L articulation public/privé dans le financement des systèmes de santé Le cas de la France

Cycle de conférences IUMSP sur la transformation des systèmes de santé L articulation public/privé dans le financement des systèmes de santé Le cas de la France Dominique Polton Présidente de l Institut national des données de santé Couverture 27 juin 2017

I. Le financement des dépenses de santé en France : une situation qui peut paraître en première approche paradoxale II. Une architecture financement public / assurance privée assez spécifique au regard des modèles internationaux III. Existe-t-il un bon modèle? Avantages / inconvénients des différentes configurations - Réflexion sur la situation française et sur son évolution

I. Le financement des dépenses de santé en France % 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Dépenses de santé par type de financement 2014 ou année la plus proche Administration publique Assurance santé obligatoire Assurance privée (facultative) Autres Versements nets des ménages Mexique Corée Grèce Chili Hongrie Portugal Suisse Espagne Israël Estonie Pologne Italie Australie Finlande Rép. Slovaque Belgique Autriche Turquie Islande Suède Irlande Royaume-Uni Norvège Canada Danemark Rép. Tchèque Slovenie Japon Allemagne Nouvelle-Zélande Pay-Bas Etats-Unis Luxembourg France (Source: Statistiques de l'ocde sur la santé 2016)

Source: A system of Health Accounts 2011, OECD, Eurostat, WHO La nouvelle classification OCDE des comptes de la santé distingue assurance privée obligatoire et facultative 4

I. Le financement des dépenses de santé en France % 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Dépenses de santé par type de financement 2014 ou année la plus proche Administration publique Assurance santé obligatoire Assurance privée (facultative) Autres Versements nets des ménages Mexique Corée Grèce Chili Hongrie Portugal Suisse Espagne Israël Estonie Pologne Italie Australie Finlande Rép. Slovaque Belgique Autriche Turquie Islande Suède Irlande Royaume-Uni Norvège Canada Danemark Rép. Tchèque Slovenie Japon Allemagne Nouvelle-Zélande Pay-Bas Etats-Unis Luxembourg France (Source: Statistiques de l'ocde sur la santé 2016) Ménages 7% Public 79% AMC 14%

constats, questionnement, débats Les constats Globalement, la part des dépenses de santé qui reste in fine directement à la charge des individus est particulièrement faible en France, comparativement à d autres pays (on admet en général que ce mode de financement «paiements directs» est le plus régressif et le plus susceptible de freiner l accès aux soins). Ce faible reste à charge direct résulte du fait qu à un niveau déjà assez élevé de couverture publique vient s ajouter un deuxième niveau de protection par l assurance volontaire.

I. Le financement des dépenses de santé en France % 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Dépenses de santé par type de financement 2014 ou année la plus proche Administration publique Assurance santé obligatoire Assurance privée (facultative) Autres Versements nets des ménages Mexique Corée Grèce Chili Hongrie Portugal Suisse Espagne Israël Estonie Pologne Italie Australie Finlande Rép. Slovaque Belgique Autriche Turquie Islande Suède Irlande Royaume-Uni Norvège Canada Danemark Rép. Tchèque Slovenie Japon Allemagne Nouvelle-Zélande Pay-Bas Etats-Unis Luxembourg France (Source: Statistiques de l'ocde sur la santé 2016) Ménages 7% Public 79% AMC 14%

constats, questionnement, débats Un questionnement En France, il est admis que la couverture complémentaire est nécessaire pour assurer l accès aux soins. Pourtant, dans beaucoup de pays, le % de la dépense totale qui n est pas financé par le système public de mutualisation est du même ordre de grandeur qu en France, voire plus élevé, sans qu il y ait de système d assurance privée (ou d un poids beaucoup plus faible). Pourquoi? Débat récurrent sur le rôle des assurances complémentaires dans le système

Un débat relancé au début de la campagne pour les élections présidentielles «Oui, je propose que la Sécurité sociale se concentre sur les risques principaux [ ], affections graves et de longue durée. Donc on va discuter avec les partenaires sociaux de la composition de ce panier de soins qui devrait être couvert par la Sécurité sociale. Et je souhaite que pour ce qu on appelle le petit risque on aille vers les assurances complémentaires.» F Fillon

Un rôle de l assurance privée spécifique La France est assez particulière : par le poids de l assurance privée (en % de population couverte et en dépenses), mais aussi par le rôle joué par cette couverture privée.

En France, la quasi-totalité de la population est couverte pour une couverture privée en plus de l assurance maladie obligatoire, avec des aides publiques pour une fraction non négligeable : En 2012 95% de la pop. couverte 89% contrat de complémentaire santé privée 6% CMUc (1) 35% contrat collectif 54% contrat individuel ACS : 1,5% (2015) (2) (1) Couverture maladie universelle complémentaire gratuite = meilleur remboursement sous conditions de ressources - 7% fin 2015 (5,4 millions de personnes) (2) Aide à la complémentaire santé - 1 million de personnes taux de recours en 2013 : 30 à 40% Source : ESPS 2102, IRDES In : DREES La complémentaire santé - 2016

L assurance privée peut jouer des rôles différents Elle peut constituer la couverture maladie de base pour une fraction de la population assurance primaire ou substitutive Assurance publique Assurance privée Population 1 Population 2 Même panier de biens et services Mêmes offreurs US Allemagne (Revenus supérieur à 4500 peuvent opter pour l assurance privée, indépendants, fonctionnaires 11% de la population - devenue obligatoire en 2009 bascule dans les comptes OCDE) Espagne (80% des fonctionnaires ont opté pour l assurance privée 5% de la pop.) antérieurement Pays-Bas (1/3) et Irlande pour l hôpital public

L assurance privée peut jouer des rôles différents Elle peut couvrir des biens et services qui ne sont pas couverts par l assurance publique assurance supplémentaire Assurance publique Biens & services 1 Même population Assurance privée Biens et services 2 Mêmes offreurs (ou différents du fait de la nature des services) US Medigap Canada (gratuité sur panier de soins limité - pas les médicaments, les soins dentaires, l optique, les soins ambulatoires des autres professionnels de santé - 2/3 des Canadiens ont une assurance privée couvrant tout ou partie de ces prestations -13.2% des dépenses) Pays-Bas (85% de personnes assurance qui couvre les soins dentaires, les lunettes, la kinésithérapie) France chambres particulières, lentilles de contact,

L assurance privée peut jouer des rôles différents Elle peut s ajouter à l assurance publique pour financer un meilleur accès ou une qualité additionnelle (notamment via l accès à des prestataires privés) assurance duplicative Assurance publique Assurance privée Même population Même panier de biens et services Offreur 1 ou Offreur 2 Mêmes offreurs mais conditions différentes (possibilité de couper les files d attente / traitement spécifique (lit privé, choix du consultant, )) UK, Irlande (soins hospitaliers), Espagne, Australie France dans une certaine mesure

Australie Exemples 55% de la pop., 9% des dépenses de santé Souscription volontaire, incitée fiscalement par: Une subvention publique pour la prime d assurance (diminue quand le revenu du ménage augmente et augmente avec l âge) Une pénalité fiscale pour les non-acquéreurs au-delà d un certain niveau de revenu (1% à 1.5%, augmentant avec le revenu) La couverture privée permet: d être traité comme un patient privé dans un hôpital public ou privé en choisissant l hôpital et le médecin, avec un accès plus rapide Couvre les services non couverts par Medicare tels que la kinésithérapie, les services d optométrie, les lunettes et lentilles ainsi sur les soins et prothèses dentaires. Les médecins peuvent avoir une pratique mixte (publique et privée) et sont mieux rémunérés dans le secteur privé que dans le secteur public.

Exemples Espagne 15.5% de la pop., 4.4% des dépenses de santé Permet le recours à des réseaux de médecins et hôpitaux privés, accès plus rapide. Royaume-Uni 10.5% de la pop., 3.5% des dépenses Accès aux médecins du NHS avec exercice privé dans les hôpitaux publics ou aux hôpitaux privés Irlande 44% de la pop. Traitement en lit privé dans les hôpitaux publics ou en hôpital privé, accès plus rapide Couverture des restes à charge

L assurance privée peut jouer des rôles différents Co-financement (= financement des tickets modérateurs) Assurance publique Assurance privée Même population Même panier de biens et services Mêmes offreurs L assurance publique couvre un % du coût ou un montant planfonné L assurance privée couvre tout ou partie du reste France : 95% de la pop., 14% des dépenses de santé Belgique mais à un niveau moindre (82% de la pop., 4% des dépenses) Slovénie (73% de la pop., 15% des dépenses)

Architecture assurance publique / assurance privée Les différents modèles Services de santé couverts par l assurance privée Services de santé «de base» Frais laissés à la charge de l usager par le système public Services non inclus dans le «panier» de l assurance de base Articulation avec le système «public» Personnes couvertes par le système «public» Assurance maladie privée duplicative (Australie, UK, Espagne, Irlande) Assurance maladie privée complémentaire (France, Slovénie, Belgique (4%)) Personnes non couvertes par le système «public» Assurance maladie privée primaire: - Substitutive (Allemagne, Espagne) - Principale (USA) Assurance maladie privée supplémentaire (France, Belgique, Canada, Suisse, etc )

L assurance privée peut jouer des rôles différents Financement public Assureurs en concurrence Population 1 Panier de biens et services Public Privé à but non lucratif Privé lucratif Offreurs Pays-Bas, Allemagne, Suisse

1. Avantages / inconvénients des différents modèles (1/2) Assurance substitutive (ex Allemagne) Le modèle d une assurance privée substitutive pour les hauts revenus, qui a existé dans plusieurs pays européens, disparaît progressivement au fil de réformes qui accroissent l universalité de la couverture (Irlande, Pays-Bas), sa survivance en Allemagne faisant plutôt figure d exception. Limite la redistribution verticale (= redistribution entre riches et pauvres). puisque les plus hauts revenus ne contribuent pas à l assurance publique Tarifs plus élevés pour les assurés privés incitation à favoriser les patients assurés en privé, avec le risque d une médecine à deux vitesses (mais à l inverse subventionnement du système public?) Sélection des risques avérée : assurés privés en meilleure santé et probabilité de passer du secteur privé au secteur public augmente lorsque surviennent les accidents de santé (idem Pays-Bas avant les réformes)

1. Avantages / inconvénients des différents modèles (1/2) Assurance duplicative Incitation perverse dans les systèmes où les praticiens peuvent exercer à la fois en public (rémunération forfaitaire) et en privé (avec paiements additionnels)- ex RU peut exercer une pression sur les ressources médicales disponibles pour les patients publics (même si vu comme un moyen d accroître les ressources globales, ex Australie) - RU: corrélation entre taux d assurés privés et délais d attente (causalité?) Australie: augmentation plus rapide des hospitalisations privées (mieux rémunérées), patients privés traités plus rapidement et avec plus d actes Solvabilisation recherchée des hôpitaux n a pas empêché une augmentation des taux d attente Irlande : problématique d un système à deux vitesses devenue une préoccupation majeure dans les années 2000 en Irlande (paradoxe croissance ass. privée en // à universalisation de l assurance publique)

1. Avantages / inconvénients des différents modèles (1/2) Assurance supplémentaire Moins d effets pervers sur le système a priori Avantage de choix clairs (panier de soins couvert est gratuit ou quasigratuit accès aux soins pour tous) Mais situation différente selon l étendue de la couverture et le niveau des moyens alloués au le système public ex Canada : 100% soins hospitaliers et médecins, mais certains patients sont confrontés à des dépenses très élevées pour se soigner, y compris par exemple pour des médicaments ; système public très contraint offre faible listes d attente ( jugement de la Cour suprême en 2005 concernant la loi québécoise) Sur les biens non couverts, pas de redistribution verticale, et possibilité de sélection des risques (moins de redistribution horizontale)

2. L assurance complémentaire : le cas de la France Avantages 1. Bon niveau de couverture par l assurance publique + deuxième couche de protection paiements directs faibles globalement (cf comparaisons internationales) 2. Intérêt de souder l ensemble de la population autour des mêmes services, fournis dans les mêmes hôpitaux et par les mêmes médecins tout le monde a intérêt à ce que la qualité soit la meilleure possible, partout, ce qui n est pas toujours le cas quand une fraction de la population peut accéder à une offre de soins spécifique à laquelle le plus grand nombre n a pas accès. 3. Accroissement des ressources disponibles pour le système de santé?

2. L assurance complémentaire : le cas de la France Inconvénients et risques 1. Paradoxalement, un système globalement généreux mais qui laisse une incertitude au niveau individuel sur ce qui peut rester à payer Co-financement quasi-systématique des dépenses de santé exonère le système public de mutualisation de l obligation d assurer, à lui seul, un socle de protection suffisant pour garantir l accès aux soins, comme c est le cas dans d autres pays De fait, si le reste à charge moyen est faible, une fraction des individus peut confrontée à des restes à charge très élevés, y compris à l hôpital : ils peuvent être couverts par l assurance complémentaire, mais pas systématiquement

Illustrations de l hétérogénéité des situations Constats du Haut conseil pour l avenir de l assurance maladie : Restes à charge après assurance maladie obligatoire modérés en moyenne mais assez dispersés En 2009 : 5% des assurés ont un RAC > 1600 (hors hospitalisation en rééducation et psychiatrie publique) en moyenne 2700 plus âgés que la moyenne de la population (60 /39 ans) davantage en ALD (33%/16%), plus souvent hospitalisés (45%/13%) Sur 6 ans (2008 2013), 1% de la population a un reste à charge cumulé après AMO supérieur à 13 130

Illustrations de l hétérogénéité des situations Même sur les soins hospitaliers, les RAC après AMO peuvent être élevés : En 2010-16 millions de séjours, 10,6 millions de patients Un patient sur 8 n a aucun frais, mais 1%, soit plus de 100 000 personnes, ont un RAC hospitalier supérieur à 3 000 en 2010. Evidemment, ces restes à charge sont effacés souvent par la complémentaire, mais pas toujours (dépassements) et avec une couverture inégale selon les populations

Source : ESPS 2102, IRDES In : DREES La complémentaire santé - 2016 Illustrations de l hétérogénéité des situations Avec une complémentaire santé Ensemble Collectif Individuel CMU-C Indéterminé Sans complémentaire santé Actifs salariés du secteur privé 96,4 64,0 28,7 2,5 1,3 3,6 Actifs salariés du secteur public 97,4 21,7 73,1 2,1 0,4 2,6 Autres actifs (indépendants, ) 94,0 19,6 70,7 2,6 1,1 6,0 Chômeurs 86,2 16,5 44,2 25,0 0,5 13,8 Retraités 95,4 1,7 92,6 1,1 0,1 4,6 Femmes /hommes au foyer 91,1 19,0 51,5 20,3 0,3 8,9 Etudiants 95,1 42,0 48,9 3,4 0,8 4,9 Enfants 95,8 46,3 38,7 10,1 0,6 4,2 Autres inactifs 85,9 6,6 66,1 13,2 0,0 14,1 Non renseigné 93,6 4,1 86,2 3,3 0,0 6,4 Ensemble 95,0 34,7 53,5 6,2 0,7 5,0

Pour résumer Les chiffres OCDE montrent que globalement les RAC après assurance maladie sont égaux ou inférieurs à ceux de beaucoup de pays, et que les paiements directs (= RAC après assurance maladie + complémentaire) sont les plus faibles. Mais ces niveaux moyens faibles n empêchent pas des RAC individuels élevés, en tout cas après AMO, Et ces RAC individuels ne sont pas que le fait des dépenses peu couvertes (optique ou dentaire) : on peut avoir un RAC très élevé en hospitalisation Certes l AMC intervient et efface une grande partie de ces RAC, mais il n y a pas de garantie que ce soit vrai pour tout le monde et dans tous les cas.

Inconvénients et risques 2. Tentation de faire bouger le curseur en considérant que c est globalement neutre pour les assurés, alors que l assurance maladie obligatoire et la complémentaire ne sont pas de même nature (en termes d universalité, de mode de financement, )

Inconvénients et risques 3. Equité : subventionnement des contrats collectifs 4. Le postulat = il faut une couverture complémentaire pour accéder aux soins on est dans un enchaînement sans fin pour compléter et en même temps normer ce deuxième niveau de couverture

Inconvénients et risques 5. Intrication de l assurance obligatoire et complémentaire question de la répartition des rôles dans le pilotage de la dépense Revendication des complémentaires de faire de la gestion du risque Notamment débats sur les réseaux de professionnels optique, dentaire autres?

2000 CMUc Couverture maladie universelle complémentaire = Assurance complémentaire gratuite sous condition de ressources (730 pour une personne seule en 2017) 2005 ACS Aide à la complémentaire santé : subvention pour l achat d un contrat pour les personnes dont le revenu est < CMUc + 20% 2011 2012 ACS Aide à la complémentaire santé : relèvement du plafond de l aide de plafond CMU-C + 20% à + 26% puis + 35% (980 ) 2013 2016 ANI Accord National Interprofessionnel : généralisation des contrats collectifs de complémentaire santé pour les salariés du privé 2014 2015 ACS Contrats responsables concentration de la couverture par des contrats individuels sur les mauvais risques (retraités, chômeurs longue durée) Encadrement des contenus des contrats de complémentaire santé Appel d offres labellisation des contrats Contrats senior?

Des pistes alternatives évoquées Idée de plafonnement de la dépense restant à la charge de l assuré après remboursement par la sécurité sociale? + / - franchise? Idée de plus grande séparation : assurance privée complémentaire supplémentaire? Exemple récent de ces propositions : Rapport sur l application des lois de financement de la sécurité sociale de la Cour des comptes, 2016 ( Chapitre IV - la participation des assurés au financement de leurs dépenses de santé : une charge croissante, une protection maladie à redéfinir) : «Décroiser les responsabilités et les financements entre l assurance maladie et les complémentaires» «Plafonner les restes à charge dans le cadre de l assurance maladie»