Ville de St Brieuc Demandes de subventions au projet 2009 Ce dossier est préparé pour vous aider dans votre demande de subvention. Une subvention n'est jamais attribuée spontanément. Il vous appartient donc d'en faire la demande. Nom de l'association : Abrégé ou sigle : Adresse du siège social : Code Postal : Ville : Tel : Fax : Courriel : Site internet : Adresse de réception du courrier : Code Postal : Ville : Courriel : * Ne pas compléter les cadres grisés si vous avez déjà fourni ces informations lors d'une demande de subvention au fonctionnement pour 2009. CONTACTS-RENSEIGNEMENTS-INSCRIPTIONS * Attention les renseignements fournis dans ce cadre pourront être utilisés par la Ville pour la réalisation de plaquettes d'information ou le site internet de la Ville Nom : Prénom : Tel : Heures et jours d'appel : Site internet : Courriel : ASSOCIATIONS BRIOCHINES DEMANDE DE SUBVENTION AU PROJET Date et numéro de déclaration en Préfecture* 1 : N de SIREN* 1 ou de SIRET* 1 : N de licence de spectacle, le cas échéant : L'association est-elle reconnue d'utilité publique? Oui Non L'association adhère-t-elle à des organismes? Oui Non Si oui, lesquels : Date de la dernière Assemblée Générale : L'association dispose-t-elle d'un commissaire aux comptes? Oui Non *1 il est impératif de fournir au moins l'une de ces trois informations. 1/6
OBJET DE L'ASSOCIATION * MOYENS HUMAINS * Nombre de bénévoles : Nombre de salariés : Equivalent temps plein : Nombre d'emplois aidés : Par la Ville : Autres : COMPOSITION DU BUREAU EN EXERCICE * Qualité Nom et Prénom Adresse Courriel 2/6
Intitulé : Date et durée : NATURE DU PROJET OU DE LA MANIFESTATION Lieu de réalisation : Description : Entrée payante : Oui Non Nombre prévisionnel de participants : Public cible (Briochins, Département, tranche d'âge.) : Observations : 3/6
BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET Ce budget prévisionnel devra comporter uniquement les coûts et produits directement liés au projet. CHARGES PRODUITS Objet Montant en Objet Montant en Achats 1 - Ressources Propres Prestations de service Matières et fournitures Services extérieurs Locations Entretien Assurances 2 - Subventions demandées Etat : (préciser les ministères sollicités) Région(s) Autres services extérieurs Honoraires Publicité Déplacements, missions Charges de personnel Salaires et charges Frais généraux Département(s) Commune(s) Bénévolat CNASEA (emplois aidés) Autres recettes attendues (préciser) Demande(s) de financement communautaire 3 - Ressources indirectes affectées Coût total du projet Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des recettes Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL AIDES EN NATURE Nous vous invitons à vous adresser par courrier au service Vie Associative (15, rue Vicairie) pour toutes vos demandes, notamment de prêt de matériel, ou d'interventions des services municipaux. Afin de satisfaire au mieux vos demandes, nous vous indiquons les délais dans lesquels ces demandes doivent parvenir afin qu'elles aient les meilleures chances d'aboutir dans de bonnes conditions : o 3 mois pour les grosses manifestations o 3 semaines pour les petites manifestations o demande de location de salle : 3 à 12 mois selon la salle et la date 4/6
ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) (nom et prénom) représentant légal de l'association, déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant; certifie exactes les informations du présent dossier, demande une subvention de reconnais avoir pris connaissance que la redistribution de subvention à une autre association est interdite, sauf en cas d'autorisation formelle de la collectivité qui a versé cette subvention( art.15 décret loi du 2 mai 1938) ; s'engage à reverser tout ou partie de la subvention à la Ville de St Brieuc dans les cas suivants : le projet est abandonné; la subvention n'est pas utilisée conformément à son objet. s'engage à faire parvenir au service Vie Associative, dans les 6 mois suivant la fin de l'exercice, le compte rendu financier qui atteste de la conformité des dépenses effectuées à l'objet de la subvention. précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (*) au : Compte bancaire ou postal de l'association : Nom et titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB ou RIP * joindre un RIB ou un RIP (obligatoirement chaque année) Fait le à Signature Toute fausse déclaration est passible d'une peine d'emprisonnement et d'amende prévues aux articles R 441-1 et suivants du Code Pénal. 5/6
Documents à joindre obligatoirement à la présente demande (y compris ce feuillet renseigné) 2 exemplaires des comptes de résultat de l'exercice précédent, bilan en fin d'exercice et annexes produits par le comptable ou expert comptable de l'association (à défaut renseigner les modèles joints), certifiés par le Président. comptes certifiés par un commissaire aux comptes, si la subvention demandée à la Mairie est supérieure à 100 000 ou si l'ensemble des subventions versées à l'association est supérieur à 150 000. compte rendu de la dernière Assemblée Générale statuts (en cas de modification ou de nouvelle association) relevé d'identité bancaire (obligatoirement chaque année) rapport moral et d'activités de l'année passée (s'il y a lieu) Transmis dans le présent dossier* Transmis lors d'un envoi précédent* * cocher la case correspondante DOSSIER A RETOURNER DUMENT COMPLETE AU SERVICE VIE ASSOCIATIVE A L'ADRESSE SUIVANTE Attention, désormais une seule adresse MAIRIE DE SAINT-BRIEUC SERVICE VIE ASSOCIATIVE BP 2365 22023 SAINT-BRIEUC Cedex 1 6/6