Lentille intraoculaire réfractive multifocale pour la correction de la presbytie

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1 J Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 3, Masson, Paris, ARTICLE ORIGINAL Lentille intraoculaire réfractive multifocale pour la correction de la presbytie chez le sujet phaque G. Baikoff, G. Matach, A. Fontaine, C. Ferraz, C. Spera Clinique Monticelli, 88, rue du Commandant Rolland, Marseille. Correspondance : G. Baikoff, à l adresse ci-dessus. [email protected] Reçu le 18 juillet Accepté le 25 mai Traduit par l auteur et reproduit avec autorisation des Éditions Elsevier d après la publication «Correction of presbyopia with refractive multifocal phakic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2004;30: » (adaptation au Journal Français d Ophtalmologie) 258 Multifocal phakic intraocular lens implant to correct presbyopia G. Baikoff, G. Matach, A. Fontaine, C. Ferraz, C. Spera J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 3: Introduction: Presbyopic surgery is considered as the new frontier in refractive surgery. Different solutions are proposed: myopization of one eye, insertion of an accommodative crystalline lens, scleral surgery, the effects of which are still unknown, and finally multifocal phakic implants. We therefore decided to undertake a prospective study under the Huriet law to determine its efficacy and specify the conditions required for an anterior chamber multifocal phakic implant. Material and Method: Fifty-five eyes of 33 patients received an anterior chamber foldable multifocal phakic implant. Twenty-one females and 12 males underwent surgery. Initial refraction was between 5D and +5D. The implant s single addition was Recuperating a distant uncorrected visual acuity of 0.6 or better and near uncorrected vision of Parinaud 3 or better can be considered a very good postoperative result. Results: Average follow-up was 42.6±18 weeks. Mean postoperative refraction was 0.12±0.51 D. Mean postoperative uncorrected visual acuity was 0.78±0.20. Postoperative uncorrected visual acuity was Parinaud 2.3±0.6. Eighty-four percent of eyes operated on recuperated 0.6 or better without correction and Parinaud 3 or better without correction. Lenses in four eyes were explanted for different reasons, essentially optical, and no severe anatomical complications were observed. Conclusions: Placing an anterior chamber multifocal phakic implant to correct presbyopia is an effective technique with good predictability and has the advantage of being reversible in case of intolerance, optical parasite effects or undesired complications. Considering the particularity of this surgery, it is imperative to respect very strict inclusion criteria: anterior chamber depth equal to or above 3.1mm, open angle, endothelial cell count equal to or above 2000 cells/mm 2, absence of an incipient cataract or the slightest evidence of macular alteration. Key-words: Anterior chamber implants, phakic IOL, presbyopia, endothelium, refractive implants. Lentille intraoculaire réfractive multifocale pour la correction de la presbytie chez le sujet phaque Introduction : La chirurgie de la presbytie est considérée comme la nouvelle frontière en chirurgie réfractive. Différentes solutions sont proposées : myopisation d un œil, mise en place de cristallin «accommodatif», chirurgie sclérale dont l incidence est encore mal connue et enfin implants phakes multifocaux. Nous avons entrepris une étude prospective sous le couvert d une loi Huriet pour connaître l efficacité et définir les conditions d utilisation d un implant phake multifocal de chambre antérieure. Matériel et méthode : Cinquante-cinq yeux de 33 patients ont bénéficié d un implant multifocal pliable de chambre antérieure. Vingt et une femmes et 12 hommes ont été opérés. La réfraction initiale était comprise entre 5D et + 5D. L addition unique proposée par l implant était de + 2,50 D. Un très bon résultat peut être considéré comme une récupération sans INTRODUCTION Actuellement, les techniques de chirurgie réfractive permettent de corriger de façon, non pas parfaite mais très satisfaisante, la myopie, l hypermétropie, l astigmatisme pratiquement quel qu en soit le degré. Pour cela, nous disposons du laser Excimer (la photokératectomie réfractive PRK, le LASIK, le LASEK), des implants réfractifs (fixation angulaire, fixation irienne, chambre postérieure) et de l échange du cristallin clair. Les autres techniques (anneaux intracornéens, kératotomies radiaires) ne sont pratiquement plus utilisées. Aujourd hui, le défi posé aux chirurgiens réfractifs n est autre que la correction de la presbytie. Cette dernière affecte l Homme au-delà de 45 ans et l on estime qu aux États- Unis, 51 % de la population est presbyte [1]. La chirurgie de la presbytie est à son tour dans une situation comparable à celle que connaissait la chirurgie de la myopie voilà quinze ans. Plusieurs techniques sont proposées ; aucune ne résoud tous les problèmes soulevés et l on peut penser raisonnablement que nous assisterons aux développements parallèles de différentes solutions se complétant les unes aux autres. Actuellement, trois voies de recherche se concentrent autour de la cornée, du cristallin et de la sclère. Les méthodes d action sur la cornée proposent une correction soit

2 Vol. 28, n 3, 2005 Implant réfractif multifocal correction de 6/10 e, ou mieux de loin et Parinaud 3, ou mieux de près également sans correction. Résultats : Le suivi moyen est de 42,6 ± 18 semaines. La réfraction postopératoire moyenne est de 0,12 D ± 0,51. L acuité visuelle moyenne non corrigée postopératoire est de 0,78 ± 0,20. L acuité visuelle postopératoire non corrigée est Parinaud 2,3 ± 0,6. Quatre-vingt-quatre pour cent des yeux opérés ont récupéré 0,6 sans correction ou mieux et Parinaud 3 ou mieux sans correction. Quatre yeux ont été explantés pour des raisons diverses essentiellement optiques ; aucune complication anatomique sévère n a été observée. Conclusions : La mise en place d un implant phake de chambre antérieure multifocal pour corriger la presbytie est une technique efficace dont la prédictibilité est bonne. Elle présente le grand avantage de la réversibilité en cas d intolérance, de phénomènes optiques parasites ou de complications indésirables. Compte tenu du caractère particulier de cette intervention, il est impératif de respecter des critères d inclusions très stricts : profondeur de chambre antérieure supérieure ou égale à 3,1 mm, angle ouvert, comptage endothélial supérieur ou égal à cellules/mm 2, absence de cataracte débutante ou d altération maculaire même minime. Mots-clés : Implants de chambre antérieure, implants phakes, presbytie, endothélium, implants réfractifs. monofocale, soit multifocale. Une myopisation unilatérale de l œil dominé (monovision) et, également, la création d une cornée multifocale (LASIK, «conductive keratoplasty») ont été proposées. La chirurgie cristallinienne est soit une chirurgie d échange, soit une chirurgie d addition. Le cristallin naturel peut être échangé par un implant monofocal en créant une monovision avec myopisation de l œil dominé, ou par un implant multifocal en corrigeant vision de loin et vision de près. Les projets de cristallins artificiels accommodatifs, qui, une fois placés dans le sac capsulaire, subissent un mouvement postéro-antérieur lors des efforts d accommodation du sujet, sont beaucoup plus élaborés. Ils permettraient d obtenir un certain degré d accommodation [2-4]. L addition d un cristallin artificiel multifocal sur œil phake est une nouvelle possibilité et fera l objet de cette étude. L action sur la sclère a été proposée par Thornton et Shear [5] avec la cilio-sclérotomie antérieure qui, par un processus encore controversé, améliore l accommodation résiduelle du sujet presbyte. D autres actions sur la sclère sont possibles avec l aide de lasers spécifiques [6] ou par l introduction de segments intrascléraux en regard du corps ciliaire [7, 8]. Les mécanismes d action de ces différents procédés sont encore discutés. L objet de ce travail est de présenter la première série d implant réfractif bifocal additif réalisée chez le sujet phaque pour corriger la presbytie. Les limites et les avantages de la technique seront analysés. MATÉRIEL ET MÉTHODE Implant phake bifocal Il s agit d un implant à fixation angulaire de chambre antérieure (Newlife, Ioltech). L optique est composée d un matériau souple acrylique hydrophile à 28 % d hydratation, l haptique est en PMMA avec des pieds en acrylique hydrophile à l extrémité des anses. Le diamètre de l optique est de 5,5 mm ; celle-ci est divisée en trois zones : vision de loin au centre, vision de près en moyenne périphérie et à nouveau vision de loin en périphérie. Le diamètre de la zone centrale est de 1,5 mm, la largeur de la zone intermédiaire de près est de 0,55 mm. Le diamètre hors-tout de l optique est de 5,5 mm (fig. 1 et 2). L haptique a grossièrement la forme d un 2 et est disponible en 12 mm, 12,5 mm et 13 mm de diamètre hors-tout. Les puissances disponibles pour ces implants vont de 5,00 D à + 5,00 D pour la vision de loin avec une seule addition de + 2,50 D en vision de près. Cette addition est un compromis car elle permet de surcorriger légèrement les sujets de 50 ans et de sous-corriger légèrement les sujets de 60 ans. Cette approximation réfractive s avérera en règle générale bien acceptée. Technique chirurgicale L intervention peut être réalisée sous anesthésie topique, loco-régionale ou générale au choix du patient ou de l opérateur. La chirurgie est relativement simple et consiste à introduire dans le segment antérieur de l œil en avant de l iris, la lentille qui est pliée au moment de l intervention (fig. 3). Le myosis pré-opératoire est indispensable (pilocarpine à 2 %). L incision cornéenne ou cornéo-sclérale est réalisée avec un couteau calibré de 2,8 à 3,2 mm de large suivant le choix du chirurgien. Un produit viscoélastique est injecté dans la chambre antérieure, puis deux paracentèses sont faites à 3 h et 9 h pour prévoir la possibilité de manœuvres ultérieures dans la chambre antérieure. Une réglette graduée en PMMA peut être utilisée pour évaluer le diamètre interne de la chambre antérieure. Elle est introduite par l incision de 12 h et poussée délicatement dans l angle. La lecture est faite lorsque cette réglette est perpendiculaire à l axe du microscope et que la pupille est parfaitement ronde. Le diamètre de la chambre antérieure est lu sur les graduations en regard du milieu du bord temporal de la pupille (fig. 4). Avant d être introduite, la lentille est pliée en trois avec une pince spéciale. Ensuite, l on insère dans la chambre antérieure d abord les deux pieds de l haptique distale, puis la partie optique et en dernier l haptique proximale. Après son introduction dans la chambre antérieure, la pression sur la pince est relâchée doucement pour que l optique puisse se déplier. Une fois la lentille ouverte, et suivant les habitudes du chirurgien, nous pouvons garder l implant en position verticale ou le faire tourner délicatement en position horizontale. Tout le produit viscoélastique doit être 259

3 G. Baikoff et coll. J. Fr. Ophtalmol. 1a 1b Figure 1 : a) Schéma de l implant de chambre antérieure presbyope. b) Zone centrale favorisant la vision de loin, zone intermédiaire favorisant la vision de près, addition unique +2,50 D. Figure 2 : Aspect postopératoire. retiré en fin d intervention sous peine de risquer une hypertonie postopératoire avec syndrome d Urrets-Zavalla (pupille dilatée atrophique). Il est remplacé par de l humeur aqueuse artificielle. L incision auto étanche n a pas besoin d être suturée. En routine, aucune iridectomie ne se présente car l optique est souple et la jonction optique/haptique peut se comporter comme une charnière flexible. Si un blocage pupillaire mécanique survenait dans la chambre postérieure, il provoquerait une poussée en avant de l iris, qui lui-même repousserait l optique vers l avant en raison de sa souplesse et l humeur aqueuse pourrait alors s échapper à travers la pupille. En cas de blocage pupillaire inflammatoire, il faudrait tout d abord proposer une mydriase thérapeutique médicamenteuse et, en cas d échec, une iridotomie au laser YAG. En fin d intervention, une injection intraveineuse de Diamox est administrée de façon systématique et un comprimé de Diamox est également prescrit le soir de l intervention. Le traitement postopératoire repose sur l instillation d une association antibiotique/corticoïde pendant un mois. Critères d exclusion et d inclusion Trente-cinq yeux de cette étude ont fait partie d un protocole officiel selon la loi Huriet avec accord du comité éthique (CCPPRB de Marseille I). Vingt yeux ont été inclus ultérieurement. Un consentement éclairé a été demandé à chaque patient, qu il soit inclus ou non dans l étude officielle.

4 Vol. 28, n 3, 2005 Implant réfractif multifocal 3a 3b 3c 3d Figure 3 : Résumé de l intervention. a) Ouverture de la chambre antérieure à 3 mm avec un phakotome. b) Injection de visqueux. c) Introduction de l implant dont l optique est plié en trois. d) Ablation impérative du visqueux. Figure 4 : Réglette graduée (Plastic Sizer) introduite dans la chambre antérieure. La mesure du diamètre interne de la chambre antérieure est lue en regard du milieu de la marge pupillaire temporale. En cas d hésitation entre deux mesures, la valeur inférieure est choisie. Le choix de l implant est conditionné par les dimensions de la chambre antérieure et la réfraction du patient. Le diamètre de la chambre antérieure doit être compris entre 11,6 et 13 mm. Son évaluation pré- ou peropératoire est faite avec différents techniques : ultrasons, ultrabiomiscroscopie, tomographe à cohérence

5 G. Baikoff et coll. J. Fr. Ophtalmol. 262 optique, rétro-illumination du segment antérieur (LED sizer), réglette graduée (plastic sizer), évaluation du blanc-à-blanc avec les photos du topographe. La profondeur minimale de la chambre antérieure requise est de 3,1 mm (mesure faite de l épithélium cornéen à la surface antérieure du cristallin). L angle irido-cornéen doit être ouvert. Il ne doit pas y avoir de pathologies associées du segment antérieur et le comptage cellulaire endothélial doit être supérieur ou égal à cellules/mm 2. Les milieux transparents doivent être clairs et la rétine maculaire normale. Le calcul de la puissance optique pour la vision de loin est établi selon la formule de Holladay [9]. Elle tient compte de la kératométrie, de la profondeur de la chambre antérieure, de la longueur axiale et de la réfraction subjective ou objective. Vu que les lentilles ne comportent pas de correction torique, il est impératif de proposer cette procédure à des patients soit sans astigmatisme, soit ayant eu un traitement préalable ou associé de l astigmatisme. Le Bioptic est donc tout à fait envisageable. Population étudiée et durée de l étude Cinquante-cinq yeux de 33 patients ont été considérés : 21 femmes, 12 hommes, 29 yeux droits, 26 yeux gauches. La réfraction pré-opératoire était comprise entre 5,00 D et + 5,00 D. Neuf yeux étaient myopes et 46 yeux emmétropes ou hypermétropes. Dans quasiment chaque cas, la profondeur de la chambre antérieure était supérieure à 3,1 mm et la densité endothéliale supérieure ou égale à cellules/mm 2. L âge moyen des patients est de 54 ± 5,4 ans (extrêmes de 45 à 70 ans). Le premier patient de cette étude a été opéré le 22 août 2001 et le dernier le 17 mars Le suivi moyen est de 42,6 ± 18 semaines (extrêmes 2 à 83 semaines). L étude a été conduite de façon prospective dans le cadre de la loi Huriet. Les patients ont été examinés aux 1 er, 7 e, 30 e, 90 e, 180 e et 360 e jours après la chirurgie. Les examens postopératoires comportaient l acuité non corrigée de loin, de près, la meilleure acuité visuelle corrigée de loin, de près, l aspect du segment antérieur, l état de la pupille, la pression intraoculaire, le comptage endothélial et la gonioscopie. myopisation plus importante que les patients opérés ultérieurement en utilisant la formule de Holladay [9], elle-même beaucoup plus précise. Sur les diagrammes présentant l évolution des résultats avec un an de recul, nous pouvons constater que la réfraction est stable (fig. 6). Acuité visuelle de loin L acuité visuelle pré-opératoire non corrigée était de 0,41 ± 0,29 (échelle décimale) ; en postopératoire, l acuité visuelle non corrigée était de 0,78 ± 0,20 (échelle décimale). Ce résultat sur l acuité visuelle non corrigée est équivalent à ce que nous obtenons avec les autres techniques de chirurgie réfractive dont le résultat moyen oscille autour de 0,8 [12-14]. La meilleure acuité visuelle corrigée en pré-opératoire est 0,98 ± 0,02 ; en postopératoire, elle tombe à 0,92 ± 0,09. Cette perte d environ une ligne d acuité visuelle s explique par la diminution de la sensibilité aux contrastes provoquée par la multifocalité. Il est bien connu que les implants multifocaux réduisent l éclairement rétinien et, de ce fait, la sensibilité aux contrastes et la meilleure acuité visuelle corrigée. Ces résultats ont été observés chez le pseudophake [15]. Acuité visuelle de près La meilleure acuité visuelle moyenne corrigée de près avant l intervention est Parinaud 2,03 ± 0,1. En postopératoire, l acuité visuelle non corrigée est Parinaud 2,3 ± 0,6 (extrêmes de 2 à 3). Coefficients d efficacité et de sécurité Le but optique et réfractif est atteint puisque l acuité visuelle non corrigée de loin est satisfaisante avec un RÉSULTATS OPTIQUES Réfraction La réfraction moyenne pré-opératoire est de + 1,8 D ± 1,3 D (extrêmes 2,75 D à + 5,00 D). En postopératoire, la réfraction moyenne est de 0,12 D ± 0,51 D (extrêmes de 1,5 D à 1,25 D). Un effet réfractif très satisfaisant se présente donc avec une bonne précision. Sans rentrer dans le détail, il est apparu que la première partie des patients [10] pour lesquels nous avions utilisé la formule de Van der Heijde [11] était atteinte d une Figure 5 : Évolution postopératoire de la réfraction : stabilité à 12 mois.

6 Vol. 28, n 3, 2005 coefficient d efficacité de 94 % (meilleure acuité visuelle postopératoire corrigée/meilleure acuité visuelle pré-opératoire corrigée) et le coefficient de sécurité est de 80 % (AV postopératoire non corrigée/ meilleure AV pré-opératoire corrigée). Ces résultats sont sensiblement inférieurs à ceux observés habituellement avec les implants réfractifs où les deux coefficients sont respectivement compris entre 120 % et 140 % et aux alentours de 100 % [16-19]. Enfin, l acuité visuelle non corrigée est satisfaisante dans la plupart des cas : 84 % des yeux opérés ont à la fois 0,6 ou mieux de loin, et Parinaud 3 ou mieux de près, les deux sans correction. Ces chiffres permettent une activité normale à une population normalement exigeante. ANALYSE DES RÉSULTATS FONCTIONNELS ET ANATOMIQUES : INCIDENTS ET COMPLICATIONS Perte d acuité visuelle Nous avons observé chez une patiente une perte de la meilleure acuité visuelle corrigée de trois lignes, survenue trois mois après l intervention de chaque œil. Il existait une myopie résiduelle, mais, malgré la correction de cette myopie, l acuité visuelle ne s améliorait pas. Des explorations du pôle postérieur ont été menées par angiographies, OCT, champ visuel et test de vision des couleurs. Les résultats obtenus étaient normaux. Trois ou quatre mois après l intervention, l acuité corrigée remontait à 1,0. Cette patiente a bénéficié ultérieurement d une photokératectomie réfractive pour corriger sa myopie résiduelle avec un excellent résultat fonctionnel. Une deuxième patiente a eu son acuité visuelle réduite à 0,5 inaméliorable après intervention, alors qu elle était de 0,8 en pré-opératoire. En fait, il s agissait d une patiente âgée de 70 ans présentant une cataracte modérée. L addition d une lentille multifocale devant un cristallin légèrement opalescent a conduit à une baisse d éclairement rétinien responsable de cette baisse d acuité visuelle. En effet, une opalescence cristallinienne peut diminuer l éclairement rétinien d environ 30 % ; l effet surajouté de la multifocalité est donc particulièrement néfaste. L implant a été retiré en même temps qu une intervention de cataracte par phakoémulsification réalisée par une seule incision de 3,2 mm. Un implant monofocal souple a été inséré dans le sac avec un excellent résultat visuel et une acuité visuelle corrigée postopératoire à 1,0. Perte de sensibilité aux contrastes Implant réfractif multifocal La perte de la sensibilité aux contrastes n a pas été étudiée de façon objective. Elle est ressentie chez les patients en particulier après l opération du premier œil quand ils peuvent comparer avec l œil non-opéré. Une légère sensation de grisé est constatée. Une fois le deuxième œil opéré, aucun élément de comparaison n étant possible, la gêne est parfaitement acceptée. En vision mésopique, c est-à-dire le soir pour la lecture avec un éclairage moyen, quelques patients portent des verres additionnels de façon intermittente. Diminution de l éclairement rétinien Nous avons remarqué que la multifocalité posait le problème de la réduction de l éclairement rétinien. Un patient a souffert de ce phénomène en raison d une pathologie cristallinienne pré-existante (cf. supra). Se pose alors le problème des conditions anatomiques prédisposantes telles que le myosis sénile. Une étude devrait être menée pour définir le diamètre pupillaire minimum acceptable pour proposer ce type d implant. Pour cette raison, les petites pathologies maculaires à type de drüsens ou d anomalie de l épithélium pigmentaire doivent faire contre-indiquer la multifocalité car ces patients sont très sensibles aux réductions d éclairement rétinien. Halos Un des problèmes de la multifocalité est la création d effets optiques parasites. Nous avons remarqué que cette multifocalité entraînait une baisse de la sensibilité aux contrastes. Elle provoque également des halos surtout gênants en vision nocturne. Dix-huit pour cent des yeux et 24 % des patients se plaignent de halos, mais ceux-ci n ont pas d incidence sur la conduite automobile excepté chez 2 patients sur 33 (6 %). Ovalisations pupillaires Dix pour cent d ovalisations pupillaires légères ont été mises en évidence lors d un éclairage intense à la lampe à fente. Avec un éclairage normal, leur nombre est moins élevé. En général, les ovalisations pupillaires correspondent à un surdimensionnement de l implant. Les recherches actuelles devraient conduire à une mesure pré-opératoire précise du diamètre interne de la chambre antérieure. Trois procédés semblent prometteurs : l UBM à haute fréquence (Artemis Ultralink), le LED sizer et l AC- OCT de Carl Zeiss Meditec (fig. 7 et 8). Ces technologies n existent encore qu à l état de prototypes, mais les premiers résultats sont convaincants et seront publiés prochainement. Cataracte Aucune cataracte induite par l implant n a été observée dans cette série. 263

7 G. Baikoff et coll. J. Fr. Ophtalmol. 6 7 Figure 6 : Image d un implant presbyopique avec l Artemis Ultralink : volet de LASIK ayant permis de traiter un astigmatisme préalable et respect des distances de sécurité implant/endothélium. Figure 7 : Aspect d un implant avec l AC-OCT : distances de sécurité respectées. 264 Hypertonie oculaire Aucune hypertonie oculaire induite par l implant n a été observée dans cette série durant la période d observation. Endothélium La perte cellulaire endothéliale moyenne au bout d un an est inférieure à 5 % (fig. 9). Nous avons divisé cette étude entre myopes et hypermétropes. Chez les hypermétropes, au bout d un an, la perte moyenne est de 5,4 % ce qui est compatible avec une survie endothéliale à long terme, l essentiel de la perte endothéliale étant observé en postopératoire immédiat (5,3 % à une semaine). Chez le myope, la perte cellulaire endothéliale n est que de 2,3 % après un an. La différence entre l hypermétrope et le myope aurait pu s expliquer très certainement par la différence de profondeur de chambre antérieure. La chambre antérieure du myope étant statistiquement plus profonde que celle de l hypermétrope, nous pouvions penser que la chirurgie serait plus facile. En réalité, nous avons recherché, dans les conditions de cette étude, l existence d une relation entre profondeur de la chambre antérieure et perte cellulaire endothéliale pour l ensemble de tous les patients. Il n a pas été possible d établir une courbe de tendance établissant une relation évidente entre ces deux paramètres (fig. 9). Explantations Quatre explantations ont été réalisées chez des patients déçus des résultats. Un patient présentait un excellent résultat avec une AV de 1,0 de loin et Parinaud 2 de près, mais il n était pas satisfait par la vision intermédiaire. Il a donc souhaité l ablation de l implant. Deux explantations ont été proposées pour des résultats visuels insuffisants (dont la patiente avec cataracte). Une autre intervention a été demandée pour une diplopie post-opératoire insurmontable. Dans tous les cas, il y a eu retour à l état fonctionel initial. Les défauts optiques provoqués par la multifocalité sont inévitables ; le choix des patients doit donc être très rigoureux. Il faut impérativement exclure les pa- 8 9 Profondeur de la chambre antérieure 3,9 3,7 3,5 3,3 3,1 2,9 2,7 2, Perte endothéliale % Figure 8 : Évolution de l endothélium cornéen à 1 an. Figure 9 : Évaluation des pertes endothéliales en fonction de la profondeur de la chambre antérieure. Dans les conditions de cette étude, il n est pas possible de mettre en évidence sur ce graphique de relation entre la profondeur de la chambre antérieure et l importance des pertes endothéliales observées.

8 Vol. 28, n 3, 2005 tients trop exigeants qui s imaginent récupérer la vision de leur 20 ans et il est essentiel en pré-opératoire de donner une information précisant clairement les défauts et les risques de cette procédure. Implant réfractif multifocal avec cet implant multifocal sur œil phake est un compromis entre une excellente vision pré-opératoire avec des lunettes et une bonne vision postopératoire non corrigée. CONCLUSIONS Cette étude est la première réalisée concernant des implants phakes multifocaux pour correction de la presbytie. Le but de ce travail n est pas de comparer aujourd hui cette technique aux autres possibilités de correction chirurgicale de la presbytie car dans tous les cas, les résultats sont trop parcellaires et manquent de recul. Il est simplement de présenter ces résultats de façon à qu ils servent de référence dans l avenir lors d étude avec des lentilles peut-être plus élaborées. Les résultats obtenus sont satisfaisants puisque 84 % de patients ont, sans correction, à la fois une acuité visuelle de loin supérieure à 0,6, et de Parinaud 3 ou mieux de près. Ces chiffres autorisent une vie quotidienne normale sans lunettes. Le port de lunettes complémentaires pour la vision de près est exceptionnel et ne concerne que les conditions mésopiques de fin de journée. Dans cette série, tous les actes de la vie quotidienne sont réalisés sans le secours de lunettes. Les halos sont en général peu gênants ; la perte de la sensibilité aux contrastes est inévitable. Cette technique peut donc être proposée à condition de respecter des critères très stricts d inclusion tant sur le plan anatomique que psychologique. Cette procédure ne peut être envisagée que chez des patients dont la profondeur de chambre antérieure est supérieure ou égale à 3,0 mm, dont l angle est ouvert, l endothélium sain, et en absence d anomalies du segment antérieur ou de la rétine. S il existe un astigmatisme, il est impératif de le corriger chirurgicalement soit avant, soit après l implantation. Les patients trop exigeants doivent être exclus au même titre que les sujets amenés par leur profession à conduire la nuit. L intérêt des implants phakes est leur côté réversible ; nous avons pu en faire la preuve. Dans quelques cas, une mono-correction est possible chez l emmétrope en proposant l implant uniquement sur l œil dominé. Si le résultat est satisfaisant, nous pouvons nous contenter de la chirurgie d un seul œil et, seulement si le patient le souhaite, proposer l intervention sur le deuxième œil. L expérience nous a montré que les patients qui avaient une réfraction postopératoire légèrement hypermétropique étaient plus satisfaits que les patients légèrement myopiques. Cette constatation avait déjà été montrée au sujet des implants pseudophakes multifocaux [20]. Quoi qu il en soit, pour avoir un patient satisfait, il est impératif de lui expliquer que la correction de la presbytie RÉFÉRENCES 1. Lindström R. Correction of presbyopia with intraocular and intracorneal lenses Binkhorst Lecture. American Society of Refractive and Cataract Meeting. San Francisco California, 12 April Cumming JS, Kamman J. Experience with an accommodating IOL. J Cataract Refract Surg, 1996;22: Cumming JS, Slade SG, Chayet A, AT 45 Study Group. Clinical evaluation of the model AT 45 silicone accommodative intraocular lens. Ophthalmology, 2001:108:2005-9; discussion Küchle M, Nguyen NX, Lagenbucher A, Gusek Schneider GC, Seitz B. Two years experience with the new accommodative ICU intraoular lens. Ophthalmology, 2002;99: Thornton SP, Shear NA. Surgery for hyperopia and presbyopia. Baltimore, Md: Willians &Wilkins, 1997: Lin JT, Kadambi V. Clinical results of laser presbyopia reversal using the optivision infrared laser. In: Agarwal A. 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