Ophtalmologie. Conférences scientifiques. Le traitement chirurgical de la cataracte et du glaucome coexistants

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1 Ophtalmologie Conférences scientifiques MC MAI 2004 Volume 2, numéro 5 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Le traitement chirurgical de la cataracte et du glaucome coexistants PAR YVONNE M. BUYS, M.D., FRCSC Le glaucome et la cataracte sont des maladies associées au vieillissement et par conséquent, il n est pas rare qu elles coexistent chez le même patient. Cependant, dans le passé, la chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome n était pas une intervention très pratiquée, étant donné que ces deux interventions visent des résultats opposés, à savoir la fermeture de la plaie dans la chirurgie de la cataracte et le maintien d une plaie filtrante dans la chirurgie du glaucome. Les techniques chirurgicales antérieures, telles que la chirurgie du glaucome en pleine épaisseur dans laquelle l aplatissement de la chambre antérieure était fréquent et était également une indication de succès - étaient fondamentalement en désaccord avec la chirurgie de la cataracte, où cette situation était spécifiquement évitée. L amélioration des techniques chirurgicales de la cataracte (comprenant la phacoémulsification par petite incision cornéenne et l implantation d une lentille intraoculaire), la conversion à la chirurgie filtrante protégée (dans laquelle l aplatissement de la chambre antérieure est rare) et l utilisation d antimétabolites ont contribué à l amélioration des résultats en ce qui concerne la vision et la pression intraoculaire (PIO). L évolution de la chirurgie de la cataracte, des méthodes d implantation d une lentille intraoculaire et de la chirurgie filtrante est telle que la chirurgie combinée est maintenant relativement fréquente. Dans ce numéro d Ophtalmologie Conférences scientifiques, nous examinons le traitement chirurgical des patients atteints de cataracte et de glaucome coexistants. Stratégies chirurgicales De nombreux facteurs doivent être pris en considération lorsque l on détermine la stratégie chirurgicale optimale pour les patients souffrant de cataracte et de glaucome. L approche est individualisée en prenant en considération le type spécifique de glaucome, la gravité de la neuropathie optique, le contrôle de la pression, le nombre de médicaments utilisés pour le glaucome, la vitesse de progression, la PIO cible, le degré de cataracte et finalement, les questions relatives à la qualité de vie. La littérature publiée peut fournir d autres données concernant le traitement, mais la qualité de ces publications varie. Par exemple, selon une revue systématique de publications anglaises de 1964 à juillet 2000, on a jugé que seulement 36 études randomisées et contrôlées, 7 études contrôlées non randomisées et 38 études de cohortes avaient une valeur suffisante pour être incluses dans une revue de ce thème fondée sur des preuves scientifiques 1. On a attribué un score de 0 % à vingt-cinq de ces études (31 %) en ce qui concerne les biais et les variables confondantes, ce qui signifie qu il faut faire preuve de prudence lorsqu on interprète les résultats de ces études et leur applicabilité dans la pratique individuelle. Le traitement chirurgical d un patient atteint de cataracte et de glaucome coexistants peut être envisagé dans l une des deux situations suivantes : une cataracte entraînant une atteinte significative de la vision avec un glaucome médicalement contrôlé ou un glaucome non contrôlé malgré un traitement médical/chirurgical et une opacité du cristallin. Disponible sur Internet à : FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Département d ophtalmologie et des sciences de la vision Département d ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d oncologie oculaire St. Michael s Hospital Alan Berger, M.D. Sunnybrook and Women s College Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Département d ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d Ophtalmologie Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.

2 Actuellement, les stratégies chirurgicales de choix pour les patients atteints de cataracte et de glaucome coexistants comprennent la phacoémulsification seule, la phacoémulsification suivie d une chirurgie filtrante, la trabéculectomie suivie de la phacoémulsification et la phacotrabéculectomie combinée. De nouvelles alternatives telles que la phacoémulsification associée à l aspiration trabéculaire 2, la viscocanalostomie 3, la sclérectomie profonde 4 et la cycloablation endoscopique au laser 5 ou la trabéculotomie 6 peuvent modifier les normes actuelles. Cependant, actuellement, les données sont insuffisantes pour que l on recommande d adopter systématiquement l une ou l autre de ces techniques. La phacoémulsification seule Une étude menée par Freidman et coll. a signalé une baisse temporaire de la PIO de 2-4 mm Hg 1 à 2 ans après une phacoémulsification seule chez des patients atteints de glaucome 7. Il est important de se rappeler que le «glaucome» est un terme qui comprend un groupe hétérogène de maladies et la phacoémulsification seule peut produire une baisse encore plus prononcée de la PIO chez des sous-groupes spécifiques de patients atteints de glaucome. Hayashi et coll. ont signalé une baisse moyenne de la PIO de 6,4 mm Hg à 1 an dans 77 yeux atteints de glaucome à angle fermé (GAF) et une baisse de 4,1 mm Hg dans 73 yeux atteints de glaucome à angle ouvert (GAO) 8. Shingleton et coll. ont étudié l extraction de la cataracte chez des patients atteints ou non du syndrome de pseudo-exfoliation capsulaire (PEXC) 9. Après deux ans, leur PIO avait baissé de 2,9 mm Hg par rapport aux valeurs avant l intervention (p < 0,00001) et un nombre significativement moins élevé de médicaments pour le glaucome était nécessaire chez 297 patients atteints du syndrome du PEXC, alors que chez 427 patients n en étant pas atteints, on a noté une réduction de 1,9 mm Hg de la PIO 9. D autres sous-groupes spécifiques de glaucome (p. ex. glaucome secondaire à un mauvais trajet de l humeur aqueuse, glaucome phacomorphique, glaucome phacolytique, glaucome secondaire à la sphérophakie 10 ) sont des exemples où la phacoémulsification seule peut réduire temporairement la PIO. Cependant, il faut faire preuve de prudence avec cette approche, étant donné que la baisse de la PIO peut ne pas être maintenue à long terme. Hayashi et coll. ont signalé qu après deux ans, la probabilité cumulative de maintien du contrôle de la PIO était de 91,9 % chez 74 patients atteints de GAF et de 72,1 % chez 68 patients atteints de GAO (p = 0,0012) ; la PIO a été contrôlée sans médicament dans 30 yeux dans le groupe atteint de GAF et dans 13 yeux dans le groupe atteint de GAO (p = 0,0055) 11. Un résultat semblable a été obtenu par Pohjalainen et coll. qui ont signalé que 2,8 années après la phacoémulsification seule, le contrôle de la PIO s était amélioré ou était demeuré inchangé pour 86 % et s était aggravé pour 14 % des yeux atteints de GAO 12. Le mécanisme de la baisse de la PIO après une chirurgie de la cataracte a été attribué à une amélioration de l écoulement de l humeur aqueuse 13. La phacoémulsification suivie de la chirurgie filtrante Grâce à l amélioration de la phacotrabéculectomie combinée, la phacoémulsification planifiée suivie de la chirurgie filtrante n est pas indiquée. Cette approche est réservée aux cas où la PIO n est pas médicalement contrôlée après une chirurgie de la cataracte pendant la période postopératoire initiale ou tardive. La chirurgie filtrante suivie de la phacoémulsification Il existe des données concluantes indiquant que la PIO est plus basse après la trabéculectomie seule qu après la chirurgie combinée. Les auteurs d une revue de la littérature de 1964 à 2000 ont conclu que l on peut s attendre à une baisse supplémentaire de 2-4 mm Hg de la PIO lorsque la trabéculectomie seule est réalisée comparativement à la chirurgie combinée 7. La question suivante demeure : La PIO sera-t-elle plus basse après une chirurgie échelonnée (trabéculectomie suivie de phacoémulsification) ou après une chirurgie combinée? Il n existe actuellement pas d études randomisées et contrôlées traitant de cette question. L effet de la chirurgie de la cataracte subséquente sur la PIO et la fonction de la bulle de filtration (après la trabéculectomie) varie Le tableau 1 résume les résultats de six études rétrospectives et d une étude prospective 20 qui ont évalué l effet positif de la chirurgie filtrante après la phacoémulsification subséquente sur la PIO. Deux études ont comparé le taux de succès avec un groupe témoin apparié qui a subi une trabéculectomie seule et n ont pas constaté une différence statistiquement significative en ce qui concerne le taux de succès 14,18. Cela semble indiquer que le taux d échec de la trabéculectomie après une phacoémulsification subséquente est le même qu avec la trabéculectomie seule. Les résultats relatifs aux facteurs possibles associés aux taux accrus d échec du contrôle post-opératoire de la PIO étaient contradictoires. Dans une étude, lorsque l extraction de la cataracte a été effectuée après la trabéculectomie, les facteurs suivants ont été associés à un moins bon contrôle de la PIO : âge 50 ans, PIO préopératoire > 10 mm Hg, manipulation de l iris peropératoire et PIO pendant la période postopératoire initiale > 25 mm Hg 15. Dans une autre étude 18, on a constaté un résultat semblable en ce qui concerne la manipulation de l iris. Cependant, dans 2 autres études 19,20, on n a pas constaté d association entre la manipulation de l iris et le succès de la chirurgie filtrante.

3 Tableau 1 : L effet de la phacoémulsification subséquente sur la PIO des yeux après la trabéculectomie (avec une bulle de filtration) Suivi Étude Nombre d yeux (mois) % de succès Définition du succès Park ,1 80 % à 3 ans PIO < 22 mm Hg ou réduction > 20 % comparativement à avant la trabéculectomie. Pas besoin de médicaments additionnels pour le glaucome 40 témoins 18,7 79 % à 3 ans ou d une autre chirurgie du glaucome. (trabéculectomie uniquement) Chen ,6 74 Pas besoin de médicaments additionnels pour le glaucome, de suture de la bulle de filtration ou d une autre chirurgie du glaucome. Manoj ,1 100 PIO < 21 mm Hg et pas besoin de médicaments supplémentaires pour le glaucome. Crichton ,2 77 Pas besoin de médicaments supplémentaires pour le glaucome. Casson Pas besoin de médicaments supplémentaires pour 28 témoins (p=0,089) le glaucome. (trabéculectomie uniquement) Rebolleda ,5 67 Pas besoin de médicaments supplémentaires pour le glaucome, de suture de la bulle de filtration ou d une autre chirurgie du glaucome. Derbolav PIO < 22 mm Hg et pas besoin d une autre chirurgie du glaucome. On ne connaît pas l intervalle de temps optimal entre la trabéculectomie et la phacoémulsification subséquente. Chen et ses collaborateurs ont constaté qu un intervalle > 6 mois entre les interventions était associé à un succès significativement supérieur 15. Deux autres études n ont pas constaté que l intervalle de temps entre les interventions influençait le succès de la chirurgie filtrante 17,20. Dans une étude, les intervalles étudiés étaient < 1 an, 1-3 ans et > 3 ans 17, alors que dans l autre, l intervalle le plus court entre la trabéculectomie et la phacoémulsification était de 13 mois 20. Derbolav et coll. ont constaté que bien que des intervalles < 6 mois entre la trabéculectomie et la phacoémulsification aient été associés à une augmentation statistiquement semblable du nombre de médicaments, la PIO avait significativement augmenté lorsqu un intervalle supérieur à 6 mois s était écoulé entre les interventions 19. Il existe des données concluantes indiquant que la trabéculectomie peut accélérer la formation de la cataracte (tableau 2). Dans l étude CNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study), la cataracte (définie comme la perte de 2 lignes de Snellen attribuée à l opacité du cristallin) s est développée dans 48 % des yeux ayant subi une trabéculectomie comparativement à 25 % des yeux traités avec des médicaments ± une trabéculoplastie au laser à argon (TLA) et 14 % des témoins, avec une période moyenne de suivi de 5,8 ans dans le groupe traité et de 4,0 ans dans le groupe témoin 21. L étude AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) a signalé la présence de la cataracte dans 4 % des yeux après la trabéculectomie initiale et dans 7 % après une seconde trabéculectomie, comparativement à 1 % après la trabéculectomie au laser à argon après des périodes moyennes de suivi de 9,8, 6,6 et 10,0 ans, respectivement 22. Dans l étude CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) 23, à trois ans, on a noté un taux de cataracte trois fois plus élevé dans le groupe ayant subi une intervention chirurgicale (17 %) que dans le groupe ayant reçu un traitement médical (6 %). Les divers taux de cataracte dans ces études sont dus aux définitions différentes de la cataracte et peuvent être liés à la modification de la technique de la trabéculectomie. La tendance actuelle de la trabéculectomie à éviter l hypotonie précoce et l aplatissement de la chambre antérieure peut réduire le taux de formation de la cataracte. Ainsi, 52 % à 96 % des yeux n ont pas développé la cataracte après la trabéculectomie pendant un suivi allant jusqu à 10 ans. Pour les patients atteints de glaucome et souffrant de cataracte légère à modérée uniquement, la trabéculectomie peut donc être suffisante et nombre d entre eux peuvent ne jamais avoir besoin d une chirurgie de la cataracte. La phacotrabéculectomie combinée Il existe peu d études portant sur les questions liées à la qualité de vie dans le traitement du glau-

4 Tableau 2 : Taux de formation de la cataracte après la trabéculectomie Nombre Suivi moyen Nombre de Étude Intervention d yeux (années) cataractes (%) CNTGS 21 * Témoin 79 4,0 11 (14) Médicament ± TLA 28 5,8 7 (25) Trabéculectomie 33 5,8 16 (48) AGIS 22 ** TLA comme 1re ou 2e intervention ,0 3 (0,7) Trabéculectomie comme 1re ou 513 9,8 21 (4,1) 2e intervention Trabéculectomie comme 3e intervention 46 6,6 3 (7,0) CIGTS 23 *** Médicament (17,3) Chirurgie (6,2) Légende : * CNTGS = Collaborative Normal Tension Glaucoma Study ; ** AGIS = Advanced Glaucoma Intervention Study ; *** GIGTS = Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study come. Cependant, intuitivement, la chirurgie combinée offre plusieurs avantages par rapport à la chirurgie échelonnée. Ces avantages sont les suivants : Réduction du risque lorsqu une seule intervention et une seule anesthésie sont effectuées. Réduction des coûts de soins de santé et des coûts pour le patient. Réadaptation visuelle plus rapide. Possiblement, réduction du risque de pics tensionnels post-opératoires associés à la chirurgie de la cataracte. Les techniques chirurgicales peuvent influer sur les résultats, notamment la technique des deux sites opératoires par rapport à un site, le lambeau à base limbique par rapport au lambeau à base au fornix et l utilisation d antimétabolites. Plusieurs études randomisées et contrôlées comparant la technique d un site opératoire par rapport à deux sites sont parvenues aux mêmes conclusions. Toutes ces études ont constaté une PIO plus basse après une chirurgie effectuée avec deux sites opératoires, mais cette différence n était pas statistiquement significative (tableau 3). Un nombre significativement moins élevé de médicaments pour le glaucome était nécessaire dans le groupe où la technique d un site opératoire avait été utilisée dans une étude 24 et dans le groupe dans lequel la technique de deux sites opératoires avait été utilisée dans l autre étude 25. Dans une troisième étude, on a constaté un nombre significativement plus élevé de bulles de filtration cliniquement apparentes dans le groupe où la technique de deux sites opératoires avait été utilisée 27. Les auteurs d une revue fondée sur des données scientifiques de la technique chirurgicale d un site opératoire par rapport à deux sites opératoires ont conclu qu il y avait peu de données indiquant que la technique de deux sites opératoires permettait d obtenir une PIO de 1-2 mm Hg plus faible que la technique d un site opératoire 28. Dans cette même revue, les auteurs ont également conclu que la chirurgie combinée cataracte et glaucome avec l addition de mitomycine-c et non de 5-fluorouracil entraîne une réduction plus prononcée de la PIO 28. Les auteurs de trois publications comparant la réduction de la PIO du lambeau à base au fornix et limbique dans les phacotrabéculectomies ont noté que le lambeau conjonctival n avait aucune influence sur la PIO finale Conclusion Il n existe pas une seule approche à adopter chez le patient atteint de cataracte et de glaucome coexistants. Chaque cas doit être individualisé et l on doit tenir compte du type et de la gravité du glaucome, du taux de progression, de la réponse Tableau 3 : Phacotrabéculectomie avec un site opératoire vs 2 sites opératoires PIO moyenne (mm Hg) PIO moyenne (mm Hg) Nombre Suivi moyen Un site opératoire Deux sites opératoires Étude d yeux (mois) (% de réduction) (% de réduction) Wyse ,5 15,3±4,1 (23 %) 13,3±4,0 (31 %) Borggrefe ,8±5,1 (43 %) 15,0±3,1 (50 %) El-Sayyad ,1±3,1 (27 %) 17,6±3,3 (37 %) Ophtalmologie Conférences scientifiques

5 au traitement du glaucome et du degré de la cataracte. Enfin, il existe des nouvelles techniques chirurgicales qui peuvent modifier l approche adoptée. Lorsque toutes ces questions sont prises en compte, les approches suivantes pour les patients atteints de cataracte et de glaucome coexistants présentant des tableaux cliniques différents sont appropriées : Le patient dont le glaucome est contrôlé et dont la cataracte entraîne une atteinte significative de la vision La phacoémulsification seule permet d obtenir une réduction transitoire de 2-4 mm Hg de la PIO pendant 1 à 2 ans 7, et doit donc être envisagée chez les patients atteints de neuropathie optique glaucomateuse légère à modérée contrôlée avec 1 ou 2 médicaments pour le glaucome. Dans le cas de sous-groupes spécifiques de glaucome, tels que le glaucome à angle fermé 8, le glaucome par pseudo-exfoliation capsulaire 9, le glaucome secondaire à un mauvais trajet de l humeur aqueuse, le glaucome phacomorphique, le glaucome phacolytique et le glaucome secondaire à la microsphérophakie 10, il est plus probable que la phacoémulsification seule entraîne une amélioration du contrôle de la PIO. Cependant, il est impératif de surveiller étroitement la PIO pendant la période post-opératoire, étant donné qu il existe des rapports indiquant que dans 28 % des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert, le contrôle est moins bon et 7 % nécessite une chirurgie filtrante dans les deux ans suivant la phacoémulsification 11. Patient dont le glaucome et la cataracte ne sont pas contrôlés Dans ce scénario, il est peu probable que la phacoémulsification seule entraîne une amélioration. Bien que la trabéculectomie seule puisse fournir un contrôle de la PIO légèrement supérieur à celui obtenu avec la phacotrabéculectomie combinée 7, l effet de la chirurgie subséquente de la cataracte sur la fonction de la bulle de filtration doit être débattu De plus, les questions liées à la qualité de vie, comprenant la possibilité de réduire le risque avec une intervention par rapport à deux, le coût accru des deux interventions et la réadaptation visuelle plus longue sont autant de facteurs qui appuient la phacotrabéculectomie combinée en tant qu intervention de choix dans cette situation. Techniquement, la technique de deux sites opératoires avec l addition de mitomycine-c peut fournir une réduction supplémentaire de la PIO 28. Patient souffrant de neuropathie optique glaucomateuse au stade avancé et de cataracte légère à modérée Si la prévention des pics tensionnels postopératoires et la réduction à long terme de la PIO ont une importance essentielle, la réalisation de la trabéculectomie avec l addition de mitomycine-c initialement, suivie de la chirurgie de la cataracte au moins 6 mois plus tard (si nécessaire), serait l approche la plus appropriée. Étant donné que la trabéculectomie peut être réalisée actuellement en chirurgie d un jour, le taux de progression subséquente de la cataracte peut être tel que de nombreux patients peuvent être satisfaits de leur vision et ne jamais avoir besoin d une chirurgie de la cataracte. References 1. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Methodologic rigor of clinical trials on surgical management of eyes with coexisting cataract and glaucoma. Ophthalmology 2002;109: Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK. 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J Cataract Refract Surg 2002;28: Réunion scientifique à venir 16 au 19 juin 2004 Réunion annuelle de la Société canadienne d ophtalmologie Vancouver, Colombie-Britannique Renseignements : Courriel : [email protected] Site web : Evénements futurs dans le département 5 juin 2004 Journée de la recherche Auditorium Koffler de l Université de Toronto 569 Spadina Avenue Renseignements : Sertina Law (416) au 19 juin 2004 Réunion de la Société canadienne d ophtalmologie, Vancouver 23 au 27 octobre Réunion de l American Academy Nouvelle-Orléans 3 au 4 décembre 2004 Walter Wright Day «Ocular Emergencies» Coordinateur Dr Dan DeAngelis Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs invités (PPI) : Toronto Western Hospital, West Wing, Room 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto L année prochaine, le PPI aura lieu à l Hôpital St Michael, 30 Bond Street, Toronto Paul Marshall Lecture Theatre, B1-Queen, entrée Queen Street (près de Second Cup). 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