C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél.:0145176868 Code apporteur 96534 CONTRAT COLLECTIF MEDICO- CHIRURGICAL N 52011 souscrit par A.P.S.I.L., Association pour la Prévoyance des Salariés, des Indépendants et des Libéraux, sise 13, rue Pelouze 75008 PARIS et géré par CIPRES VIE, 34-36, rue de Constantinople 75008 PARIS RCS PARIS B 435 177 969 auprès de S.M.I MUTUELLE INTERPROFESSIONNELLE 2 rue de Laborde 75374 PARIS Cedex 08 SOMMAIRE - CONDITIONS GENERALES - CHAPITRE I - Objet - Définition Page 2 CHAPITRE II - Prestations - Risques exclus Page 4 CHAPITRE III - Cotisations - Assiette de cotisation Page 5 CHAPITRE IV - Suspension et terme de la garantie Page 7 CHAPITRE V - Déchéance - Forclusion - Prescription Page 8 CHAPITRE VI - Subrogation Page 9 CHAPITRE VII - Prise d'effet - Durée - Résiliation Page 9 CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 1 sur 9
CONDITIONS GENERALES CHAPITRE I OBJET - DEFINITION ARTICLE 1 - PREAMBULE Dans le texte ci-après, le terme : «souscripteur» : désigne l A.P.S.I.L., souscripteur du contrat ; «Mutuelle» : désigne SMI, assureur du contrat ; «adhérent» désigne l adhérent membre de l A.P.S.I.L., «assuré» désigne le salarié de l adhérent ou le non salarié après acceptation de l assureur ; «gestionnaire» : désigne CIPRES VIE, mandaté par le souscripteur pour la conception et la souscription du contrat, et par l assureur pour la gestion de celui-ci. ARTICLE 2 - OBJET DU CONTRAT Le présent contrat a pour objet de faire bénéficier, les salariés de l adhérent ou le non salarié ainsi que, le cas échéant, leur conjoint et leurs enfants à charge, de la prise en charge par la Mutuelle des frais médico -chirurgicaux occasionnés par une maladie ou un accident, garantis dans les conditions déterminées ci-après et au Certificat d adhésion. ARTICLE 3 - ADHESION A LA MUTUELLE L adhérent provoque l'adhésion à la Mutuelle de son personnel salarié ou le non salarié en vue de lui garantir, lors de la réalisation des risques prévus au Certificat d adhésion, le versement des prestations convenues, selon les modalités définies ci-après. L adhérent acquiert la qualité de membre honoraire et les assurés, la qualité de membre participant de la Mutuelle. En application de l'article L. 311.3 (3ème alinéa) du Code de la Mutualité, il est expressément convenu que l adhérent a qualité pour participer ou procéder à la désignation du ou des délégués représentant, à l'assemblée Générale de la Mutuelle, les membres participants affiliés dans le cadre de contrats de prévoyance collective et ce, dans les conditions prévues par les statuts. ARTICLE 4 - DEFINITION DES ASSURES Au titre du présent contrat, il faut entendre par assurés, l'ensemble du personnel salarié de l adhérent, affilié au régime général de la Sécurité Sociale, ou l'ensemble d'une ou de plusieurs catégories professionnelles de celui-ci, définies aux Certificat d adhésion. ARTICLE 5 - MODALITES D'ADMISSION Sont immédiatement admis à l'assurance, les non salariés en activité, les salariés qui sont sous contrat de travail à la date de prise d'effet du contrat. Pour les salariés engagés postérieurement, cette admission prend effet le premier jour du mois de la date d'engagement, sous réserve qu'ils soient déclarés à la Mutuelle dans les trois mois suivant celle-ci et aient effectivement pris leur fonction. Au-delà de ce délai, la garantie ne prend effet qu'à l'issue d'une période d'un mois à compter de la réception, par la Mutuelle, de la déclaration de l adhérent. ARTICLE 6 - OUVERTURE DES DROITS Aucun délai de carence à la date d'adhésion du Groupe. Par la suite, pour tous les nouveaux adhérents le stage statutaire de 3 mois pour l'ensemble des risques et 6 mois pour Maternité et décès devra être effectué, à l'exception : CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 2 sur 9
des salariés nouvellement embauchés et leurs bénéficiaires, sous réserve d'adhésion dès le 1er jour du mois suivant la fin de la période d'essai du salarié ; des bénéficiaires du salarié produisant à l'appui de leur bulletin d'adhésion, un certificat de radiation émanant de leur précédent organisme complémentaire, sous réserve que l'adhésion débute dès le 1er jour du mois suivant la radiation. (Validité du document : 3 mois à compter de la date de démission de cet organisme) et que les droits du salarié de l'entreprise soient déjà ouverts. des nouveau-nés, dans la mesure où les droits du salarié de l'entreprise sont déjà ouverts et sous réserve de leur adhésion (demandée dans les 3 mois qui suivent leur naissance) au 1er du mois de leur naissance s'ils sont nés entre le 1er et le 15 du mois, au 1er du mois suivant s'ils sont nés après le 15 ; dans ce dernier cas les droits aux remboursements sont effectifs dès le jour de la naissance. En aucun cas, l'affiliation d'un bénéficiaire ne pourra être enregistrée avec effet rétroactif. Mutation La mutation d'un adhérent de son régime de remboursement vers un régime inférieur ne pourra être acceptée qu'en cas de changement de situation familiale : mariage, divorce, naissance, ou perte d'emploi du conjoint. La date d'effet interviendra au plus tôt, le 1er mois du trimestre civil suivant la réception de la demande. En cas de mutation d'un régime inférieur vers un régime supérieur, la date d'effet prise en compte interviendra le 1er mois du trimestre civil suivant la réception de la demande, sous réserve de pouvoir justifier d'une ancienneté d'au moins 12 mois continus au sein du régime pour lequel l'adhérent perçoit des prestations complémentaires Départ du groupe Dans le cas d'une démission suivie d'une réintégration au sein du Groupe, l'adhésion sera effective dans les conditions suivantes : Régime inférieur Sur production d'un certificat de radiation émanant d'un organisme complémentaire, la réinscription sera prise en compte sans délai d'attente sous réserve qu'elle prenne effet le 1er jour du mois suivant la radiation du précédent organisme. Régime supérieur Le délai d'attente est porté à 3 mois qu'il y ait ou non production d'un certificat de radiation. ARTICLE 7 - DEFINITION DES BENEFICIAIRES Par bénéficiaire, il faut entendre : le salarié ou le non salarié âgé de moins de 65 ans le conjoint à charge au sens du Régime Obligatoire Maladie, ou relevant à titre personnel d'un régime de Sécurité Sociale Est assimilé au conjoint, le concubin reconnu par le régime obligatoire de Sécurité Sociale. les enfants de l assuré ou de son conjoint (ou concubin) jusqu'à 18 ans, ou 26 ans si étudiants Assurance du nouveau-né : Le nouveau-né est garanti à la date de sa naissance dans les conditions prévues par le présent contrat si la demande en est faite à la Mutuelle dans les trois mois qui suivent la naissance (sous réserve que les droits aux prestations de l assuré soient ouverts). L'adhésion est effective au 1er jour du mois en cours, si la naissance a lieu entre le 1er et le 15 du mois, et à compter du 1er jour du mois suivant, si la naissance a lieu entre le 16 et la fin du mois, avec ouverture des droits aux remboursements dès le jour de la naissance. CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 3 sur 9
CHAPITRE II PRESTATIONS - RISQUES EXCLUS ARTICLE 8 - DEFINITION DES PRESTATIONS Le présent contrat couvre les frais médico-chirurgicaux. 1-On entend par frais médico-chirurgicaux, ceux reconnus comme tels par le régime obligatoire. Les actes non pris en charge par le Régime Obligatoire, ne donneront lieu à aucun remboursement au titre du présent contrat, sauf dérogation prévue aux Conditions Particulières. 2- Indemnisation à l'occasion d'une maternité Le forfait est réglé en remboursement des dépenses occasionnées par la grossesse et l'accouchement sur présentation des factures relatives aux frais engagés et de la photocopie du livret de famille de l'enfant. L'attribution de ce forfait exclut tout autre remboursement lié à la maternité, sauf en ce qui concerne les complications nécessitant une intervention chirurgicale pendant l'accouchement. En cas de complications, les frais restant à charge sont pris en compte au titre du poste "chirurgie - hospitalisation médicale et chirurgicale". Lorsque les deux conjoints font partie du personnel de l adhérent, un seul forfait est versé ARTICLE 9 - RISQUES EXCLUS Aucune prestation n'est due pour les accidents et maladies, occasionnés par : les suites d'un événement causé ou provoqué intentionnellement par l assuré, une cause non liée directement à une maladie ou à un accident tels que les cures de rajeunissement, amaigrissement, traitements esthétiques, transformation sexuelle, traitements par psychanalyse, les cures de thalassothérapie des séjours en maison de retraite, hospices de vieillards, services de gérontologie et de gériatrie,établissements pour personnes dépendantes, du forfait hospitalier acquitté à l occasion d un séjour en établissement et/ou service pour maladie nerveuse, mentales ou psychiatrique, directement ou indirectement du fait de guerre civile ou étrangère I usage de stupéfiants ou de drogues non médicalement prescrits, les actes causés sous l'empire de la folie ou de troubles mentaux durables ou passagers, la participation de I' assuré à une rixe, sauf en cas de légitime défense, ou à un duel, les maladies contractées et accidents survenus durant l'accomplissement du service militaire ou de périodes militaires. Les consultations et traitements neuro-psychiatriques, psychanalytiques ou psychopédagogiques hors parcours de soins, Les soins ou traitements non préalablement pris en charge par le Régime Obligatoire de l Assuré, Participation forfaitaire Le contrat ne couvre pas la participation mentionnée au II de l article L 322-2 du code de la Sécurité Sociale ; cette participation forfaitaire reste donc à la charge des bénéficiaires des garanties Actes effectués en dehors du parcours de soins En application des articles R871.1 et L 871.1 du code de la sécurité Sociale, le contrat ne prend pas en charge : La majoration du ticket modérateur Les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques dans les limites prévues à ces articles. ARTICLE 10 - MONTANT ET VERSEMENT DES PRESTATIONS 1 Les prestations garanties sont servies dans les limites et conditions prévues au Certificat d Adhésion. Il s'agit, d'une part, du remboursement des frais médicaux et chirurgicaux que la Mutuelle verse aux bénéficiaires en complément du Régime Obligatoire et, d'autre part, des forfaits prévus aux Conditions Particulières. CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 4 sur 9
2 Montant maximum d'indemnisation Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de même nature, contractées auprès de plusieurs organismes assureurs, produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. Les prestations, prévues par le présent contrat, seront versées directement aux intéressés, par virement ARTICLE 11 - ASSIETTE DE COTISATION CHAPITRE III COTISATIONS - ASSIETTE DE COTISATION Les cotisations sont exprimées, conformément au Certificat d Adhésion, en pourcentage du plafond annuel moyen de la Sécurité Sociale. Définition du plafond annuel moyen de la Sécurité Sociale : Le plafond annuel moyen de la Sécurité Sociale est composé de la somme des plafonds mensuels de l'exercice considéré. ARTICLE 12 - COTISATION DUE La cotisation est fixée au Certificat d adhésion et est révisable à chaque 1 er Janvier de chaque année. Elle est payée dans les conditions prévues à l'article 13 ci-après. 1 Détermination des cotisations Les cotisations sont fonction de l option de garantie choisie,du lieu de résidence de l adhérent, du nombre et de l âge des bénéficiaires garantis. 2 Détermination des frais Les montants des frais de gestion indiqués au Certificat d adhésion sont ceux en vigueur à la date d effet de l adhésion.le gestionnaire se réserve la possibilité de les réviser au 1 er Janvier de chaque année. 3 Révision des cotisations Lorsque le risque se trouve aggravé, (notamment à la suite de nouvelles dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles modifiant les prestations en nature du régime obligatoire d'assurance maladie), la Mutuelle a la faculté de proposer un nouveau taux de cotisation pour tenir compte des modifications intervenues. A défaut, les prestations demeureront calculées selon la réglementation en vigueur au jour de la souscription du contrat ou de ses avenants. Lorsque le risque se trouve aggravé par les mauvais résultats enregistrés au cours de l'année civile écoulée, la Mutuelle a la faculté, soit de proposer un nouveau taux de cotisation, soit de proposer un réaménagement du contrat, dans les délais prévus à l'article 22. ARTICLE 13 - CONDITIONS DE PAIEMENT DES COTISATIONS La cotisation est annuelle et est payée trimestriellement par l adhérent dont les modalités sont précisées au Certificat d Adhésion et effectués au plus tard dans les 10 jours suivant son exigibilité. L adhérent paie les cotisations de la période initiale sur les bases de l'effectif assuré au jour de la prise d'effet du contrat. Les cotisations des mois suivants se calculent suivant le même principe, à savoir, prise en compte de l'effectif assuré au premier jour du mois concerné et comprennent les régularisations en entrées et en sorties du mois précédent. CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 5 sur 9
ARTICLE 14 - DEFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS A défaut de paiement des cotisations, dans les délais prévus à l'article 13, et après mise en demeure opérée par lettre recommandée non suivie d'effet dans un délai de 15 jours après son envoi, la garantie est suspendue. Faute de paiement dans un délai de 30 jours à compter de l'envoi de cette même lettre, l adhérent est radié d'office et le contrat résilié automatiquement, sans pour autant libérer l adhérent de l'intégralité des cotisations dues. ARTICLE 15 - ETATS A FOURNIR L adhérent doit adresser, à la Mutuelle, les pièces suivantes : 1. A la souscription Un bulletin d'adhésion pour chaque assuré, indiquant les nom, prénom, date de naissance, numéro de Sécurité Sociale de l'assuré et de chaque bénéficiaire, ainsi que le domicile, accompagné de la copie de l attestation VITALE et un RIB (ou RIP) pour le virement des prestations. 2. En cours d'exercice a) Entrée de nouveaux assurés Les pièces prévues au 1. avec indication de la date d'effet de l'adhésion. b) Sortie des assurés Un état mensuel nominatif du personnel sorti, avec les dates de départ. c) Modification de situation de famille Les pièces prévues au 1. avec l'indication des changements de situation de famille et leur date de survenance. Ces documents doivent être transmis dans les trois mois suivant l'événement. 3. A chaque renouvellement du contrat Avant le 31 janvier de chaque année au plus tard, un état récapitulatif du personnel assuré, comportant les indications mentionnées au 1. ci-dessus. L adhérent atteste sur l'honneur la sincérité des indications contenues dans les états mentionnés cidessus. ARTICLE 16 OBLIGATION DE L ADHERENT L adhérent s engage à informer dans un délai de dix jours par lettre recommandée avec accusé réception, l assureur via le souscripteur ou le gestionnaire, dès que l entreprise payeur de cotisations se trouve en redressement judiciaire ou en liquidation judiciaire sans redressement préalable, en lui communiquant les coordonnées de l administrateur judiciaire ;ce qui est accepté par l adhérent. Cette acceptation est une condition essentielle et déterminante au consentement de l assureur pour délivrer ses garanties. Il sera alors adressé une lettre recommandée à l administrateur pour lui demander s il entend maintenir le contrat en cours A défaut de réponse dans un délai d un mois, dans le cadre de l article L 621-11nouveau du Code de commerce, le contrat se trouvera résilié de plein droit Cartes Tiers Payant Si le tiers-payant pharmaceutique est prévu au titre de l'adhésion, l'adhérent s'engage : à restituer à l'assureur sa carte en cas de résiliation de son adhésion à rembourser à l'assureur les sommes indûment perçues en cas de non restitution des cartes tiers- payant. CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 6 sur 9
ARTICLE 17 - SUSPENSION DE LA GARANTIE CHAPITRE IV SUSPENSION ET TERME DE LA GARANTIE 1. Cas spécifiques de suspension du contrat de travail La garantie est suspendue de plein droit dans les cas suivants : 1 - Congé sabbatique visé à l'article L 122.32.17 et suivants du Code du Travail, 2 - Congé pour création d'entreprise visé à l'article L 122.32.12 et suivants du Code du Travail, 3 - Congé parental d'éducation visé à l'article L 122.28.1 du Code du Travail, 4 - Service national, périodes d'exercices militaires, de mobilisation ou de captivité. Modalités de suspension La suspension intervient à la date de la cessation de l'activité professionnelle et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé, au sein de l'effectif assuré, sous réserve que la Mutuelle en soit informée dans un délai de trois mois suivant la reprise, faute de quoi, les dispositions prévues à l'article 5 alinéa 2 ci-dessus sont appliquées. Pendant la période de suspension de la garantie, aucune cotisation n'est due au titre de l'intéressé. 2. Non paiement de la cotisation Le défaut de paiement de la cotisation entraîne la suspension de la garantie dans les conditions prévues à l'article 14. 3. Effets de la suspension de la garantie Les frais médico-chirurgicaux, dont la date des soins se situe durant la période de suspension, ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat. ARTICLE 18 - TERME DE LA GARANTIE 1. Salariés démissionnaires ou licenciés Tout assuré venant à bénéficier, soit d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, soit d'une pension de retraite du régime Obligatoire ou de prestations de chômage par privation d'emploi, et cessant d'appartenir au personnel de l adhérent, bénéficie de la faculté de continuer à être couvert par une garantie de frais médicaux et chirurgicaux, sous réserve d'en faire la demande auprès de la Mutuelle au plus tard dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail. Les tarifs, applicables en pareil cas, ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux, applicables aux actifs. Les assurés, cessant d'appartenir à l'effectif de l adhérent pour d'autres motifs, ont la possibilité de souscrire, dans les six mois suivant leur départ de l'entreprise, une garantie de frais médicaux et chirurgicaux, dans les conditions en vigueur au jour de la demande. 2. Ayants-droit d'un assuré décédé La faculté, prévue au 1. ci-dessus, est également proposée aux personnes qui étaient garanties du fait de l'assuré décédé. La demande doit en être faite au plus tard, six mois après le décès. Les conditions seront celles en vigueur au moment de la réception de la demande. 3. Résiliation du contrat La garantie prend fin à la date d'effet de la résiliation du présent contrat. Les soins ou actes médicochirurgicaux, dont la date est antérieure à la date d'effet de la résiliation, continuent d'être pris en charge. CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 7 sur 9
CHAPITRE V DECHEANCE - FORCLUSION - PRESCRIPTION ARTICLE 19 - DECHEANCE La Mutuelle peut, à tout moment, faire procéder à la vérification sur place de l'exactitude des documents produits par l adhérent ou l assuré, tant à l'appui de son adhésion et du versement des cotisations (notamment par la consultation du registre du personnel et des écritures comptables) qu'à l'occasion de l'ouverture d'un droit à prestations,. 1 - En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l adhérent ; ce dernier est informé des fautes qui lui sont reprochées et invité à fournir des explications ; la Mutuelle peut ensuite prononcer : a) l'annulation des droits aux prestations, lorsque la fraude concerne le service des prestations ; la Mutuelle se réserve le droit de poursuivre l adhérent pour la récupération des sommes indûment payées. b) l'annulation du contrat, lorsque la fraude porte sur l'appréciation du risque. Dans ce cas, les cotisations, payées, demeurent acquises à la Mutuelle qui a droit, également, au paiement des cotisations échues, sans préjudice des poursuites à engager contre l adhérent, pour le recouvrement des prestations indûment payées. 2 - En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, ce dernier est informé des fautes qui lui sont reprochées et invité à fournir des explications ; la Mutuelle peut prononcer ensuite l'annulation des droits aux prestations et l'exclusion de l'intéressé de l'assurance, sous réserve des éventuelles poursuites à engager pour le recouvrement des sommes indûment payées. ARTICLE 20 - FORCLUSION ET PRESCRIPTION Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum 6 mois à partir de la date d'envoi du décompte de la Sécurité Sociale, date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations de la Mutuelle. Ce délai est également applicable pour le versement des allocations : Maternité Adoption plénière Décès Toute réclamation, portant sur les prestations accordées ou refusées, doit parvenir à la Mutuelle dans un délai de 6 mois à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement desdites prestations. ARTICLE 21 - SUBROGATION CHAPITRE VI SUBROGATION La Mutuelle est subrogée de plein droit aux assurés, victimes d'un accident dans leur action contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées. CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 8 sur 9
CHAPITRE VII PRISE D'EFFET - DUREE - RESILIATION ARTICLE 22 - PRISE D'EFFET ET DUREE DE L ADHESION L adhésion prend effet à la date indiquée au Certificat d adhésion. Le Certificat d adhésion est lié aux Conditions Générales,qu'il complète et auxquelles il déroge le cas échéant. L adhérent reconnaît avoir reçu un exemplaire de ces Conditions L adhésion est souscrite dans le cadre de l'année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Passé cette date, elle est renouvelable au 1er janvier de chaque année par tacite reconduction, sauf dénonciation par l'une ou l'autre des parties, envoyée par lettre recommandée au moins deux mois avant l'échéance. Seuls les frais médicaux et chirurgicaux, dont la date des soins est postérieure à la date de prise d'effet du contrat et, au plus tôt, à compter de la date de l'admission dans l'assurance, visée à l'article 4, peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat. ARTICLE 23 - RESILIATION DE L ADHESION Le présent contrat peut être résilié : 1 - à la demande de l'une ou l'autre des parties à chaque échéance annuelle et dans les conditions prévues à l'article 22 ci-dessus, 2 - à la demande de la Mutuelle, en cas de défaut de paiement des cotisations, visé à l'article 14 ci-dessus, ou de non acceptation de la révision annuelle des cotisations, prévue à l'article 12. CG/PSS/ S-TNS/2005-1/EI Page 9 sur 9