple, électrique de préférence, et que si cela est réalisé régulièrement, les gencives ne saigneront plus du tout au bout de huit à dix jours de ce traitement. Quel dentifrice utiliser? Certes, le dentifrice apporte une fraîcheur, un bien-être et parfois même un apport supplémentaire en fluor ou autres adjuvants qui améliorent la qualité du brossage, mais dans une proportion faible par rapport à l action mécanique des poils de la brosse qui éliminent la plaque dentaire. Alors, je leur réponds que, personnellement, j utilise l eau comme dentifrice en premier lieu et que, quand celle-ci ressort claire de ma bouche, c est que je n ai plus de plaque dentaire. Ensuite, pour la fraîcheur, je termine avec du dentifrice. Les conséquences d une hygiène buccale insuffisante C est l inflammation de la gencive, l accumulation du tartre, la destruction des tissus environnants de la dent, la mauvaise haleine et à terme la perte des dents. 19

Les dents Sourire, équilibre et santé Les conséquences d une hygiène buccale insuffisante sont encore plus dramatiques chez les fumeurs. En effet, lorsque la fumée rentre dans la bouche, sa température avoisine les 360 centigrades instantanés. Cette température génère une inflammation marginale de la gencive et provoque ainsi une dégradation de la barrière entre les deux milieux septique et stérile. Je dis souvent à mes patients fumeurs qu ils ont la possibilité de brosser leurs gencives pour diminuer les effets néfastes du tabac, mais que malheureusement ils ne peuvent pas brosser leurs poumons. Il faut savoir aussi que la fumée aspirée et restituée par le nez passe par les sinus maxillaires et que cela génère une augmentation de volume de la cavité sinusienne aux dépens de son plancher qui supporte les dents du haut. C est la raison pour laquelle nous sommes souvent obligés de faire des greffes d os dans les sinus lorsque les dents ont été perdues et que nous voulons les remplacer par des implants (voir figure 2). Figure 2 : on voit ici chez une grosse fumeuse les dégâts catastrophiques engendrés par le tabac avec la perte totale de l os maxillaire qui soutenait les dents, qui n existent plus car elles sont spontanément tombées. 20

Chapitre 2 Conclusion En conclusion de ce chapitre, je voudrais dire qu une hygiène buccale appropriée évite bien des déboires, bien des souffrances et bien des dépenses et que cette éducation primordiale devrait être inculquée dès le plus jeune âge à nos enfants comme un jeu et non comme une punition, à condition que le brossage des adultes soit lui-même exemplaire. 21

TABLE DES MATIÈRES Chapitre 1 LA RELATION PATIENT-PRATICIEN... 9 Une consultation approfondie... 9 Au cours des soins...11 Chapitre 2 L HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE...15 Quels sont les critères d un bon brossage?...17 Le temps de brossage...17 La tenue de la brosse dans la main...17 Quelle est la zone la plus importante du brossage?...18 Quel dentifrice utiliser?...19 Les conséquences d une hygiène buccale insuffisante...19 Conclusion...20 Chapitre 3 LE SOURIRE ET L IMAGE DE SOI...23 Les différentes techniques de restitution d un beau sourire...25 Le blanchiment...25 Les facettes...27 Les jaquettes...34 121

Les dents Sourire, équilibre et santé Chapitre 4 LES DENTS ET LEURS ÉLÉMENTS CONSTITUANTS...37 Anatomie descriptive des dents...37 Les constituants de la dent...39 L émail...39 La dentine...39 La pulpe...40 Les racines et leur ligament...40 L os alvéolaire et le parodonte...40 Chapitre 5 LES ATTEINTES DE LA DENT...41 La carie dentaire...41 Carie du premier degré...41 Carie du deuxième degré...43 Carie du troisième degré : pulpite...46 Carie du quatrième degré...48 La mylolyse...49 Conclusion...50 Chapitre 6 LES ATTEINTES DU PARODONTE...51 Qu est-ce que le parodonte?...51 Les différents stades de la maladie parodontale...51 La gingivite...52 La parodontite débutante avec atteinte de la crête osseuse...52 La parodontite modérée...53 Les traitements...55 La gingivite...55 122

Table des matières La parodontite débutante...55 La parodontite modérée...56 La parodontite sévère...56 Conclusion...57 Chapitre 7 LE SYSTÈME MANDUCATEUR ET L OCCLUSION DENTAIRE...59 Généralités et définitions...59 La consultation occlusale...62 L examen clinique...62 Le traitement symptomatique...64 L analyse occlusale...66 L articulateur...67 L arc facial...67 Les modèles montés...68 Chapitre 8 LES ATTEINTES DU SYSTÈME MANDUCATEUR ET LEURS CONSÉQUENCES SUR LA SANTÉ EN GÉNÉRAL... 73 Les symptômes... 73 Les entrées du système postural...74 Le mal de tête...76 Le test de rotation de la tête...77 Le test de ROMBERG... 78 Le test de FUKUDA... 78 Mal de dos...79 Douleurs de la nuque : torticolis...80 Grincement de dents...80 123

Les dents Sourire, équilibre et santé Quelle est la cause du bruxisme?...85 Douleurs de la langue...86 Boule dans la gorge, déglutition difficile... 87 Douleurs auriculaires qui ressemblent à une otite acouphènes... 87 Ouverture limitée de la bouche...88 Conclusion...88 Chapitre 9 COMMENT DIAGNOSTIQUER ET TRAITER...89 Les preuves diagnostiques...90 Les différents traitements possibles...94 L équilibration occlusale ou traitement par soustraction...94 La reconstruction par addition après diagnostic par maquette...95 Quelles sont les étapes d un tel traitement...100 Premier rendez-vous : le plan de traitement...100 Deuxième rendez-vous : empreintes et montage sur articulateur...101 Troisième rendez-vous : une journée de transformation...102 Un autre cas...103 Chapitre 10 LA DENTISTERIE DU TROISIÈME MILLÉNAIRE...105 Commençons par le plus simple : le traitement radiculaire...106 Les lasers en dentisterie...106 La radiographie numérisée...106 124

Table des matières L empreinte optique...106 Les prothèses usinées...107 Les implants...107 Des risques de rejet?...108 La douleur...109 Le temps de la cicatrisation...109 Chapitre 11 LE COÛT DE LA DENTISTERIE EN FRANCE ET LES ORGANISMES DE REMBOURSEMENT...113 Conclusion SOURIS À LA VIE ET LA VIE TE SOURIRA... 117 125