par le Docteur Jean-Pierre Lagacé optométriste, M.Sc. ARTICLE 1 Les implants cornéens pour la correction de la presbytie Depuis de nombreuses années, la recherche pour «guérir» la presbytie bat son plein. Se débarrasser de cette condition ferait le bonheur des patients opérés de la cataracte ou des patients ayant eu un LASIK et qui ont besoin d une correction visuelle de près. Des efforts incessants sont déployés afin de découvrir le Saint Graal! L approche la plus récente consiste à poser un implant dans la cornée pour améliorer la vision de près, sans compromettre celle à distance chez les emmétropes presbytes. Les implants cornéens ne rétablissent pas la capacité de focalisation, puisqu ils n ont aucun effet sur le corps ciliaire ou le cristallin. Ces implants agissent en augmentant la profondeur de champ ou la puissance de réfraction de la partie centrale ou paracentrale de la cornée. Ils ont également été utilisés pour la correction de l'hypermétropie, de la myopie et de l'astigmatisme. Alternatives existantes avant la venue des implants cornéens La Kératoplastie conductive (CK) Cette kératoplastie 1 est une procédure non invasive qui utilise l'énergie radiofréquence pour corriger la presbytie et une faible quantité d hypermétropie avec ou sans astigmatisme. La CK applique cette énergie en des points précis de la cornée afin d en modifier la forme à l aide d une sonde thermorégulée qui provoque une rétraction contrôlée des fibres de collagène par chauffage à 65 C pendant 0,60 sec. 6 Optométriste Juillet août 2015
Dans 66 % des cas le résultat peut-être supérieur à 6/6 et on obtient plus de 6/7,5 dans plus de 70 % des cas. Comme toute intervention, celle-ci n'est cependant jamais garantie à 100 % et une surcorrection passagère est habituelle quelques jours après l'intervention. 2,3 La technique Intracor La technique IntraCor permet de remodeler la cornée avec le laser Femtoseconde Technolas F520. Celui-ci intervient directement dans la cornée, sans avoir besoin de réaliser un capot (flap) cornéen. Les prérequis sont d être âgés d au moins 45 ans, avoir besoin de verres pour lire, voir spontanément bien de loin sans lunettes avec les deux yeux et posséder une bonne vision binoculaire. Le candidat idéal a une légère tendance hypermétropique inférieure à une dioptrie, mais sans pour autant porter des verres pour voir au loin. Il est très peu astigmate. Les premiers résultats furent très séduisants. Mais le succès n'est pas constant et un petit nombre de cas sont réfractaires à toute amélioration, même avec des traitements bien conduits. Actuellement, seul l'œil dominé est opéré dans le cadre des protocoles. L'Intracor 4 est très sensible au décentrement et offre peu de perspectives de retouches par un autre procédé. En dépit d'indéniables succès, le petit risque d'échec explique que le procédé demeure réservé à des cas bien cernés. Le Lasik monovision La monovision 5 est une technique utilisée pour la correction de la presbytie par laser. Elle correspond à planifier une correction pour obtenir de la vision de loin sans correction pour un œil, et de près pour l autre. La monovision s adresse particulièrement aux patients candidats à une chirurgie réfractive proches ou ayant atteint l âge d instauration la presbytie (45 ans), et à ceux atteints de presbytie débutante ou moyenne. Les presbytes myopes et hypermétropes peuvent en bénéficier. Les myopes presbytes sont de bons candidats à la monovision; ces patients sont habitués à un confort en vision de près dont ils regrettent souvent la réduction ou la disparition après correction de loin (emmétropisation), en particulier quand ils sont presbytes. Les patients hypermétropes sont plus habitués à l absence de confort en vision de près, et la multifocalité cornéenne induite lors des traitements laser pour hypermétropie favorise l instauration d une pseudo-accommodation avec restauration d une vision de près. C'est en fait une kératotomie stromale circulaire concentrique par laquelle 5 à 6 cercles sont réalisés en quelques secondes autour de la zone optique (1,8 à 3,6 mm) et créent un effet de protusion très modéré de la seule surface antérieure sans affaiblissement de la cornée puisque les surfaces antérieures et postérieures sont indemnes. Le volume de l'œil n'est pas modifié. Pour le moment, cette technique ne s'applique qu'à certains patients ne présentant quasi uniquement que des troubles de la vision de près (presbytes emmétropes). La prescription de lentilles de contact d essai pour simulation de la monovision permet au patient d en avoir une expérience réversible. La durée de l essai est de quelques jours à environ une à deux semaines. Il est conseillé au patient de pratiquer l ensemble de ses activités quotidiennes ; tâches domestiques, lecture, travail sur écran, courses, sport, etc., la conduite automobile devant être débutée de façon prudente et progressive, avec un premier trajet de jour et si possible en tant que passager pour apprécier la gêne éventuelle produite par l écart de correction entre les deux yeux. Le traitement PresbyLASIK Le LASIK 6 est une technique qui permet de remodeler la forme de la cornée afin de «l'adapter» aux troubles visuels de la personne. Ce remodelage se fait par l'action du laser, qui réalise une photoablation du tissu cornéen dans sa partie profonde. Optométriste Juillet août 2015 7
Cette photoablation se fait suivant un profil (dessin en 3 dimensions d'application des impacts du laser). Ce profil dépend évidemment de la forme définitive souhaitée de la cornée, ainsi que de la forme d'origine. La correction idéale passe par la définition du profil d'ablation à appliquer. La difficulté du traitement PresbyLASIK réside dans la nécessité de corriger à la fois la vision de près et celle de loin, ce qui permet à l'œil d'adapter la vision dans la profondeur de champ, de zéro à l'infini. Ce n'est pas le même principe que des verres de lunettes ou des lentilles dites progressives. Le verre de lunettes et certaines lentilles jouant sur le déplacement de l'axe visuel dans les zones loin et près par mouvement de l'œil. Seules les lentilles difractives suivent le mouvement de l'œil comme le fait un traitement gravé par chirurgie. Il existe actuellement quatre types de géométries permettant d'obtenir le résultat : une géométrie centrée formant un «bouton» de puissance central créant une sorte de double foyer en vision simultanée ; une géométrie concentrique formant une augmentation de la puissance de la cornée en périphérie et une vision de loin centrale ; une géométrie décentrée utilisant le décentrement pupillaire lors de l'accommodation ; une géométrie centrée progressive gérant une variation du facteur d'asphéricité du centre vers la périphérie. Seules les méthodes 2 et 4 permettent de traiter tout type d'amétropie même les myopes presbytes ; les méthodes 1 et 3 ne peuvent traiter que les hypermétropes. Les implants intraoculaires multifocaux Les implants multifocaux 7, ou plutôt bifocaux pour l immense majorité d entre eux, représentent bien évidemment une option très largement utilisée et leurs résultats sont infiniment meilleurs que ceux obtenus avec les implants multifocaux de première génération. Ils continuent cependant de représenter une solution de compromis, de modeste compensation de la perte d accommodation, offrant une pseudo-accommodation certes de plus en plus acceptable mais qui laisse encore un certain nombre de problèmes non résolus : réduction de l intensité lumineuse, diplopie monoculaire, éblouissement et, surtout, halos, pouvant constituer une gêne en vision nocturne, en particulier pour la conduite automobile. La sélection des patients doit être rigoureuse et écarter en particulier, à juste titre, tous les patients ayant des risques identifiables de pathologie maculaire, dont la multifocalité décuplerait les conséquences délétères sur la qualité de vision. Les implants intraoculaires accommodatifs Les implants accommodatifs sont supposés maintenir une certaine accommodation du sac cristallinien, de façon à garder une certaine faculté de «mise au point» pour la vision rapprochée. Parmi les implants accommodatifs, certains des modèles les plus diffusés affichent des résultats intéressants, en particulier en vision intermédiaire. La revue Cochrane 8 a examiné quatre études impliquant un total de 229 personnes (256 yeux) et comparait l'utilisation des LIO accommodatives par rapport à l'utilisation des LIO monofocales dans la chirurgie de la cataracte. Les résultats de la revue ont montré que les participants ayant reçu des LIO accommodatives présentaient une amélioration de la vision de près à 6 mois et à 12 mois après la chirurgie par rapport à ceux ayant reçu des LIO monofocales. Cependant, ces améliorations étaient de petite taille et s'atténuaient avec le temps. Des preuves de faible qualité montraient également que plus de 12 mois après l'intervention chirurgicale, la vision à distance était compromise pour les personnes avec des LIO accommodatives. Cela peut être lié au fait que celles ayant reçu des LIO accommodatives semblaient également avoir un taux plus élevé d'opacification capsulaire postérieure (épaississement et opacification du tissu à l'arrière des LIO). Cependant, ces résultats étaient incertains. Des recherches supplémentaires sur les LIO accommodatives sont nécessaires pour pouvoir apporter des conclusions sur leur efficacité et leur innocuité par rapport aux LIO monofocales. Références 1. http://eyewiki.aao.org/conductive_keratoplasty 2. http://www.centre-vue.info/index.php?page=keratoplastie-conductive 3. http://emedicine.medscape.com/article/1222433-overview 4. http://www.cliniquedelavision.com/intracor 5. http://www.gatinel.com/recherche-formation/monovision/ 6. http://fr.wikipedia.org/wiki/presbylasik 7. http://www.em-consulte.com/em/sfo/rapport/file_100024.html 8. http://www.cochrane.org/fr/cd009667/lentilles-intraoculairesaccommodatives-par-rapport-a-limplantation-de-lentilles-intraoculairesmonofocales-standard-dans-la-chirurgie-de-la-cataracte 8 Optométriste Juillet août 2015
Historique des implants cornéens Les implants cornéens ont été étudiés depuis les dernières 40 années. En 1949, Barraquer introduisit l'idée d'implants cornéens pour changer la réfraction de la cornée. Il a utilisé des implants cornéens faits à partir de tissus cornéens provenant de donneurs et modifiés par un cryolathe. Il a ensuite tenté d'utiliser des implants synthétiques comme le plexiglas. Différents matériaux comme le PMMA, le polysulfone, le polypropylène et l'huile de silicone ont également été essayés dans les années 1950 et 1960. Cependant, ces matériaux ont été associés à la nécrose du stroma et de l'extrusion de l'implant. En 1961, Knowles a montré que les implants imperméables à l'eau empêchaient l'écoulement de l'eau et des nutriments à travers la cornée, ce qui entraînait un amincissement du stroma et un problème de répartition épithéliale et stromale. Par conséquent, il était nécessaire de faire des implants en utilisant un matériau perméable afin de maintenir la physiologie normale de la cornée. Plus tard, des implants hydrogel se sont révélés être perméables à l'eau et aux solutés, en raison des polymères hydrophiles et de la grande taille des pores. En 1967, Dohlman a constaté que des disques hydrogel en méthacrylate de glycérine avec 88 % d'eau étaient compatibles avec les cornées de lapins et de chats. Cependant, au fil du temps, ces disques s opacifiaient dû à l'imprégnation des protéines, et certaines cornées ont subi une nécrose en raison de l'épaisseur des disques utilisés. Au fil des ans, les implants hydrogels se sont améliorés. Weblin et coll. ont démontré la viabilité des implants d'hydrogel improvisés chez des primates non-humains basés sur la présence de transparence de la cornée, un endothélium d'apparence normale, un épithélium intact, et l'absence d'inflammation, de nécrose, et de vascularisation. McDonald et coll. ont trouvé que les implants à haute teneur en eau étaient bien tolérés chez les primates pour une durée de 5 ans. Il continue à y avoir des modifications et des améliorations dans la conception des implants pour obtenir une meilleure tolérance de la cornée humaine. Les principaux changements comprennent la diminution de l'épaisseur, l'utilisation de matériaux plus biocompatibles, l'incorporation de plusieurs trous pour permettre le passage des nutriments, et l'optimisation de la profondeur de la mise en place de l implant dans la cornée. Types et designs Actuellement, il existe trois types d implants cornéens 9 qui diffèrent dans leur conception, leur taille, le matériau et le mécanisme d'action. Alors que certains d'entre eux sont en essais cliniques aux États-Unis, aucun n est, pour l'instant, approuvé par la FDA américaine pour un usage commercial. Trois différents concepts pour placer un implant à l'intérieur de la cornée sont à différents stades du processus d'approbation. L'implant Kamra (de la compagnie AcuFocus à Irvine, en Californie) utilise le principe du trou sténopéique pour augmenter la profondeur de champ ; l implant Raindrop (de la compagnie ReVision Optics à Laguna Hills, en Californie) rend la cornée multifocale en la remodelant ; et l'implant Flexivue Microlens (de la compagnie Presbia à Amsterdam) crée vision multifocale utilisant une lentille à l intérieur de la cornée. 1. L implant KAMRA L'implant KAMRA est de taille microscopique et mince. Il a un diamètre de 3,8 mm seulement et une ouverture centrale de 1,6 mm. Il repose confortablement et en toute sécurité dans la cornée. L'ouverture centrale permet à la lumière de passer directement de l'avant de l'œil à l'arrière de l'œil, étendant la gamme de vision naturelle. Un total de 8400 ouvertures microscopiques entoure l'ouverture centrale pour permettre à l'oxygène et aux nutriments de circuler librement et naturellement à travers l'œil. Les essais cliniques ont commencé au début de 2006 pour un dispositif créé par AcuFocus. Auparavant appelé l'aci 7000 et maintenant connu sous le nom de Kamra, cet implant cornéen a été approuvé par la FDA en avril 2015 pour améliorer la vision de près pour les personnes presbytes. Optométriste Juillet août 2015 9
L'implant KAMRA est indiqué pour l'implantation intrastromale dans la cornée afin d'améliorer la vision de près par l'extension de la profondeur de champ dans l'œil non dominant phaque, surtout chez les patients presbytes âgés entre 45 et 60 ans qui ont un équivalent sphérique cycloplégique de +0,50 D à -0.75 D avec un astigmatisme inférieur ou égal à 0,75 D, qui n ont pas besoin de lunettes ou de lentilles de contact pour une vision claire à distance, et qui ont besoin d une correction de près de 1,00 D à 2,50 D de lecture. L'implant est placé seulement dans l'œil non dominant. La procédure prend moins de 15 minutes et peut être effectuée dans le bureau du chirurgien. Des sutures ne sont pas nécessaires, et seulement une anesthésie topique sous forme de gouttes pour les yeux est utilisée. La Kamra est conçue pour bloquer certains rayons lumineux réfléchis par des objets de près qui ne seraient normalement pas mis au point correctement par l'œil presbyte. La compagnie affirme que l implant KAMRA puisse ne pas éliminer le besoin de lunettes de lecture. La procédure d'implant KAMRA peut provoquer des troubles de vision, des difficultés avec la sensibilité au contraste, des problèmes de vision de nuit, une vision double, des images fantômes, de l'éblouissement, des halos, et des troubles avec les couleurs. Les patients peuvent également ressentir de la douleur, de la sécheresse, de la brûlure, de l inconfort et avoir les yeux rouges. Les autres risques que le patient peut éprouver comprennent l'infection, l'œdème, l'amincissement, ou l inflammation de la cornée, et des changements dans la vision. L'implant KAMRA peut être retiré. Au cours de l'étude clinique, après l'enlèvement de l implant, la vision est généralement retournée au niveau que le patient avait avant l'implantation de la KAMRA. Toutefois, cela ne garantit pas que la vision du patient sera de retour à exactement ce qu'elle était avant la chirurgie ou que l œil n aura pas de dommages permanents. 1 2 L implant Kamra en place dans la cornée. 2. L implant cornéen Raindrop Near Vision L implant Raindrop Near Vision est un implant en hydrogel microscopique qui est conçu pour corriger la presbytie. Le Raindrop est le premier et seul implant cornéen qui crée une cornée de forme prolate, et est facilement placé sous un volet cornéen fait au laser femtoseconde. Il est composé d'un matériau d'hydrogel unique composé de près de 80 % d'eau, assurant la diffusion et le transfert efficace des nutriments à travers la cornée. Selon la compagnie, les caractéristiques optiques sont presque identiques à la cornée humaine. L'implant cornéen Raindrop de vision de près est placé à l'intérieur de la cornée sous un volet cornéen de style LASIK. En position, l'implant modifie la courbure de la cornée de sorte que le devant de l'œil agit un peu comme une lentille de contact multifocale. 3 Procédure de mise en place de l implant. 4 L'implant est fait d'un matériau d'hydrogel biocompatible et est livré à l'intérieur d un dispositif de distribution Raindrop. L'implant est placé sur le lit stromal de la cornée, centrée sur une pupille rétrécie à la lumière. L'implant remodèle la cornée centrale pour fournir une région d'une puissance accrue pour se concentrer sur les objets rapprochés, résultant en une amélioration de la vision de près et intermédiaire. Il faut créer un volet cornéen d'environ ⅓ de l'épaisseur cornéenne centrale. Le volet cornéen doit être au minimum de 150 microns d'épaisseur, et le lit stromal résiduel doit être d'un minimum de 300 microns d'épaisseur. 10 Optométriste Juillet août 2015
En Juin 2012, ReVision Optics a annoncé que l'implant Raindrop Near Vision avait été accepté dans la phase finale de son essai clinique américain requis pour l'approbation de la FDA. Dans les premières phases de l'essai, les patients qui avaient le dispositif implanté dans la cornée de l'œil non-dominant avaient une amélioration moyenne de cinq lignes d'acuité visuelle de près et une à deux lignes d'acuité visuelle intermédiaire sur une charte de l'œil standard, tout en maintenant une vision binoculaire à distance de 6/6. L implant cornéen Raindrop Near Vision Les chercheurs en provenance du Mexique ont présenté des premiers résultats prometteurs de l'implantation chirurgicale de la Raindrop en 2009 : Temps de procédure: environ 15 minutes par œil Les résultats typiques : vision claire à toutes les distances sans lunettes ou des lentilles de contact Le temps de récupération: plusieurs jours à plusieurs semaines Anciennement connu sous «PresbyLens» aux États-Unis et «Vue» + en Europe, le petit (2 mm de diamètre) implant est fait d un plastique hydrogel de qualité médicale similaire à celui utilisé pour les lentilles de contact souples et possède des caractéristiques optiques qui sont presque identiques à la cornée humaine, selon l'entreprise. L'implant améliore à la fois la vision de près et intermédiaire, tel que démontré par une étude impliquant 38 personnes qui ont reçu l'implant Raindrop Near Vision dans leur œil non dominant : toutes les personnes participant à l'étude étaient âgées de 45 à 56 ans. Six mois après avoir reçu l'implant, la plupart des gens pouvaient effectuer des tâches de vision de près comme la lecture d'un journal sans avoir besoin de lunettes. La plupart des sujets n'a pas non plus eu besoin de lunettes pour les tâches intermédiaires telles que la lecture d'un écran d'ordinateur. 10 Tous les participants à l'étude avaient 20/25 ou mieux en vision de loin dans les deux yeux. Un seul événement indésirable a été rapporté, quand un implant a dû être repositionné. Comparaison des concentrations d'oxygène et de glucose avec ou sans Raindrop. 3. L implant cornéen Flexivue Microlens (ou lenticule intracornéen) Le Flexivue Microlens (Presbia Cooperatief UA, Amsterdam) utilise un laser, qui crée une «poche» minuscule juste en dessous de la surface de la cornée. Ensuite, on utilise un instrument spécialement conçu pour insérer la microlentille pour la correction de la presbytie. La poche guérit naturellement pour maintenir la lentille en place. Topographie cornéenne montrant la forme prolate de la cornée (implant Raindrop). La lentille est faite d'un polymère hydrophile, une substance synthétique hautement mouillable souvent utilisée dans les implants intraoculaires qui remplacent de façon permanente la lentille naturelle de l'œil dans la chirurgie de la cataracte. Cependant, le Flexivue Microlens est permanent, mais peut être facilement retiré et remplacé si une prescription plus forte est nécessaire. Optométriste Juillet août 2015 11
La petite lentille est de 3,2 mm de diamètre et de seulement 15-20 microns d'épaisseur sur les bords - environ un quart de la largeur d'un cheveu humain. Cet implant est à l étude en dehors des États-Unis. Références 9. http://eyewiki.aao.org/corneal_inlays2. http://www.centre-vue.info/ index.php?page=keratoplastie-conductive 10. http://swissmed.asia/shop/refractive-corneal-therapies/revisionoptics-raindrop-near-vision-inlay/ L implant Flexivue Microlens. Source : http://www.em-consulte.com/em/sfo/rapport/file_100021.html AIDEZ VOS PATIENTS Une programmation variée offerte entièrement en vidéodescription. À VOIR CLAIR. BELL 50 COGECO 65 PARLEZ-LEUR D AMI-télé. TELUS 710 (HD) VIDÉOTRON 26 AMI-télé, LA TÉLÉ QUI INCLUT TOUT LE MONDE AMItele.ca 1 844 398-0947 12 Optométriste Juillet août 2015