études préalables à l'amélioration de la couverture soins primaires et de la santé publique en Languedoc-Roussillon

études préalables à l'amélioration de la couverture des soins primaires et de la santé publique en Languedoc-Roussillon volet plate-forme de services & communauté de médecins sur l'aude Est Projet de mutation de la Maison Médicale de Garde de Narbonne en Maison Médicale Universitaire Coordinateur du projet Dr Bernard MERIC Maître de Conférences Associé de Médecine Générale 31 Avenue Anatole France 11100 Narbonne Tel : 04 68 42 35 73

Préambule 2 Ce projet s inscrit dans le cadre de l'amélioration de la qualité des soins de la modernisation du système de santé régional de l amélioration des pratiques professionnelles de l'amélioration de la formation médicale initiale d'expérimentations de modes de rémunérations alternatifs prévues à l'article 44.I de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2008 publiée le 21/12/2007 dans le cadre de la modernisation de l'offre de soins de premier recours. Pour faire face aux difficultés identifiées, le bassin de santé paraît être l'échelle pertinente de résolution des problèmes. Le regroupement attractif des MG, des moyens matériels et du management en un lieu unique " la MMU" apparaît comme pouvant être la solution la plus adaptée et la plus prompte à résoudre la multiplicité et la complexité des difficultés identifiées. Le projet de Maison Médicale Universitaire s'attache à présenter un ensemble cohérent de propositions organisationnelles et structurelles efficientes pour les institutions, les collectivités territoriales et les professionnels de santé en activité ou en formation. Dans le cadre de "l'étude préalable à l'amélioration de la couverture des soins primaires et de la santé publique en Languedoc-Roussillon", le projet de Maison Médicale Universitaire de Narbonne avait deux objectifs spécifiques : - proposer sur le bassin de santé Aude Est une organisation territoriale et fonctionnelle optimale pérennisant à partir d'une réflexion sur la Permanence des Soins (PDS) une offre de soins de proximité articulée avec les autres structures d'urgences - créer une plate-forme de services aux médecins. Ces deux objectifs ne peuvent être atteints qu'avec un regroupement des médecins au sein d'une seule et même entité, la "communauté de médecins". L'échec des mesures contraignantes expérimentées notamment au Royaume-Uni, en Allemagne, et dans la province canadienne de la Colombie-Britannique qui ont détourné les étudiants des filières médicales au profit d autres filières universitaires, sans véritable amélioration de l inégalité de la répartition géographique a conduit à privilégier des solutions facilitatrices sur le plan administratif et séduisantes sur le plan financier, pour pérenniser l'offre de soins dans le bassin et attirer de nouveaux médecins généralistes. Le plan opérationnel présenté dans le projet de Maison Médicale Universitaire Narbonne pour le bassin Aude-Est en matière de PDS, de plate-forme de services, d'activité en Santé Publique est reproductible avec des adaptations locales dans les 3 autres MMU du projet régional et ultérieurement dans les 4 autres bassins sanitaires du SROS III. De même, la MMU de Narbonne adaptera les propositions opérationnelles d'entraide présentées dans le projet de MMU de Béziers et d'universitarisation proposée par les MMU de Nîmes et de Perpignan. L'étude de faisabilité qui suit propose de constituer sur le bassin de santé Aude-Est une communauté de médecins généralistes "volontaires" disposant d'une plate-forme de services, développant une activité de santé publique, s'appuyant sur l'expertise du Département Universitaire de Médecine Générale. Une nouvelle relation conventionnelle et des modes de rémunérations alternatifs pourraient y être expérimentés.

3 COMPARATIF DES FONCTIONS DES STRUCTURES MMG MMU Les activités de soins primaires de proximité Continuité des soins Permanence des soins Urgences (dans certaines circonstances) Garde administrative L'aide à la réorganisation professionnelle Organisation en "communautés" de médecins volontaires Création de structures de soins "communes partageables" Aide à l'organisation d'une activité médicale en lieux multiples Entraide aux MG et aux secteurs en difficulté Ouverture de consultations avancées en zones vides de MG Organisation de la délégation de taches à d'autres PDS Développement d'un logiciel régional unique pour la PDS Aide à l'adoption d'un logiciel métier unique dans la région Expérimentation de rémunérations mixtes Expérimentation de conventions de groupe à objectifs Développement de la télémédecine L'entraide Aux MG installés en zones sensibles Aux secteurs privés de médecins Aux secteurs touristiques Aux jeunes médecins à la fin de leur cursus Les services Management de la ou des "communautés de médecins" Réception et gestion des appels téléphoniques Organisation d'une logistique des transports vers les lieux de PDS Aide administrative et comptable centralisée Mise à disposition d'un logiciel métier consultable en ligne Aide technique au fonctionnement de l'informatique professionnelle Messagerie médicale sécurisée Gestion d'un pool de remplaçants/assistants Assistance à l'activité de dépistage (recherche multicritères) Assistance à l'activité de prévention (logistique) Assistance à l'activité d'éducation des patients Guichet unique/professionnels de santé/assurance Maladie Centrale d'achat Développement de pratiques de santé publique Structuration du dépistage, prévention, éducation Intégration des réseaux thématiques existants Délégation de taches à d'autres Professionnels de santé Universitarisation Formation des futurs MG (externes, internes, Chefs de clinique) Supervision d'internes (IMG) en situation d'exercice solitaire Promouvoir la recherche en soins primaires Conception et évaluation d'expérimentations organisationnelles Sécurisation du parcours prof. des IMG à la fin de leur cursus Aide à la formation continue des MG Aide conceptuelle et administrative aux promoteurs de projets

La communauté de médecins 4 PRINCIPE Organiser le management de la communauté de médecins, ses missions et la plate-forme de services à partir d'une structure unique : la Maison Médicale Universitaire DÉFINITION La "communauté de médecins" se définit comme un regroupement volontaire des médecins généralistes libéraux en activité qui, dans le cadre d'un partenariat établi par une convention particulière ou par un contrat, s'engagent sur un certain nombre d'objectifs communs avec des moyens communs partagés. Quelle que soit la nature juridique de la communauté qui sera définie par les MG regroupés (type associatif et/ou société), les statuts et le règlement intérieur définiront les conditions d'adhésion, les droits et les devoirs des membres de la communauté. Le médecin doit justifier d'une activité conventionnelle pour adhérer au regroupement. Le choix d'intégrer la "Communauté" est individuel. A charge pour les praticiens associés de vérifier la compatibilité de cette nouvelle forme de regroupement avec leur contrat d'exercice en commun. Au 01/08/2008, 185 Médecins Généralistes pourraient y adhérer. ZONE ET POPULATION COUVERTE L'aire de compétence populationnelle et territoriale visée par la "communauté de médecins" est le bassin Aude Est tel qu'il est défini dans le volet PDS. Le déploiement territorial et l'ouverture des services sont progressifs, débutant à Narbonne et s'étendant progressivement à la totalité du bassin en fonction de la maturation des structures professionnelles.

5 LES MISSIONS DE LA COMMUNAUTÉ DE MÉDECINS Indépendamment de sa participation aux actions proposées par la "communauté de médecins" chaque MG assure dans son secteur son activité de soins habituelle. Cette "communauté" a pour mission, sur l'ensemble du bassin Aude-Est, en cohérence avec l'activité personnelle de chaque MG et avec les projets médicaux territoriaux d'aménagement : 1) d'aider les institutions et les collectivités territoriales à maintenir au plus près de la population une offre de soins de proximité de qualité dans la journée, la nuit et les week-ends et jours fériés, donc à participer à la permanence des soins dans son secteur, dans le département (C15) et dans des secteurs déficitaires du bassin, voire à prendre en charge les urgences dans certaines conditions ; proposer à la population des services intégrés (soins infirmiers, services sociaux) ; déployer une activité structurée de santé publique (du dépistage à l'éducation) ; attirer les étudiants vers la médecine générale et les jeunes générations de professionnels de santé vers un exercice intégré en tout secteur (de l'urbain au rural). 2) d'offrir aux médecins du bassin de l'entraide : en se préoccupant de mettre en place des outils de gestion de listes de remplaçants, d'assistants, de collaborateurs voire de successeurs des services : gestion de personnels, gestion du téléphone et de la prise de rendez-vous, assistance administrative et bureautique, assistance informatique, gestion de l'activité multi-site, gestion des tableaux de garde, des astreintes, des rémunérations forfaitaires, aide aux stratégies de dépistage et de prévention, aide à la gestion des transports de patients éloignés ou en difficulté sociale un logiciel métier consultable en ligne, unique, identique pour tous permettant le partage sécurisé d'informations ; le paiement des aides prévues et la possibilité d'obtenir des rémunérations supplémentaires pour des activités hors soins ; de meilleures conditions d'achats de matériel ; une couverture sociale améliorée (Retraite, Maladie, AT, RCP, prévoyance de groupe). 3) d'offrir aux médecins en formation ou en début de carrière une activité rémunérée stable dans le cadre de remplacements ou de collaboration régulière, dès la fin des études des lieux d'exercice supervisés sécurisés des conditions d'exercice variées 4) d'offrir aux médecins universitaires une Maison Médicale Universitaire, cadre d'exercice de leurs 3 valences : soins, enseignement et recherche des lieux de formation théorique et pratique en milieu ambulatoire des patientèles suffisamment nombreuses pour une recherche en soins primaires des outils de gestion de la connaissance médicale 5) de signer des conventions particulières avec l'assurance maladie et les assurances complémentaires et de contracter avec pouvoirs publics.

6 LES STRUCTURES L'intérêt du projet est que la plupart de structures d'hébergement existent déjà ou qu'elles sont sur le point de l'être et qu'elles sont financées par les collectivités territoriales. CENTRE UNIVERSITAIRE DE MÉDECINE GÉNÉRALE (CUMG) Le CUMG est calqué sur l'organisation d'un CHU adapté à la Médecine Générale. Cette structure régionale est à créer en partenariat avec le CHU et l'université. Le CUMG doit être compris comme la structure régionale représentative et coordinatrice des 4 MMU en cours de constitution et des MMU suivantes ; Chaque MMU étant l'équivalent d'un service de spécialité d'un CHU, en soins primaires et en secteur ambulatoire. Juridiquement, il pourrait être doté d'une personnalité morale de droit public et prendre le statut "d'établissement public de santé" en charge de la Filière Universitaire de Médecine Générale dans la région Languedoc-Roussillon. Son architecture pourrait être calquée sur celle du CHU et dans ses organes de direction (CME et CA) les professionnels représentés sont essentiellement des médecins généralistes universitaires ou non. «Le Centre Universitaire de Médecine Générale est donc la structure de pilotage régional d'un ensemble de centres de soins conventionnés (MMU, MDSP et cabinets de soins associés labellisés) où, dans le respect des malades, sont organisés l enseignement public médical de la médecine générale, ainsi que, sans préjudice des attributions des autres établissements de recherche et d enseignement, la recherche médicale et les enseignements paramédicaux relatifs à la médecine générale et aux soins primaires». Rien n'empêche d'intégrer cet établissement et les MMU qu'il chapeaute dans les dispositifs de planification sanitaire que sont aujourd'hui les SROS de 3 ème génération. LA MAISON MÉDICALE UNIVERSITAIRE DE NARBONNE (MMU) La Maison Médicale Universitaire se substituera à l'actuelle MMG Narbonne et assurera avec ses autres missions, l'activité de PDS. L'organisation actuelle de la MMG de Narbonne préfigure en effet l'organisation communautaire et universitaire que propose l'étude régionale. Elle abrite l'organisation de PDS d'une grande bande littorale du bassin (Association PULMAN), une activité de santé publique (Association AUDIAB) et une activité universitaire de formation médicale : présence d'une Unité Pédagogique de Proximité de la Faculté de Médecine de Montpellier pour l'enseignement initial d'internes en MG et siège d'une part de l'activité de soins du Chef de Clinique de Médecine Générale. La MMU de Narbonne peut être rapidement opérationnelle et progressivement étendre les services offerts aux médecins et à la population du bassin. Un projet d'agrandissement du bâtiment est à l'étude afin d'héberger la plate-forme de services et une partie des activités mutualisées de la "communauté de médecins".

7 LA MAISON MÉDICALE DE GARDE DE LÉZIGNAN CORBIÈRES Le temps nécessaire au déploiement du projet de MMU sur la ville de Narbonne permettra aux MG de la future MMG de Lézignan de mûrir leur réflexion et de s'organiser. Tel que le projet de MMG de Lézignan se présente, une fois ouverte aucun investissement supplémentaire n'est à envisager pour faire bénéficier les MG des secteurs des services et du dispositif piloté par la MMU de Narbonne. LES MAISONS DE SANTÉ DE PROIMITÉ (MDSP) Le temps nécessaire au déploiement de la phase urbaine de la MMU de Narbonne permettra aux MG des MDSP des Corbières de parfaire les projets immobiliers qui prévoient d'ors et déjà une organisation intégrée avec les paramédicaux et les nouvelles missions universitaires et de santé publique prévues dans le projet régional des 4 MMU. Aucun investissement supplémentaire n'est à prévoir en plus de la PDS. De par son organisation actuelle, la MDSP de Durban sera certainement la première des 4 MDSP prévues à participer aux missions de la communauté de médecins de l'aude Est. LES HOPITAU LOCAU Pour le moment aucun hôpital local n'est opérationnel sur le secteur. Le CRF de Port La Nouvelle ne rentre pas dans le périmètre du projet de MMU. LES CABINETS MÉDICAU EISTANTS Un regroupement de cabinets ou de groupe de cabinets est inéluctable, pour que les MG restants puissent faire face à la charge de travail et aux contraintes économiques liées à la cessation d'activité de leurs associés ou des MG voisins, en ville comme en rural. La plate forme de services a un intérêt majeur pour les cabinets restants. La délégation des taches administratives, de la gestion téléphonique, le partage des activités de PDS, l'aide à l'activité de Santé Publique permet de dégager du temps médical pour ces MG. La possibilité de bénéficier d'une entraide fournie par la MMU de Narbonne est un motif supplémentaire d'intégrer la "communauté de médecins" de la MMU de Narbonne. LES MOYENS REGROUPEMENT DE MÉDECINS Le noyau de départ du regroupement des MG peut être constitué par quelques MG volontaires des associations PULMAN, APSA, AUDIAB, CRGE, LR MG Formation et UNAFORMEC. FORME JURIDIQUE DU REGROUPEMENT DES MÉDECINS DU BASSIN Selon les recommandations des services juridiques consultés, les phases préliminaires de promotion du projet, d'études complémentaires et d'élaboration du planning opérationnel seront conduites par une association loi 1901, la forme juridique définitive du regroupement des MG exploitant la MMU sera une société civile de moyen. Les associations citées plus haut peuvent être membres de la SCM. Le devis prévisionnel d'assistance juridique et comptable pour la constitution, l'élaboration des statuts et du RI de la SCM Aude-Est est de 20 000.

8 LES MOYENS HUMAINS LES MÉDECINS GÉNERALISTES DISPONIBLES À LA MMU 1. Les médecins généralistes en activité sur le bassin Aude-Est, volontaires pour cette nouvelle forme d'exercice regroupé, membres de l'association initiale porteuse du projet ou détenteurs de part sociale de la SCM qui lui succèdera, qu'ils soient universitaires ou non ; 2. Les médecins généralistes en activité sur le bassin Aude-Est, qui ne font pas partie de la "communauté", mais qui peuvent être volontaires pour quelques missions 3. Des médecins généralistes retraités : volontaires pour des missions de santé publique (dépistage, éducation), de collaboration ou de remplacement, de régulation téléphonique ou de PDS en structure, peuvent leur être confiées en fonction de leurs compétences, de leur age, de leur disponibilité et des besoins. 4. Des médecins généralistes thésés remplaçants qui adhèrent volontairement au projet et se rendent disponibles pour des missions de collaboration ou de remplacements de CDS, de PDS et/ou d'amu, en fonction de leur profil, de leurs compétences et de leur désidérata. 5. Des étudiants en médecine non thésés, une fois leur internat terminé, dans le cadre d'une sécurisation de leur parcours professionnel, qui trouvent là un débouché, une activité professionnelle supervisée dans l'attente d'une installation définitive. 6. Des internes en MG, affectés à la MMU par la Faculté de Médecine et la DRASS. dans le cadre d'un stage chez le praticien,. dans le cadre d'un SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée réservé aux internes de 5 ème ou 6 ème semestre de 3 ème année du DES de MG ;. dans le cadre d'un SAZPAS : Stage Ambulatoire en Zone Prioritaire en Autonomie Supervisée réservé à des Internes de 5 ème ou 6 ème semestre de 3 ème année du DES de MG et en DESC Médecine d'urgences La participation de ces internes en MG aux missions de la MMU nécessite de disposer de superviseurs généralistes et de service d'urgence de référence à proximité. 7. Des externes en médecine dans le cadre de leur cursus (stage de 2 mois en MG) L'intégration d'étudiants à la communauté dans le cadre de l'universitarisation de la "communauté" offre plusieurs avantages: faire connaître précocement et dans les meilleures conditions l'activité de généraliste en toutes zones, disposer d'une main d'œuvre supplémentaire pour la MG pour des activités à temps partiel et en lieux multiples, les SASPAS et SAZ- PAS sont rémunérés par la DRASS. AGRÉMENT ET CONVENTION : La participation des médecins autres que les membres actifs adhérents à la "communauté des médecins de l'aude Est", aux diverses missions proposées, est soumise à un agrément délivré par une commission spécifique crée à cet effet par la "communauté". Une convention MMU/médecins régit les modalités de participation, les périodes d'activité, les obligations des parties et les rémunérations. Les contrats et conventions sont rédigés par les services administratifs de la MMU de Narbonne. Une convention MMU/Université Montpellier1/DRASS régit les modalités d'accueil des externes, internes.

9 LES ASSISTANTES MEDICALES ET LES SECRÉTAIRES L'aide d'assistantes médicales est indispensable pour dégager du temps médical. Leurs missions sont variées : accueil physique et téléphonique lors des activités de PDS, aide administrative et comptable, participation aux taches éducatives simples et a des actions de préventions ciblées par les praticiens, telles que sélectionner des patients et de les convoquer dans le cadre de stratégies de prévention organisée, individuelle ou collective ou de recherche en soins primaires. En plus du personnel salarié déjà financé par le FIQCS pour la prise en charge de la PDS sur le grand secteur de la MMG de Narbonne, les besoins en appui administratif supplémentaire pour les taches et services autres que la PDS sont évalués à 1 EQTP à l'ouverture de la MMU et de la plate forme de services et à 2 EQTP en pleine charge. LES PARAMEDICAU Il n'est pas prévu à l'ouverture de la plate forme de services d'intégrer des paramédicaux et des travailleurs sociaux. Ceci pourrait intervenir dans un deuxième temps une fois que la partie Médecine Générale" du projet d'amélioration de la couverture des soins primaires et de la santé publique sera opérationnelle et de qualité. UN(E) ATTACHÉ(E) DE RECHERCHE CLINIQUE Un poste d'attaché de recherche clinique devra être prévu, pour développer la recherche en soins primaires. Profil de poste (DES de santé publique : Bac +3) Coût : 45 000 /an LES MOYENS MATERIELS MATERIEL INFORMATIQUE DE LA MMU Le réseau informatique de la MMG de Narbonne mis en place en 2004 pour la PDS demande a être renforcé et remis à niveau pour faire face aux nouvelles missions de la MMU. L'achat de 2 postes bureautiques supplémentaires et d'un nouveau serveur plus puissant, plus rapide avec une plus grande capacité de mémoire et la rénovation d'un poste existant, sont indispensables au fonctionnement de la MMU. Les réseaux informatiques prévus pour la PDS à la MMG de Lézignan et dans les 4 MDSP des Corbières sont calibrés pour fonctionner en réseau avec la MMU MATERIEL TÉLÉPHONIQUE DE LA MMU La MMU, utilise le central téléphonique, les combinés, les abonnements aux compagnies téléphoniques et aux fournisseurs d'accès Internet, présents dans l'actuelle MMG de Narbonne, déjà financés par le FIQCS sur les budgets fléchés PDS. L'ouverture de lignes téléphoniques supplémentaires n'est pas à exclure dans l'avenir. LOGICIEL METIER EN LIGNE AVEC MODULE GESTION SANTÉ PUBLIQUE L'ouverture d'une plate forme de services pour des médecins généralistes exerçant dans des sites éclatés et sur des amplitudes horaires très larges, nécessite la mise en place d'un système d'information très performant et adapté aux missions prévues par la MMU.

La réussite du projet d'amélioration de la couverture des soins primaires passe par l'utilisation par les tous les MG, par les responsables des services d'un logiciel métier unique consultable en ligne avec des niveaux d'accès aux dossiers médicaux personnels sécurisés et spécifiques, selon que l'on est le médecin traitant, le médecin consultant, la secrétaire, l'assistante médicale pour la PDS ou pour les actions de santé publique. Le volume de la base de données, ainsi constituée par les dossiers médicaux de dizaines de MG adhérents de la "communauté" permet de promouvoir des études statistiquement significatives d'évaluation des résultats des soins, de la politique de santé, des interventions mises en place dans le cadre de l'éducation des patients. Ce fichier médical est un observatoire unique de l'état sanitaire de la population du bassin. Un seul logiciel répond actuellement au cahier des charges d'un logiciel métier unique, communautaire, accessible de n'importe où, en toute sécurité grâce à la carte CPS, hébergé en toute sécurité sur un serveur du Réseau Santé Social, compatible DMP : MEDICALNET, logiciel modulable édité par CompuGROUP leader européen de l'informatique médicale dont le siège social est basé à Montpellier, déjà propriétaire en France de Réseau santé Social, a été conçu dans un esprit de simplicité et de souplesse inconnues à ce jour. Il s'acquiert par un simple abonnement mensuel de l'ordre de 45 HT. Les protocoles informatisés de prise en charge, élaborés par les réseaux régionaux financés par le FAQSV (PR, Air-Air, EPICARD, ONCOLR) peuvent être intégrés dans le logiciel communnautaire comme des maquettes de consultation de référence. Dans le cadre de la recherche en soins primaires et de mise en place sur le bassin Aude Est d'une politique de dépistage structurée, un module supplémentaire intégrant un outil de requêtes et un outil de suivi des actions de prévention devra être élaboré par les services techniques de MEDICALNET. Coût approximatif de développement : 20 000 TTC. 10 LES SERVICES À CREER On se limitera aux services permettant aux MG de dégager du temps médical. On considérera que la pleine charge du projet est atteinte quand le nombre de MG adhérents à la "communauté" et abonnés aux services qu'offre la MMU est égal ou supérieur à 50% des MG installés exerçant en 2008 dans le bassin Aude Est, chiffre qui correspond au nombre de MG qui devraient être encore en exercice dans les dix prochaines années. SERVICE DE COORDINATION/GESTION/MANAGEMENT GÉNÉRAL La dimension territoriale du projet Aude Est, la multiplicité des services et des intervenants et les formes juridiques successives du regroupement territorial ne peut se concevoir sans une coordination efficace. Les médecins de la "communauté" membres de l'association puis de la SCM auront donc à désigner un conseil d'administration et un gérant-coordonnateur en charge de l'administration des structures, du management des personnels et des services et de la gestion financière de la MMU. En pleine charge du projet soit 50% des MG, le salaire du coordonnateur-gérant est évalué à 0.5 EQTP du salaire moyen des praticiens conseils du service médical de l'assurance Maladie, selon la grille salariale rénovée en 2008. Cette fonction sera rémunérée par la SCM sur fonds fléchés par la MRS, dans le cadre de la rénovation sanitaire.

11 SERVICE DE GESTION DU PERSONNEL On se limitera dans un premier temps à la gestion des emplois financés par le FIQCS centralisée à la MMU de Narbonne : les assistantes médicales et les secrétaires. Jusqu'à constitution de la SCM de l'aude Est, le mode de sélection et le choix des personnels salariés sera de la responsabilité de chaque association porteuse de projet PDS. La MMG de Narbonne met à la disposition des associations locales, ses procédures de recherche et de sélection des personnels, sa compétence. Par délégation des associations 1901 promotrices des projets de MMU, de MMG et de MDSP, la gestion des plannings d'activité, des congés, des lieux de travail que ce soit dans le cadre de la PDS ou des autres activités seront mutualisés sur la MMU. Le calcul des salaires et l'édition des feuilles de paie seront confiés au service social du cabinet comptable de la MMU. Chaque association émettra les chèques correspondants. Une fois constituée la SCM Aude Est se chargera de toutes ces taches. Cette centralisation de la gestion du personnel, soulage les petites structures, permet une plus grande réactivité et des économies. Cette activité de management du personnel relève des prérogatives dans un premier temps des Présidents d'associations et dans un deuxième temps du coordonnateur-gérant de la SCM. Dans le cadre des activités de santé publique, le management des salariés et vacataires : secrétaires, coordinateurs (trices), attaché(s) de recherche, éducateur(trice) sera du ressort de la MMU. L'activité des salariés des services sociaux participant éventuellement aux travaux ou activités la MMU est managée par les services employeurs. SERVICE DE SECRÉTARIAT TÉLÉPHONIQUE ET DE PRISE DE RDV Afin d'inciter les MG a mettre en place des consultations sur rendez-vous, création d'un service centralisé de gestion des appels téléphoniques, déchargeant ainsi les secrétaires présentes dans les cabinets a des taches administratives ou d'actions éducatives simples Cette activité sera déléguée à un prestataire de service choisi sur appel d'offre. Le coût de l'abonnement par praticien ne devra pas dépasser 350 par mois pour les prestations suivantes : gestion de tous les appels téléphoniques du lundi au vendredi et sans interruption de 08h à 20h, le transfert d'appels (vers fixes ou portables) et la gestion des agendas de rendez vous (consultations et visites). S'il fallait créer ce service de secrétariat téléphonique, le besoin à pleine charge serait de 10 standardistes EQTP (entre 15 et 20 postes à temps partiel) pour un coût salarial annuel de 335 000 euros, charges inclues. SERVICE D'ACHATS DE BIENS ET DE SERVICES Afin de diminuer les charges des MG, sera crée un service d'achats communautaire pour les matériels et appareils médicaux courants, les matériels informatiques, les consommables bureautiques les services bancaires des prestations en assurance de personnes ou de biens : RCP, maladie, prévoyance, retraites complémentaires assurances de véhicules professionnels Ce service sera chargé d'établir les appels d'offre pour chaque prestation demandée. Les MG de la communauté sont libres de bénéficier de tout ou partie de ce service.

12 SERVICE DE GESTION DE L'INFORMATIQUE La location mensuelle d'un logiciel unique en ligne, a l'avantage d'inclure dans la redevance mensuelle la sauvegarde sécurisée, la maintenance et les mises à jour logicielles. La maintenance des matériels informatiques des cabinets et des structures pourrait être confiée sur appel d'offre à une société spécialisée. Le volume du parc informatique devrait permettre de larges économies sur le tarif des prestations et sur la qualité et la rapidité d'intervention. La mise en œuvre des interventions est déclenchée et suivie par le secrétariat de la MMU. SERVICE D'ENTRAIDE MÉDICALE REMPLACEMENTS - INTERIM Dans le cadre de l'entraide apportée par les villes et les structures bien dotées en MG aux zones en difficulté passagère ou durable, création dans la MMU Aude-Est d'un service de placement médical avec mise en relation des offres et des demandes, voire ouverture et gestion de consultations avancées dans des villages sans MG. Gestion de listes médecins établies selon leur compétence en CDS uniquement, urbaine, semi-rurale ou rurale en PDS en AMU selon leur préférence pour des missions de Tenue de postes régulières (permanente, périodique, exceptionnelle) Remplacements courts ou longs, réguliers ou non, Collaboration courte ou longue, régulière ou non, Assistance périodique ou exceptionnelle (maladie, décès, formations, repos) Consultations avancées dans un ou plusieurs villages sans MG CDS/PDS et AMU en autonomie (remplacements de MG correspondants SAMU) Successions selon leur age ou leur activité étudiants (SASPAS, SAZPAS) retraités remplaçants médecins en exercice sur le bassin selon leur disponibilité médecins disponibles pour des missions ponctuelles ou régulières médecins disponibles pour des missions exceptionnelles Recensement, analyse des besoins et gestion des postes à pourvoir CDS seule CDS et PDS CDS, PDS et AMU Gestion des plannings, des contrats, de la logistique, des matériels Sans ce service, aucune amélioration de la couverture du bassin n'est possible. Chaque participant à ce service, à un titre ou à un autre, s'engage par contrat écrit sur le périmètre de ses missions et la durée de son engagement. Ce service requiert une secrétaire à mi-temps : 0.5 EQTP (16 765 /an). La durée prévisionnelle de cette tache sera à réévaluer après quelques mois d'activité.

13 SERVICE DE GESTION CENTRALISÉE DES ACTIVITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE Les activités de santé publique que pourraient développer la MMU sont traitées dans un autre document en annexe. Le service à développer sur la MMU concerne toute la logistique d'une prévention structurée calibrée pour la population du bassin recherche multi critères dans le logiciel médical unique (repérage de sujets à risque, recherche de sujets dont le profil correspond à des actions de prévention ciblée) préparation des actions, des interventions gestion des listings, des groupes homogènes de personnes à éduquer gestion des plannings des éducateurs, des médecins, des convocations des patients gestion des contrats, des rémunérations des intervenants Lles besoins humains dépendront de la montée en charge progressive des missions, décidées par la communauté dans le cadre d'une politique concertée avec les pouvoirs publics, les autres organisations ou programmes en cours ou à venir sur le bassin Aude-Est. Le besoin peut être évalué dans une organisation minimaliste à un poste de secrétariat EQTP (33 529 /an) et dans une structure plus élaborée à 2 secrétaires EQTP (67 058 /an) plus un EQTP d'assistante DESS de santé publique (45 000 /an). Le déploiement des actions de santé publique sur le bassin ne demande pas d'investissement immobilier supplémentaire. La polyvalence et la répartition sur le bassin des structures immobilières prévues pour la PDS trouvent là une justification supplémentaire. Une convention entre les organismes sociaux, les organismes d'assurance complémentaires (Mutualité), les collectivités territoriales et la MMU fixant les objectifs de santé publique attendus, les budgets de fonctionnement, les rémunérations devra être conclue. Cette convention peut faire parti d'une convention de bassin plus large. La rémunération des MG participant à cette activité de santé publique peut se faire dans le cadre d'actes spécifiques tel une consultation de prévention ciblée (C x 3), soit dans le cadre d'un mandat sanitaire (montant à négocier) ou dans le cadre plus global d'une convention de bassin. GESTION DES STAGES ETUDIANTS La partie purement administrative universitaire d'affectation des étudiants dans les MMU relève des services de scolarité des 2 ème et 3 ème cycle de la Faculté de Médecine. Par contre tout ce qui concerne, les plannings d'activité, les rotations des étudiants dans plusieurs cabinets de MG, urbains ou ruraux, la logistique de leur hébergement, de leur déplacement relève de la MMU. Pour le bassin Aude Est, un appui administratif supplémentaire évalué à 0.33 EQTP est indispensable, soit 11 176. A réévaluer après quelques mois d'activité. L'octroi de primes, de bourses par l'urcam et/ou par les collectivités territoriales, non remboursables, à tout étudiant qui accepte de faire tout ou partie de son stage en zone rurale (à définir par convention avec les financeurs) est indispensable à la découverte de la médecine générale rurale réorganisée. Le montant de la bourse est à définir en se référant à ce qui se fait déjà dans d'autres régions françaises : entre 500 et 1000 euros/mois de stage, à moduler en fonction de l'éloignement du stage et des possibilités d'hébergement sur place. Pour le bassin sanitaire couvert par la MMU de Narbonne cela pourrait concerner 8 à 10 étudiants par semestre, soit un coût estimé à 90 000 par an à pleine charge du projet. Cette aide s'ajoute à la rémunération à la fonction que l'externe ou l'interne perçoit du CHU et de la DRASS du LR.

14 SERVICE D'AIDE AU TRAVAU DE RECHERCHE La production de connaissances, par exemple l'évaluation qualitative ou quantitative d'impact d'actions ou d'interventions sur la population ou sur les professionnels de santé (abandon de comportement à risque, adoption de bonnes pratiques) nécessite une aide administrative et bureautique et méthodologique. (voir le dossier Universitarisation) Ceci justifie le financement pour le bassin de l'aude Est, au départ d'un(e) attachée de recherche clinique EQTP (45 000 ) et dans un deuxième temps d'une secrétaire (1 EQTP 33 529 ) LES FINANCEMENTS : LE FORFAIT ANNUEL SOLUTION 1 Pour chacun des services ou des activités prévues dans le projet de MMU de Narbonne, la communauté élabore un dossier et demande à bénéficier d'une subvention sur un fond fléché, le FIQCS pour la PDS, un fond régional pour lutter contre la désertification, un fond national pour la rénovation de la pratique médicale etc. Ceci est difficilement réalisable, trop long, trop compliqué, trop d'interlocuteurs. SOLUTION 2 : La communauté de médecins du bassin Aude-Est se constitue en MMU, association loi 1901 puis établissement public de soins, qui pour tout ce qui concerne la gestion des structures immobilières, des matériels mis à disposition et des services communautaires d'aide aux MG (listés ci dessus) crée une SCM. Les organismes sociaux passent une convention de bassin avec la MMU. Chaque MG du bassin, volontaire pour cette nouvelle organisation et structuration de la pratique (CDS et PDS en lieux multiples, enseignement, dépistage et prévention) s'engage à adhérer à une convention collective spécifique au bassin signée en son nom par la MMU avec l'assurance Maladie et la Mutualité dans le cadre de la modernisation de l'offre de soins de premier recours. Dans cette convention de groupe, les MG s'engageraient à avoir une pratique plus efficiente des soins, à participer à la PDS, a de l'amu en certaines zones et dans certaines conditions, à de l'entraide (à recevoir ou à donner), à participer à une politique concertée du bassin en matière de dépistage, de prévention, d'éducation des patients et à participer à l'enseignement initial et à des programmes de recherche en soins primaires. En contrepartie, chaque MG "nouvellement conventionné" percevrait de l'assurance Maladie en plus des actes effectués une rémunération forfaitaire annuelle égale à 600 Consultations soit 13 200, 50 % au titre d'un "forfait administratif" et 50% au titre d'un "forfait prévention". Ces forfaits doivent être révisables annuellement. Le forfait administratif est destiné à rémunérer les services communautaires de la plate de services, sans coût supplémentaire pour les MG. Le forfait santé publique est destiné à rémunérer l'activité des MG pour leur participation aux actions de santé publique décidées en commun.

15 LES CONTREPARTIES : TOUT LE MONDE Y GAGNE l'engagement conventionnel des MG du bassin : Il est impossible à un MG de savoir et à plus forte raison de programmer une diminution quantifiée de tous les nombreux critères prévus dans l'avenant 23 de la convention, de l'un plutôt que l'autre, de l'un avant l'autre, pour quel gain?. Par contre il peut lui être plus facile de peser, sans baisse de qualité et de sécurité, comme cela s'est produit pour les visites sur un petit nombre d'indicateurs simples : 1) le volume global de dépenses que chaque cabinet génère sur une année. En 2007, en LR, la moyenne régionale de dépenses présentées au remboursement par MG du LR était de 650 000. Une baisse moyenne de 3 % par an par MG ferait économiser 19 500 (économie à répartir entre l'assurance maladie et les MG de la MMU). 2) le nombre d'examens périodiques ciblés effectués par chaque MG de la MMU dans l'année sur une population de quinquagénaires, de septuagénaires, d'adolescents ou de malades chroniques, débouchant sur la rédaction d'un compte rendu d'examen et si nécessaire sur une proposition d'un plan de santé coordonné par le médecin traitant. 3) le nombre de patients hospitalisés et leur motif 4) le nombre de procédures concertées d'intervention pour des arrêts de travail longs, par exemple comme au Québec, dès qu'un arrêt de travail (AT, MP ou maladie) dépasse 2 (3) mois sur des pathologies ciblées : les troubles psychiques liés au travail et les troubles musculo-squelettiques par exemple. 5) participation aux soins et à la santé : à la CDS dans leur cabinet, à la PDS dans leur secteur, (à l'amu dans certaines zones), aux consultations avancées, aux remplacements, au fonctionnement d'un logiciel unique fourni par la MMU, aux programmes de santé publique décidés, à l'enseignement, aux programmes de recherche en soins primaires, aux évaluations. 6) création et participation à un nombre minimal de séances par an de FMC selon la méthode pédagogique des Groupes de Pairs sur des thématiques "Assurance Maladie". SYNTHÈSE Proposition de créer une MMU à Narbonne dans les locaux de l'actuelle MMG, pilotant une communauté de MG volontaires prenant en charge la patientèle d'un territoire dans le cadre d'une convention expérimentale avec l'arh, l'assurance Maladie, les collectivités territoriales, l'université médicale la CDS, la PDS et sous conditions l'amu en certaines zones, 24h/24 avec l'aide des structures départementales en charge des Urgences et en instaurant des procédures d'entraide entre secteurs, les actions de santé publique la formation de jeunes MG (externes, internes, jeunes thésés) en contrepartie d'une rémunération forfaitaire supplémentaire annuelle de 13 200 par an et par MG adhérent au projet dont les modalités sont à préciser. Les bénéfices de cette ré organisation territoriale et structurelle sont partagés entre les MG qui reçoivent une rémunération supplémentaire pour améliorer leur secrétariat et une rémunération forfaitaire pour leur participation à des actions de santé publique et entre les organismes sociaux par une baisse des dépenses présentées au remboursement de 3% par an pour les 3 prochaines années.