4 ème journée de la. Société Algérienne du Glaucome Dr A.ACHELI Pr O.Ouhadj Pr M.T.Nouri CHU Beni Messous

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1 4 ème journée de la Société Algérienne du Glaucome 2012 Dr A.ACHELI Pr O.Ouhadj Pr M.T.Nouri CHU Beni Messous

2 INTRODUCTION Glaucome et cataracte sont deux maladies oculaires distinctes mais sont fréquemment associées. Leur incidence est élevée à la soixantaine et augmente avec l âge. La chirurgie filtrante favorise l aggravation d une cataracte débutante. L augmentation de l épaisseur cristallinienne réduit peu à peu la voie trabéculaire de filtration. Les chirurgies combinées cataracte glaucome occupent une place de plus en plus importante dans la prise en charge simultanée des patients atteints à la fois d opacification du cristallin et de glaucome

3 INTRODUCTION Quand faut il préférer une chirurgie combinée à une chirurgie séquentielle? En cas de chirurgie séquentielle, quel est le geste à pratiquer en premier? la cataracte ou le glaucome? En cas de chirurgie combinée, quelle technique privilégier? Faut il utiliser des anti mitotiques?

4 L EXTRACTION ISOLÉE DU CRISTALLIN glaucome chronique à angle étroit, avec un blocage pupillaire relatif induit par un gros cristallin. Si la baisse de la PIO insuffisante, on peut envisager secondairement une chirurgie filtrante.

5 INCONVENIENTS Les pics pressionnels qui surviennent durant les 6 heures qui suivent la chirurgie* ; Ils sont dangereux sur un nerf optique fragile dans 10 à 37 % des cas**. Il y a 28 à 40% de perte de contrôle tensionnel à 2 ans malgré une baisse initiale de 5 mm HG***. * Pohjalainen T, Vesti E, Uusitalo RJ, Laatikainen L. Phacoemulsification and intraocular lens implantation in eyes with open glaucoma. Acta Ophtalmol Scand, 2001 ; 79 : ** Merkur A, Damji KF, Mintsiouliis G, Hodge WG. Intraocular pressure decrease after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg, 2001; 27: *** ] Hayashi K, Hayachi H, Nakao F, Hayachi F. Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:

6 CHIRURGIE FILTRANTE* Glaucome mal équilibré Champ visuel très altéré :menace le point de fixation Cataracte peu dense. Cataracte peu dense. * Denis P. La cataracte chez le glaucomateux. J Fr Ophtalmol., 2003 ; 26, 5,

7 INCONVENIENTS Les opacités cristalliniennes sont majorées dans 30 à 40 % des cas *, rendant plus difficile l accès au fond d œil et l interprétation du champ visuel. L opération de la cataracte altère le fonctionnement de la bulle dans 20 à 40 % des cas à 3 ans, surtout chez les sujets jeunes (moins de 50 ans) et si la phacoexérèse est réalisée < de 6 mois après la chirurgie filtrante **. 30] Casson R, Rahman R,Salmon JF. Phacoémulsification with intra ocular lens implantation after trabéculectomie. J Glaucoma, 2002;11: [31] Halikiopoulos D, Moster MR, Azuara Blanco A, et al. The outcome of the functioning filter after subsequent cataract extraction. Ophthalmic Surg Lasers, 2001; 32:

8 CHIRURGIE COMBINEE Cataracte au stade chirurgical ; Glaucome non contrôlé par les collyres ; Observance insuffisante ; Antécédents médicamente ux qui contre indiquent les principales familles de médicaments anti glaucomateux Cataracte peu dense.

9 COMBINEE: QUELLE TECHNIQUE? La phacotrabéculectomie est supérieure à l extraction extra capsulaire manuelle associée à une trabéculectomie

10 TECHNIQUE PHACO/EEC rapidité récupération visuelle contrôle pressionnel à court et long terme * d inflammation post opératoire d athalamie décollement choroïdien** * Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, et al. Surgical strategies for coexisting glaucoma and cataract Ophtalmology 2002; **Tezel G, Kolker AE, Kass MA, Wax MB. Comparative results of combined procedures for glaucoma and cataract :I. Extracapsular cataract extraction versus phacoemulsification and foldable versus rigid intraocular lenses. Ophtalmic Surg Lasers, 1997; 28: ** Kosmin AS, Wishart PK, Ridges PJG. Long term intraocular pressure control after cataract extraction with trabeculectomy: Phacoemulsification versus extracapsular technique. J Cataract Refract Surg, 1998; 24:

11 QUELLE TECHNIQUE DE CHIRURGIE COMBINÉE? Un site commun ou deux séparés peu de différences le traitement anti glaucomateux résiduel, moins lourd si deux sites sont crées * Péritomie conjonctivale avis divergent selon les habitudes des chirurgiens plus de Seidel et de fuite conjonctivale lorsqu on fait une désinsertion au limbe avec charnière au fornix ** *Shingleton BJ. Price RS, O'Donoghue MW, Goyal S. Comparison of 1 site versus 2 site phacotrabeculectomy. J Cataract Retract Surg 2006; 32: ** Shingleton BJ, Chaudhry IM, O Donoghue MW, Baylus S, King RJ, Chaudhry MB. Phacotrabeculectomy. Limbus based versus fornix based conjunctival flaps in fellow eyes. Ophthalmology,1999;106:

12 QUELLE TECHNIQUE DE CHIRURGIE COMBINEE? Phacosclérectomie Phacotrabéculectomie Phaco minitrabéculectomie à sutures ajustables Résultats chirurgicaux équivalents

13 FAUT IL UTILISER LES ANTI MITOTIQUES? Controversée à cause du risque accru d hypotonie, maculopathie hypotonique et du risque infectieux. Cependant, la Mitomycine C avec la combinée entraine une baisse significative de la PIO, comme l a démontré Cohen* et al sur 72 yeux suivis pendant 12 mois, une forte dose de Mitomycine C (0.5mg /ml pendant 5 mn) a permis une baisse moyenne de la PIO de 7.7mmm contre 3.1 dans le groupe placebo. Cohen JS, Greff LI, Novack GD, Wind BE. A placebo controled, double masked evaluation of Mitomycin C in combined glaucoma and cataract procedures. Ophthalmology,1996;103:

14 FAUT IL UTILISER LES ANTI MITOTIQUES? Facteurs de risque de cicatrisation selon l EGS*: Age<50ans Race noire Durée du traitement topique>3ans Nombre de collyres>2 Chirurgie filtrante antérieure Antécédents d uvéite ou de traumatisme Glaucome néovasculaire. *European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3 rd ed. Savona, Italie: Dogma; 2008 [

15 SUIVI POST OPERATOIRE Le suivi doit être rigoureux; Tonus oculaire; La bulle de filtration; Needling si fibrose de la bulle +/ injection d anti mitotiques*. * Broadway DC, Bloom PA, Bunce C, Thiagarajan M, Khaw PT. Needle revision of falling and failed trabéculectomie with adjunctive 5 fluorouracile: survival analysis. Ophthalmology 2004:

16 CONCLUSION L amélioration des techniques de micro chirurgie conduit de nombreux chirurgiens à opérer cataracte et glaucome dans un seul temps. Cela permet une récupération visuelle plus rapide et une plus grande satisfaction du patient.

17 CONCLUSION Tout patient glaucomateux traité médicalement qui présente une baisse d acuité visuelle secondaire à une cataracte justifiant l extraction du cristallin, en particulier si risque visuel en cas de pic pressionnel, une observance insuffisante ou un traitement médical contre indiqué, est une indication à la chirurgie combinée.

18 REFERENCES Rainer G, Kiss B, Dallinger S, et al. Effect of small incision cataract surgery on ocular blood flow in cataract patients. J Cataract Refract Surg. 1999; 25: Pohjalainen T, Vesti E, Uusitalo RJ, Laatikainen L. Phacoemulsification and intraocular lens implantation in eyes with open glaucoma. Acta Ophtalmol Scand, 2001 ; 79 : Merkur A, Damji KF, Mintsiouliis G, Hodge WG. Intraocular pressure decrease after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg, 2001; 27: Hayashi K, Hayachi H, Nakao F, Hayachi F. Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg, 2001; 27: Yamagami S, Araie M, Mori M, Mishima K. Posterior chamber intraocular lens implantation in filtered or non filtered glaucoma eyes. Jpn J Ophtahalmol, 1994; 38: 71 9.

19 Denis P. La cataracte chez le glaucomateux. J Fr Ophtalmol., 2003 ; 26, 5, Park HJ, Weitzman M, Caprioli J. Temporal corneal phacoémulsification combined with superior trabéculectomie. Arch Ophthalmol, 1997;115: Caprioli J, Park HJ, Weitzman M. Temporal corneal phacoémulsification combined with superior trabéculectomie: a controlled study. Trans Am Ophthalmol Soc, 1996;94: Shields MB. Another reevaluation of combined cataract and glaucoma surgery. Am J Ophthalmol, 1993; 115: Casson R, Rahman R,Salmon JF. Phacoémulsification with intra ocular lens implantation after trabéculectomie. J Glaucoma, 2002;11: Halikiopoulos D, Moster MR, Azuara Blanco A, et al. The outcome of the functioning filter after subsequent cataract extraction. Ophthalmic Surg Lasers, 2001; 32: Mietz H, Andressen A, welsandt G, Krieglstein GK. Effect of cataract surgery on intraocular pressure in eyes with previous trabeculectom. Gaefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2001;239:763 9 Shingleton BJ, O'Donoghue MW, Hall PE. Results of phacoemulsification in eyes with preexisting glaucome filter. J. Catacat Refract Surg. 2003; 29: Deborlav A, Vass C, Menapace R, et al. Long term effect of phacoemulsification on intraocular pressure alter trabeculectomy. J. Cataract retract Surg. 2002; 28: