Compte rendu synthétique et orientations du conseil de la CNSA en sa séance du 31 mars 2009. Le conseil de la CNSA s est réuni le 31 mars 2009 et a retenu les orientations suivantes : 1) Rappel de quelques éléments marquants de l activité de la CNSA depuis le conseil d octobre 2008. Le Directeur a présenté l activité scientifique de la Caisse, avec l aboutissement de travaux de longue haleine. Les premières rencontres scientifiques «évaluer pour accompagner» et le colloque sur l évaluation du handicap d origine psychique ont connu un grand succès. On voit ainsi se dessiner une nette maturation de l activité scientifique de la CNSA qui voit sa place de plus en plus reconnue, y compris avec un début de visibilité internationale. Les notifications 2009 de l OGD ont été effectuées selon le calendrier prévu, c'est-à-dire de façon définitive le 13 février dernier, avec deux mois d avance sur le calendrier des années antérieures. C est un facteur d accélération de la consommation des enveloppes puisque les DDASS peuvent tarifer et autoriser les places nouvelles plus vite dans l année. Le Directeur a fait état des débats parlementaires concernant les futures ARS, en soulignant l avancée symboliquement importante de l intitulé des conférences régionales qui deviennent «de la santé et de l autonomie», et plus encore la prise en compte d une représentation des usagers PA/PH dans la commission de surveillance des ARS, ou encore les précisions apportées à la procédure d appel à projets pour qu elle soit plus transparente et ne stérilise pas les projets innovants, ou aussi la «fongibilité asymétrique» qui sanctuarise les crédits médico-sociaux. Le Directeur a souligné l implication de la CNSA dans la mise en œuvre du plan Alzheimer, en présentant les documents remis sur table. Depuis le conseil d octobre, un travail important a été conduit visant à l expérimentation de maisons d accueil et d intégration des malades d Alzheimer (MAIA), avec la sélection de 17 sites expérimentaux et la constitution au sein de la CNSA de l équipe projet nationale. Un travail important a aussi été mené par la DGAS pour la définition des unités adaptées en EHPAD, auquel la CNSA a contribué notamment pour en évaluer les conséquences dans le financement des EHPAD. Les travaux sur les formules de répit avancent également, de même que la recherche dans le domaine médico-social, avec l appel à projets de la Fondation de coopération scientifique qui est en cours d examen par son conseil scientifique. La perspective de financement de la formation des aidants familiaux a été retenue dans la loi HPST qui prévoit à ce titre une extension du champ de compétence de la CNSA. Les membres du conseil ont fait part de leur soutien et de leur satisfaction à voir ainsi se confirmer l engagement de la CNSA dans la mise en œuvre du plan Alzheimer. Le Directeur a enfin fait part des travaux sur la diffusion de bonnes pratiques d organisation en matière d évaluation et de prise en charge par les MDPH, et il a rendu compte de l avancement des groupes de travail sur la prise en charge des frais de déplacement des personnes handicapées, sur l allocation adultes handicapées et la RQTH, et enfin sur la prestation de compensation des enfants. Il a par ailleurs rappelé la prochaine mise en place du groupe de travail demandé par le conseil, concernant la mesure d impact des objectifs de qualité dans les EPHAD sur les moyens nécessaires. 1
2) Présentation et approbation des comptes 2008. Le Directeur a présenté et commenté l exécution du budget 2008, et notamment la sousexécution de 561 millions, soit un peu plus de 3% des crédits ouverts. Le Directeur a commenté la dynamique de consommation des crédits relatifs à la promotion des actions innovantes et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service (section IV), concrétisation de la politique de conventionnement menée par la CNSA, en matière de formation, auprès des départements, avec les opérateurs nationaux de l aide à domicile ou encore en établissements, avec les organismes collecteurs agréés (OPCA). Le Directeur a consacré l essentiel de son intervention à l analyse de la section I, c est-àdire à l exécution des dépenses prévues dans le cadre de l OGD, le point principal étant bien sûr à nouveau la sous-exécution sur la partie personnes âgées, à hauteur de 539,5 millions, en rappelant que la dépense de l OGD PA progresse de 18% par rapport à 2007 (alors que 2007 s inscrivait à + 11%, 10,9% exactement, par rapport à 2006). Pour le Directeur, prenant appui et commentant les données descriptives détaillées fournies au conseil, l écart par rapport à la prévision budgétaire s explique pour presque 200 millions, par la sous exécution de la cible de médicalisation «PATHOS», et pour 210 millions par l attente d installation des places autorisées. Le conventionnement initial est quasi achevé, à 97,3% sur une cible réévaluée de 564 275 places. Le mécanisme de tarification d office a été relativement peu utilisé, dans 172 situations seulement. Lorsqu on regarde le taux de conventionnement par strates, on voit bien les situations qui demeurent problématiques, principalement les USLD c est le cumul partition/opération sincérité des comptes, et la problématique du clapet anti-retour. Concernant la progression de la tarification au GMPS, 96000 places ont été conventionnées, ce qui est nettement plus qu en 2007 (+33%), mais reste très en retrait de la cible, compte tenu des reliquats de 2006 et 2007. En cumulé, environ 64% de la cible est atteinte. Ce retard explique une partie significative de la sousconsommation de l OGD 2008. Le Directeur a également observé une nette accélération du processus de partition des USLD (296 opérations en 2008 alors qu il n y en avait eu que 134 en 2007). Sur 2007 et 2008, 54% des places d USLD ont été transformées en places d EHPAD, ce qui s est traduit par un transfert de 331 M vers l ONDAM personnes âgées. Toujours à l appui des documents remis aux membres du conseil, le Directeur a commenté une analyse de la dépense concernant le secteur des personnes âgées. Il a en particulier fait état des écarts régionaux et départementaux qui demeurent importants en dépense par habitant de plus de 75 ans, en incluant les USLD et les dépenses d actes infirmiers de soins en libéral (qui ne sont pas dans le périmètre de l OGD). Les cartes de répartition de cette dépense entre institution et domicile présentent schématiquement les deux tiers Nord de la France plutôt «institution», et le tiers Sud plutôt «domicile». Point nouveau et majeur, le Directeur a présenté sur la période 2006 à 2008, les écarts entre montants notifiés, c est-à-dire les enveloppes OGD personnes âgées déléguées par la CNSA, et la dépense réelle, c est-à-dire les données de facturation de l assurance maladie. Il y a peu de départements «surconsommateurs», puisque l ensemble de l enveloppe est nettement sousconsommée, mais il en existe quelques uns. On voit, en comparant la carte de 2007 avec celle de 2008, que les départements sous-consommateurs importants (plus de 10% de l enveloppe) restent assez identiques, ce qui montre qu il faut avoir une approche territorialisée pour améliorer globalement le taux de consommation de l OGD PA. 2
Le Directeur a présenté des données de même nature concernant le secteur des personnes en situation de handicap. Le rythme de progression de la dépense s est nettement ralenti en 2008 (+4,6% contre + 8,2% entre 2006 et 2007). Il convient toutefois de noter la progression rapide de la tarification globalisée via les CPOM, qui représentent, en 2008, 6% de la dépense globale contre 1% en 2007, la part tarifée en prix de journée se réduisant d autant c est d ailleurs un point de vigilance, car l instrument CPOM ne permet plus une décomposition de la dépense par type de structures. Pour le secteur des adultes, le Directeur a souligné la progression sensible de la part des services, même si le pourcentage est encore modeste à 6,3% du total de la dépense, et pour les enfants une dynamique importante de la dépense sur les SESSAD et les CAMSP, qui se poursuit en 2008. Là également, le Directeur a présenté les données en termes territoriaux, avec des écarts de dépense significatifs entre régions et départements en euros par habitants, pour les adultes comme pour les enfants. Les écarts entre montants notifiés et montants dépensés, de 2008 à 2006, mettent en lumière des écarts très significatifs, avec des départements très sous-consommateurs, et d autres significativement surconsommateurs. Un travail d analyse sera conduit. Saisissant l occasion de cet examen de l exécution 2008, le Directeur a souhaité présenté un suivi de la réalisation des places nouvelles, en commentant les documents remis aux membres du conseil. C est une première analyse, qui sera dans les semaines à venir détaillée par régions et départements. Le Directeur a indiqué son intention d en faire la restitution sous forme d un dossier technique, comparable à celui qui a été fait à partir de la synthèse des rapports des Présidents de Conseils généraux, sur le fonctionnement des MDPH. Ce type de dossier permet d assurer une large diffusion des données ainsi collectées grâce à l existence même de la CNSA, permettant de répondre aux inquiétudes régulièrement recensées sur la transparence de l utilisation de «l argent» de la CNSA. Ainsi, en 2008, 10 557 places, toutes catégories d établissements et de services confondues, ont été autorisées dans le secteur des personnes en situation de handicap, et 7010 places ont été installées : c est une hausse de 24% des autorisations par rapport à 2007, et de 17% du nombre de places installées. Cela représente, en autorisation, un engagement financier de 294,5 millions. Pour le secteur des personnes âgées, 25 600 places ont été autorisées, et 15 900 installées, ce qui représente un engagement financier, là aussi en autorisation, de 227 millions. Sur la période 2006-2008, près de 59000 places ont été autorisées, et 37600 installées. Les données fournies par la CNSA retracent également les volumes autorisés et installés par exercice budgétaire de rattachement globalement pour les enveloppes des années d avant 2006, et par année d enveloppe budgétaire à partir de 2006. On notera ainsi pour les personnes âgées, la part de chaque année de financement dans le total des places installées de 2008, pour voir clairement les différences importantes entre types de structures : pour les SSIAD, 72% des places installées l ont été sur des crédits de l année, à l inverse ce n est le cas que de 30% des places d EHPAD, où 40% des places installées en 2008 l ont été sur des crédits d autorisations antérieures à 2006, 18% sur des crédits de 2006, et 12% sur des crédits de 2007. Les données indiquent également les écarts entre départements en termes d engagements des crédits. Pour certains départements, ce sont plus de 40% du volume budgétaire engagé qui relevait de crédits antérieurs à 2008 : ceci montre bien la diversité des situations locales, et il est nécessaire de mieux identifier les raisons de ces écarts si l on veut que le taux national d engagement continue à progresser. On note aussi fait majeur et nouveau des résultats plus satisfaisants en 2008 en matière de formules de répit : les autorisations d accueils de jour et hébergement temporaire progressent de plus de 50%, et le nombre de places installées augmente de 48 % pour les AJ, et 47% pour les HT. 3
Pour les personnes en situation de handicap, les données fournies par la CNSA montrent que 2008 marque le décollage des créations de places de SAMSAH, et notamment dans le domaine du handicap psychique : le nombre de places installées a quasiment triplé entre 2006 et 2008. On voit ainsi que les chiffres constatés sont en ligne avec les objectifs des plans : pour l autisme, le nombre de places autorisées est même dépassé, avec 1158 places autorisées pour un objectif de 900 ; concernant l accompagnement du poly-handicap, l objectif de 520 nouvelles places de MAS-FAM est dépassé (790 places autorisées). Dans le secteur des enfants, on constate aussi, et c était un des objectifs affichés, un taux important de requalification des structures : 30% par exemple des places nouvelles pour enfants atteints d autisme ont été créées par transformation, et c est le cas globalement de 20% des places créées en 2008. La part des crédits d exercices antérieurs engagés pour autoriser des places en 2008 est moins importante que dans le secteur des personnes âgées, un tiers exactement, mais là aussi on constate des écarts significatifs entre départements. Dans trois départements (pour le secteur enfants), le taux de crédits antérieurs parmi les crédits engagés est de plus de 60%, et on notera au total national une accélération du rythme d autorisation : 81% des places financées en 2008 ont été effectivement autorisées (contre 71% en 2007). De son côté, l agent comptable a présenté son rapport portant sur les éléments comptables de la clôture des comptes 2008. Les membres du conseil ont tenu à remercier le Directeur et ses équipes pour la transparence, la qualité et la profondeur des informations et analyses fournies. Ils ont salué le travail accompli. Tous d exprimer une claire solidarité avec la direction de la CNSA, et de souhaiter que ce soit formellement souligné le quitus des membres du conseil à l égard de la gestion de la CNSA par son directeur et les équipes. Ce quitus étant rappelé, les membres regroupés au sein du GR31 (regroupant les 31 organisations représentant ou intervenant auprès des personnes âgées et en situation de handicap) et les partenaires sociaux ont manifesté leur contestation vive à propos de la sousconsommation des crédits destinés aux établissements et services médico-sociaux, entendant exprimer par leur vote leur totale désapprobation de cette situation. De ce point de vue, les membres du conseil ont entendu avec intérêt la perspective esquissée par les représentants de l Etat, d une mission d analyse sur les raisons des écarts départementaux (services déconcentrés) dans l exécution des crédits. A l issue de cet échange, le vote des membres du conseil sur l exécution des comptes 2008 s établit ainsi (compte tenu des pondérations de voix) : 41 oui (représentants des conseils généraux, un représentant des institutions qualifiées, représentants de l Etat, deux personnalités qualifiées), 29 ne prend pas part au vote (représentants PH et PA, représentants confédérations syndicales et patronales, représentants institutions qualifiées, une personnalité qualifiée). Les comptes 2008 sont donc approuvés. 3) Budget modificatif 2009. Le Directeur a présenté les éléments d analyse conduisant à la proposition d un budget modificatif pour l année 2009. Le point essentiel porte sur la diminution des ressources propres de la CNSA. Si les ressources 2008 se sont avérées supérieures de 32 millions à la prévision pour la CSA et la CSG, et de 12 millions pour les produits de placements, il en va tout autrement depuis la fin de l année 2008. Il convient en effet de réviser à la baisse les perspectives de produit de la CSA et de la CSG, en ligne avec les révisions de perspectives macro-économiques qui ont été présentées par le Gouvernement au début de mois de mars (une baisse du PIB de 1,5%, alors que la projection antérieure était d une croissance comprise entre 0,2 et 0,5%). Un écart de 2% de croissance, ou plutôt de décroissance, pèse bien sûr significativement sur les bases de la CSA et de la CSG : les projections qui ont été communiquées par la direction de la Sécurité Sociale aboutissent à une perte de recettes de 121,6 millions sur la CSA, et de 27,1 millions sur la CSG. Par ailleurs, les rendements de la 4
trésorerie de la CNSA, qui est placée en valeurs du Trésor ou garanties par l Etat, sont également anticipés en forte baisse compte tenu des baisses de taux, ce qui conduit à réviser les recettes de trésorerie à 30 millions pour 2009, soit la moitié de ce qui avait été inscrit au budget initial. Au total, il faut faire face à une anticipation de baisse de recettes de presque 180 millions, soit presque 1% du budget total de la CNSA. Le Directeur a proposé de ne pas changer la prévision de dépenses de l OGD, malgré la répercussion sur cette section, à hauteur de 60 millions, de l impact des prévisions de recettes en baisse. Cette proposition est cohérente avec la politique générale qui a été décidée pour tous les régimes de protection sociale, où la baisse des recettes ne se traduit pas par des économies sur les dépenses. Le caractère contra-cyclique des dépenses sociales est ainsi préservé. Un déficit prévisionnel accru de la section I est donc à retenir. Le Directeur a fait état de l impact de la diminution de recettes, pour ce qui concerne les concours APA et PCH versés aux départements. L application des formules prévues par les textes conduit à une baisse de 65 millions sur le concours APA, et de 46,7 millions sur le concours PCH. Compte tenu de cette révision, et des prévisions de dépenses d APA et de PCH, le taux de couverture de l APA par le concours de la CNSA baisserait ainsi de presque 3 points, à 30,3%, et celui du concours PCH (du fait de la baisse de recettes et de la dynamique de la dépense) serait de l ordre de 74%. En moyenne, la baisse des concours de la CNSA par rapport à ce qui avait été notifié à fin janvier serait de 5,16%, avec peu d écarts en pourcentage d un Département à l autre. Un débat soutenu a permis de mettre en exergue une proposition alternative, à l initiative des représentants des Conseils généraux, consistant à opérer un transfert de crédits à hauteur de 30 millions en provenance de la section IV et correspondant à des crédits de formation non utilisés lors des exercices précédents, et à prélever 70 millions sur les dépenses engagées non consommées telles que constatées à la clôture des comptes 2008, au titre de l urgence à faire face à la baisse de recettes liée à la crise financière et économique, mais en prenant date pour envisager une solution de financement pérenne dès le budget 2010. Les représentants de l Etat n ont pas souhaité donné suite à cette proposition, là où l ensemble des autres membres du conseil y voyaient un possible et responsable soutien aux actions départementales. Un vote sur la proposition des représentants des Conseils généraux a permis de dégager le résultat suivant (compte tenu des pondérations de voix) : 37 non (représentants de l Etat), 34 oui (représentants PH, PA, conseils généraux, confédérations syndicales et patronales, institutions qualifiées), 2 abstentions (personnalités qualifiées). En conséquence, la direction de la CNSA devra indiquer aux Présidents de Conseils généraux une estimation, en l état des prévisions et du débat, de la diminution du dernier versement mensuel des concours APA et PCH au titre de 2009. Le Directeur a présenté la modification du budget 2009 concernant le concours versé aux MDPH, en proposant d augmenter le concours aux MDPH de 15 millions, en le portant de 45 à 60 millions. Cette augmentation du concours vise à faire face à l augmentation de la charge des MDPH sur deux points : l ouverture du droit d option entre la PCH et les compléments d AEEH pour les enfants ; et la mise en œuvre du pacte pour l emploi des personnes handicapées annoncé par le Président de la République le 10 juin dernier, et notamment avec l examen systématique de la reconnaissance de qualification de travailleur handicapé lors des demandes d AAH. Pour ne pas peser encore plus sur le concours PCH versé aux départements, le Directeur a proposé de financer cette augmentation du concours aux MDPH non pas à partir des recettes ordinaires de la section III, mais par un prélèvement de 15 millions sur les excédents de la section I, sachant donc qu il ne peut s agir d une solution pérenne et qu il conviendra que l Etat retienne des perspectives d engagement plus durable. Les représentants de l Etat ont confirmé travailler en ce sens et prévu de revenir devant le conseil lors de ses prochaines séances. Les autres membres du conseil ont pris note de cette perspective, et ont approuvé globalement ou n ont pas refusé la modification de crédits projetée, non sans souligner qu un tel prélèvement au profit des MDPH, sur des dépenses engagées non consommées au profit des personnes âgées, signifie un engagement responsable et une option de 5
convergence entre les actions concernant les personnes âgées et celles concernant les personnes handicapées. Le Directeur a ensuite exposé une troisième modification budgétaire, portant sur le transfert d une part des dépenses engagées non consommées telles que constatées à la section I, vers la section V. Ce transfert de crédit a pour objet de permettre le financement des aides à l investissement non plus seulement à hauteur de 260 millions, comme prévu initialement au budget primitif, mais de 465 millions. La première raison de cette augmentation vient du souhait du Gouvernement de voir la CNSA participer au plan de relance de l économie française, en augmentant de 70 millions le montant du Plan d Aide à l Investissement (PAI) pour 2009. Les membres du conseil avaient été informés par le Directeur, lors des annonces gouvernementales, de la demande faite aux préfets de Région de transmettre une liste d opérations susceptibles d être ainsi financées, sous réserve bien sûr du vote du conseil. Le principal critère de ces projets, qui sont prêts à être notifiés, est qu ils puissent démarrer très rapidement, en pratique avant l été 2009, pour avoir un effet immédiat sur l emploi et l activité économique. Le Directeur a rappelé que le plan de relance aurait pour conséquence également l augmentation du volume d autorisations sur enveloppes anticipées, soit 5000 places supplémentaires d EHPAD, réparties en 1000 places pour 2010, 2000 places pour 2011 et 2000 places pour 2012 ; et 1200 places de MAS-FAM, répartie en 400 places par an sur 2010, 2011, et 2012. Il a indiqué que pour la première fois, serait ainsi expérimentée une partie d enveloppe anticipée à N+3, ce qui est cohérent avec les délais constatés d installation d une partie des places nouvelles. Les représentants de l Etat ont ensuite rappelé l objectif de 13800 entrées en contrats aidés dans le secteur social, médico-social, et de la petite enfance, soit 7,2% de l objectif total de 192 000 contrats d avenir ou contrats d accompagnement dans l emploi pour le 1 er semestre de 2009. C est la DGAS qui pilote la mise en œuvre de cette composante du plan de relance. Des membres du conseil ont rappelé et fortement souligné à cette occasion la nécessaire qualification et professionnalisation des emplois dans la sphère médico-sociale, que ce soit en établissements ou à domicile. La deuxième raison de cette modification budgétaire est le financement des Contrats de projets Etat Région (CPER) pour la période 2010-2013. Le Directeur a rappelé que la concentration sur le budget de la CNSA, demandée par le Gouvernement, de toutes les aides à l investissement au bénéfice des établissements médico-sociaux du champ de la CNSA, s était traduit par l inscription de 30 millions au PAI 2009. Les comptes 2008 étant désormais connus et les dépenses engagées non consommées devenues «disponibles» d un point de vue comptable, le Directeur estime prudent de provisionner cette dépense future d aide à l investissement pour les exercices 2010 à 2013 par un transfert de 135 millions de la section I sur la section V, s inscrivant ainsi en cohérence avec les orientations du conseil qui en avril 2007 avait manifesté son souhait de voir ces «excédents» comptables versés sur l investissement plutôt que sur le financement des OGD futurs. Un vif débat s est noué autour de cette utilisation des dépenses engagées non consommées, au profit des dépenses d investissement, même si chacun a pu noter avec intérêt et satisfaction de principe, le déploiement de l action de la CNSA que signifie une augmentation des crédits dévolus à l investissement. Hormis les représentants de l Etat, les membres du conseil ont rappelé leur opposition au financement des CPER exprimée par leur non participation au vote du budget 2009, lors du conseil d octobre dernier, considérant qu il s agissait là d une contradiction de l orientation qui veut que la CNSA soit «en plus de» et non pas «à la place de». Des membres du conseil ont ajouté une opposition au mode de financement du plan de relance reposant sur les crédits existants de la CNSA et non sur des crédits nouveaux. 6
Un premier vote sur le financement des CPER a donné le résultat suivant (compte tenu des pondérations de voix) : 38 oui (représentants de l Etat, un représentant des conseils généraux), 20 non (représentants PH, PA, un représentant confédérations syndicales et patronales, représentants institutions qualifiées), 6 abstentions (deux représentants des conseils généraux, un représentant des confédérations syndicales et patronales, deux personnalités qualifiées), 9 ne prend pas part au vote (deux représentants des conseils généraux, représentants confédérations syndicales et patronales). Un second vote concernant le financement du plan de relance a donné le résultat suivant (compte tenu des pondérations de voix) : 57 oui (trois représentants des conseils généraux, deux représentants des confédérations syndicales et patronales, deux représentants des institutions qualifiées, représentants de l'etat), 2 absentions (personnalités qualifiées), 14 ne prend pas part au vote (représentants PH, PA, deux représentants des conseils généraux, quatre représentants des confédérations syndicales et patronales, cinq représentants des institutions qualifiées). Le Directeur a enfin présenté une quatrième modification budgétaire, avec l inscription d un crédit de 4,8 millions sur la section V, par prélèvement sur les fonds propres de cette section, pour participer au financement de 150 emplois de moniteurs sportifs (dit emplois STAPS) auprès des fédérations de sport adapté, en provisionnant ainsi l inscription budgétaire pour un financement sur quatre années tel que souhaité par l Etat. Les membres du conseil hors les représentants de l Etat ont rappelé à cette occasion leur opposition manifestée en 2006 lors d une proposition budgétaire analogue, soulignant que le contenu de la dépense n était pas en cause mais qu ils entendaient réaffirmer l orientation d une CNSA «en plus de» et non «à la place de», refusant que la CNSA se substitue progressivement à l Etat pour une dépense qui relève de l accessibilité, et non de la compensation. Un vote a alors donné les résultats suivants (compte tenu des pondérations de voix) : 37 oui (représentants de l Etat), 31 non (représentants PH, PA, trois représentants des conseils généraux, représentants des confédérations syndicales et patronales, cinq représentants des institutions qualifiées), 3 abstentions (un représentant des institutions qualifiées, personnalités qualifiées), 2 ne prend pas part au vote (deux représentants des conseils généraux). Un débat d ensemble sur ces dispositions budgétaires a permis aux membres du conseil d exprimer leurs orientations. Un échange a concerné l utilisation des dépenses engagées non consommées, autour d une motion présentée au nom du GR31 et visant à ce que des crédits nécessaires soient destinés, en mesures non reconductibles, à compenser les baisses de crédits prévus par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2009, d une part pour les établissements aux tarifs supérieurs au plafond, d autre part pour le financement de la masse salariale de tous les établissements. Ces organisations ont ainsi voulu souligner qu il serait incompréhensible de diminuer le nombre de professionnels ou de ne pas appliquer les conventions collectives, dans un secteur où des moyens de financements s avèrent de facto «disponibles» en 2009, dès lors qu il s agirait de mesures non reconductibles. Ces organisations ont voulu également rappeler leur demande de voir la totalité des crédits engagés entièrement consacrés à leur mission initiale de financement et de création d établissements et de services pour personnes âgées, et de renforcement du nombre de professionnels, afin d atteindre les objectifs du Plan Solidarité Grand Age. Un vote sur la motion présentée au nom du GR31 a donné les résultats suivants (compte tenu des pondérations de voix) : 37 non (représentants de l'etat), 34 oui (représentants PH, PA, conseils généraux, confédérations syndicales et patronales, institutions qualifiées), 2 abstentions (personnalités qualifiées). 7
Le débat budgétaire s est clos par un vote récapitulatif sur le budget modificatif 2009. Le résultat de ce vote a été (compte tenu des pondérations de voix) : 37 oui (représentants de l Etat), 30 non (représentants PH, PA, conseils généraux, quatre représentants des confédérations syndicales et patronales, six représentants des institutions qualifiées), 2 absentions (personnalités qualifiées), 4 ne prend pas part au vote (deux représentants des confédérations syndicales et patronales, un représentant des institutions qualifiées). A l issue de ce débat budgétaire et des différents votes, le Président du conseil a souhaité expliciter les raisons de son abstention, rappelant que comme Président il se devait avant tout d essayer de faire émerger une réflexion partagée. Il a observé que faute de suffisante concertation préalable, pour la seconde fois consécutive, le conseil de la CNSA s est désuni dans ses votes budgétaires. Et qu une fois encore l analyse et l utilisation des dépenses engagées non consommées ont fait l objet de profondes divergences. Il a rappelé que la diversité des votes au sein d un conseil n est pas en soi un mauvais signe. C est même au contraire un signe de sa maturité, l unité ne signifiant pas l uniformité. Mais il a tenu à relire un passage de la COG qu il a signée au nom des membres du conseil : «le conseil de la CNSA est le lieu où se confrontent, dans une perspective de construction et de pilotage d un nouveau dispositif de solidarité, les projets, les attentes et aussi les contraintes de tous ceux qui y participent. Au sein du conseil de la CNSA, l Etat, les départements, les organisations syndicales de salariés et les organisations d employeurs, les grandes institutions et surtout les usagers eux-mêmes pourront ainsi dégager, par le consensus et le compromis, les étapes concrètes d un engagement collectif en faveur d une solidarité plus fraternelle à l égard des personnes âgées en perte d autonomie et des personnes handicapées. L Etat participera activement à cette démarche de dialogue constructif». A l appui de la COG, le Président a donc formé le vœu que les discussions budgétaires en conseil soient précédées d un travail approfondi de concertation entre l Etat et tous les membres du conseil, faute de quoi le conseil de la CNSA perdra totalement son sens d Espace public, faute de quoi le laboratoire expérimental que peut constituer la CNSA dans la conduite d une politique publique verrait réduit son impact. Les membres du conseil ont approuvé et exprimé, chacun à leur manière, une volonté de même type. 4) Bilan 2008 et priorités du plan d aide à l investissement pour 2009. Le Directeur a présenté des données de bilan du PAI, qui sur trois ans a permis d aider presque 1300 opérations, pour un montant total d aides de la CNSA qui avoisine maintenant le milliard, et qui a généré presque 5,5 milliards de travaux. En termes de financement de ce montant désormais très significatif, ce sont les emprunts qui sont la première source de financement, autour de 50% hors part CNSA, puis l autofinancement (entre 11% et 22 % respectivement en 2008 pour les établissements du secteur PH et du secteur PA), et les Conseils généraux (compte non tenu des prêts locatifs sociaux (PLS) qui constituent un apport complémentaire important). Pour ce qui est plus précisément du PAI 2008, il faut noter, conformément au débat du conseil de juillet 2008 lors de la décision d augmentation de 50 millions du plan, la part importante qu ont prises les opérations destinées à adapter les établissements pour personnes âgées dépendantes à l accueil de malades d Alzheimer : 171 opérations, soit presque 80% des projets, pour un montant total de 188,5 millions, soit légèrement plus qu annoncé dans le plan Alzheimer. Les autres priorités arrêtées par le conseil, sont maintenant bien intégrées par les services préfectoraux. Il faut noter aussi, dans le secteur des établissements pour personnes en situation de handicap, une inflexion en direction des établissements pour adultes, qui représentent désormais en 2008 37% des projets aidés, contre 25% en 2007. Concernant les priorités pour le PAI 2009, le conseil a débattu et approuvé les orientations suivantes : - une confirmation pour le socle du PAI (les 230 M votés en octobre 2008) des priorités actuelles, notamment par la poursuite de l effort sur la rénovation (ou la reconstruction) des capacités existantes. Le Directeur a indiqué que les équipes de la CNSA devraient être 8
prochainement en mesure, grâce aux données des enquêtes EHPA et ES de la DRESS, de mieux cibler les aides en fonction de l état du patrimoine existant ; - pour ce qui est de l aide à la réalisation de places nouvelles, une confirmation et une inflexion : pour les opérations du PAI lui-même, la confirmation d une aide à la réalisation de places nouvelles prioritairement dans les situations qui ne peuvent pas bénéficier de PLS (AJ/HT, MAS) ; et pour le plan de relance de l économie, un ciblage d une part sur les opérations prêtes à démarrer, d autre part sur la création de places nouvelles conformes aux priorités sectorielles (Alzheimer, adultes handicapés), afin de favoriser aussi la création d emplois et de capacités nouvelles ; - le PAI 2009 devra aussi, dans le secteur des personnes âgées et notamment des EHPAD, veiller à ce que les capacités qui se transforment ou se créent soient conformes, pour ce qui est des unités adaptées Alzheimer, aux recommandations de bonnes pratiques de l ANESM et au cahier des charges des unités adaptées qui est en cours de finalisation. La CNSA mettra en place un suivi financier pour être en mesure de chiffrer précisément, comme cela a été demandé dans le suivi du plan Alzheimer, la part des aides à l investissement qui concourent, en 2008 et 2009, à la réalisation de ces unités adaptées. Le conseil a approuvé une telle orientation, tout en soulignant cependant que la priorité en faveur des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ne devait pas obérer la totalité des crédits disponibles. De plus, à cette occasion, le conseil a fait part de sa préoccupation quant à la suspension des travaux des CROSMS à compter de juin prochain, compte tenu des perspectives de la mise en place des futures dispositions de la loi HSPT et notamment des ARS ; - pour contribuer à la maîtrise du reste à charge, les aides dans le secteur des personnes âgées restent prioritairement ciblées sur la réalisation ou la modernisation de places conventionnées à l aide sociale ; - de façon générale, les opérations aidées devraient aussi prendre en compte l insertion des structures dans le tissu rural ou urbain où elles se réalisent, la qualité architecturale et notamment les objectifs liés au développement durable, et la qualité d usage pour les personnes accueillies ; - enfin, pour éviter la trop grande dispersion des aides, le Directeur a proposé de les réserver à des opérations d au moins 400 000, en maintenant les mêmes règles de financement qu en 2008, à savoir 30% à l ordre de service, 40% à la moitié de la réalisation et le solde de 30% à l achèvement des travaux. Le conseil a cependant souhaité maintenir un seuil d opération plus bas, à 200 000, conformément à ses orientations des années précédentes. Le conseil a également souligné sa préoccupation de ne pas faire de la capacité à présenter un APS, qui génère des coûts significatifs, un «couperet» absolu, en souhaitant que puissent être également pris en considération certains projets solidement argumentés en amont du stade APS. Les règles de répartition régionale des enveloppes, sauf pour ce qui est des opérations reprises des CPER (déjà programmées) et celles du plan de relance (qui ont leurs critères propres, notamment la rapidité de réalisation) sont identiques à celles déjà approuvées par le conseil en 2008 : 35% en fonction de la population, 50% en fonction de l équipement, et le solde de 15% en fonction du potentiel fiscal. 5) Renouvellement des conventions d appui à la qualité de service avec les Départements : projet de convention type et modalités pratiques de mise en œuvre. Le Directeur a rappelé que les conventions d appui à la qualité de service entre la CNSA et chacun des Conseils généraux résultent de la loi (article L. 14-10-7 du code de l action sociale et des familles). Ces conventions prévoient, en contrepartie des obligations des départements en matière d information, une aide financière de la CNSA, qui a été donc portée de 45 à 60 millions pour 2009 par le vote du budget rectificatif. 9
La première génération de conventions, dont le conseil avait validé le projet en juillet 2006, arrive à son terme contractuel à fin juin 2009, et il est donc indispensable de les renouveler. Les membres du conseil ont eu connaissance d un dossier détaillé faisant le bilan des conventions qui s achèvent, et présentant le projet de nouvelle convention type qui, après discussions avec l ADF et en commission du conseil le 11 mars, sera proposée à chacun des Départements. Le bilan fait apparaître un taux de retour sur les données mensuelles quasi exhaustif, et détaille l ensemble des actions d appui de la CNSA aux Départements (les «jeudis pratiques» de la compensation, la formation, les rencontres pour une culture partagée, le questionnaire de mesure de la satisfaction des usagers, la simplification des formulaires et les différents groupes technique en cours). Le nouveau cadre conventionnel proposé au conseil, porte sur la période juillet 2009 30 juin 2012, avec une prolongation tacite de six mois. Cette convention reprend les éléments antérieurs pour ce qui est de l appui à la qualité de service lui-même. Deux éléments de nature à accroître la transparence des échanges de données sont proposés : d une part une synthèse nationale des questionnaires de satisfaction des usagers, sur des données rendues anonymes, afin de disposer d un retour national ; d autre part, la possibilité pour les Départements qui le souhaitent de partager la visibilité de leurs données d activité («voir et être vu»), pour qu ils puissent comparer leurs données non pas seulement dans un nuage de points anonymes comme aujourd hui, mais aussi de voir où se situent les Départements comparables. Au total, ce nouveau cadre conventionnel fait droit à la demande de plusieurs Départements de rassembler dans un même document tous les éléments de relation avec la CNSA. A cette fin sont prévus des chapitres nouveaux sur l échange des données financières sur les concours APA et PCH, sur l existence ou le souhait de conclure une convention sur la modernisation de l aide à domicile, sur les modalités de recours aux financements de la section V, et sur l échange des éléments de base sur la programmation médico-sociale. Le Directeur a rappelé que des rencontres bilatérales avec chaque Conseil général ont été programmées d ici fin juin pour faire le bilan des premières conventions et établir les nouvelles conventions. Les membres du conseil, et notamment les représentants des Conseils généraux et des associations des personnes en situation de handicap, ont nettement approuvé ce cadre conventionnel nouveau, tout en souhaitant rappeler la nécessaire concertation tout au long de l application des conventions. 6) Débat sur le rapport 2009 de la Cour des Comptes, chapitre relatif aux personnes âgées. En réponse à la demande de certains membres du conseil, le Directeur a pu faire une présentation résumée des observations de la Cour des Comptes quant à la politique publique en faveur des personnes âgées. Il en ressort notamment que les recommandations de la Cour émises en 2005 ont été peu suivies d effet, que si des efforts ont été réalisés en termes de pilotage, notamment par la CNSA, il reste que le système de pilotage demeure complexe, que les circuits financiers demeurent peu lisibles et les responsabilités éclatées, et qu au total les conditions concrètes de la prise en charge des personnes âgées ont peu évolué. La Cour des Comptes recommande donc que dans la perspective du 5 ème risque, soit identifié clairement un pilotage au niveau national et local, et que soit harmonisées les pratiques et clarifiées les sources de financement. Le conseil a pris note avec intérêt de cet exposé et a remercié la direction de l avoir inscrit à l ordre du jour de sa séance, permettant ainsi aux membres du conseil de prendre un temps de réflexion. Le débat a mis en lumière un constat clair des besoins non encore satisfaits et la nécessité d avancer résolument dans la résolution des questions régulièrement soulevées en conseil par certains de ses membres et que le débat de ce jour a une fois encore souligné, mais aussi les difficultés, nées de la circulaire budgétaire pour 2009, de voir satisfaits les bons ratios d encadrement, les orientations 10
nécessaires visant à renforcer les marges de manœuvre de la CNSA conformément aux réflexions proposées dans les rapports annuels du conseil, la nécessaire rénovation des mécanismes de financement et plus largement l urgence d une concertation en faveur d un droit universel d aide à l autonomie. Une attention particulière a été soulevée en faveur d une réelle professionnalisation de l aide à domicile, en veillant à ce que divers leviers d action soient rendus plus efficaces. 7) Questions diverses. Le Directeur a rappelé le projet de participation de la CNSA à la création de l Agence nationale d appui à la performance, selon les modalités déjà débattues en commission du conseil. Les membres du conseil ont confirmé leur approbation. Le conseil a manifesté son attention à la question de l accueil de personnes handicapées françaises en Belgique. La réduction des lits de psychiatrie, et la reconnaissance du handicap psychique dans la loi du 11 février 2005 ont renforcé la demande d accueil en établissement médicosocial de type foyer médicalisé et MAS. Or le déficit d accueil en France pour cette population est criant et de nombreux services de psychiatrie se tournent vers la Belgique beaucoup plus réactive en matière de réponses à la demande. Cette situation des handicapés psychiques est un très bon exemple du manque de coordination et d articulation du secteur sanitaire et médico-social et de l absence d anticipation des conséquences sur le médico-social des réformes du secteur sanitaire. Conséquence des réformes du secteur sanitaire encore, la remise en cause d hospitalisations très longues du fait de la tarification à l activité (T2A) qui conduit à la limitation de la prise en charge à 80 jours. Combien de personnes sont concernées? Il ne semble pas qu il y ait d informations consolidées sur ce problème même au niveau des Agences régionales d hospitalisation. L aspect nouveau apparu dans l offre Belge, c est l offre à statut commercial qui s est fortement développée dans la dernière décennie. Certains Départements se sont émus de ce développement et ont pris récemment des mesures d encadrement du recours à la Belgique. Mais ces mesures ne résistent pas à la pression des besoins français portées par des institutions sanitaires et des familles qui cherchent des solutions à tout prix. Au total, le conseil souligne son attachement à ce que le recours à des structures d accueil belges soit mieux encadré et surtout à ce que soient soutenus et développés les services et établissements sur le territoire Français. Le conseil a tenu à saluer chaleureusement et à remercier vivement Messieurs Fernand Tournan et Jean-Claude Cunin, appelés à quitter le conseil en raison de leur retraite, pour la qualité de leur engagement et la pertinence de leurs apports aux travaux du conseil. Le conseil a également tenu à remercier les personnes chargées de la «logistique» parce qu elles font beaucoup pour la bonne tenue des conseils, et qu elles complètent fort bien le travail technique et l apport d informations fournis par les services de la CNSA. Alain Cordier, Président du conseil de la CNSA. 11