L ADOLESCENT SANS DEMANDE : Du souci repéré en milieu scolaire à la prise en charge

Facultés de Médecine d ANGERS, POITIERS, TOURS, PARIS V MEMOIRE POUR LE DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE DE MEDECINE ET SANTE DE L ADOLESCENT Année 2008-2009 L ADOLESCENT SANS DEMANDE : Du souci repéré en milieu scolaire à la prise en charge Le 03 avril 2009 Dr Myriam JARLAN TROJELLI

Remerciements A Madame le docteur Marie-France LE GAL Médecin conseiller technique honoraire, pour sa confiance qui m a encouragée à entreprendre cette formation et sa relecture attentive. A Madame le docteur Nadine LABAYE Médecin conseiller technique auprès de l inspecteur d académie de l Essonne, pour son dynamisme et ses encouragements à développer mon travail auprès des adolescents A Madame le docteur Martine BLANOT Médecin Éducation Nationale pour son intérêt et ses conseils dans la rédaction de ce travail Au Professeur DUVERGER et aux enseignants du Diplôme de Médecine et Santé de l adolescent, qui par leurs expériences et la qualité de leur enseignement ont changé mon regard sur les adolescents A Dominique, pour son soutien au quotidien et son aide informatique 2

Table des matières INTRODUCTION... 7 I) LES ADOLESCENTS ET LE MEDECIN DE L EDUCATION NATIONALE... 8 A) La population adolescente dans notre secteur d activité... 8 B) Les missions des médecins de l Éducation Nationale auprès des adolescents... 8 1. Les examens systématiques... 8 2. Les examens à la demande d un tiers... 9 C) Le médecin de l Éducation Nationale : un médecin de l adolescent dans l institution scolaire... 9 1. Une place privilégiée dans l approche des adolescents... 9 2. Les limites de notre fonction... 10 II) LE SOUCI REPERE EN MILIEU SCOLAIRE... 11 A) Qu est-ce que le «souci»?... 11 1. Le souci... 11 2. Ce qui fait souci en milieu scolaire... 11 B) Les examens à la demande d un tiers dans notre pratique... 12 1. Les motifs et origines de la demande... 12 2. Qui signale et quoi?... 13 2-1) L infirmière scolaire... 13 2-2) Les enseignants... 14 2-3) Le CPE... 16 2-4) Les élèves... 17 2-5) Les parents... 17 2-6) Assistante sociale et conseiller d orientation psychologue... 17 2-7) le personnel de direction... 18 C) Les constats et les difficultés du médecin scolaire... 18 III) CLINIQUE DE LA DEMANDE ET DE LA NON-DEMANDE A L ADOLESCENCE... 20 A) Le besoin, le désir et la demande... 20 1. Le besoin... 20 2. Le désir... 20 3. La demande... 21 3

4. «Le jeu de la demande»... 21 B) Particularités de la demande chez l adolescent... 22 1. La demande est formulée par un tiers... 22 2. Une demande difficile à exprimer... 22 3. La demande «masquée»... 22 4. La demande n aboutit pas forcément à un traitement... 23 5. Une demande différente selon les sexes... 23 6. La demande à une urgence ressentie... 23 7. Les demandes complexes nécessitant un travail en réseau... 23 C) L absence de demande des adolescents... 24 1. Une situation embarrassante pour l adolescent et le médecin... 24 2. L absence de demande, une caractéristique de l adolescence?... 24 2-1) la phase de séparation/ individuation... 24 2-2) la perte des repères... 25 3. Raisons de l absence de demande... 25 3-1) une verbalisation difficile... 25 3-2) le sentiment de toute puissance et d invulnérabilité... 25 3-3) les mécanismes de défense... 26 4. L expression non verbale du mal-être... 26 4-1) les maux pour les mots... 26 4-2) les conduites agies... 26 4-3) les attitudes, le contact face au médecin... 26 5. «L absence de demande est une demande en soi»... 27 D) TRAVAILLER AUTOUR DE L ABSENCE DE DEMANDE... 27 1. Créer un environnement propice à l émergence de la demande... 28 1-1) informer du motif d inquiétude... 28 1-2) définir le cadre de la consultation... 28 2. Adopter une attitude volontariste... 28 3. Faire preuve d empathie... 29 4. Rechercher le consentement de l adolescent : l alliance thérapeutique... 29 IV) Le protocole d évaluation clinique... 31 A) La temporalité et l organisation matérielle... 31 B) Analyser la demande des tiers... 32 C) La «convocation» au cabinet médical... 33 4

D) Le temps de la consultation avec le médecin scolaire, l «entretien d évaluation clinique»... 33 1. Les objectifs... 33 2. L importance du premier entretien... 34 2-1) du côté de l adolescent... 34 2-2) du côté du médecin... 34 2-2-a) Le langage non verbal... 34 2-2-b) Le langage... 34 2-3) L analyse de la symptomatologie... 34 2-3-a) À partir des symptômes qui ont motivé la consultation... 35 2-3-b) L anamnèse... 35 2-3-c) Rechercher d autres signes... 35 2-3-d) Les outils... 35 2-3-e) Souligner les compétences particulières et donner des objectifs simples et concrets 35 3. Le deuxième rendez-vous... 36 3-1) L examen clinique... 36 3-2) Évaluer la capacité de changement... 36 3-3) Rencontrer les parents... 37 3-4) La synthèse avec les partenaires de l établissement, et extérieurs... 37 E) L orientation diagnostique... 38 F) Le suivi : éviter le sentiment d abandon... 38 G) Les limites et difficultés pour le médecin EN... 39 1. Résister à la pression... 39 2. Reconnaître l urgence... 39 3. La résistance de l adolescent et de la famille... 39 4. Le contre-transfert... 40 V) LA PRISE EN CHARGE... 41 A) Quand l école s adapte aux élèves... 41 1. Sanctions : des mesures alternatives... 41 2. Favoriser l adaptation des élèves... 41 3. Aménager la scolarité... 42 B) Des adolescents sans demande : Histoires de prises en charge au collège... 42 C) L accompagnement vers les soins... 51 1. Les conséquences d une adresse trop rapide au «psy»... 51 2. Les représentations du soin psychothérapeutique... 52 5

3. Les résistances au soin... 52 4. La qualité de l adresse... 52 5. Des pistes pour une meilleure prise en charge des adolescents en milieu scolaire.. 53 CONCLUSION... 54 ANNEXE 1 Questionnaire «qualité de vie»... 56 ANNEXE 2 Fiche d observation... 57 BIBLIOGRAPHIE... 58 6

INTRODUCTION Collèges et lycées, véritables lieux de vie pour les adolescents, sont aussi les lieux d expression de leur mal-être. Les adultes de l établissement repèrent des indices, s inquiètent, d autant plus que les signes sont bruyants et perturbent la vie de classe. Ils signalent alors le jeune aux professionnels médico-sociaux, dans l espoir que ceux-ci apportent une solution. Médecin scolaire, nous sommes à l interface entre les différents partenaires de l institution scolaire, les élèves, leurs familles, les services de soins et les différentes structures pouvant prendre en charge des adolescents. A l interface aussi entre tout ce qui constitue la richesse et aussi la complexité d un adolescent : le corps en pleine mutation, le développement psychique et cognitif, les interactions qui évoluent. Nous sommes confrontées à la difficulté que décrivent de nombreux auteurs dans la consultation avec un adolescent, celle de recevoir des jeunes, qui souffrent, mais qui n expriment aucune demande d aide. Des adolescents chez lesquels il est même parfois compliqué de croiser le regard, tant la relation leur paraît intrusive. Alors doit-on attendre qu un adolescent en manifeste le désir pour s occuper de lui? En quoi le processus de l adolescence est-il à l origine de l absence de demande, du déni des difficultés, ou de demandes masquées au travers d une symptomatologie qu il faudra décrypter? Comment peut-on accompagner un jeune malgré la non-demande? Ces questionnements nous ont amenés à modifier notre pratique. Ce travail présente l expérience d un protocole d évaluation clinique mis en place depuis un an pour les adolescents qui nous sont signalés par un tiers, et qui montrent des signes évoquant une souffrance psychique. Trois vignettes cliniques illustreront, cette démarche, et le travail de partenariat bien souvent nécessaire pour une évaluation plus juste et plus globale, mais encore la place capitale des parents, l importance du réseau pour un accompagnement vers une prise en charge spécialisée si besoin et enfin le cadre offert au sein même d un établissement scolaire, pour aménager la scolarité, restaurer la confiance et l estime de soi ce qui peut déjà permettre à beaucoup d entre eux d aller mieux. Ce sont trois histoires de regards d adolescents évitant soigneusement celui du médecin, mais qui, à un moment, accepteront l échange du regard. 7

I) LES ADOLESCENTS ET LE MEDECIN DE L EDUCATION NATIONALE A) La population adolescente dans notre secteur d activité Si l on considère que la puberté marque le début de l adolescence, on peut estimer que l entrée en 6ème correspond pour beaucoup d élèves à cette période du développement. La population adolescente représente environ 2600 élèves sur notre secteur d exercice qui se situe dans le centre de l Essonne. Cette population est répartie de la façon suivante : 1100 dans un lycée d enseignement général et technologique, 1300 dans 2 collèges, 80 en SEGPA et 120 en EREA (Établissement Régional d Enseignement Adapté). Ces deux derniers établissements accueillent des élèves en grandes difficultés scolaires auxquelles se rajoutent des difficultés psycho-sociales pour une grande majorité d entre eux. L EREA a un recrutement régional, accueille uniquement des garçons et comporte un internat, une grande part de ces élèves sont des adolescents difficiles ayant des parcours scolaires, éducatifs, mais également des parcours de soins chaotiques. B) Les missions des médecins de l Éducation Nationale auprès des adolescents Nos missions sont définies par circulaires ministérielles. Médecins avant tout, nous avons «un rôle spécifique de repérage, de diagnostic, d évaluation des situations pathologiques aussi bien d ordre somatique que psychique, et d orientation vers les structures de prise en charge adaptées» [66]. En tant que médecin de prévention et de santé publique, nous veillons au bien-être des élèves et contribuons à leur réussite. Nous voyons les adolescents des établissements scolaires soit dans le cadre d examens systématiques, soit pour des examens à la demande d un tiers et dans le cadre de ce travail nous nous intéresserons plus particulièrement à ces derniers. 1. Les examens systématiques Ils sont effectués essentiellement dans le cadre de l orientation professionnelle et pour la dérogation aux travaux interdits aux mineurs. Ils concernent des élèves qui choisissent une voie professionnelle. Ces bilans sont l occasion de dépister d éventuelles pathologies, d évaluer l incidence de pathologies existantes sur le choix de formations professionnelles, mais aussi d aborder avec l adolescent son développement dans sa globalité, et de répondre à des inquiétudes plus ou moins formulées mais réelles, car comme le soulignent P. Alvin et D. Marcelli «il s agit d envisager l avenir d un jeune à un moment de la vie où beaucoup ont des difficultés identitaires, ont peu confiance en eux, et se projettent difficilement dans le futur».[1] 8

2. Les examens à la demande d un tiers La circulaire fixant nos missions, précise que «le médecin assure le diagnostic des troubles présentés par les élèves qui lui sont signalés par l infirmier(ère) ou tout membre de l équipe éducative», il oriente si nécessaire et assure le suivi. Dans ce travail nous nous intéresserons aux demandes concernant des adolescents manifestant des signes de mal-être. En effet, là encore, il s agit d une orientation de nos missions suite au programme quinquennal de prévention et d éducation de 2003 à 2008 [68], qui comporte parmi ces objectifs de «mieux connaître, repérer et prendre en compte les signes de souffrances psychiques des adolescents». C) Le médecin de l Éducation Nationale : un médecin de l adolescent dans l institution scolaire 1. Une place privilégiée dans l approche des adolescents Le médecin Éducation Nationale (médecin EN) est le référent santé dans les collèges et lycées, il a une bonne connaissance de l environnement scolaire et de la réalité d un établissement. Nous disposons d un partenariat interne riche, et devant un adolescent en grandes difficultés nous travaillons rarement seuls. L organisation du travail, avec des demi-journées de présence dans chaque établissement scolaire, permet de prendre le temps nécessaire pour recevoir un adolescent, le revoir et évaluer une situation, suivre son évolution, travailler le lien avec le jeune et sa famille. Un adolescent peut nous consulter librement sans en informer ses parents s il ne le souhaite pas [72], et sans avoir à prévoir la rémunération de l acte. En tant que médecin de prévention, nous nous attachons à repérer précocement les signes de malaises chez un élève et dépister une pathologie éventuelle, à évaluer la situation, mais également à promouvoir des mesures pour adapter l environnement scolaire si nécessaire apportant ainsi un confort à un élève en souffrance. Une bonne connaissance de l établissement et des équipes le permet. Nous sommes particulièrement attentifs à une approche «biopsychosociale» de l adolescent, telle que la définit P. Alvin [2]. L examen clinique constitue notre spécificité de médecin dans l institution scolaire. S intéresser au développement et décrypter les signes flous que présentent les adolescents, mais aussi élargir notre vision à tout ce qui fait la vie du jeune, son environnement familial et social, garder le souci des enjeux de santé publique et d éducation pour la santé, tels sont les enjeux de la rencontre du médecin EN avec un adolescent. Le concept de prévention vise la santé globale des individus, auquel participe un aspect curatif, J.P. Deschamps précise que «la distinction entre soins curatifs et prévention, pour traditionnelle qu elle soit, apparaît sans justification Dialoguer avec un adolescent en difficulté, rassurer un adolescent inquiet du développement de son corps, aider à l intégration scolaire relèvent autant d une prise en charge curative que de la prévention. Il s agit en fait d une action de santé globale, curative d un malaise actuel, préventive d un malaise futur» [27] 9

2. Les limites de notre fonction Ce travail a été motivé par les constats suivants : les adolescents expriment rarement une demande directe auprès du médecin scolaire et convoqués au cabinet médical 58% d entre eux ne viennent pas spontanément, ne formulent aucune plainte et sont dans l incapacité de répondre à la question : «savez-vous pourquoi on se voit?». Nous avons essayé d analyser les raisons de ce constat : notre temps de présence dans un établissement n est que d une demi-journée en moyenne par semaine, mais il est important que le moment de présence soit connu des adultes de l établissement et des adolescents. Nous sommes joignables téléphoniquement pour un conseil technique à tout moment. Nos missions vastes et diverses sont peu ou mal connues et identifiées, des clichés désuets persistent dans les mentalités des parents surtout. La création de sites en ligne dans certains établissements, sites consultables par les parents et les jeunes, permet une présentation de nos missions et précise l aide que nous pouvons apporter en cas de difficultés. Les adolescents sont facilement accessibles mais il s agit d une «population captive» Les adolescents et leurs familles n ont pas le choix du médecin de l établissement et le connaissent rarement. L élève est informé de la date du rendez-vous au cabinet médical au moyen d une fiche de renseignements que doivent compléter les parents, mais qui n est pas toujours transmise aux parents. Être médecin dans l institution scolaire, demande d être au clair sur sa fonction, nous ne sommes pas là pour réaliser une écoute bienveillante, car en milieu scolaire tout le monde «fait de l écoute» ce qui peut aboutir finalement à une confusion des rôles, l adolescent ne sait plus trop à qui il s adresse. Le rôle du médecin se situe dans le dépistage et l orientation diagnostique avec toute la complexité et la prudence que cela implique à l adolescence, période à laquelle les signes sont rapidement changeants et évolutifs dans le sens de l aggravation comme de l amélioration. Il faut donc rester vigilant sans pour autant «passer la main» trop rapidement. Une des difficultés peut être la fragilité du réseau externe à l établissement, notamment avec des confrères médecins, ce réseau est à monter et à entretenir. Les médecins libéraux, hospitaliers, des CMP et CMPP, ou encore du centre de planification, font rarement des démarches auprès du médecin scolaire, c est toujours le médecin de l éducation nationale qui les sollicitent pour un avis ou une demande de prise en charge. Nous pouvons avoir néanmoins des échanges téléphoniques au sujet de situations préoccupantes. 10

II) LE SOUCI REPERE EN MILIEU SCOLAIRE A) Qu est-ce que le «souci»? 1. Le souci Volontairement nous avons choisi d employer ce terme non médical, utilisé par A. Braconnier dans l ouvrage collectif «du souci au soin»[11] et repris largement lors du colloque de la Société Française pour la Santé de l Adolescent et du DIU médecine et santé de l adolescent, en décembre 2008 à Angers. L étymologie de ce mot est latine : «sollicitare», qui signifierait «ce qui vous remue». Le souci traduit donc une préoccupation, s accompagnant d inquiétude, elle sous-entend à la fois la perception d un problème mais aussi l empathie et l intérêt porté à celui qui en souffre. Il ne s agit pas d un symptôme ni d un trouble, relevant de la sémiologie médicale, car ce n est pas le médecin, ou très rarement, qui est à l origine du repérage des difficultés d un élève, mais bien les professionnels qui ont les adolescents au quotidien dans leurs classes ou dans les autres espaces scolaires. 2. Ce qui fait souci en milieu scolaire Un élève passe parfois jusqu à 9 heures par jour à l école, et la scolarité dure en moyenne dixneuf ans, ce qui est considérable dans la vie d un jeune. L école est le lieu d enjeux importants au plan développemental, elle est souvent révélatrice de difficultés mais peut aussi en produire. En fonction de la personnalité et des capacités cognitives du jeune, de nombreuses situations peuvent constituer une source de problèmes pour les adolescents, et une préoccupation pour les adultes qui les accompagnent. D une part selon ce que l élève peut investir dans sa scolarité, en lien avec les apprentissages, impliquant valorisation de soi ou au contraire mésestime, d autre part, en fonction des rencontres avec les pairs et avec les adultes pouvant être «source de conflits ou d identification», comme le soulignent M Rufo et M Choquet [56]. Les exigences scolaires peuvent être des contraintes mal tolérées par l adolescent : rester assis et attentif au moins 45 minutes, recevoir un enseignement plus ou moins passivement, et qui peut être très éloigné de ses centres d intérêt, exacerbent l «intolérance à la passivité obligée qu impliquent les transformations physiques pubertaires subies pendant l adolescence» dit N. Catheline. Par leurs comportements, perturbateurs le plus souvent, ils luttent contre cette passivité, et ont l impression ainsi de garder la maîtrise.[16] L école est le terrain des apprentissages, mais aussi de la relation avec les autres, l effet de groupe est très important, il y a peu d originalité, les collégiens semblent se fondre dans une masse assez homogène et finalement protectrice. Les qualités ou les difficultés relationnelles d un jeune seront propices à l épanouissement ou au repli sur soi, à l émergence de troubles 11

anxieux comme on peut le voir dans les phobies scolaires, les somatisations. La violence subie et qui est surtout l apanage des collèges, favorise l émergence de ces troubles. [15] Au sein d un établissement scolaire, qui est le mieux placé pour repérer un adolescent en difficultés? Quels sont les signes qui interpellent et que les adultes vont signaler au médecin? B) Les examens à la demande d un tiers dans notre pratique Nous avons repris nos statistiques personnelles réalisées chaque fin d année scolaire depuis 2005. Elles permettent de comptabiliser les différents bilans réalisés par un médecin EN. Nous constatons qu entre 100 et 132 adolescents nous ont été signalés chaque année en vue d un examen à la demande d un tiers, parmi lesquels seuls 10 à 15 d entre eux avaient déjà été vus précédemment et présentant des signes récurrents nous sont à nouveau signalés. Il y a donc de nombreux adolescents repérés chaque année. Sur les deux dernières années scolaires 2006-07 et 2007-08 nous reprenons les dossiers médicaux, afin d apprécier l origine de la demande et les motifs de consultation. La taille des échantillons étant insuffisante (225 élèves), les pourcentages sont à prendre comme une tendance, sans réelle valeur statistique. 1. Les motifs et origines de la demande 5% 2% 5% 7% 12% 10% pb de santé inapte au sport TSA/ Handicap diff scolaires tr comport 16% tr psychosomatique ou de l'humeur conduites à risque 16% jeune en danger 14% 13% idées suicidaires absentèisme Les motifs de demande de consultation de 2006 à 2008 Nous avons recensé, les motifs de consultation pour les élèves qui nous ont été adressés par un tiers de 2006 à 2008. Environ 46% des raisons invoquées pour une consultation avec le médecin scolaire pourraient être regroupées sous le terme de «motifs psychologiques». C est le cumul des troubles du comportement, et des «troubles psychosomatiques ou de l humeur» mais aussi des conduites à risque, de l absentéisme et des formulations d intentions suicidaires. 12

Ces chiffres prennent le motif de consultation principal, mais il est possible de retrouver des signes de souffrance psychique pour un élève vu pour un problème de santé chronique, ou pour des troubles spécifiques d apprentissage. 7% des adolescents ont été repérés pour avoir plusieurs troubles associés. 10% des élèves ont été examinés à plusieurs reprises au cours des 2 années pour des motifs différents, par exemple, problèmes de santé puis absentéisme, troubles du comportement puis conduites à risque. Nous revenons sur les principales raisons de troubles psychologiques et les signes qu elles regroupent. Les troubles du comportement comprennent divers symptômes observables : agitation et instabilité motrice, agressivité, violence, impulsivité, racket... Ces signes pouvant être retrouvés dans «les troubles des conduites, le trouble oppositionnel avec provocation, le déficit d attention et hyperactivité, le trouble du comportement perturbateur non spécifié» tels qu ils sont décrits dans l article de L Gicquel et M Corcos [32]. Nous avons repris le terme utilisé par Y Gervais et D Marcelli dans la grille d analyse des symptômes [46], «les troubles psychosomatiques et de l humeur» qui regroupent entre autres, les plaintes somatiques floues, les malaises atypiques, les scarifications, l inhibition, l isolement, les angoisses, le «vécu négatif». Quant aux conduites à risques elles recoupent les fugues, accidents, les consommations de produits psycho-actifs. 2. Qui signale et quoi? infirmière enseignants CPE auto-saisine élève parents AS/COP 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Personne à l origine de la demande Selon le professionnel qui repère, les signes d inquiétude, et les motifs de demande de consultation sont différents, nous évoquerons chaque catégorie de tiers demandeurs en fonction de la fréquence des demandes. 2-1) L infirmière scolaire Par ordre de fréquence, c est l infirmière qui nous signale le plus souvent les élèves, sa présence, plus régulière que la notre, dans les établissements permet qu elle soit repérée comme adulte référent par les élèves mais aussi par l équipe pédagogique. 13

De grandes enquêtes épidémiologiques réalisées par M Choquet, montrent que dans le recours aux soins, les élèves ont consulté l infirmière scolaire dans 43,4% des cas au moins une fois dans l année contre 18,1% pour le médecin scolaire [19]. Dans notre secteur d exercice, le nombre de passages d élèves à l infirmerie est très important, plus de 1000 élèves y viennent dans une année scolaire. Traumatologie, plaintes somatiques représentent la majorité des demandes, de par leur expérience, les infirmières savent bien repérer la souffrance psychique derrière une plainte a priori somatique [6]. Il y a aussi les élèves qui souhaitent une information, ou qui viennent tout simplement pour «parler». Elles feront un premier entretien, si elles repèrent des signes de mal-être importants, en accord avec le jeune, elles nous l adressent pour complément de l évaluation, et dépistage d une pathologie éventuellement. Motifs de demande Les élèves venant à l infirmerie de façon très récurrente, pour des symptomatologies atypiques, des plaintes floues nous sont signalés. Elles nous ont demandé aussi de recevoir les adolescentes s infligeant des scarifications, les jeunes ayant une addiction avérée ou suspect de l être, de même si un problème médical est décelé ou signalé par l élève ou encore de gros problèmes d hygiène de vie, troubles du sommeil notamment. Enfin elles nous signalent de façon systématique tous les élèves ayant exprimé des idées suicidaires. Le risque de passage à l acte suicidaire est perçu par les infirmières de mon secteur comme une urgence, mais dont l appréciation reste difficile, cette impression est retrouvée dans l enquête réalisée par M. Choquet et X. Pommereau concernant l identification et l orientation des jeunes à haut risque suicidaire [20]. Outils de repérage Le repérage des signes de souffrance psychique peut se faire au moyen d un questionnaire auto-administré (annexe 1), que nous avons élaboré avec un groupe de médecins scolaires. Les infirmières le proposent systématiquement aux jeunes de 6ème vus lors du bilan infirmier concernant tous les élèves de cette tranche d âge, mais aussi à des élèves d autres classes, pour lesquels elles suspectent un mal-être. Ce questionnaire comprend 20 items permettant d apprécier le ressenti de l élève sur l adaptation au collège, les relations extra et intra familiales, mais aussi l estime de soi, l hygiène de vie. Il permet une amorce au dialogue entre l infirmière et le jeune et met en évidence des problématiques qui ne seraient probablement pas exprimées spontanément, en particulier les inquiétudes, la tristesse, voire les idées autour de la mort, ouvrant sur la question éventuelle des idées suicidaires. Pour l élaboration de ce questionnaire nous nous sommes inspirés d auto questionnaires déjà validés, notamment l échelle qualité de vie de Duke et le questionnaire de pré-consultation du service pour adolescents du Kremlin-Bicêtre [3] et les items sont adaptés pour convenir à la population des collégiens, et même des touts jeunes adolescents de 6ème. 2-2) Les enseignants Lorsqu un médecin exerce depuis plusieurs années dans un collège ou un lycée, il est reconnu en tant que professionnel de santé et conseiller technique, les professeurs formulent alors directement ce qui leur cause un souci. 14

Principaux motifs d inquiétude : difficultés scolaires et agitation Les professeurs signalent les élèves en grandes difficultés scolaires. Le temps scolaire est limité, un élève ne peut accumuler trop de retard, le problème de son orientation se posera rapidement si les difficultés ne sont pas résolues. Elles constituent un facteur de risque pour la santé physique et psychique d un individu, le médecin a un rôle de médiateur à jouer. Il essaie d avoir une vision non réductrice des difficultés et recherche les raisons possibles de l échec, en faisant appel notamment à la compétence du COP (conseiller d orientation psychologue). Qu il s agisse d un retard simple en lien avec des facteurs socioculturels, d un trouble spécifique d apprentissage ou d une difficulté de pensée, les éléments sont souvent intriqués, et les aides diversifiées. [17] Les professeurs signalent également les adolescents qui leur posent des problèmes de discipline en cours et qui perturbent la classe par leur comportement Les signes manifestés par les élèves, peuvent renvoyer l enseignant à ses propres limites en matière d adaptation de la pédagogie, ou encore dans la façon de poser un cadre de discipline et de gérer des débordements. L élève en difficulté est celui qui met aussi l adulte en difficulté, ce qui n est jamais une situation confortable et peut générer une souffrance chez le professeur. L agressivité verbale et parfois physique de quelques élèves, «attaque les failles des adultes» souligne P Duverger [29] Selon les enseignants, leur expérience, leur histoire personnelle, le seuil de tolérance est très variable. Certains ne peuvent attendre et font eux-mêmes l injonction d une prise en charge «psy» aux parents sans en avoir parlé au préalable au personnel de santé de l établissement afin d évaluer un réel besoin de bilan spécialisé. Quand l adolescent se confie au professeur Les adolescents «choisissent» parfois un professeur, et pas forcément à un membre de l équipe médico-sociale, pour parler de leurs problèmes. Ainsi dans un collège, un jeune professeur principal fut très déstabilisé après avoir reçu les confidences d une jeune fille, au comportement très provocateur, avec des actes agressifs très impulsifs, elle annonçait à l enseignant «son homosexualité», lui demandant d intervenir en sa faveur auprès de l élève dont elle était amoureuse. Au lycée, une élève en grande souffrance alternant épisodes de boulimie, tentatives de suicide, scarifications, avec un suivi psychothérapeutique important, montrait à deux professeurs masculins les scarifications qu elle pratiquait, leur demandant même de panser les plaies qu elle venait de se faire, en suppliant de ne pas l envoyer voir l infirmière car elle préviendrait sa mère ce qu elle refusait. Elle interpellait ainsi peu à peu tous ses professeurs. Beaucoup se sentaient investis d un rôle d écoute, et d aide, l un d entre eux lui conseillait de dialoguer avec lui sur «Facebook». Il fut rapidement débordé par les confidences de cette adolescente, ne sachant que faire de tout ce qu elle lui confiait. Ces exemples montrent que certaines situations peuvent mettre en difficulté les enseignants. Pleins de bonnes intentions pour aider les élèves, ils ne veulent pas trahir leur confiance et gardent pour eux ces situations, avant de les signaler enfin à l équipe médicale ou sociale lorsqu ils sont dépassés. Une angoisse nourrie par la médiatisation de certains problèmes 15

Nous remarquons que leur inquiétude s accroît avec la médiatisation de certains problèmes d adolescents, la violence en particulier. Les idées suicidaires que leur confient certains élèves, sont source de grande inquiétude, à juste titre d ailleurs car le risque de passage à l acte est réel pour certains jeunes. Deux très jeunes adolescents d un même collège en classe de 6ème se sont suicidés à deux ans d intervalle, ces faits ont profondément marqué et culpabilisé les professeurs, d autant plus qu ils n avaient jamais manifesté bruyamment leur détresse. Il convient donc de pouvoir entendre l enseignant, de rechercher les causes du malaise exprimé. L intérêt d un outil d observation et de liaison professeurs- médecin Nous avons élaboré une fiche de liaison avec le médecin (annexe 2) permettant au professeur de préciser les signes repérés chez un élève, au moyen d une grille d observation. Cette fiche liste des signes possibles de manifestations de la souffrance psychique, pas seulement des signes bruyants, qui sont repérés sans trop de difficultés, mais aussi les signes «en creux», la souffrance silencieuse de l adolescent qui se fait oublié. Demander de préciser et d objectiver leurs observations par écrit, permet aux enseignants de prendre un temps de réflexion et un peu de distance avec l inquiétude que génère une situation difficile à supporter en classe. 2-3) Le CPE Les conseillers principaux d éducation (CPE) viennent en troisième position dans la demande d examen. Personnel à l interface entre la direction de l établissement, les enseignants, et autres membres de l équipe éducative, ils se font l écho des préoccupations de l un ou l autre de ces partenaires. CPE et professeurs, représentent plus d un tiers des demandes de bilan exprimées. Principaux motifs d inquiétude : absentéisme et troubles du comportement Leurs préoccupations concernent essentiellement l absentéisme, les retards répétés. Le CPE nous sollicite lorsqu une raison médicale est avancée par l adolescent et sa famille pour justifier l absentéisme important, ou lorsqu il suspecte un trouble anxieux ou une phobie scolaire. Il est interpellé par le comportement des élèves dans l enceinte scolaire, les incivilités, les dégradations, la violence, autant de signes identifiés comme une façon de communiquer un mal-être par le jeune [25]. Participant aux conseils de classes et travaillant étroitement en collaboration avec les professeurs et l équipe de direction, il est attentif au rapport qu entretient l élève avec la réussite ou l échec scolaire. Nous l avons vu, les élèves en échec scolaire nous sont souvent signalés, mais il y a aussi les élèves qui surinvestissent les études et qui sont très peu signalés. Pourtant, 25% des collégiens de 15 ans ressentent une pression scolaire, celle-ci peut être mal supportée, ces jeunes sont plus souvent mis à l écart ou font l objet de violences de la part des pairs [56]. Le CPE rappelle la règle, en ayant éventuellement recours aux sanctions, mais surtout en essayant de mettre en place des dispositifs adaptés à chaque élève, que nous développerons au chapitre V. Malgré ces mesures individuelles, s il n y a pas d amélioration des conduites de l élève, le CPE nous interpelle. 16

En recherche de causalité Nous constatons que les adultes de l établissement sont dans la recherche d une cause possible pour expliquer le comportement d un élève, notamment des causes intrafamiliales : manque de cadre éducatif, parents peu présents, séparation parentale, ceci a été relevé lors d une étude réalisée en 2004 dans différents établissements scolaires [7]. 2-4) Les élèves Les lycéens sont directement demandeurs d un rendez-vous pour des motifs bien précis, tels qu une inaptitude à l éducation physique et sportive, ou encore une demande d aménagements aux examens, il n y a que très rarement de demandes pour un motif de sensation de mal-être psychologique, ce qui a été une des motivations pour ce travail. Mais certains jeunes viennent rencontrer l infirmière ou le médecin pour nous faire part de leurs inquiétudes concernant un de leur camarade. 2-5) Les parents Les parents peuvent nous contacter directement. Cette tendance se confirme puisque en quatre ans, les demandes émanant des parents ont progressé de 4 à 23. Cette augmentation est due à la reconnaissance des troubles spécifiques d apprentissages comme handicap dans la scolarité, la dyslexie est le cas le plus fréquent. Ils souhaitent que nous évaluions les difficultés spécifiques de leur enfant et que nous mettions en place, en accord avec l ensemble de l équipe éducative, un projet d accueil individualisé (PAI) avec un ensemble d aménagements pédagogiques, prenant en compte les besoins spécifiques de l élève. Les problèmes de santé survenant chez l enfant font également l objet de demandes de leur part. Enfin il y a aussi une augmentation des sollicitations de parents inquiets par la dégradation des résultats scolaires ou débordés par le comportement de leur adolescent à la maison, et qui souhaitent notre avis. Il arrive fréquemment qu un adolescent manifestant des signes de malaise chez lui, se montre tout à fait adapté au collège ou lycée, ce comportement est assez caractéristique de la «crise d adolescence» [41]. Mais il est plus rare que lorsqu un adolescent manifeste des signes de mal-être dans l établissement scolaire, aucune difficulté ne soit rapportée par les parents en ce qui concerne son attitude au domicile et ses relations avec sa famille. 2-6) Assistante sociale et conseiller d orientation psychologue Nous constatons que l assistante sociale et le conseiller d orientation psychologue (COP) nous signalent peu d élèves directement, mais tout comme nous ils ne sont pas quotidiennement au contact des mêmes élèves. Néanmoins, ils sont présents aux réunions de synthèse et autres commissions de suivi. Ces rencontres, initiées au départ dans le cadre de la prévention des conduites à risques, permettent d «étudier la situation d un élève à la lumière des compétences professionnelles différentes» [63]. Nous convenons ensemble de la conduite à tenir, et quel sera le professionnel le plus à même d évaluer la situation de l adolescent dans un premier temps, tout en sachant que pour une évaluation la plus juste et la plus globale, un véritable travail de partenariat sera nécessaire. Ces commissions se déroulent dans le respect du secret professionnel en ce qui nous concerne, nous pouvons tout à fait apporter des éléments utiles à la scolarité d un adolescent, 17

sans révéler bien entendu le contenu d une consultation, il nous semble important de rappeler le devoir de réserve dont doivent faire preuve les autres adultes de l établissement lorsqu ils ont connaissance d éléments confidentiels. 2-7) le personnel de direction Le personnel de direction nous interpelle surtout pour les adolescents les plus difficiles, et lorsque les rapports des enseignants concernant le comportement d un élève, s accumulent sur leur bureau. C) Les constats et les difficultés du médecin scolaire Les chiffres des statistiques personnelles font mention d élèves vus ou revus à la demande du MEN, il s agit d une auto-saisine, concernant des élèves déjà connus par le médecin. C est un suivi, qui a débuté parfois à l école élémentaire. À partir de toutes les demandes d examen pour des élèves repérés nous constatons des dysfonctionnements à la fois institutionnels et mais aussi du fait de notre organisation personnelle: - Les élèves manifestant des signes bruyants de malaise sont facilement repérés, mais ceux qui ne perturbent pas, sont rarement signalés. Les professeurs ne sont pas formés au repérage précoce des signes de souffrance, et n ont pas toujours des notions sur le développement de l adolescent. - Et pourtant 60% environ des adolescents que nous voyons pour la première fois, ont déjà reçu le conseil d une aide «psy» de la part d un adulte de l établissement. Très peu ont suivi ces recommandations, ou bien les séances se sont rapidement interrompues. Certains enseignants notamment, considèrent le recours au soin psychologique comme une solution à tous les problèmes des élèves. - Les professeurs et CPE peuvent se trouver débordés par un élève qui leur exprime ouvertement sa souffrance. Notre rôle est de les conseiller, pour qu ils puissent être dans une relation d aide vis-à-vis d un adolescent qui va mal, tout en gardant leur place d enseignant et non de psychothérapeute, ce qui n est pas leur travail et qui accentue la confusion dans laquelle se trouve le jeune qui les envahit de ses confidences. Ils doivent nous en parler, sans avoir la culpabilité de trahir l élève et l accompagner vers le pôle médical de l établissement. - Les tiers demandeurs d une consultation pour l adolescent attendent une réponse rapide devant une situation devenue urgente, alors qu elle dure parfois depuis de longs mois avant d être signalée. Or une évaluation nécessite du temps, il nous semble impossible d avoir une vision générale des difficultés en un seul examen. - Lorsqu un enseignant ou le CPE nous signale un élève, il s agit d une demande imprécise, tel élève va mal nous devons le voir. Cette injonction résume dans de nombreux cas leur demande, d où l intérêt de les inciter à préciser leurs observations, ce que nous développerons plus loin. - Les élèves invités à se rendre au cabinet médical ne viennent pas spontanément au rendezvous, c est le cas pour 58% d entre eux. Nous pouvons nous demander s il est préférable de demander aux assistants d éducation d aller le chercher, ou bien d accepter le choix de l élève de ne pas répondre à l invitation, pour garder la maîtrise d une démarche qu il ne 18

comprend pas et lui donner un nouveau rendez-vous? Mais d ailleurs est-ce un choix, un refus délibéré, ou un oubli comme ils disent tous lorsqu on leur demande la raison du rendez-vous manqué? De plus 30% des élèves se présenteront sans avoir informé les parents du rendez-vous. - Il est surtout très fréquent en tant que médecin EN de convoquer un jeune qui ne connaît pas la raison de ce rendez-vous, l enseignant ou autre membre de l équipe éducative, qui s inquiète pour lui, n a pas pris la peine de l informer de son souci, ni du fait qu il en a parlé au médecin et sollicite son avis. Nous recevons donc des adolescents qui ne savent pas ce qu ils font dans notre bureau, ce qui ne favorise pas le premier entretien. Alors comment comprendre la difficulté pour un adolescent à formuler une demande d aide auprès du médecin? Comment interpréter par ailleurs les multiples demandes qu ils expriment par leurs attitudes et comportements? 19

III) CLINIQUE DE LA DEMANDE ET DE LA NON-DEMANDE A L ADOLESCENCE La demande que formule parfois l adolescent a des particularités propres à cette période. Mais fréquemment il ne demande aucune aide, utilisant le langage non verbal, ou un symptôme particulier pour exprimer sa souffrance. A) Le besoin, le désir et la demande Ces notions ont été développées par les psychanalystes et généralisées au champ de la santé mentale. Demande et besoin sont intriqués, ils sont à la base de toute psychothérapie mais aussi des consultations médicales au cours de laquelle une plainte est exprimée. Douleur, gêne, souffrance physique, ou bien psychique, la démarche de consultation est déjà une demande faite au médecin, demande de guérison, ou au moins de soulagement, demande d écoute, ou de conseils, soutenue par le besoin de bien-être ou en tous cas d un mieux-être. Entre besoin et demande Lacan introduit la notion de désir, désir inconscient qui s exprime à travers un symptôme. 1. Le besoin Le besoin s inscrit en creux chez une personne, c est «le manque de ce qui est perçu comme nécessaire» (Littré) ; l «envie» est donnée comme un synonyme. Exprimer des besoins, des envies nécessitent de pouvoir se projeter hors de soi-même vers l Autre, et «hors du temps présent pour élaborer des projets de vie» précise P. Gutton [37]. L absence de besoin, d envie, peut faire évoquer un état dépressif ou du moins de repli sur soi, de retrait, mais c est peut-être aussi une attente qui a du mal à s exprimer, ce que l on constate chez les adolescents. Le besoin est également «l expression de la pulsion d autoconservation vouée à la répétition : faim, soif, mais aussi emprise, fuite». Il signe un état de tension, de malaise corporel qui demande à être satisfait, ce qui peut engendrer un état de dépendance à l Autre, car «Le besoin ne peut se passer de l Autre notamment chez le petit enfant» souligne JL Graber [35]. Or l adolescent aspire à se détacher des objets d attachement infantiles. Mais est-ce si facile pour un adolescent d identifier ses besoins propres, alors qu il souhaite se différencier de l Autre et notamment de ses parents? Est-il possible pour lui d avoir conscience de ses manques, de la souffrance qui en découle et de pouvoir l exprimer face à un adulte? 2. Le désir Il s inscrit entre besoin et demande, contrairement au besoin qui peut être lié à une obligation biologique, le désir va au-delà du bien-être organique, et il est propre à l espèce humaine. Dans le Grand dictionnaire de Psychologie (Larousse), le «sujet» est «un être 20

désirant, soumis à la loi symbolique et contraint de passer par la parole pour établir la vérité : le sujet en psychanalyse est le sujet du désir que S. Freud a découvert dans l inconscient» Et il s agit en effet d un désir inconscient qui a du mal à se dire. Tout médecin s attache bien sûr au symptôme présenté, mais doit avoir conscience que le symptôme traduit la difficulté d un sujet avec son désir. Pour Lacan, le désir se produit au-delà de la demande, et il ne peut jamais la satisfaire «le désir de l homme, c est le désir de l Autre» et Hegel explicite : ce que désire l homme, c est que l Autre le désire. Le désir va pouvoir se déployer dans la parole et à travers la demande. 3. La demande D après le Littré «Demander» signifie «exprimer à quelqu un qu on souhaite obtenir quelque chose de lui», mais aussi «interroger, essayer de savoir, de connaître» impliquant une curiosité, un élan, une dynamique qui là encore peuvent faire défaut chez un adolescent qui va mal. Demander exige le langage, avec les limites que cela entraîne chez certains adolescent ayant des difficultés d expression surtout quand il s agit de parler de ses émotions, des sentiments des doutes, ou encore d exprimer une demande d aide. La demande c est «la quête de l Autre, elle est plus que la simple expression d un besoin et ne peut se réduire à la demande d un objet, car elle vise au-delà de l objet en ce qu elle s adresse à un Autre et qu elle trouve toujours en son fond une demande d amour suffisamment radicale pour qu elle soit insatisfaite» écrit aussi J.L. Graber. Cette demande d amour pourrait se traduire à l adolescence par : «aimez-moi, puisque je ne peux m aimer moi-même» Ainsi, demander, expose à la déception, au risque du refus de l autre, au manque de compréhension. On note fréquemment une discordance entre la demande d un adolescent et celle du parent ou d un tiers ou encore lorsque la demande est formulée par le jeune mais interprétée différemment par le médecin. [38]. Faute de temps, nous pouvons être tenté d en rester à une demande exprimée et d essayer de la satisfaire rapidement, mais cela empêche alors tout échange, n ouvrant pas sur un espace de parole que le jeune aurait pu saisir. 4. «Le jeu de la demande» Pour A. Braconnier, à l adolescence la demande se situe en plusieurs lieux, il y a celle du jeune et celle de son entourage, c est à la fois une demande de guérison pour faire cesser le symptôme et une demande de compréhension, mais pas forcément la demande d être soigné. «Le jeu paradoxal que constitue la résistance au changement et le refus inconscient de guérir est souvent difficile à concevoir consciemment pour chacun des partenaires tant son illogisme paraît important» [11] Mais un adolescent peut être adressé à un psychothérapeute sans avoir de vraie demande au départ et développer au fil de la cure une forte demande. X. Renders parle de l «ubiquité de la demande en psychanalyse» il y a une demande consciente et inconsciente «le patient s adresse à l analyste et croit lui demander soulagement, compréhension, changement, mais il s avère que la demande est ailleurs, la première en cache une autre plus inconsciente, entre les lignes, l attente par exemple d être déclaré malade, celles de directives magiques, celle de l échec de l autre, c est le transfert» [54] 21

L échec de la demande consciente lorsque le thérapeute n apporte pas la solution attendue par le patient, va permettre la poursuite du soin psychothérapeutique, le sujet articule sa demande initiale à d autres demandes plus anciennes, à d autres questions restées sans réponses qui constituent le fil de son histoire. En ce qui nous concerne alors que nous ne sommes pas thérapeutes, quand un adolescent s autorise à dire des choses à livrer ses doutes, ses questionnements, son ressenti, alors même qu il se demande ce qu il fait dans le cabinet médical, il donne déjà du sens à la consultation et prend conscience de certains faits ce qui sera une amorce pour une demande d aide. Ainsi «la demande est un lien à construire» [30] B) Particularités de la demande chez l adolescent Lorsqu elle s exprime, la demande peut revêtir divers aspects chez un adolescent. Le médecin devra faire un travail de décryptage, pour se décentrer de la demande initiale sans la négliger, cherchant avec le jeune ce qui peut réellement être le nœud du problème 1. La demande est formulée par un tiers «La demande n est pas univoque» écrivent P Alvin et D Marcelli [1], car l adolescent est rarement autonome dans sa demande. Un adulte la formule à sa place en lien ou pas avec sa demande propre. C est la mère le plus souvent qui porte la demande de son enfant lorsqu elle l amène en consultation chez le médecin traitant, et dans le cadre scolaire c est un adulte de l établissement ou parfois un camarade qui s inquiète pour un de ses pairs et qui vient voir l infirmière ou le médecin pour lui en parler. Le fait qu un autre porte la demande peut entraîner une confusion, le médecin doit analyser la demande de la personne qui l interpelle, et la dissocier de celle de l adolescent, de façon à aborder le jeune avec un regard neuf et sans a priori. Il doit aussi permettre à l adolescent de s introduire dans un circuit ayant pour origine un Autre, en faisant à son tour une demande propre. 2. Une demande difficile à exprimer L adolescent a du mal à mettre en mots sa demande de soins, «les réponses laconiques en cours d entretien reflètent le sentiment d étrangeté à soi de l adolescence, qu il convient de considérer dans la dynamique du processus d appropriation subjective écrit M. Gilloots en évoquant la demande d adolescents en situation de précarité. [33] Le médecin peut l aider à reformuler et à travailler autour de la représentation qu a l adolescent d un problème de santé donné. 3. La demande «masquée» Une demande précise, à propos d une plainte somatique peut en cacher une autre plus complexe et multi factorielle, nécessitant un investissement psychique coûteux pour un adolescent. Il prend le prétexte d un autre objet de soin pour la consultation, ainsi il propose un autre motif, plus banal, à la symptomatologie plus ou moins floue, difficile à faire préciser cliniquement, mais qui lui semble plus «acceptable». 22

Il s agit de ces adolescents qui se présentent fréquemment à l infirmerie pour une plainte somatique, le plus fréquemment des céphalées, des douleurs abdominales, une sensation de vertiges, de la fatigue, derrière lesquelles il faut rechercher : un dysfonctionnement familial, des difficultés scolaires, une maltraitance, un trouble de l humeur Le travail consiste alors, sans pour autant négliger la plainte initiale, à élaborer et légitimer un ou plusieurs objets de soins plus adaptés à la situation remarque D. Armengaud. [5] 4. La demande n aboutit pas forcément à un traitement L objet présenté n est pas toujours destiné à recevoir un traitement, il peut s agir d une plainte sur l image de son corps, l adolescent se trouve trop petit, l adolescente trop grosse sans que cela soit médicalement objectif et ne nécessite aucun régime ni traitement. Mais le jeune est en demande de conseils, d informations sur ses transformations corporelles pouvant être source d angoisse. On retrouve souvent une mauvaise estime de soi chez ces adolescents 5. Une demande différente selon les sexes Il semble plus facile pour les filles, d être dans la relation avec le médecin, d exprimer une demande, de cerner les préoccupations. Au contraire chez le garçon la demande de soins est moindre, on note beaucoup plus de réticences, de résistances à exprimer un mal-être autrement que dans l agir, ils peuvent ressentir la consultation comme une menace. [40] Il est plus acceptable pour une fille d exprimer une plainte, de demander de l aide, que pour un garçon, les rôles sociaux attribués à chaque sexe en seraient a priori responsables «Demande et accès aux soins sont des démarches essentiellement sociales reflétant des codes de comportement conformes aux archétypes masculins ou féminins : demander de l aide pour soi-même, n attente pas à sa féminité, tandis que la capacité de s en sortir par soi-même pourrait prouver sa masculinité» remarque D. Marcelli [49] Il arrive que des filles soient également dans une opposition affichée dans la relation avec le médecin, on retrouve souvent des conduites agies chez elles, pas seulement des automutilations, ce qui là encore est une manifestation plus féminine [61], mais aussi des troubles du comportement avec agressivité, impulsivité. Elles agissent sur le même mode d expression que les garçons. 6. La demande à une urgence ressentie Dans un moment de crise, l émergence soudaine d un mal-être, déclenchée par un événement parfois mineur pousse l adolescent à consulter, alors il manifeste le besoin de faire cesser immédiatement sa souffrance. Il a du mal à différer, à temporiser. Le médecin peut travailler sur le ressenti du jeune parallèlement à ses représentations et au ressenti de son entourage Il prend en compte aussi, en tant que médecin, son propre ressenti, son anxiété, notamment par rapport à la véritable urgence que constitue en particulier le passage à l acte suicidaire. 7. Les demandes complexes nécessitant un travail en réseau Lorsqu un adolescent est en grande difficulté, la multitude des signes repérés sollicitent l intervention de différents professionnels (médecin EN et médecins traitants, assistante sociale, parfois juge pour enfants, éducateur ) nécessitant un travail bien coordonné, en partenariat, pour une cohérence des soins et des projets pour l adolescent. 23

Une approche multi disciplinaire des problèmes rencontrés par un adolescent est utile, le médecin EN peut coordonner les différentes interventions proposées par l école, et en faire une restitution au jeune et sa famille. Il peut aussi faire le lien avec les spécialistes s occupant des prises en charge extérieures, qu elles soient purement somatiques ou psychothérapeutiques, lorsqu il y a des interférences avec la scolarité du jeune [31] C) L absence de demande des adolescents 1. Une situation embarrassante pour l adolescent et le médecin Nous avons constaté que les élèves connaissent rarement le motif du rendez-vous avec le médecin de l Éducation Nationale. Contrairement au médecin généraliste qui reçoit des patients ayant une demande exprimée et un besoin ressenti et relativement bien identifié, le médecin scolaire est face à un jeune souvent en souffrance mais qui a des difficultés à le reconnaître et qui perçoit le rendez-vous avec un médecin comme une intrusion. Aussi pouvons-nous être embarrassés dans l abord de ces adolescents, eux-mêmes déstabilisés et mutiques si le médecin s en tient aux questions rituelles de la consultation : «Que puis-je faire pour vous?», «Qu est-ce qui vous amène à consulter?» et qui ne peuvent pas, ici, fonctionner comme une amorce au dialogue. Comment peut-on comprendre la non demande? 2. L absence de demande, une caractéristique de l adolescence? 2-1) la phase de séparation/ individuation La puberté, par les transformations physiques qu elle entraîne, oblige l adolescent à trouver la bonne distance relationnelle avec ses parents et les objets d attachement en général ce qui va lui permettre peu à peu d acquérir de l autonomie. C est la période de séparation individuation du jeune, qui nécessite un travail de «création», développé par P. Gutton [37], pour intégrer la mutation complexe, somatique mais aussi psychique, sociale et familiale, vécue à l adolescence. L adolescent redoute et recherche à la fois le besoin de proximité et de complétude. P. Jeammet décrit les paradoxes de l adolescent : l envie de grandir et la nostalgie de l enfance, le besoin de s affirmer et la peur de se confronter au monde extérieur, «le désir de recevoir des adultes la force qui leur manque, opposé à leur besoin d autonomie et à leur envie de s affirmer» Il a besoin de ce dont il doit se séparer : «ce dont j ai besoin est ce qui me menace» [41] «Demander» peut sembler bien au-delà des capacités de l adolescent, car s en remettre à quelqu un pour aller mieux le mettrait dans une position de dépendance et de soumission au moment où il veut accéder à l autonomie, il interprète alors qu un adulte essaie d avoir la maîtrise sur lui et c est intolérable. 24

2-2) la perte des repères La puberté entraîne la perte des repères physiques et affectifs et met l adolescent dans une situation de fragilité psychique. L adolescent doute des liens à autrui et de son identité : Comment rester soi-même tout en devenant différent? C est le travail de «subjectivation» à l adolescence, afin d «acquérir la capacité de devenir acteur de ses pensées, de ses désirs, de son savoir, et d être reconnu comme une personne libre de ses actes» écrit S. Lemerle [45]. Il nous semble toujours utile de rappeler que plus de 80% des adolescents vont bien [28], mais les 15 à 20% qui présentent des signes de malaise, sont ceux qui arrivent à l adolescence avec le plus d insécurité intérieure, des blessures narcissiques, et peu d estime d eux-mêmes. Ils auraient besoin du soutien des adultes, mais le tolèrent difficilement car cela revient à nouer une relation de dépendance à l adulte dont ils cherchent à se défaire.. «Ils vont vivre en effet toute demande de la part des aînés comme une menace pour leur autonomie plus on veut aider un adolescent, plus il renforce son refus et son opposition. Ceux qui auraient le plus besoin de recevoir vont être ceux qui s enferment le plus dans le refus» souligne le professeur Jeammet [42] 3. Raisons de l absence de demande Comme toute personne, l adolescent a besoin d être reconnu mais «tout se passe comme si les jeunes attendaient d être reconnus par les professionnels qu ils consultent, sans oser aborder eux-mêmes spontanément et ouvertement la vraie nature de leur préoccupation» écrit M Choquet [20]. 3-1) une verbalisation difficile Il semble complexe pour un adolescent de parler de ce qui ne va pas, de ce qui touche à son intimité, un adolescent qui va mal est souvent en souffrance de paroles. L adolescent ne parvient pas à analyser ce qui lui arrive, il a des difficultés à envisager ses problèmes en terme de «conflictualité interne», il avance des relations de cause à effet, c est la faute de quelqu un d autre, d un événement, mais pas la leur. Ce fait est parfois renforcé par les adultes qui sont un peu dans la même perspective de rechercher et de s attacher à une causalité. 3-2) le sentiment de toute puissance et d invulnérabilité Ce thème fut développé par MJ Guedj dans son intervention «L adolescent qui ne demande rien» lors du colloque SFSA et DIU médecine de l adolescent à Angers en décembre 2008. L adolescent est dans le déni de la souffrance, il imagine que c est passager, cela va passer. Il est parfois dans un sentiment de toute-puissance, argumente qu il peut s en sortir seul, il «maîtrise», cela lui évite de se sentir dévalorisé, impuissant. Il est difficile de «reconnaître la partie malade en lui» précise D Marcelli [47]. Proposer de l aide revient à attaquer cette toute-puissance de l adolescent. A contrario certains pensent que personne ne peut rien pour eux, ont un sentiment de vide, les soins sont inutiles, et ils vont abandonner les soignants avant d être abandonné. «Les adolescents sont prêts à renoncer à beaucoup de choses pour garder la maîtrise, mieux vaut créer les conditions de l échec plutôt que de subir une déception» écrit P Jeammet [43]. Il peut aussi s enfermer dans un personnage, comme une carapace le protégeant, c est le cas des garçons ayant des conduites agies, avec agressivité, provocations incessantes, qui se forgent une réputation de «caïd» dans l établissement scolaire, et qui ne souhaitent pas 25

lâcher ce système de défense qui leur permet de réguler des tensions impossibles à gérer dans leur monde psychique. [15] 3-3) les mécanismes de défense Le regard des autres peut être intolérable, s il est convoqué à l infirmerie ou au cabinet médical c est qu il est différent, malade peut-être, en tout cas stigmatisé au regard de ses camarades. Accepter de diminuer sa résistance, de parler, peut le confronter à une nouvelle situation qui le déstabiliserait et le mettrait en danger. Enfin certains adolescents souhaitent protéger un environnement familial fragile, ou bien face à des parents méfiants, réticents envers l école ou envers une proposition de soin, ils se sentiront pris dans un conflit de loyauté. [21] 4. L expression non verbale du mal-être Nous l avons vu, l entretien avec le médecin peut être vécu par le jeune en souffrance, comme une intrusion, une contrainte, parfois une menace. L adolescent a des difficultés pour verbaliser son souci, mais il se manifeste par le langage non verbal. Il s agit de «défenses comportementales», qui déplacent hors du champ psychique leurs problématiques, évacuant ainsi la souffrance et la possibilité de demander de l aide [34]. 4-1) les maux pour les mots L adolescent utilise son corps pour faire savoir qu il souffre : troubles du sommeil, fatigue, céphalées, douleurs abdominales, malaises, sont les signes les plus fréquents pour les élèves fréquentant assidûment l infirmerie. Ils n auront de signification que repris dans un contexte global [13]. C est pourquoi l examen clinique est un temps indispensable de l évaluation d un adolescent même s il manifeste des troubles évoquant une origine psychologique. 4-2) les conduites agies Les manifestations sont différentes selon le sexe. Les garçons vont privilégier les conduites à risque, les addictions, les violences ou actes de ruptures notamment avec le milieu scolaire. On retrouve plus souvent chez les filles les marques du corps auto infligées, des scarifications inscrivant la souffrance dans la peau, les actes de rupture se manifesteront par des malaises. Des épisodes de fugue et des tentatives de suicide, même et peut-être surtout, si elles n ont pas fait l objet d une hospitalisation ou d une consultation chez un médecin, seront à rechercher. [52] 4-3) les attitudes, le contact face au médecin Les attitudes en disent long sur leurs difficultés à se présenter face à un adulte qu ils ne connaissent pas ou peu : la plupart gardent leurs blousons ou manteaux, le plus d enveloppes possibles, ou encore dissimulent leur visage et leur regard sous leur capuche, derrière le rideau de leurs cheveux, ne souhaitant montrer aucune émotion. Le silence s installe, il est difficile d échanger un regard. Plusieurs évolutions de l attitude sont possibles au cours de ce premier contact avec le médecin : - il ne demande rien mais entre dans la communication, se prend au jeu de la consultation, de l intérêt que nous lui portons au travers de nos questions, de ce que l on peut lui 26

renvoyer et qu il peut critiquer. Il accepte un autre rendez-vous, et le travail d évaluation est possible. - il ne demande rien et le revendique : «je vais bien, je ne vois pas ce que je fais là», «je n aime pas qu on me pose des questions» Il est dans le déni ou bien rejette la responsabilité sur son environnement. Nous pouvons le confronter à ses contradictions, et souvent en fin de consultation, il commence à se détendre et à parler, ce qui offre une ouverture pour un prochain rendez-vous. - Il s oppose et l exprime par des expressions variant de la surprise à l hostilité : «c est pour la visite médicale?», «vous allez me faire une piqûre?», «ça me saoule», «arrêtez de me harceler», «je n ai pas besoin qu on m aide».sont des expressions fréquemment entendues Bien souvent il faut savoir raccourcir la consultation et lui préciser que son attitude confirme le fait qu il aille mal et que l on s inquiète pour lui, nous lui laissons le temps de réfléchir et nous le reverrons. 5. «L absence de demande est une demande en soi» Par cette phrase le professeur Jeammet rend légitime le fait de se préoccuper de ses élèves qui nous mettent en difficulté par leur refus. Mais comme le dit P Alvin «l adolescent refuse, les mains tendues invitant l autre à se risquer». [3]. Ainsi nous ne pouvons pas attendre que, l adolescent qui va mal, formule une demande de rendez-vous avec le médecin EN pour s en inquiéter. «En allant au devant de la demande de l adolescent, on tente donc d éviter que l écart relationnel aille sans cesse se creusant. ( ) Nous lui montrons que le lien avec l objet transférentiel que constitue le consultant n est pas rompu» écrit M. Sanchez-Cardenas [57]. Pour M. Botbol, toute demande émanant d un tiers, d un médiateur social, désignant toute personne qui repère des signes de malaise chez un ado, doit être prise en considération et évaluée. [10] Mais comment s y prendre pour évaluer le trouble repéré, aider l adolescent à reconnaître et identifier sa souffrance, puis à consentir à une relation de soin, l amener enfin à formuler une demande d aide, et l accompagner vers une prise en charge extérieure si nécessaire? D) TRAVAILLER AUTOUR DE L ABSENCE DE DEMANDE L adolescent ne demande rien, mais peut être dans une attitude d attente vis-à-vis du médecin, Attend-il que le professionnel fasse ses preuves avant de lui accorder un peu de confiance? A l image du Petit Prince et du Renard, adolescent et médecin vont devoir s apprivoiser. «-S'il te plait... apprivoise-moi, dit le Renard. -Je veux bien, répondit le petit prince, mais je n'ai pas beaucoup de temps. ( ) Que faut-il faire?... -Il faut être très patient, répondit le renard. Tu t'assoiras d'abord un peu loin de moi, comme ça, dans l'herbe. Je te regarderai du coin de l'œil et tu ne diras rien. 27

Le langage est source de malentendus. Mais, chaque jour, tu pourras t'asseoir un peu plus près...» Antoine de Saint Exupéry 1. Créer un environnement propice à l émergence de la demande 1-1) informer du motif d inquiétude Pour qu un climat de confiance suffisant puisse s instaurer, l adolescent doit être perçu et traité comme interlocuteur à part entière par celui qui le reçoit, sans cela peu de choses seront possibles Créer des conditions d accueil favorables va permettre à l adolescent de comprendre que l espace de paroles qui est offert au travers d un rendez-vous avec le médecin est plus une opportunité qu une contrainte. Il est nécessaire de jouer la franchise, et ne pas prendre un faux prétexte pour le rendez-vous, tel qu un bilan systématique par exemple, qui pourrait faire penser à l élève qu aucun problème particulier n a été repéré et que ces camarades de classe auront eux aussi prochainement un rendez-vous avec le médecin scolaire. Annoncer d entrée de jeu à l adolescent quel adulte de l établissement a demandé qu on le voit et pour quel motif, fait gagner du temps sur l évaluation et plus encore quand l enseignant a lui-même informé l adolescent de sa demande le concernant. Le jeune peut ainsi avoir du temps pour réfléchir à ce qui est source d inquiétude autour de lui, avant la consultation. 1-2) définir le cadre de la consultation IL faut aussi se préoccuper de l embarras du jeune, de son hostilité éventuelle, il a sûrement une raison pour réagir ainsi. La présence d un médecin dans l établissement scolaire peut lui paraître incongrue, quelle confiance peut-il accorder à ce professionnel de santé? Préciser le cadre de la consultation en rappelant la confidentialité de l entretien, le secret médical et ses limites en cas de mise en danger du jeune, lui permettent de prendre conscience qu il se trouve dans un cabinet médical même si celui-ci se situe au sein du collège ou du lycée. [38]. Les résistances seront moindres si l on explique brièvement notre rôle, la légitimité de cet examen et de ceux qui vont suivre s il les accepte, car le médecin a le souci du bien-être des élèves dans un établissement. Comme l écrit D. Marcelli à propos des médecins généralistes «avec un adolescent, le médecin généraliste, dans son rôle de médiateur, peut devenir temporairement le garant d un certain souci de soi, véritable pédagogie de la relation de soin» [48]. 2. Adopter une attitude volontariste Puisque les adolescents formulent rarement leurs demandes alors même qu ils vont mal, le consultant doit avoir une attitude volontariste et imposer les rendez-vous afin d aider l adolescent à évaluer ses difficultés, à mobiliser ses ressources et à formuler sa demande notamment pour une prise en charge si elle est utile. «Un engagement actif est nécessaire à ceux qui ont à prendre en charge des adolescents. En effet il est difficile d en rester à la notion 28

de «demande» avec les adolescents et il faut suivre avec un subtil mélange de respect de leur propre désir et de guidance ferme» [57]. L adolescent nous invite à banaliser ses troubles, en ne se présentant pas au rendez-vous, en minimisant les signes repérés, mais si nous rentrons dans son jeu cela revient à nier son vécu et à renforcer le clivage qui consiste à penser «je n ai pas besoin d aide» alors que la souffrance est réelle. L intervention d un médecin et son insistance par des relances répétées n est sûrement pas neutre pour l adolescent qui peut avoir l impression d un vécu d emprise. Néanmoins dans un premier temps on ne peut lui laisser le choix de venir ou pas car c est le confronter à une décision impossible à prendre, pour les raisons que nous avons déjà évoquées. Cette démarche d évaluation sera expliquée au jeune, de façon à ce qu il sache que plusieurs rendez-vous lui seront donnés, pour faire le bilan et envisager avec lui la meilleure façon de l aider. 3. Faire preuve d empathie «L empathie consiste à se mettre à la place de l Autre sans forcément éprouver ses émotions». Elle se différencie en cela de la sympathie qui consiste inversement à «ressentir les émotions de l autre sans nécessairement se mettre à sa place» [8]. Ainsi notre fonction de médecin nous oblige à prendre de la distance par rapport aux émotions et l on pourra être empathique sans ressentir nécessairement de sympathie pour un adolescent, d autant plus qu il est opposition et nous met en difficulté. J Decety développe le concept d empathie : c est une capacité propre à la nature humaine et un outil thérapeutique, permettant d appréhender un adolescent en tant que sujet, à partir d éléments fournis par la communication verbale et non verbale, et de tenter de comprendre ce qui peut poser problème.[26] Il s agit de se tourner vers l adolescent, de lui porter de l attention, de lui faire prendre conscience que tout ce qui le concerne et tout ce qu il est, nous intéresse, et que nous ne voyons pas seulement en lui l élève. En lui faisant un retour de ce que nous percevons de sa difficulté, sans rien imposer, mais en proposant des hypothèses «c est comme si..qu en pensez-vous?», il peut ressentir qu il est digne d intérêt et digne que l on s intéresse à lui. A travers nos questions il peut se questionner lui-même : comment peut-il faire? De quelles ressources dispose-t-il? Nous pouvons lui faire entrevoir qu il peut faire autrement et mieux 4. Rechercher le consentement de l adolescent : l alliance thérapeutique L alliance thérapeutique est un terme surtout utilisé en psychanalyse, mais aussi dans toute relation de soin. Elle «est fondée sur la conscience qu a le patient de sa maladie et sur le sentiment d avoir besoin d y remédier, associés à la présence en lui d une capacité à tolérer l effort et la souffrance qu implique le face à face avec les conflits intérieurs» écrit A. Freud [54] Pour se faire il faut plusieurs conditions : la reconnaissance des difficultés par l adolescent, et la perception que les difficultés sont d ordre psychologique, la capacité à penser que la parole peut être bénéfique, et enfin la capacité à tolérer le fait que les résultats attendus ne seront pas immédiats. 29

Ces conditions sont rarement toutes réunies, et il est évident qu un médecin travaillant auprès d adolescents ne doit pas attendre cela pour s occuper de ceux qui vont mal. Les entretiens et les examens successifs, et en particulier l examen clinique, conduits dans le respect de l adolescent, peuvent amener à les développer et conduire un adolescent à consentir à une aide, après l avoir refusée en première intention. S il n est pas totalement opposant, il peut saisir cet espace qui lui est offert pour parler de ce qu il ressent, de ses représentations par rapport à ce qui fait souci pour les autres. A défaut de percevoir le mal-être en tant que tel, il peut parler de ses émotions et entrevoir des possibilités d aide, prendre conscience de ses potentialités. C est avec cet objectif et à partir des constatations énoncées dans le deuxième chapitre, que nous avons souhaité modifier, notre pratique auprès des adolescents qui nous sont signalés 30

IV) Le protocole d évaluation clinique Nous présentons dans ce travail le protocole de consultation pour les élèves signalés par un tiers pour des attitudes ou comportements faisant suspecter des signes de souffrance psychique, mais n ayant aucune demande particulière envers le médecin EN. A travers ce protocole nous visons plusieurs objectifs : Affiner l évaluation Faire émerger un consentement à l aide, de la part de l adolescent Améliorer l accès aux soins. Cette première évaluation du protocole s étend sur la période de janvier à juin 2008 : 34 élèves en ont fait l objet, 15 filles et 19 garçons âgés de 11 à 18 ans.les motifs de demande primordiaux étaient les suivants: 6 pour absentéisme, 10 pour troubles du comportement, 3 pour troubles de la pensée avec difficultés scolaires importantes, 9 pour troubles psychologiques( 2 présentant une anorexie, 4 des troubles de l humeur, 2 ayant une phobie scolaire, 1 pour trouble de la personnalité), 2 pour un problème de santé chronique avec difficultés psychologiques associées, 3 pour des idées suicidaires exprimées, 1 pour conduites à risque avec poly consommation de produits psycho-actifs. Quatre demandes d examens provenaient de parents, pour les autres les adultes de l établissement nous signalaient ces adolescents. A) La temporalité et l organisation matérielle Nous l avons déjà évoqué, l évaluation nécessite du temps, le temps que s installe pour l adolescent une certaine confiance envers le médecin qu il ne connaît pas. Il nous semble impossible de pouvoir évaluer une situation en 20 minutes de consultation. Notre protocole d évaluation comprend donc plusieurs étapes : Un temps pour faire le point avec l adulte à l origine de la demande et analyser le motif. Un premier rendez-vous avec le jeune sous la forme d une conversation pour reprendre les signes repérés dans l établissement, établir l anamnèse, l interroger sur son ressenti, rechercher des pistes d évolution favorable à la situation. Un deuxième rendez-vous 15 jours plus tard autour de l examen clinique et reprise de ce qui a pu être abordé la première fois. Concertation avec les professionnels qui connaissent et suivent éventuellement le jeune. Le troisième rendez-vous avec les parents et l adolescent. Cette organisation représente une demi-journée de travail par semaine soit 5 rendez-vous par semaine consacrée à cette démarche. La durée de la consultation est approximativement de 45 minutes elle n excédera pas 1 heure, quitte à redonner un rendez-vous plus rapproché dans le temps. 31

Le premier rendez-vous est donné, deux à trois semaines environ après le signalement de l adulte, sauf si les signes repérés font suspecter une urgence B) Analyser la demande des tiers L inquiétude d un adulte de l établissement pour un élève est un sentiment très subjectif, qui peut dépendre du fait qu il se sente mis en échec dans ses capacités éducatives ou pédagogiques, ou encore qu il soit dans une attitude de protection et ne signale qu une situation très dégradée lorsqu il est complètement dépassé, et nous ne sommes plus, alors, dans une démarche de repérage précoce. Nous souhaitons avoir une idée la plus juste possible de ce qui justifie l inquiétude d un adulte envers un élève. Le lien avec le professeur principal, le CPE, permet déjà d évaluer si son comportement est le même dans tous les cours, s il présente des troubles avec ses pairs, pendant les temps de regroupement libre, récréation, repas, mais également d apprécier l «ambiance» de la classe. Nous avons élaboré une fiche d observation (annexe 2). Après avoir suivi la formation au repérage précoce des souffrances psychiques et troubles du développement chez l enfant et l adolescent en 2006 [59], l utilisation du référentiel court nous a permis de retenir un certain nombre de signes observables par un enseignant en classe ou un CPE. Nous souhaitions ne pas relier ces observations à une catégorie nosologique, car nous avons malheureusement pu maintes fois constater que le diagnostic est recherché, voire même énoncé, par les professeurs, et une étiquette rapidement posée. Nous avons fréquemment des messages arrivant au cabinet médical : «il est probablement «schizo»», pour cet élève très agité et qui perturbait grandement le cours de mathématiques, ou encore «à voir d urgence, inquiétant, est-il autiste?» pour ce jeune plutôt inhibé et surtout en retrait en français, chez lequel nous avons dépisté une dyslexie sévère qui le mettait en grande souffrance. Nous demandons au professionnel nous signalant l élève de bien vouloir compléter la fiche d observation, mentionnant l attitude observée, ce qui pose problème, ce qui a déjà été tenté pour améliorer le comportement? Une partie de la fiche est retournée ensuite à l enseignant, nous l informons par ce biais de la date du rendez-vous avec le jeune. La plupart des enseignants ont accepté d utiliser la fiche d observation, ils nous ont fait part de l aide qu elle avait apportée pour objectiver les signes, et réfléchir à des solutions concrètes pouvant améliorer l attitude en classe. Il est capital qu ils échangent avec l élève au sujet de ce qui les inquiète à son sujet, et le mettent au courant de leur démarche envers nous, afin de l informer qu il aura un rendez-vous en consultation prochainement. Ce simple fait a permis de gagner du temps au cours du premier entretien, et d éviter la situation embarrassante dans laquelle l élève dit n avoir aucune idée de la raison de la convocation au cabinet médical, ce qui était pratiquement toujours le cas avant la mise en place de ce dispositif. Nous avons également amélioré le pourcentage d élèves se présentant spontanément au cabinet médical, de 58% nous sommes passés à 35% d élèves ne venant pas au rendez-vous fixé. 32

Nous avons réfléchi à la manière d aller chercher un élève qui ne vient pas spontanément car nous ne pouvons pas perdre trop de temps et redonner sans cesse des convocations. Il est stigmatisant pour lui que ce soit le médecin qui se déplace, cela l expose à la curiosité de ses pairs. Les assistants d éducation vont donc les chercher, ils n annoncent pas le motif, dans les représentations des jeunes, il s agit probablement d un problème de discipline, et comme le faisait remarquer une CPE, c est un motif finalement assez valorisant pour un adolescent aux yeux de ses camarades. C) La «convocation» au cabinet médical Le terme de «convocation» est couramment employé par les médecins EN pour désigner la sollicitation à se rendre au rendez-vous fixé. Et pourtant il s agit d un terme juridique, un juge peut «convoquer» un individu. Nous ne faisons pas d injonction aux élèves mais les invitons vivement, à venir au cabinet médical. Les élèves sont donc «convoqués» au moyen d une fiche confidentielle, la même au plan départemental pour tous les examens à la demande, elle est transmise à l élève qui doit la faire compléter par ses parents ainsi avisés du rendez-vous avec le médecin, ils peuvent nous faire part, s ils le souhaitent, d informations concernant la santé de leur enfant : les antécédents, un éventuel suivi, les problèmes actuels rencontrés. Ayant constaté que cette fiche était rarement complétée voire que n ayant jamais été transmise aux parents ceux-ci n étaient pas au courant de la visite médicale, nous avons décidé de faire une convocation plus personnalisée, précisant à la demande de qui se fait cette consultation et un terme générique donnant une idée du motif, en reprenant le mot «souci» par exemple : «souci concernant les résultats scolaires», «souci concernant l attitude au collège». D) Le temps de la consultation avec le médecin scolaire, l «entretien d évaluation clinique» 1. Les objectifs Nous avons repris le cadre de l «entretien d évaluation clinique» avec l adolescent décrit par D Marcelli [47], en l adaptant à notre pratique qui n est pas celle d un psychiatre, ni même celle d un médecin généraliste, néanmoins nous nous accordons sur le fait que l entretien a plusieurs objectifs : Prendre en compte l absence de demande de l adolescent. Rechercher les symptômes mais dans une compréhension psycho-dynamique des enjeux psychiques à l adolescence. Proposer un temps de consultation médicale, autour du corps de l adolescent visant à rassurer sur sa normalité, en abordant la question des changements physiologiques, et en répondant à ses éventuelles inquiétudes. Offrir un espace de conversation, ce qui peut avoir déjà un effet thérapeutique et soulager certains symptômes gênant sa scolarité. Distinguer ce qui relève d un trouble de l adaptation pubertaire, signe du travail psychique de l adolescent ou bien d un fonctionnement psychopathologique. 33

Être capable de discerner le besoin ou la demande qui ne peut s exprimer, ou qui s exprimera trop tard dans un passage à l acte. Faire émerger une demande ou du moins comme le précise P Cottin, un «consentement» à l évaluation, à l aide, à l accompagnement vers le soin éventuellement, amener l adolescent à reconnaître ses difficultés, et à en parler.[ 22] Motiver l adolescent sur des objectifs concrets et simples, réalisables à court terme. [39] Il s agit d objectifs se rapportant le plus souvent à l hygiène de vie, ou à des attitudes qu il peut contrôler, et qui permettent à l adolescent de garder une maîtrise et de pouvoir se valoriser quand l objectif est atteint, et qui nous donne une idée de sa capacité au changement. 2. L importance du premier entretien 2-1) du côté de l adolescent Il est communément admis que chez l adolescent le transfert est rapide et massif. Il va nous juger et ce, d autant plus qu il ne nous connaît pas.[34] La première impression sera capitale et va conditionner la suite de l évaluation. 2-2) du côté du médecin Notre première impression est aussi très importante, nous observons ce qui est exprimé de façon non verbale et verbale : 2-2-a) Le langage non verbal - son aspect physique : sa morphologie, sa tenue vestimentaire, les marques du corps apparentes (piercing ), la façon de se tenir, de s asseoir - son expression, son regard, sa physionomie - son attitude plus ou moins adaptée à la consultation : l opposition exprimée verbalement ou physiquement, ou l opposition inconsciente : la réticence, le mutisme, l indifférence, mais encore sa capacité d écoute, de compréhension, sa participation. Ces éléments montrent le degré d anxiété, et les mécanismes de défense du jeune. 2-2-b) Le langage - la capacité d expression, le niveau de vocabulaire. - Le débit et le ton employés - Le contenu affectif - Les incohérences, les bizarreries Ils sont le reflet de son désir ou pas de communiquer, sa capacité à percevoir et exprimer un vécu intérieur. 2-3) L analyse de la symptomatologie Nous souhaitions avoir une démarche clinique plus rigoureuse, cette liste de signes à rechercher, est un guide pour la consultation mais avec l habitude nous avons plus de souplesse, de façon à ne pas nuire à la spontanéité de l entretien avec l adolescent. 34

2-3-a) À partir des symptômes qui ont motivé la consultation Que peut-il en dire? Quand sont apparus les signes? Peut-il raconter son point de vue, avancer une explication? Que ressent-il? Souhaite-t-il que cela change? Quels moyens a-t-il employé pour cela? Qu est ce qui pourrait l aider? Peut-il attendre de l aide de quelqu un? Lorsque l adolescent peut répondre cela permet de déterminer sa capacité d analyse, et d élaboration psychique, mais comme nous le verrons dans les vignettes cliniques ce n est pas toujours possible. Il est peut-être plus important encore de faire le point sur ses potentialités : Qu est ce qui va bien dans sa vie? Quelles qualités lui reconnaissent les autres? Et quel est son avis sur ces qualités? Une chose dont il (elle) est fier(e)? Une personne qu il admire? 2-3-b) L anamnèse IL convient d interroger bien sûr au sujet des antécédents médicaux et chirurgicaux, entre autres, les accidents, les agressions, les hospitalisations les 2 ou 3 années précédant la consultation [18]. Mais encore de s intéresser à son histoire : sa scolarité, sa famille, rechercher d éventuels dysfonctionnements, les activités extrascolaires, les relations avec les pairs, les relations amoureuses, ses intérêts et ses projets. 2-3-c) Rechercher d autres signes Explorer sa qualité de vie : sommeil, alimentation, l assiduité scolaire, sensation de bien-être ou pas, l estime de soi, le vécu négatif. Rechercher les variations et troubles de l humeur, leur retentissement sur la vie quotidienne, aborder également les «idées noires», les pensées suicidaires, la dépendance à des produits psycho actifs, la sexualité. Ainsi nous progressons de façon centrifuge vers ce qui est le plus intime, mais qui ne pourra pas être abordé dans tous les cas, car l attitude fermée du jeune ne nous le permettra pas dans un premier temps. Néanmoins si on n interroge pas spécifiquement sur ces problématiques les adolescents n abordent pas spontanément ces sujets. Nous veillons également à ce que les questions soient ouvertes 2-3-d) Les outils Des questionnaires auto administrés ont été proposés à 21 élèves, soit le questionnaire élaboré par notre groupe de médecins scolaires (annexe 1), soit pour des élèves plus âgés celui utilisé et validé par le service pour adolescents du Kremlin-Bicêtre [3], nous avons également utilisé le TSTS- CAFARD [9] pour des élèves présentant des conduites à risque et pour lesquels le contact était difficile à établir, aucun d entre eux n a refusé de remplir le questionnaire et nous avons pu reprendre plus sereinement les problématiques soulevées par leurs réponses. 2-3-e) Souligner les compétences particulières et donner des objectifs simples et concrets 35

Le premier entretien se termine par une restitution au jeune de ce que nous avons perçu de ses difficultés celles qu il a exprimées et celle que nous devinons. Il est important de lui renvoyer les points positifs et les compétences dont il fait preuve. Cela relance le dialogue et sera repris au rendez-vous suivant. Nous pouvons travailler sur les ressources plus que sur les problèmes. 3. Le deuxième rendez-vous 3-1) L examen clinique L examen somatique est proposé lors du deuxième rendez-vous, car pour être mieux accepté un climat de confiance doit être installé entre l adolescent et le médecin. Sur les 34 adolescents, 3 garçons l ont refusé, et pour ce deuxième rendez-vous 4 d entre eux seulement ne se sont pas présentés spontanément. Cet examen permet d interroger sur des plaintes somatiques elles sont présentes chez 17 adolescents, soit plus de la moitié des 30 élèves examinés. C est l occasion d aborder la façon dont se perçoit le jeune, chez les filles, notamment, le poids constitue une préoccupation de premier plan, pour 10 filles sur les 15 alors que 3 d entre elles seulement présentaient une surcharge pondérale. Les garçons en surcharge (5 sur 15 garçons examinés) n ont pas exprimé de gêne par rapport à cela. Ce temps autour du corps, permet d orienter vers une consultation spécialisée si un trouble est décelé ce qui a été le cas pour 9 adolescents, plusieurs avis ont parfois été donnés pour un même adolescent : 4 en consultation ophtalmologique, 2 pour un problème dermatologique, 2 pour un problème ostéo-articulaire, 1 en gynécologie, 3 pour une surcharge pondérale, 2 pour mise à jour des vaccinations. Une lettre est faite pour le médecin généraliste ou spécialiste. L examen clinique permet de rassurer sur la normalité du développement. Comme le précise D Armengaud «l adolescent, qui doit s approprier son «nouveau» corps sexué d adulte, est dans l attente d une évaluation «positiviste» de son développement» [4]. Ainsi chez un collégien ayant un comportement très perturbateur en classe et provocateur avec ses pairs, je retrouvais d importants troubles du sommeil, il n arrivait pas à s endormir car, disait-il, il entendait les battements de son cœur et cela l angoissait. Dans l histoire familiale un de ses oncles, âgé d une trentaine d années, était décédé brutalement dans son sommeil, un an auparavant. L examen clinique tout à fait satisfaisant a contribué à l apaiser L examen clinique est aussi l occasion de délivrer une information, des conseils. Il met un temps à distance la symptomatologie le plus souvent comportementale, qui a fait l objet de la première consultation. 3-2) Évaluer la capacité de changement Nous revenons sur ce qui a été évoqué la première fois. Lorsqu il s agit de jeunes, des collégiens pour la plupart, signalés pour des troubles du comportement (cela concernait 13 adolescents/34), nous déterminons avec l adolescent à la fin du premier entretien un ou deux objectifs simples et concrets, par exemple : diminuer le nombre de croix sur le cahier de correspondance, croix soulignant les attitudes peu acceptables en cours, ou encore se coucher à 22 heures et non à minuit. Puis nous faisons le point, ce fut une réelle surprise de constater que beaucoup de jeunes se prennent au jeu et relèvent le défi. Ce sera une occasion de les valoriser et de pouvoir amorcer un changement de comportement dans l établissement, c est aussi une indication pour mettre un cadre avec des repères précis qui seront déterminés par l équipe éducative et qui permettront un étayage, souvent au moyen d une fiche de suivi. 36

3-3) Rencontrer les parents Cette rencontre fait suite aux deux rendez-vous avec l élève. Pour 4 jeunes, les parents étaient à l origine de la demande, un temps d analyse des difficultés a été pris avec eux avant de voir leur enfant et la démarche d évaluation leur a été présentée Deux élèves ont exprimé leur refus pour que nous contactions leurs parents. Les 2 parents reçoivent à leur domicile une lettre avec le rendez-vous proposé, souvent le samedi matin car ils sont plus disponibles, et au centre médico-scolaire dans un lieu extérieur à l établissement qui accueille le jeune, lieu témoin du malaise de l adolescent, le centre médico-scolaire offre une neutralité géographique. Nous insistons pour que les 2 parents soient là, mais pour 34 adolescents nous n avons vu les 2 parents que dans 4 cas seulement. Quinze familles seulement se sont déplacées, un deuxième courrier a permis d en voir 5 de plus mais les familles des jeunes les plus en difficultés sont difficilement accessibles. Nous encourageons le jeune afin de recevoir ses parents en sa présence, mais moins de la moitié des élèves ont souhaité être là lors de l entretien avec les parents.les raisons avancées, sont variables mais à prendre en compte et font partie de l évaluation, le plus souvent il s agit de difficultés relationnelles, «je n ai rien à leur dire» répliquera une jeune fille de 15 ans, «vous verrez jamais mon père, il s en fout» me dit un garçon de 13 ans qui est dans des conduites agies. Nous déterminons ensemble ce qu ils souhaitent que nous abordions avec eux, et nous faisons la synthèse de ce qui va être restitué aux parents, et précisons qu il est souhaitable que l adolescent prenne le temps pour en reparler avec eux ensuite. Ce temps d évaluation avec les parents permet de reprendre l anamnèse, l historique des troubles, des difficultés dans l interaction précoce, ainsi que le parcours de soins avec les différentes démarches entreprises, mais aussi d évaluer l intensité et le retentissement des signes dans les autres milieux de vie que l école. Il peut permettre de repérer des dysfonctionnements familiaux, une ambivalence [36]. C est aussi l occasion de les valoriser dans leur rôle de premiers éducateurs de leur adolescent, d expliquer la complexité de ce qui se joue à cette période de la vie, de les déculpabiliser souvent [58]. Comme nous l avons vu, il est rare de voir les deux parents, ce sont les mères qui se déplacent le plus souvent. Pour les 34 élèves, 20 d entre eux avaient des parents séparés ou en cours de séparation et nous n avons pas l avis du parent absent. Nous assistons parfois au dénigrement du parent absent par celui qui vient à la consultation, la responsabilité des difficultés du jeune lui en incombe. Il faut alors poser le cadre qui est ici celui d une évaluation clinique, nous faisons un retour des difficultés que nous percevons dans l histoire familiale du jeune et si besoin nous conseillons d envisager un cadre thérapeutique extérieur à l école. 3-4) La synthèse avec les partenaires de l établissement, et extérieurs Lorsque les difficultés de l élève sont importantes, il est fréquent que, parallèlement à l évaluation du médecin, l avis de l assistante sociale et du conseiller d orientation psychologue soient requis pour évaluer à leur tour la problématique. Pour les 34 adolescents, 16 ont été vus par l assistante sociale, 6 par le COP, 4 par les deux intervenants Nous faisons alors une synthèse, afin d avoir une attitude cohérente face à l adolescent et sa famille et par rapport à la prise en charge que nous pouvons proposer. 37

De même lorsqu un suivi médical est déjà en place : aucun adolescent de cette cohorte n était suivi par un pédiatre, mais la plupart avait un médecin généraliste référent, celui-ci a été contacté pour 14 jeunes ayant un problème de santé physique. Un lien avec les psychothérapeutes libéraux ou de CMP/CMPP a eu lieu en accord avec l adolescent et sa famille E) L orientation diagnostique Notre rôle de médecin est de discerner, au terme de l évaluation, les troubles qui nécessitent un avis spécialisé, une prise en charge psychothérapeutique, et ce qui relève d une difficulté de l adaptation pubertaire mais dont l évolution est favorable notamment grâce à l étayage mis en place à l école. Un suivi interne à l établissement et un cadre contenant sont particulièrement utiles pour les jeunes collégiens présentant un comportement perturbateur, avec agitation, agressivité avec les pairs. La mobilisation de l équipe éducative leur permet d adapter leur attitude peu à peu à celle que l on peut attendre d eux au collège. «Cumul, durée et répétition sont les maîtres mots pour caractériser ces adolescents en grande souffrance» écrit D Marcelli [48]. Mais il convient d apprécier aussi le retentissement sur la vie quotidienne, et en ce qui nous concerne plus particulièrement, les conséquences scolaires qui font partie du pronostic à moyen et long termes [17]. Notre rôle est de faire prendre conscience à l adolescent que quelque chose ne va pas, lui signifier que l on s inquiète pour lui car il est dans la répétition de signes évoquant une souffrance, et que notre travail est de l aider à trouver des solutions auprès de personnes compétentes. Cet accompagnement permet de favoriser la démarche vers un soin Ainsi pour les 34 adolescents, 6 faisaient déjà l objet d un suivi psychologique. 10 avaient déjà eu un suivi les années auparavant. A l issue du bilan d évaluation nous avons orienté 12 d entre eux vers une consultation psychologique ou pédopsychiatrique, ce conseil a été suivi par 9 d entre eux, 3 ont refusé argumentant avoir déjà été suivis et ne voyant pas l intérêt de reprendre une telle démarche. F) Le suivi : éviter le sentiment d abandon L orientation vers un soin spécialisé ne doit pas être vécue comme un abandon par l adolescent qui est entré dans une relation de confiance. La relation n est pas interrompue, le suivi se poursuit. Nous le revoyons pour apprécier les difficultés persistantes, et éventuellement en faire part au service traitant le jeune, mais aussi pour parler de ce qui va mieux et l encourager à poursuivre les soins. Les adolescents nous font part d inquiétudes, de découragements devant le fait qu il n y a pas d amélioration immédiate, ces craintes ne sont pas toujours formulées au thérapeute directement, et le jeune nous demande parfois de faire le lien avec lui. Le médecin EN, souvent en lien avec le généraliste, tente de remotiver le jeune, de l encourager aussi à exprimer ce qui lui pose problème auprès du spécialiste qui le suit. Si une demande a pu émerger et être exprimée au cours de la phase de bilan avec le médecin EN, nous devons «l entretenir», veiller à ce qu elle ne s effondre pas. 38

Enfin nous évaluons la pertinence des aménagements mis en place dans l établissement pour l élève en grande souffrance et les adaptons si besoin. G) Les limites et difficultés pour le médecin EN 1. Résister à la pression Les crises que peut manifester un adolescent en milieu scolaire, génèrent une inquiétude, voire une angoisse et une impuissance qui sont contagieuses, il y a urgence à agir. Or pour être le plus disponible, nous devons nous décentrer de cette demande faite en urgence avec résultats attendus rapidement. Pouvoir se donner le temps de préparer l entretien avec l élève, de récolter des éléments objectifs de la part des adultes de l établissement, donner un rendez-vous mais pas forcément le jour même, sont des moyens de mettre un peu de distance. Mais il faut aussi contenir l inquiétude des adultes, les replacer dans l action afin de les décentrer du sentiment d impuissance et construire un projet d accueil pour ce jeune avec des modalités pour tenter de contenir et d améliorer son comportement dans l établissement. 2. Reconnaître l urgence Certaines situations sont une urgence et la prise en charge ne peut être différée. En milieu scolaire il s agit surtout d un imminent passage à l acte suicidaire, d une décompensation psychique aigüe, de bouffées délirantes, qui nécessiteront une hospitalisation. Ce fut le cas pour un jeune lycéen qui avait exprimé des idées suicidaires à l un de ses professeurs, l infirmière m a appelée pour le voir ce qui fut fait dans la journée, malgré son opposition affirmée pour cet examen et le contact très difficile avec lui, des éléments ont été repérés en faveur d une crise suicidaire avec organisation et préméditation du geste [60]. Les parents prévenus ont conduit leur fils aux urgences où il a été hospitalisé, ce jeune était violemment opposé à un transfert en milieu hospitalier par les pompiers, il faisait lui-même partie des cadets jeunes pompiers, de plus il nous semblait important que ce soient les parents qui fassent cette démarche d accompagnement. 3. La résistance de l adolescent et de la famille Malgré le nouveau dispositif de convocation au cabinet médical, certains adolescents ne viennent jamais aux rendez-vous fixés. Nous proposons alors un rendez-vous aux parents, mais les familles les plus en difficultés viennent rarement. Nous ne pouvons pas proposer une infinité de rendez-vous, une lettre est adressée aux parents et à l adolescent précisant que nous restons à leur disposition et lorsqu une prise en charge extérieure semble indiquée nous le précisons dans ce courrier et donnons plusieurs adresses de structures ou de professionnels pouvant aider l adolescent. Si la situation ne s améliore pas, l organisation d une réunion de l équipe éducative en présence des partenaires de l établissement et des parents convoqués pour la circonstance, fait prendre conscience à ces derniers que l école s inquiète, se mobilise autour de l adolescent et attend des parents une coopération. 39

4. Le contre-transfert Dans la consultation avec un adolescent, la première impression est importante, il est important d être attentif à ce que nous renvoie l adolescent : impression d être manipulé, pris dans son jeu, ou encore un sentiment d impuissance ou de disqualification lorsqu un jeune ne vient pas aux rendez-vous fixés. [39] Ce n est pas parce que nous avons le sentiment d avoir bien mené un entretien avec un élève, que cela aura un impact sur l adolescent, et inversement des entrevues laissant une impression défavorable sont parfois fructueuses et opèrent un changement. De même lors d entretiens avec les parents, nous pouvons manifester des contre attitudes ou des identifications aux parents ou à l adolescent 40

V) LA PRISE EN CHARGE A) Quand l école s adapte aux élèves Certains établissements ont un réel souci de prévention et de prise en compte des besoins liés au développement des adolescents. Plus ils accueillent une population d adolescents en difficultés plus ils doivent innover, et inventer organisations et dispositifs novateurs pour que l école soit un vrai lieu de vie pour les adolescents. Ceci est très dépendant de l équipe de direction et de sa volonté de promouvoir la bonne adaptation de chaque élève quelles que soient ses particularités, et par là même favoriser leur réussite Nous citerons quelques exemples de mesures alternatives aux sanctions, mis en place par un collège de notre secteur, d autres réfléchissent à un système de notation différent. Ces mesures vont dans le sens d une école accueillante et bien traitante, prenant en compte les particularités du développement adolescent. [15] Outre la mise en place de projets de prévention et d éducation à la citoyenneté, l équipe de ce collège a réfléchi à la façon de gérer les incivilités et les comportements perturbateurs ou agressifs des élèves. 1. Sanctions : des mesures alternatives Un dispositif de sanctions progressives, permet une prise de conscience du jeune, il n y a pas de non-dit, et l équipe n attend pas qu un événement grave se produise pour réagir. [65] Ceci a nettement diminué le nombre d exclusions définitives : - le premier niveau est celui de la commission de vie scolaire où l élève est seul, la famille est avisée, le principal ou son adjoint, le professeur principal, la gestionnaire, la CPE, deux professeurs et parfois l assistante sociale sont présents, l objectif étant de trouver une solution interne au problème de comportement : soit un contrat, soit une fiche de suivi permettant à l élève de se responsabiliser par rapport à son comportement - le second niveau est celui de la commission disciplinaire : l élève est là et ses parents également, la visée est éducative mais la commission fixe une sanction, souvent une exclusion-inclusion, où l adolescent pendant plusieurs jours va accompagner un agent et faire de menus travaux d entretien. Ce qui lui fournit l occasion d observer le monde du travail et de voir le collège d un autre regard - le conseil de discipline est le dernier niveau et prononce le plus souvent l exclusion de l établissement. 2. Favoriser l adaptation des élèves Pour favoriser l adaptation des élèves, le collège les accueille, s ils le souhaitent une semaine pendant chaque vacances, les professeurs par binôme animent des ateliers, on peut aussi apprendre en faisant du jardinage, de la cuisine, ou des jeux de stratégies, ils proposent aussi 41

du soutien scolaire. C est l «école ouverte», une façon de voir le collège et les enseignants différemment ce qui n enlève rien à leur autorité une fois les élèves revenus dans la classe. Une classe relais accueille les élèves «décrocheurs» absentéistes chroniques, démotivés par l école, un seul enseignant les remet à niveau et les remotive pour rejoindre les classes ordinaires. L accompagnement éducatif offre des activités en fin d après-midi après la classe : atelier Slam, peinture, Thaï Chi, théâtre, musculation Ces mesures alternatives souhaitées par le ministère de l éducation nationale dans le cadre de la réussite éducative, nécessitent de la disponibilité de la part des professeurs, du temps et surtout un dynamisme et une volonté particulière de l équipe de direction [71]. 3. Aménager la scolarité La mise en place d un Projet d accueil Individualisé (PAI) ou d un Projet personnalisé de scolarisation (PPS) permet d aménager la scolarité pour un élève ayant une maladie chronique y compris les troubles psychiques ou une reconnaissance de handicap. [67, 70] Ainsi un jeune diagnostiqué «border line» par le CMP et présentant une incapacité à supporter le groupe de ses pairs, a un PPS avec une scolarité à temps partiel, il allait en classe le matin 2 jours par semaine, l après-midi il avait les soins au CMP et au CATTP, deux jours par semaine il était en stage avec un ouvrier d entretien avec lequel il a un bon contact, peu à peu le temps scolaire augmente, il est actuellement en classe relais. En fonction de l amélioration ou de la décompensation du jeune, en partenariat avec le service de soins, la famille, et l adolescent, le projet s adapte avec souplesse. Le médecin scolaire joue un rôle de coordonnateur et de médiateur dans l institution scolaire nous devons aménager au maximum pour que l adolescent en difficultés et l institution puissent tenir jusqu à l amélioration des troubles. [17] B) Des adolescents sans demande : Histoires de prises en charge au collège Damien 14 ans Damien est élève en 4 ème je le vois à la demande de la CPE, inquiète car il a apporté un couteau au collège, des camarades l ont constaté et l en ont informée. L analyse de sa demande m apprend que l équipe enseignante observe des changements de comportement chez Damien cette année, il est de plus en plus isolé dans la classe mais aussi pendant les temps de regroupement : récréation, cantine, se faisant harceler par certains élèves. En classe il est irritable, réagit de façon inappropriée à la moindre remarque d un professeur, refuse d ouvrir ses affaires ; dès que sonne la récréation il évite le contact avec ses pairs. Son niveau scolaire reste pourtant correct. Damien se présente au rendez-vous. Mais visiblement il est opposé à cette démarche, son regard est très fuyant, l entretien individuel est difficile, Damien parlant peu, ne répondant pas aux questions, réagissant peu aux hypothèses que je lui fais partager, manifestant son opposition, il ne me regarde pas. Il minimise le fait d avoir apporté le couteau au collège et ne peut ou ne veut dire la raison : se sentait-il menacé, voulait-il se venger, se protéger? Nous ne sommes pas dans le registre des troubles des conduites, Damien n a jamais eu de gestes agressifs. Je lui parle de 42

ce que peut être une situation de «bouc émissaire», de «souffre-douleur» en faisant l hypothèse qu il pourrait être victime des autres, et je sens une «accroche», enfin il me regarde, et j interprète cela comme un accord avec ce que j énonce. Il accepte un second rendez-vous je lui explique que nous nous intéresserons alors à sa santé physique. Au cours de cette deuxième consultation, nous reprenons les antécédents médicaux sur lesquels il s exprime plus facilement, et qui mettent à distance le problème actuel. Je pratique un examen clinique, Damien a beaucoup grandi ces derniers mois, il est très mince avec un BMI à 15kg/m2, malgré un appétit conservé, il présente une attitude scoliotique déjà constatée par le médecin traitant, des examens radiologiques vont être pratiqués. Il a une très mauvaise image de lui-même, est très mal à l aise par rapport à son corps, refuse de se déshabiller, je procède à l examen par étapes, il sera impossible d aborder la question des changements pubertaires, je le rassure sur son bon développement corporel. Il marmonne «je suis bizarre», j essaie de reprendre avec lui ce sentiment d étrangeté, l interroge sur ce qui l inquiète mais n obtiens pas de réponse. Il parvient à dire qu il est mal avec les autres élèves, mais sans pouvoir préciser, il exprime juste son envie de rester chez lui, de ne plus venir au collège, il a beaucoup de difficultés à se projeter dans l avenir même à moyen terme. Je reprends l anamnèse, d après lui l adaptation à l école s est bien passée, il ne parle pas d évènements traumatisants. Il a du mal à poursuivre les activités sportives extrascolaires, change tous les ans et veut maintenant arrêter l équitation après quelques semaines de pratique. Il parle plus facilement de son travail d écriture plusieurs romans entrepris sur des thèmes fantastiques. Il signale des difficultés d endormissement depuis 2 mois, mais n a pas de retards ni d absentéisme Je l interroge sur d éventuelles idées suicidaires qu il dit ne pas avoir. Je l encourage alors à me parler de son travail d écriture, ce qu il accepte mais d un ton monocorde, sans passion, ni enthousiasme, la trame de l histoire me semble confuse. Je lui fais part de mes impressions, je reprends les éléments que j ai repéré en faveur d une souffrance psychique, il semble triste, (volontairement je ne parle pas de «dépression»), a du mal à exprimer ses émotions, est très angoissé par les relations aux autres dans le collège et aussi à l extérieur. Peut-être s est-il passé des choses graves qui l ont inquiété? Il refuse l hypothèse avancée et ajoute «je n ai pas besoin qu on m aide», il semble néanmoins soulagé que l on prenne en compte ses difficultés relationnelles au collège. Il ne s oppose pas à ce que je vois ses parents, mais ne souhaite pas être présent. Je conclus en disant que nous pouvons l aider pour que le quotidien au collège soit moins difficile, mais que nous devons nous occuper aussi de son mal-être qui est important, et que pour cela je souhaite l avis d un spécialiste. Je reçois donc les deux parents, le contact est bon, la famille semble unie, avec un bon niveau socioculturel. Damien a toujours eu des difficultés dans l interaction avec ses pairs et aussi avec les adultes, déjà en maternelle la communication était très difficile malgré un bon niveau de langage, en primaire le groupe classe étant stable, il était rassuré par son environnement. Depuis cette année, ils observent un changement de comportement il passe moins de temps à l écriture des romans, et reste enfermé de longues heures dans sa chambre. Damien présente donc un désinvestissement des activités, s isole, il a des rituels de rangement qui contrastent avec le désordre de sa chambre. Ils confirment qu il est excessivement mal à l aise avec son corps, refusant de se déshabiller lorsqu il a fallu passer une radiographie du rachis. Ils sont inquiets, conscients du fait que Damien a une personnalité différente de son frère et de sa 43

sœur. Ils ont pris plusieurs avis de psychologues et pédopsychiatres, qui auraient dit que tout allait bien. Il a été suivi en psychomotricité en maternelle, puis dans le cadre d un CMPP et après déménagement, au CMP de la ville où ils résident actuellement, mais le père fait part de sa déception et d un ressenti négatif et intrusif. Ils se sont alors dirigés vers une psychothérapeute en libéral qui continue à voir Damien une fois par mois. Malgré certaines réticences, les parents sont d accord pour un nouveau bilan avec un pédopsychiatre, «encore un» diront-ils, mais souhaitent que ce soit en libéral cette fois. Je leur propose de revoir Damien pour lui faire un retour de ce qui a été décidé. Au terme de ces trois consultations, Damien me semble présenter des signes de dépression, une mauvaise adaptation sociale, des éléments anxieux l obligeant à des passages à l acte impulsifs, mais on peut s interroger aussi sur des troubles de la personnalité. Avec l accord de la famille et du jeune j appelle la psychothérapeute, Damien lui a raconté l «histoire des couteaux» il en dessinait partout pendant une période, elle a travaillé sur la «symbolique» du couteau, «thème fréquemment repris par les adolescents» me dit-elle, je lui fais part des éléments qui m inquiètent et qui me semblent dépasser un trouble de l adaptation pubertaire, nous convenons de la nécessité d un avis spécialisé. Mais je n ai pas le temps de revoir Damien car deux jours plus tard, il vient à nouveau au collège avec un long couteau de cuisine, le scénario se reproduit, convoqué chez la CPE en présence de la principale, il a beaucoup de mal à leur donner ce couteau et il s enfuit du collège. Les parents sont prévenus de la fugue du collège, ils auront beaucoup de mal à accéder jusqu à leur fils barricadé et prostré dans sa chambre. Ils le conduisent dans un service d urgences hospitalières qui les dirige vers les urgences psychiatriques. Je suis informée de cet épisode particulièrement aigu quelques jours plus tard par les parents. Je contacte le pédopsychiatre qui l a examiné, Damien aurait besoin d une prise en charge deux fois par semaine d après lui, et il l a adressé au CMP du secteur, ce que les parents semblent avoir accepté, et Damien a présenté peu de résistances. Au niveau scolaire, nous devons rendre son quotidien au collège moins difficile. Le rôle du MEN est de coordonner le projet d aménagements en lien avec l établissement, le service de soins, le jeune et la famille. Dans un premier temps, nous mettons en place un PAI(Projet d Accueil Individualisé), en aménageant les temps de regroupement qui sont difficilement supportables, il est autorisé à se rendre au CDI (centre de documentation) pendant les récréations et après le repas de midi, dans un second temps le temps scolaire sera allégé, les prises en charge thérapeutiques se feront sur ce temps là. Mais le suivi a du mal à se mettre en place, les parents comme l adolescent résistent. Je transmets un courrier au CMP et le double aux parents. Le premier rendez-vous a lieu 3 semaines plus tard, à l issue de la première consultation le pédopsychiatre souhaite l hospitaliser et instaurer un traitement, mais les parents refusent et me contactent ils veulent un autre avis notamment auprès d un psychiatre libéral. Cette vignette clinique illustre la nécessité de prendre le temps de l évaluation quand un lien parvient à s établir avec un jeune même s il est fragile. Devant cet adolescent quasiment mutique, au regard absent, difficile à croiser, le lien semblait impossible à établir, la deuxième rencontre fut plus longue et constructive. L évaluation en 3 temps a permis le dépistage de troubles qui relèvent d une prise en charge spécialisée. 44

Le médecin se fait l écho de la souffrance perçue, auprès du jeune qui est dans la non demande et le refus d être aidé. Mais il en est aussi le témoin auprès des parents qui dans un premier temps n étaient pas persuadés de la nécessité d une consultation «psy», encore aujourd hui malgré l angoisse générée par l épisode de la fugue, les résistances persistent, l hospitalisation préconisée par le médecin du CMP souligne qu il s agit probablement d un trouble psychique. Il est difficile pour des parents d accepter la souffrance de leur enfant. La mère m appelle régulièrement pour me faire part de cela, elle souhaite un autre avis spécialisé, alors qu il y a déjà eu de multiples consultations dans l enfance de Damien. Mais il y a une différence entre le fait de remarquer que «Damien a toujours été un enfant différent», et mentaliser un éventuel trouble psychique pour lui. C est un travail de deuil de l enfant idéal, de «l avenir idéal» pour les parents qui va demander du temps [24]. Nabil 13 ans Nabil est interne à l EREA depuis son entrée en 6 ème et est actuellement élève en 5 ème, Il vit au Nord de Paris, avec sa mère, son beau-père, son frère et sa demi-sœur. L infirmière est très inquiète pour lui car il a des propos très morbides et il est en permanence dans la prise de risques. Nous comptabilisons douze accidents et blessures depuis son arrivée dans l établissement dont certains ont justifié un passage aux urgences de l hôpital. Suite à une entorse, après une chute volontaire dans un fossé du parc de l établissement, il est conduit à l infirmerie par un enseignant car il refuse d y venir spontanément. L entorse nécessite une consultation médicale, il est conduit au centre hospitalier accompagné par l infirmière. Nabil reste prostré tout le trajet, et lorsqu il est examiné il se cache sous sa capuche, puis lâche à l urgentiste, «je veux mourir, je serai bien au cimetière», le médecin ne l hospitalise pas mais appelle le pédopsychiatre du CMP pour obtenir un rendez-vous rapidement, soit 15 jours plus tard. L infirmière me demande de le voir en attendant ce rendez-vous. Son comportement s est dégradé depuis les vacances de Noël, avec une impulsivité, une opposition affichée en cours, un refus de travailler, «il dort en classe» disent les enseignants et rend copie blanche où à la place de son prénom il écrit «le fantôme». A l internat il s isole et les éducateurs l ont surpris en train de pleurer à plusieurs reprises. L infirmière a pu établir un contact positif avec ce jeune, il ne parle pas en colloque singulier mais autour d une activité manuelle proposée à un petit groupe d élèves par ma collègue il a exprimé un vécu douloureux avec sa mère. J ai donc reçu Nabil, mais il ne peut supporter la relation duelle, et s enfuit du cabinet médical, rattrapé par l infirmière. Nous le voyons alors toutes les deux, l entretien est impossible il est mutique, me tourne le dos, met ses poings sur ses yeux, et lorsque j aborde la question sur le pays d origine de ses parents, il explose et devient très agressif, c est visiblement une chose qui le touche. Je lui indique alors que je vais recevoir ses parents pour essayer de comprendre ce qui se passe, et que nous sommes là pour qu il aille mieux. La maman se présente à l EREA le lendemain, le père avait promis d être là mais nous ne le verrons pas. Le directeur a cherché à le rencontrer à plusieurs reprises, en vain, c est un monsieur plein de bonnes intentions, mais qui tient difficilement ses engagements. Je reçois 45

la mère en premier pour aborder les antécédents médicaux. Nous la verrons ensuite avec l assistante sociale et l infirmière. Son fils est né prématuré de parents tunisiens, la mère parle de violences conjugales, qui auraient provoqué l accouchement. Nabil est resté 2 mois en couveuse, la mère était en foyer d accueil. Les relations dans le couple se sont améliorées et la famille est repartie en Tunisie, mais 3 ans après, le père est resté en Afrique avec Nabil, alors que sa mère et le petit frère né en 96 revenaient en France. Madame dit qu elle n avait plus de nouvelles, que Nabil ne vivait pas en fait avec son père qui entre temps s était remarié. Il aurait vécu successivement chez différents membres de la famille. La maman n était pas au courant du retour en France de son ex mari et de Nabil en 2004, c est la belle-mère qui l a retrouvée et contactée pour lui dire qu elle ne pouvait plus supporter le comportement de Nabil et qu elle l aiderait à «le récupérer». L enfant a alors 9ans est scolarisé en CP car il ne sait ni lire ni écrire, alors que son frère plus jeune était en CE2. Après 2 CP il est admis en CLIS «déficient intellectuel» car il n entre pas dans les apprentissages. A 12 ans il est orienté à l EREA. Nabil présentait des troubles du comportement en primaire, une encoprésie, il était suivi dans un CAPP, mais d après la mère, «il ne disait rien», un travail en atelier médiatisé «théâtre» n a pas permis un plus grand investissement. Son histoire comprend de multiples ruptures, vécues probablement comme des abandons successifs, mais qu il a pu aussi provoquer par son comportement difficile, je m interroge sur des antécédents de maltraitance, des carences psychoaffectives? A la maison, la maman signale aussi un changement de comportement, depuis quelques mois il est agressif avec son frère et sa demi-sœur de 5 ans, il devient insolent et ne lui obéit pas, fugue de la maison. Elle est en difficulté avec Nabil. Elle nous fait part également de difficultés personnelles. D après son discours il semble que Nabil attende beaucoup de son père même si celui-ci est peu présent. Les séjours chez son père et sa belle-mère ne se passent jamais sereinement et l adolescent en revient très perturbé. La famille est suivie par le service social du secteur, un placement en famille d accueil a été envisagé, mais c est la solution de l internat qui a été retenue, en lien avec le service social de son lieu de domicile, l assistante sociale de l EREA demande une mesure éducative judiciaire pour protéger Nabil, la maman est d accord de même pour les soins psychothérapeutiques et se déplacera quand il le faudra pour accompagner Nabil. Nous allons chercher l adolescent pour qu il rencontre sa mère, malgré les propos très durs qu il employait pour parler d elle, nous constatons qu il y a une réelle affection entre eux, Nabil se comporte comme un petit garçon, il se blottit dans les bras de sa maman, il parait apaisé, n a plus l attitude opposante et butée qu il manifeste habituellement, et pour la première fois il échange un regard avec les adultes qui sont là. Nous faisons remarquer au jeune que sa mère s inquiète pour lui et qu elle veut l aider comme nous tous ici. Nous convoquons à nouveau le père, après un autre rendez-vous manqué, il se présente enfin, nous le recevons avec l assistante sociale, il manifeste beaucoup de prestance, mais ne semble pas très accessible à notre discours. Il dit faire «ce qu il faut avec Nabil», s en occupe bien. Il reste très évasif sur la période en Tunisie, nous ne pourrons recueillir d éléments nouveaux. Il n «entend» pas lorsque nous évoquons la souffrance de son fils, pour lui Nabil veut attirer l attention. Nous essayons de voir ce qu il est possible de mobiliser dans les relations entre le 46

père et Nabil. Quels changements concrets pourraient s effectuer, notamment pour les prochaines vacances qui approchent? Il «promet» d être plus disponible pour Nabil. Le directeur de l établissement a été informé par les éducateurs du comportement de ce jeune, il a un souci sécuritaire, craint un passage à l acte suicidaire dans l établissement, il souhaite mon avis, son souhait est une réorientation pour Nabil. Dans l immédiat un nouveau changement de collège n est absolument pas souhaitable pour ce jeune qui a un vécu abandonnique, sans révéler l histoire de ce jeune j argumente en faveur d une nécessaire stabilité, il a noué une relation avec l infirmière qui l étaye pour l instant, une prise en charge va se mettre en place au CMP local. Je lui conseille de recevoir le père, son statut de chef d établissement, masculin de surcroît, aura un impact sur lui, il pourra reprendre le fait qu il est nécessaire que le père tienne ses engagements auprès de Nabil, notamment pour lui éviter de l attendre en vain et finalement de rentrer seul les vendredis soirs. Nabil se rend au premier rendez-vous au CMP, en accord avec la famille j ai adressé une lettre à l attention du pédopsychiatre lui décrivant les motifs d inquiétude pour Nabil et les éléments de l anamnèse. La maman n a pu se rendre à ce rendez-vous il est donc accompagné par l infirmière de l établissement Il est reçu par l infirmière spécialisée mais restera mutique et opposant, indifférent au dialogue des 2 infirmières à son sujet. Un rendez-vous est donné avec le pédopsychiatre 15 jours plus tard en présence des 2 parents. Entre temps j avertis Nabil que je souhaite le revoir pour faire le point sur sa santé et sur les difficultés qu il présente dans les apprentissages, il vient au rendez-vous, et je demande à l infirmière d être présente, elle joue un rôle très contenant pour lui. Il est très passif, l examen clinique est satisfaisant, mais il présente une baisse de l acuité visuelle qui va nécessiter une consultation en ophtalmologie. Je propose des tests scolaires issus d une batterie évaluant les fonctions cognitives, l étalonnage s arrête au niveau CE2, Nabil a un niveau de lecture correct, et en mathématiques il réalise aussi les épreuves de CE2 sans difficultés. Je lui fais remarquer qu il peut réussir en classe s il le veut, il est intelligent (contrairement à ce que pouvait faire penser l orientation en CLIS) et mérite de réussir. Lorsque je l interroge sur les idées morbides qu il exprime en classe, il reprend comme un refrain «je suis un fantôme, personne ne peut rien pour moi». Dès que j essaie de relancer le dialogue sur sa famille, il me fait comprendre qu il souhaite terminer l entretien en sortant précipitamment du cabinet médical. La semaine avant les vacances, il vient à l infirmerie car il a mal à la tête, l infirmière étant occupée avec un autre élève lui demande de patienter, il réagit violemment se met à donner des coups de pied dans la porte et frappe avec ses poings dans un carreau. Craignant qu il ne se blesse en brisant la vitre, elle tente de l arrêter mais ne peut le maîtriser et doit faire appel à deux éducateurs, elle m appelle en urgence et devant l état d agitation nous décidons d une hospitalisation. Il est amené au centre hospitalier par les pompiers qui parviennent difficilement à le calmer. J ai pu solliciter l avis du psychiatre du CMP qui va appuyer une demande d hospitalisation de quelques jours. Nabil est admis en pédiatrie pour une semaine, il s y trouve bien, les infirmières n ont pas trop de temps pour discuter avec lui mais cela ne semble pas le gêner, il s occupe des plus 47

petits, le pédopsychiatre puis une psychologue du CMP le voient à 3 reprises, dans le cadre sécurisant du service il parvient à dialoguer avec elles. Il sort, car les vacances arrivent, il va chez son père pour une semaine, celui-ci tient sa promesse et passe plusieurs jours exclusivement avec lui à la montagne. De retour à l EREA, il est plus calme, sur ses copies toujours blanches il inscrit maintenant son prénom, il accepte de prendre la parole. L infirmière se pose beaucoup de questions, il me semble utile qu elle ne soit plus dans une relation exclusive qu il recherchait, il faut trouver la bonne distance. Nous en parlons souvent et elle parvient à trouver la bonne attitude, elle exige qu il soit correct, qu il patiente quand ce n est pas son tour, elle ne le reçoit pas plus de 30 minutes lorsqu il souhaite parler, et les jours où l assistante sociale est présente, elles le reçoivent à deux, ce qui permet de «diffracter» le transfert. Elle ne lui propose plus de «bricolages» le mercredi, il a maintenant des prises en charge au CATTP avec des ateliers médiatisés. Pour Nabil je n étais pas forcément la meilleure interlocutrice, ma fonction de médecin a représenté une menace pour lui. J ai fait un suivi à distance, par des conseils techniques auprès de l infirmière, des parents, du directeur, des enseignants et des éducateurs de l internat très déstabilisés par ce jeune. L hospitalisation a joué un rôle de pare-excitation. Une prise en charge pluridisciplinaire a été utile, prenant en compte sa souffrance psychique, les difficultés scolaires, sociales et la dynamique familiale. Le climat s est peu à peu apaisé, mais la situation reste fragile. Noémie 15 ans C est une jeune fille mince, à l aspect un peu négligé, qui m attend à l infirmerie cet aprèsmidi, ses longs cheveux lui cachent le visage, elle n a aucune recherche vestimentaire contrairement aux adolescentes de son âge, elle paraît extrêmement triste, elle est adressée par l assistante sociale. Ma collègue, assistante sociale, m a effectivement appelée pour me décrire la situation : il y a quinze jours déjà, Noémie a confié à son professeur principal qu elle se scarifiait, lui montrant son avant-bras largement entaillé, celui-ci, ayant envie de l aider, lui a demandé de lui confier ses problèmes. Noémie lui écrit donc une longue lettre, où elle parle successivement de difficultés relationnelles dans sa famille, d une histoire d «attouchements», d idées suicidaires Bien entendu elle a fait promettre au professeur qu il n en parlera à personne, mais celui-ci montre quand même la lettre au principal adjoint. Abus sexuels? Violence intrafamiliale? Passage à l acte? Il faut en parler à l assistante sociale. Elle reçoit Noémie, qui confirme ce qu elle a écrit, elle explique qu elle avait 10 ans et «sortait» avec un garçon de 9 ans, «quand j ai voulu rompre, il m a touché les seins alors que je voulais pas ; il m a menacée». La maman vient en urgence au collège, rencontrer l assistante sociale en l absence de Noémie, elle découvre en bloc le fait que sa fille ait pu être victime d attouchements sexuels, les idées suicidaires, les scarifications qu elle n a pu voir car les 2 parents ont un handicap visuel. Effectivement elle se souvient avoir surpris Noémie et le garçon «ils étaient enfants» précise-t-elle, ils étaient enfermés dans la chambre, elle les a réprimandés «on jouait au docteur» avait répondu Noémie. Ce garçon et sa famille ont déménagé à l étranger peu de temps après. 48

Elle confirme que le climat est conflictuel entre Noémie et son père en ce moment. Les parents sont inquiets pour elle, elle dort très peu, a du mal à se réveiller pour venir au collège, elle mange peu. L assistante sociale propose que madame puisse parler de cet épisode avec sa fille et déposer une plainte. Elle-même va faire un signalement de son côté. Un suivi psychologique lui semble indispensable, elle a d ailleurs appelé le CMP, Noémie est d accord, un rendez-vous peut être donné rapidement. Enfin elle m envoie Noémie parce que la mère a parlé d un traitement prescrit à sa fille pour éviter les mêmes problèmes ophtalmologiques que ses parents mais qu elle refuse de prendre. Comme elle vient en «urgence», je décide de ne pas faire d examen clinique dans un premier temps, mais d essayer de comprendre la situation et d évaluer le risque de passage à l acte suicidaire. Mais Noémie a «déjà tout dit» à l assistante sociale et n a pas envie de recommencer, je lui explique mon objectif et lui propose de remplir le questionnaire (annexe 1).Nous repartons de ses réponses : elle signale ne jamais pouvoir se confier à ses parents, et n avoir jamais confiance en elle, elle est souvent inquiète, triste, il lui arrive de penser à la mort mais elle a coché la case «parfois». Elle mentionne parfois aussi des difficultés pour s endormir et une fatigue dans la journée. Enfin elle prend souvent des médicaments. Noémie est élève en 3ème, elle n a pas de problème scolaire, a une bonne socialisation. Elle ne présente pas de problèmes de comportement, son niveau scolaire est correct. Elle adore le sport, a des activités extrascolaires dans lesquelles elle s investit. Elle vit avec ses deux parents malvoyants, la pathologie de la mère est acquise, celle du père d origine génétique. Depuis qu elle est petite elle a l habitude de «rendre service» à ses parents et a toujours été très autonome. Mais maintenant elle a en assez, elle exprime en s animant tout à coup, un véritable ressentiment envers son père, «je préfèrerais ne pas avoir de père». Son père est au courant des attouchements dont elle a parlé au collège, la mère l a informé, Noémie lui reproche de ne pas s être vraiment inquiété, elle aurait préféré qu il manifeste plus de sollicitude, elle dit être déçue par son attitude. Elle me parait très inquiète par rapport à son risque génétique d être mal voyante un jour, d ailleurs elle a renoncé à avoir des enfants un jour, me dit-elle. Noémie a un traitement préventif du glaucome avec un collyre car l ophtalmologiste avait noté une pression intraoculaire limite, les chiffres tensionnels sont stables mais elle doit continuer le traitement, ce qu elle n accepte plus. Elle a bientôt rendez-vous chez l ophtalmologiste, mais n ose pas lui demander d explications il est toujours si pressé. Je reprends l anatomie de l œil, explique ce qu est le glaucome, les signes cliniques qui pourraient l alerter, ses parents ont eu une atteinte congénitale, ce n est pas son cas, j insiste sur l importance du suivi régulier et de la prévention. Avec son accord, j appelle le spécialiste afin qu il puisse lui consacrer un peu de temps et répondre à ses questions. Elle parle des scarifications, comme un acte qui la soulage, «je suis vidée, je pense plus à rien, c est comme si j avais fait cesser la pression». Il n y a pas de signes en faveur d un passage à l acte suicidaire imminent, même si la crise familiale est un facteur de risque à prendre en compte. Je m interroge, qu est ce qui a pu faire ressurgir le souvenir de l «attouchement» considéré à présent comme une agression, pourquoi maintenant et avec cette intensité? Y a-t-il eu un 49

événement similaire récemment? Comment fonctionne la famille, pourquoi manifeste-t-elle autant de ressentiment envers son père? Elle accepte un deuxième rendez-vous, demande que la convocation lui soit remise sous pli cacheté Je la revois 15 jours plus tard, elle est plus détendue. L examen clinique est normal, l acuité visuelle est bonne, elle va faire prochainement un champ visuel. Elle se plaint de céphalées plusieurs jours dans le mois, elle a aussi une dysplasie rotulienne entraînant des gonalgies intermittentes mais ne la gênant pas pour le sport. Elle présente enfin une dysménorrhée, elle a eu ses premières règles à 13 ans, à 10 ans au moment de l épisode des attouchements la puberté n avait pas encore débuté. Elle dit ne plus se scarifier mais il y a deux initiales fraîchement gravées sur l avant-bras : M E, elle refusera de m en donner la signification. Je sens qu elle met en place des défenses. Elle est allée au CMP a été reçue par l infirmière elle a un troisième rendez-vous auquel elle ne veut pas aller, l infirmière l incite à porter plainte pour ce qui s est passé il y a 5 ans, mais elle refuse, veut tout oublier et ne plus aborder ce sujet. Je l informe que je souhaite la voir avec ses parents ce qu elle refuse. Je reçois donc les parents seuls, ils sont désemparés devant l attitude de Noémie à la maison, elle est insolente, est dans la provocation permanente surtout envers son père, qui craque et s emporte, il a conscience d avoir eu des mots très durs envers elle. La mère se culpabilise par rapport à l incident avec le petit voisin, elle ne pensait pas que «cela pouvait avoir de telles conséquences». Elle s inquiète d être dans l incapacité de voir les scarifications, comment s apercevoir qu elle recommence? Noémie était une «petite fille adorable», rapidement autonome, et ayant une maturité supérieure aux enfants de son âge, très affectueuse, très attachée à son père, l admirant beaucoup. Ils auraient souhaité rencontrer le pédopsychiatre du CMP avoir des conseils. Ils confirment que Noémie refuse d y revenir, les lettres de relance restent sans effet. Troisième rendez-vous avec Noémie, je retrouve l adolescente de la première fois, triste, le regard caché derrière ses cheveux, elle dit «tout va bien» d un ton laconique. Elle paraît fatiguée. Elle ne se scarifie plus dit-elle, accepte que j examine ses bras il y a pourtant des traces récentes. Les troubles de l endormissement persistent, mais elle ne peut changer ses habitudes et se coucher plus tôt. Elle s anime à nouveau avec violence quand elle parle de son père. Noémie est très fermée par ailleurs, l entrevue se termine assez rapidement et je la renvoie en classe. Elle revient à l infirmerie un quart d heure plus tard, envoyée par le professeur principal à qui elle a montré ses nouvelles scarifications sur l abdomen. Je regrette de ne pas avoir fait d examen plus complet. Le caractère atypique des scarifications cette fois, en fait leur gravité [53]. Noémie semble avoir été sans véritable enfance, très tôt elle s est sentie responsable de ses parents handicapés, elle admirait son père. Se pose aujourd hui un problème d identification, 50

elle affiche une haine pour ce père tant aimé. Se scarifie-t-elle pour se punir de mauvaises pensées envers son père, de souhaiter sa mort, comme elle me l a exprimé un jour? Le choix de ce mode d expression, que les parents ne peuvent appréhender de par leur handicap, n est pas un hasard, elle semble s en servir parfois comme un mode de «séduction» quelle exhibe devant le professeur principal qui a recueilli ses premières confidences. L ambivalence entre le désir de parler et de montrer à certains, dont le professeur principal, et celui de se taire, de cacher, que ce soit envers le CMP qu elle refuse mais où elle aurait pu s interroger sur le sens de son mal-être, ou envers moi-même. Je parle de cette situation avec l assistante sociale et l infirmière, Noémie vient régulièrement et spontanément voir l assistante sociale, d après elle, elle va plutôt mieux, les choses s arrangent à la maison. J essaie de prendre un avis, un conseil auprès du CMP mais Noémie ne leur a pas laissé le temps du bilan. Rencontre avec cette fois Noémie et les parents, effectivement ils disent que leur fille est moins difficile à la maison. Malgré la répétition des scarifications que je souligne auprès des parents, Noémie ne veut toujours pas entendre parler de «psy», je dois donc tenir dans ma relation avec elle et ses parents qui finalement sont ravis que je leur consacre une heure tous les quinze jours, ils parlent de leur maladie comment ils l ont vécu quand ils étaient adolescents, je lis l étonnement dans les yeux de Noémie, leur rencontre dans un centre pour malvoyants, la naissance des enfants Noémie perçoit peu à peu l affection de ses parents. Je prends conscience qu il est difficile pour un enfant et un adolescent de se construire hors du regard de ses parents [50]. Je continuerai ainsi à voir Noémie pendant 3mois, tous les quinze jours une demi-heure, et de temps en temps avec ses parents, elle accepte ces rencontres. Les choses vont s améliorer. Nos entrevues s espacent naturellement, je la croise dans les couloirs, Noémie est amoureuse, elle a changé de «look» (encore une histoire de regard), elle prend soin d elle maintenant. L histoire de Noémie pose la problématique de l accompagnement vers les soins. Une adresse au spécialiste trop rapide peut ne pas aboutir à un suivi et même empêcher une prise en charge ultérieure car l adolescent dira qu il a déjà essayé et cela n a servi à rien, la qualité de l adresse est une chose essentielle. Elle montre aussi qu au-delà de l évaluation, un lien peut s établir entre un adolescent, ses parents et le médecin scolaire. Bien sûr il ne s agit pas d une psychothérapie, celle ci aurait été nécessaire, mais certaines choses ont pu se dire entre Noémie et ses parents, nous avons essayé de réassurer les parents dans leur rôle, cela a permis pour l instant d apaiser certaines tensions. C) L accompagnement vers les soins 1. Les conséquences d une adresse trop rapide au «psy» Conseiller à un adolescent et à sa famille de consulter, provoque une prise de conscience que «quelque chose ne va pas», et ce quelque chose se situe du côté «du psy», lorsque l adresse se fait vers un CMP ou CMPP. 51

Si l on oriente trop rapidement, l adolescent ne peut s interroger sur la nature de ses difficultés, la famille non plus, cela ne lui permet pas de s approprier la démarche, ni d élaborer sa propre demande. Temporaliser n est pas temporiser. «L accompagnement vers le soin, c est prendre le temps nécessaire, quel que soit le désir légitime de prévenir ou de guérir, pour qu une famille (et l adolescent lui-même) puisse, autant que faire ce peut, prendre en compte une difficulté et en arrive à souhaiter, voire même à demander un lieu pour élaborer les questions nées de cet écueil. Ce temps-là est du temps gagné pour la suite, pour les soins» [21] 2. Les représentations du soin psychothérapeutique Si les enseignants ont une représentation très idéalisée du soin psychologique, avec l attente d un effet «miracle». Il en va tout autrement des adolescents qui eux, ont une représentation assez négative du «psy», assimilant, psychologue, psychothérapeute et psychiatre, et imaginant qu ils ne s occupent que de «fous» ce qu ils ne sont pas. Ainsi cet élève dont le père est hospitalisé depuis plusieurs mois en psychiatrie, et qui me pose la question en début d entretien «vous n êtes pas psy?» et comme soulagé par ma réponse négative et le fait que je lui décrive brièvement mon rôle, rajoute «Ah bon, alors je peux vous parler» 3. Les résistances au soin Les résistances d un adolescent et de sa famille pour consulter un «psy» sont diverses : Nous en avons déjà évoqué certaines, la crainte d «être fou» ou de «passer pour un fou», la peur de parler, l absence de besoin ressenti avec l incapacité à percevoir sa souffrance, l incapacité à exprimer une demande qui soit «entendable» par un autre, l incapacité à supporter le lien, et «cette question du lien est au centre de ce qui spécifie la psychopathologie de l adolescent» souligne M. Botbol[10]. La difficulté enfin à tolérer d éventuels remaniements qui peuvent déstabiliser l équilibre de la famille Il y a encore le fait de ne pas connaître le psychiatre ou psychologue qui va recevoir l adolescent et sa famille, et l attente, car les structures publiques de soins sont saturées et les délais sont longs entre la demande de rendez-vous et la première consultation [62] En matière d observance, les suivis tiennent peu dans la durée, des élèves ayant entrepris un soin psychothérapeutique et qui ont été revus l année suivante avaient pour la plupart abandonné les séances. Même après un passage à l acte suicidaire, 66% des filles et 87% des garçons ne sont plus suivis un an après [3]. 4. La qualité de l adresse Donner une adresse, conseiller une consultation psychologique ou pédopsychiatrique ne suffit pas, on peut toujours se dire qu un jour, s il en a besoin l adolescent s y réfèrera, mais cela fonctionne rarement ainsi. L implication des parents est indispensable. Les indications doivent être bien posées, d autant qu aujourd hui les délais d attente entre la demande d un rendez-vous et la prise en charge 52

dans les consultations de pédopsychiatrie sont de plusieurs semaines voire de plusieurs mois. Il s agit donc de ne pas surcharger les consultations avec des adolescents qui ne le nécessitent pas vraiment. Notre secteur est pourvu d un CMP infanto-juvénile et une commune voisine d un CMPP, pour l instant il n y a pas de structures spécifiques pour l accueil des adolescents dans le département. Le fait de connaître l équipe des CMP et CMPP les plus proches, de s être informée sur les approches thérapeutiques qu ils proposent [44], le fait d avoir rencontré certaines psychologues exerçant en libéral, permet de personnaliser l adresse, «je vous adresse au docteur L du CMP ou à Mme B..» a plus d impact auprès d une famille, que d adresser à une structure plus anonyme. La famille ne doit pas se sentir déposséder de la demande même si l école a repéré des signes et est à l origine de la demande, il est important que la famille se l approprie pour la faire sienne auprès du spécialiste qui recevra l adolescent. 5. Des pistes pour une meilleure prise en charge des adolescents en milieu scolaire - Une formation des enseignants serait souhaitable pour une meilleure connaissance des processus en jeu à l adolescence, un meilleur repérage des signes de souffrance et notamment une attention aux signes «en creux». Elle pourrait viser à ce qu ils puissent avoir un rôle d orientation du jeune vers les personnes ressources de l établissement et non de conseiller eux-mêmes d emblée les parents pour une consultation spécialisée. Ils ont un rôle important dans le soutien aux élèves en difficultés psychiques, mais pas forcément au moyen d une écoute sans limite qui peut les mettre dans la difficulté de ne plus savoir comment gérer ce qu il reçoivent. Avec une CPE formée à la gestion des «adolescents difficiles» nous avons un projet de formation pour les professeurs dans un collège. - Améliorer le partenariat interne à l éducation nationale, reconnaître et respecter les compétences de chacun, pour éviter la confusion des rôles et être cohérents autour de l adolescent qui va mal. - Encourager les initiatives et les aménagements dans les établissements prenant en compte le développement des adolescents, et les besoins spécifiques de certains. - Dans le cadre d une meilleure collaboration avec les CMP [69], un dispositif de réseau sous forme d une «aide aux aidants» pourrait être envisagé. Ce qui permettrait aux professionnels de première ligne d avoir un conseil technique devant un jeune en grande souffrance et chez lequel il y a des résistances pour une orientation vers le soin spécialisé 53

CONCLUSION Ces élèves opposants, mutiques, ou n exprimant aucun malaise, alors qu ils manifestent leur mal-être dans l établissement scolaire, mettent le médecin EN dans la difficulté de faire une évaluation et nous incitent à comprendre la signification de l absence de demande chez un adolescent en souffrance psychique. Ces jeunes ayant pour beaucoup d entre eux des failles narcissiques importantes, se sentent menacés d envahissement par la relation au médecin, et refusent toute dépendance. Les manifestations leur donnant l impression de garder la maîtrise, et mettant à distance les problématiques en les extériorisant, seront privilégiées par ces adolescents. Ceux qui vont le plus mal sont les moins aptes à demander de l aide, mais à travers les troubles du comportement, les conduites agies, ils interpellent leurs enseignants et sollicitent notre attention. Cette compréhension des mécanismes de défense d un jeune en souffrance rend légitime notre travail auprès d eux. Le constat de dysfonctionnements dans le signalement de ces élèves et l accueil des adolescents en souffrance au cabinet médical scolaire, nous poussent à réfléchir à nos pratiques et à les faire évoluer. Pour le médecin EN, la particularité de la demande est qu elle émane d un tiers.ceci implique un travail exigeant d analyse de la demande auprès de l adulte qui repère des signes qui l inquiètent, mais aussi une réflexion autour des attentes de l adolescent et de sa famille. Devant la demande floue, nous devons proposer une démarche d évaluation rigoureuse qui nécessite de la disponibilité de la part du médecin et du temps, car elle se décline en plusieurs étapes : - L examen clinique nous positionne en tant que médecin du corps, et pas seulement des soucis de comportement ou scolaires. Il offre un espace pour s occuper des métamorphoses physiques de l adolescent, l autorisant à poser des questions, nous permettant de le rassurer. Il favorise l alliance thérapeutique. - Au terme de l évaluation nous pouvons signifier à l adolescent et à sa famille que l on reconnaît sa souffrance et que l on souhaite qu il aille plus loin dans la description de son mal-être, qu il puisse exprimer à sa manière une demande d aide à un spécialiste compétent. Mais tous les adolescents qui nous sont signalés, ne nécessitent pas forcément de soins psychothérapeutiques, le comportement de certains va spontanément s améliorer, grâce à un cadre accueillant et contenant proposé par l établissement scolaire, et à la mobilisation des adultes autour de l adolescent en difficulté Il ne s agit pas d être dans l utopie que toute consultation avec un jeune est efficace, ni dans l illusion d une toute puissance. L adolescent en souffrance nous renvoie à nos limites et oblige à rester humble. 54

Le protocole d évaluation clinique a permis d augmenter le nombre d élèves répondant spontanément à l invitation à se rendre au cabinet médical, sans qu il soit nécessaire d aller le chercher en classe. Les enseignants informent l élève de leur démarche de demande d une consultation, et cela facilite le premier entretien, l adolescent a parfois réfléchi à ce qui pose souci pour l adulte demandeur. L évaluation en plusieurs temps permet surtout d affiner le diagnostic et d adresser dans les consultations spécialisées, déjà débordées, les élèves qui en ont le plus besoin. Mais l accompagnement vers le soin reste problématique, les résistances des adolescents et des familles sont difficiles à vaincre. Les enseignants sont demandeurs pour mieux comprendre les adolescents, et nous avons à travailler en ce sens, pour éviter qu un adolescent quel que soit son comportement ou ses difficultés ne soit pas jugé trop vite. Les aménagements internes à chaque établissement dépendent de la bonne volonté de tous les partenaires et il n est pas forcément facile de mobiliser les équipes en faveur d élèves dont le comportement est très dérangeant S occuper des adolescents en souffrance n est pas la seule mission des médecins EN, loin s en faut, nos missions sont larges, nos secteurs d intervention également et concernent les élèves de 5 à 20 ans et plus. Actuellement les orientations prioritaires sont plutôt tournées vers le dépistage des troubles spécifiques d apprentissage dans le premier degré d enseignement. Néanmoins nous faisons le choix de consacrer le temps nécessaire aux adolescents repérés en souffrance car les besoins sont réels, le nombre d élèves qui nous sont signalés chaque année le montre, et ils manifestent des signes de plus en plus bruyants, les jeunes souffrent et les enseignants également. Entendre la demande des adolescents, au-delà de leur non-demande, est un travail passionnant, et qui oblige à une remise en question de nos pratiques, mais surtout à une attitude d empathie, d ouverture et d accueil de ces adolescents en difficultés.. Et comme l écrit P Alvin [3] : «La question n est finalement pas tant de les aimer, ces adolescents, que d aimer travailler avec eux» 55

ANNEXE 1 Questionnaire «qualité de vie» Pour chaque question, coche la case qui te convient le mieux jamais parfois souvent jamais parfois souvent 1 je me sens à l'aise au collège 11 je me sens fatigué(e) dans la journée 2 3 4 5 6 7 8 8 bis je pratique une activité en dehors des horaires de classe je vais chez mes copains, mes copines je parle facilement avec mes copains, mes copines je peux me confier, parler de mes problèmes avec mes parents j'ai confiance en moi, je suis sûr(e) de moi je suis content(e) de mes résultats scolaires il m'est arrivé d'être triste, inquiet(e) d'avoir des soucis Si oui, il m'est déjà arrivé de penser à la mort 12 il m'arrive de faire pipi au lit 13 je prends des médicaments 14 je prends un petit déjeuner 15 il m'arrive de sauter un repas 16 je fais un régime alimentaire particulier (pour maigrir ou sans viande, ou autre) 17 j'ai déjà bu de l'alcool 18 j'ai déjà fumé 19 9 j'ai du mal à m'endormir 20 quelque chose dans mon corps ne me plaît pas j'ai d'autres problèmes dont je voudrais parler 10 je me réveille souvent la nuit 56

ANNEXE 2 Fiche d observation Fiche de liaison avec le médecin scolaire Afin de faciliter l évaluation des difficultés de l adolescent, je vous remercie de bien vouloir compléter la fiche suivante avec les signes que vous observez en classe, puis de me la transmettre Nom et prénom de l élève : classe: Nom de l adulte ayant rempli cette fiche : date : Fréquence Signes observés Agité, instable, Perturbe les cours Transgresse des règles insolences Bagarres, violences Agressivité envers les adultes Isolement, repli sur soi Inhibition, mutisme Paraît triste, crises de larmes Prend des risques, se met en danger A exprimé des intentions suicidaires Vous avez observé des scarifications ou autres marques auto infligées Absentéisme Retards répétés Fléchissement scolaire Difficultés scolaires globales, persistantes Manque de méthode de travail Semble fatigué Demande fréquemment à aller à l infirmerie Autres signes observés, précisez : Jamais rarement Durée parfois souvent toujours Depuis moins de 3 mois Depuis plus de 3 mois Avez-vous pu rencontrer la famille de cet élève? A votre connaissance, a-t-il déjà eu un suivi extérieur? (orthophonique, psychologique, éducatif ) Qu avez-vous pu mettre en place, pour prendre en compte les difficultés de l élève? A votre avis, qu est ce qui pourrait l aider? Merci de bien vouloir avertir l élève de votre demande d évaluation de ses difficultés auprès du médecin -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- L élève : classe : Sera vu à votre demande par le Dr médecin éducation nationale, le.. à 57

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