Carnet Régional de Formation Saison 2013-2014 Ligue d Alsace de Judo Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées - Antenne de Strasbourg - MAISON DÉPARTEMENTALE DES SPORTS - 4 RUE JEAN MENTELIN B.P. 95028-67035 STRASBOURG CEDEX 2 Tel. 03.88.26.94.11 - Email cecile.muller@judograndest.fr Site www.judograndest.fr
Procédure d Inscription Les judokas souhaitant intégrer la structure doivent suivre la procédure suivante : Compléter le dossier d inscription téléchargeable sur le site de la ligue du Grand Est de Judo Envoyer le dossier par courrier à l Antenne de Strasbourg de la Ligue du Grand Est de Judo avant le 10 avril 2017. Joindre au dossier les bulletins du 1 er et 2 ème trimestre de l année scolaire 2016-2017 + ceux de l année N-1 Se présenter au stage de détection le 25 avril 2017 à partir de 9h (cf. ci-dessous) La réponse à votre candidature sera transmise par courrier à l issue de la commission «maintien-entrée» du Pôle Espoirs. Il se tiendra dans le courant du mois de mai. Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter Alexandre PIGOROT au 06.63.41.60.25 Lieu Stage de Détection Dojo du CREPS de REIMS Route de Bézannes 51100 REIMS Date Mardi 25 Avril avril 2017 Horaires Programme du stage Accueil à partir de 8h30 8h30-9h00 : Accueil et présentation du Pôle Espoirs (les accompagnants sont conviés uniquement à ce moment-là) 10h00 à 11h00 : Tests physiques 11h00 à 12h00 : Tests techniques Judo 14h00 à 16h30 : Entretiens individuels Restauration Possibilité de se restaurer à midi au CREPS de Reims pour un tarif de 6,50 (retourner impérativement le coupon réponse en page 6 avant le 10 avril 2017) Informations complémentaires Prévoir le judogi, la ceinture, une tenue de sport, des baskets, une bouteille d eau et une trousse de pharmacie. 2
Fiche d Inscription (à compléter en lettres majuscules) Photo Renseignements Généraux LE SPORTIF NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE / / / / LIEU PORTABLE / / / / / / ADRESSE CP VILLE MAIL LE PÈRE REPRESENTANT LEGAL OUI NON NOM PRENOM PORTABLE / / / / / / PROFESSION MAIL LA MERE REPRESENTANT LEGAL OUI NON NOM PRENOM PORTABLE / / / / / / PROFESSION MAIL FRERES ET SOEURS (nombre, âge, activité) 3
Fiche d Inscription (suite) Renseignements Sportifs GRADE CATEGORIE DE POIDS POIDS REEL N LICENCE LE CLUB NOM LIGUE LE PROFESSEUR NOM PORTABLE / / / / / / MAIL La Structure et Vous Présentez-vous en quelques lignes en mettant en évidence vos qualités et vos défauts Qu attendez-vous de la structure? Que pensez-vous y trouver? 4
Palmarès Judo Saisons Cat. Age Cat. Poids Championnats ou Tournois Résultats 2014-2015 2015-2016 2016-2017 Vos Entraînements Actuels Jours Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Nombre d Heures Votre Situation Médicale Blessure(s) Problème(s) de Santé 5
Autorisation Parentale Je soussigné(e),, père - mère - tuteur (*), autorise mon fils - ma fille (*) à faire acte de candidature au Pôle Espoirs de Reims pour la saison 2017-2018. Date Signature du Père Signature de la Mère Signature du Tuteur (*) Rayer la mention inutile Autorisation du Président du Club Je soussigné(e),, agissant en qualité de président de l association, autorise mon sociétaire à faire acte de candidature au Pôle Espoirs de Reims pour la saison 2017-2018. Date Signature et Cachet du Club Avis du Professeur de Club Date Signature Le dossier de candidature ainsi que les fiches de renseignements scolaires avec les bulletins demandés sont à envoyer par courrier à l Antenne de Strasbourg de la Ligue Grand Est de Judo avant le 10 avril 2017 Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter Alexandre PIGOROT alexandrepigorot@orange.fr - 06.63.41.60.25 6
Fiche de Renseignements Scolaires Votre structure sportive à la rentrée au CREPS de REIMS NOM: POLE FRANCE POLE ESPOIRS CENTRE REGIONAL CENTRE DE FORMATION X PRENOM: Date de naissance: Tél sportif: Discipline Mail du Sportif: (écriture parfaitement lisible) Nom et prénom parent 1 : Nom et prénom parent 2 : Adresse: Adresse: Code Postal: Ville: Code Postal: Ville: Tél parents: Tél parents: Mail parents: (écriture parfaitement lisible) Mail 2ème parents: (écriture parfaitement lisible) SCOLARITE ACTUELLE: année en cours 2016/2017 Votre structure sportive actuelle POLE FRANCE POLE ESPOIRS CENTRE REGIONAL CENTRE DE FORMATION Etablissement: Adresse de l'établissement: Code Postal: Ville: Classe actuelle: Langues vivantes: LV1: Options: 1/ Téléphone: Redoublez-vous cette classe? * Rayer la mention inutile LV2: OUI NON * 2/ ETUDES ENVISAGEES POUR 2017/2018 ( Conformes à l'avis DU CONSEIL DE CLASSE ) 1er vœu: Etablissement: Classe et section: LV1: LV2: Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: 2ème vœu: Etablissement: Classe et section: LV1: LV2: Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: 3ème vœu: Etablissement: Classe et section: LV1: LV2: Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: INTERNAT: CREPS de REIMS LYCEE ARAGO Cochez la case correspondante Sans internat 7
Restauration lors du Stage de Détection Inscription Je soussigné(e),, autorise mon fils - ma fille à déjeuner au CREPS de Reims le 25 avril 2017. Je vous prie de trouver, ci-joint, le chèque n de la banque d un montant de à l ordre de la Ligue Grand Est de Judo correspondant à repas X 6,50. Date Signature A retourner avant le 10 avril 2017 Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées - Antenne de Strasbourg - Maison Départementale des Sports - 4 rue Jean Mentelin B.P. 95028-67035 Strasbourg Cedex 2 Tel. 03.88.26.94.11 - Email cecile.muller@judograndest.fr Site www.judograndest.fr