Point d information mensuel Le 4 septembre 2003 Le vieillissement des Français et leur consommation médicale : un enjeu majeur pour l avenir du système de soins La population vieillit rapidement. En 2003, un peu plus de 7 millions de personnes sont âgées de plus de 70 ans. Elles seront plus du double en 2050 : 15 millions. La quantité et la qualité des soins qui leur sont dispensés 1 sont devenues une question centrale pour l Assurance Maladie, qui a consacré un dossier à ce sujet en juillet dernier. Les événements survenus au mois d août confirment, s il est besoin, qu il y a urgence à se saisir dans toutes ses composantes du problème sanitaire posé par la démographie française. - Mais ce problème n est pas uniquement, loin s en faut, un problème d ordre numérique. L effet direct du vieillissement de la pyramide démographique française est en fait très limité : il représente à peine 1 point de la croissance annuelle des dépenses d assurance maladie alors qu elles évoluent en fait sur un rythme beaucoup plus élevé (6% l an au minimum) depuis de nombreuses années. Il est d abord et avant tout un problème de comportements, de besoins et de pratiques ou de techniques médicales. - L étude réalisée par la CNAMTS sur la période 1992-2000 pointe des modifications de comportements très profondes et très importantes : d une génération à l autre, la consommation médicale augmente. Un tel résultat ne constitue pas en lui-même une surprise. Ce qui frappe dans cette étude est que cet effet (parfois appelé effet de génération) est beaucoup plus important chez les personnes âgées. Ainsi, en 2000, le niveau des soins dispensés à une personne âgée de 75 à 80 ans est pratiquement le double de ce qu il était huit ans avant. Il faut y voir en premier lieu l effet continu du progrès médical qui, pour de nombreuses pathologies, permet des traitements de plus en plus efficaces mais qui sont souvent plus coûteux. Cet effet de génération devient net à partir de cinquante ans et croît très rapidement ensuite. Son impact sur les dépenses de santé pourrait être majeur dans les prochaines années. Néanmoins, l amélioration du dépistage ou la prise en charge précoce de ces maladies coûteuses pourraient permettre de limiter cet impact. - Un autre facteur influera sur la consommation médicale. De façon inéluctable, en raison même du vieillissement de la population française, le nombre de décès va augmenter dans les prochaines décennies. Il devient ainsi important de suivre l évolution du niveau des soins dispensés dans les mois ou les années qui précèdent le décès. Une part de cette étude est consacrée à ce sujet. Probablement parce que les pathologies traitées ne sont pas les mêmes aux différents âges de la vie, le coût de la réponse médicale lorsque le malade est exposé à un risque vital n est pas non plus le même d un âge à l autre : la consommation médicale qui précède le décès est plus faible chez les personnes vraiment âgées. Tel est du moins la conclusion qui se dégage de l analyse de ces décès sur la période 1994-2002. 1 La consommation des personnes âgées, qui sont plus fréquemment et davantage malades, est bien sûr plus forte que celle des autres personnes. Ainsi, en 2001, une personne de plus de 75 ans avait une consommation annuelle de 5238 euros, contre une moyenne de 1793 euros. 1
Les principaux résultats de l étude Point de conjoncture CNAMTS n 15 Vieillissement et dépenses de santé : l impact des effets de génération Vieillesse et dépenses de santé au cœur du débat La population française vieillit. Les innovations thérapeutiques induisent par ailleurs des comportements nouveaux face aux besoins médicaux. Ces comportements concernent essentiellement les personnes âgées non exposées à un risque de décès important et tendent à se développer. S oriente-t-on vers une progression encore plus rapide des dépenses de santé dans les années à venir? Avec la publication de cette étude, la Cnamts apporte sa contribution à un débat majeur largement alimenté par les démographes, les économistes de la santé, et le corps médical. Première approche des données fournies par l Echantillon Permanent d Assurés Sociaux, un échantillon unique en France, elle apporte des informations nouvelles sur la manière dont évolue la consommation médicale au fur et à mesure que la population vieillit. Elle montre notamment que ce ne sont pas tant les patients à haut risque et en fin de vie qui pèsent sur la dépense que la progression constante de la consommation médicale des patients à risque plus faible, à partir de la cinquantaine. Etat des lieux Aujourd hui le régime général consacre un peu plus de la moitié de ses dépenses de soins de ville aux malades âgés de 55 ans et plus. 30% des dépenses sont par ailleurs consacrées aux personnes de 70 ans au moins. Bien que la consommation médicale croisse avec l âge, la part que représentent les dépenses des personnes âgées dans la dépense totale du régime général n est pas très importante car les personnes âgées ne sont pas encore très nombreuses. Mais dans la perspective du vieillissement rapide de la population française dans les années à venir cet équilibre va-t-il pouvoir être préservé? Dépenses de santé et vieillissement : un lien étroit Le vieillissement est d abord un phénomène relatif qui se mesure en observant la structure de la pyramide démographique à un moment donné : ainsi, selon l INSEE, le vieillissement devrait affecter massivement la population française d ici 2050. Son impact sur la dépense de soins, appelé effet d âge, est théoriquement mesurable et devrait rester relativement réduit (de 0,5 point à 1 point de l évolution annuelle des dépenses). Mais le vieillissement n est pas seulement une cause de la progression des dépenses de santé, il en est aussi une conséquence. Le progrès médical, associé à d autres mouvements économiques et sociaux (la diminution de la pénibilité du travail, la modification des comportements alimentaires) contribue à l augmentation de l espérance de vie. Une longévité qui semble aller de pair avec l apparition de plus en plus tardive des pathologies susceptibles d entraîner une incapacité sévère. Là encore, l amélioration de l état de santé d un individu rend possible une diminution de sa consommation médicale, mais elle peut aussi, bien entendu, découler d une augmentation des soins qui lui sont dispensés, et donc de ses dépenses de santé. Les comportements de consommation médicale évoluent en fait d une génération à l autre : c est que l on appelle l effet de génération. 2
Principaux enseignements de l étude Cnamts Les données recueillies par la Cnamts ne permettent pas de trancher le débat général qui s est engagé, mais indiquent comment peut évoluer la consommation médicale au fur et à mesure que la population française va vieillir. La prise en compte des effets de génération permettent notamment de mieux comprendre comment l effet d âge pourrait se déformer dans les prochaines années. La consommation des personnes non exposées à un risque vital Cette population, qui a encore plusieurs années de vie devant elle, modifie très rapidement ses comportements en matière de consommation médicale. L accroissement de la consommation médicale des générations nouvelles par rapport aux précédentes est très net, notamment chez les personnes âgées. Les effets de génération sont importants à partir de la cinquantaine, et majeurs à des âges plus élevés. La modification des comportements en matière de consommation médicale, des personnes âgées, en particulier, pourrait avoir un impact majeur sur la progression des dépenses dans les années à venir. 7 000 Consommation individuelle moyenne de 1992 à 2000 pour des individus appartenant à un même groupe de générations Base de remboursemant (en euros / bénéficiaire) 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 évolution sur 8 ans de la consommation médicale des personnes âgées de 36 ou 37 ans en 1992 consommation médicale des personnes âgées de 78 ou 79 ans en 2000 : 3500 euros consommation médicale des personnes âgées de 78 ou 79 ans en 1992 : 1750 euros 0-1 4-5 8-9 12-13 16-17 20-21 24-25 28-29 32-33 36-37 40-41 44-45 48-49 52-53 56-57 60-61 64-65 68-69 72-73 76-77 80-81 84-85 88-89 >=90 Tranches d'âges en 1992 Ce graphique présente l évolution de la consommation entre 1992 et 2000 d individus appartenant à un même groupe de générations (ex : on peut suivre ici sur 8 ans la consommation des personnes qui avaient 36 ou 37 ans 1992). On observe que la consommation médicale augmente très rapidement entre deux générations différentes lorsqu elles atteignent une même tranche d âges (ex : un patient âgé de 78 ou 79 ans en 2000 consomme pratiquement deux fois plus qu un patient du même âge en 1992). Les personnes âgées sont en effet fréquemment affectées par des pathologies (Alzheimer, hypertension artérielle ) qui font l objet de progrès techniques majeurs mais coûteux. Si les innovations thérapeutiques se concentrent sur des générations plus jeunes, parallèlement à un effort accru de prévention des pathologies tardives, leur coût pourrait rester modéré à l avenir. Si ces innovations continuent à se concentrer sur les générations plus âgées, les comportements de consommation observés dans cette étude devraient aller en s amplifiant. 3
La consommation médicale des patients à haut risque durant les derniers mois ou les dernières années de la vie La consommation médicale précédant le décès diminue fortement quand l âge du décès s élève Aux âges élevés, on peut en effet mourir par usure de l organisme, sans pathologie bien marquée, ce qui explique en partie ce constat. Mais la décroissance de la consommation selon l âge au décès semble également plus marquée sur la période la plus récente (1998-2002). Ainsi, la consommation médicale précédant de peu le décès sur cette période semble plus faible dès la tranche d âge 55-64 ans. Pourquoi? On peut notamment penser que le traitement des pathologies rencontrées chez des personnes relativement jeunes implique des techniques médicales plus coûteuses. Alors que la durée moyenne de vie tend à augmenter, la décroissance de la consommation médicale des personnes âgées en fin de vie peut constituer un facteur de relative modération des dépenses de santé. Consommation moyenne des personnes décédées entre 1996 et 2002 au cours de leurs dernières années de vie en fonction de leur âge au décès Base de remboursement (en euro / bénéficiaire) 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 75-84 ans 35-44 ans 85 ans et plus 2 000 0 n-4 n-3 n-2 n-1 n NB : le dernier point de chaque courbe correspond à l'année de décès Ce graphique décrit les courbes de consommation médicale d individus au cours de leur cinq dernières années de vie. La consommation médicale en fin de vie des patients les plus âgés est moins importante que celle de malades d âge intermédiaire. La progression des dépenses médicales en fin de vie n est pas plus précoce aujourd hui qu hier et confirme la compression des dépenses de santé en fin de vie Le profil des consommants en fin de vie, bien souvent pris en charge à 100% dans le cadre du dispositif lié aux affections de longue durée, reste très régulier sur l ensemble de la période 1992-2002. La progression de la consommation médicale durant les derniers mois de la vie ne s enclenche pas plus tôt qu avant. Ce phénomène joue plutôt, à moyen terme, dans le sens d un allègement des dépenses de santé d une génération, puisqu en raison de l allongement de l espérance de vie, les décès sont de plus en plus tardifs. En revanche, le nombre de décès devrait augmenter, selon l INSEE, de 40% en cinquante ans. Un phénomène qui mettra fin à la quasi stabilité observée depuis 1987. L impact sur la croissance globale des dépenses devrait toutefois rester limité compte tenu du faible pourcentage des décès parmi les consommateurs de soins (1%). 4
Qu est-ce que l EPAS? Un échantillon unique en France Depuis le début des années 90, la Cnamts a constitué un Echantillon Permanent d Assurés Sociaux (EPAS) composé d une partie des assurés du régime général et de leurs ayants droit. Jusqu en 1999, le taux de sondage était de 1/1200. Au total, entre 1992 et 2002, 55 000 personnes environ ont, à un moment ou à un autre, fait partie de l EPAS au 1/1200. Parmi elles, 17 000 personnes ont pu être suivies individuellement et de façon anonyme sur une durée totale de onze ans : elles constituent le noyau de l échantillon de cette étude. Par ailleurs il est possible de suivre sur plusieurs années la consommation médicale de 1500 personnes décédées durant cette période. Un suivi individuel de la consommation médicale L analyse de cet échantillon porte sur les personnes protégées, en Métropole, par le régime général au titre du risque maladie et sur leur consommation médicale, sur la base de la dépense présentée au remboursement. Ce suivi de cohortes numériquement importantes, sur une durée conséquente (1992-2002) fournit, pour la première fois en France, des données individuelles sur la consommation médicale. Elle permettent notamment d appréhender les effets de génération, déterminants dans l évolution de la consommation médicale pour les années à venir. L étude complète est disponible sur le site internet de la CNAMTS, Ameli.fr, espace Connaître l Assurance Maladie, rubrique Actualité statistique/points de conjoncture (point de conjoncture n 15). 5