Modification des modalités de remboursement des frais de transport, de repas et de coucher Depuis le 1 er janvier 2015, vous n avez plus à joindre à votre demande d indemnité les reçus pour le remboursement des frais de transport, de repas et de coucher. Vous devez cependant les conserver pendant une période de trois ans, afin de pouvoir nous les fournir sur demande. Vous ne devez donc pas tenir compte des indications contraires qui se trouvent dans le présent document aux sections suivantes : - Formulaire Demande d indemnité, section 14 - Guide, section 14 Pour plus d information, communiquez avez nous : Région de Québec : 418 646-9877 Ailleurs au Québec : 1 800 463-6890 Ailleurs au Canada et aux États-Unis : 1 800 463-6898 Nous vous remercions de votre compréhension. Société de l assurance automobile du Québec 7735 80 (2015-02)
Guide demande d indemnité Numéro de réclamation pour frais occasionnés par l accident DI 7735 45 (2014-09)
I À propos de l indemnité versée par la Société La demande d indemnité pour frais occasionnés par un accident de la route s applique pour : la personne qui veut uniquement se faire rembourser différents frais, à la suite d un accident de la route : les médicaments, les pansements, les vêtements, la réparation ou le remplacement de lunettes prescrites, les verres de contact, les prothèses dentaires, les rapports médicaux, les frais de déplacements, de séjour et de repas; la personne âgée de moins de 16 ans ou de 65 ans ou plus qui n a pas droit à une indemnité de remplacement du revenu; la personne qui veut signaler un accident de la route à la Société sans réclamer d indemnité. Cependant, la personne qui subit des dommages corporels permanents ou qui conserve des cicatrices ou des blessures qui l ont rendue incapable de vaquer à ses occupations habituelles pour une période de plus de sept jours, ou encore qui désire réclamer le remboursement d autres types de frais, doit plutôt communiquer avec la Société afin d obtenir la demande d indemnité correspondant à son état. la personne victime d un accident dans le cadre du travail doit s adresser à la Commission de la santé et de la sécurité du travail. À propos du remboursement des frais Le remboursement des frais dépend des montants réclamés sur présentation des pièces justificatives et des maximums prévus par la loi et les règlements. Pour statuer sur les montants à payer, l agent d indemnisation doit disposer de tous les renseignements et preuves nécessaires. 1
II Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité 1 Renseignements sur la personne accidentée Numéro de permis de conduire, numéro d assurance sociale, numéro d assurance maladie Il est important de fournir vos numéros d assurance sociale, d assurance maladie et de permis de conduire du Québec, si vous en avez un. Dans le cas d un enfant mineur qui n a pas encore de carte d assurance sociale, vous pouvez inscrire uniquement le numéro d assurance maladie. Il est essentiel de fournir ces renseignements dans votre demande pour éviter de retarder inutilement les délais de traitement de votre demande d indemnité. Nom de famille actuel s il diffère du nom à la naissance Inscrivez votre nom de famille actuel s il diffère de celui que vous aviez à la naissance. Par exemple, si vous êtes mariée et portez le nom de votre mari, inscrivez ce nom de famille. Attention : C est votre nom de famille à la naissance qui figurera sur toute correspondance, de même que sur les chèques qui vous seront expédiés par la Société. État civil au moment de l accident L état civil à inscrire est celui que vous aviez au moment de l accident. Vous devez cocher une seule case, celle qui correspond à votre situation la plus récente au moment de l accident. Par exemple, si au moment de l accident vous étiez divorcé et viviez en union de fait, veuillez cocher la case «En union de fait». 3
3 Date et heure de l accident Accident Indiquez de façon aussi précise que possible la date et l heure de l accident. Numéro de plaque d immatriculation Indiquez le numéro de plaque d immatriculation du véhicule dans lequel vous preniez place. Si l accident est survenu alors que vous étiez passager d un autobus et que vous ignorez le numéro de plaque, n inscrivez rien. Province, État ou pays Si vous avez inscrit le numéro de plaque d immatriculation du véhicule dans lequel vous preniez place, indiquez la province, l État ou le pays auquel correspond ce numéro de plaque. Lieu de l accident Indiquez dans quelle municipalité l accident est survenu. Si vous êtes dans l une ou l autre de ces situations, présentez une demande d indemnité à la Société. Vous êtes de l extérieur, vous subissez un accident au Québec et vous êtes propriétaire, conducteur ou passager d un véhicule immatriculé au Québec. Vous avez droit, en cas d accident de la route, aux mêmes indemnités que les Québécois. Vous êtes de l extérieur et vous êtes conducteur ou passager d un véhicule non immatriculé au Québec ou vous êtes piéton ou cycliste. Vous serez indemnisé, en cas d accident au Québec, dans la proportion inverse de votre part de responsabilité, sauf si votre province de résidence a conclu une entente avec la Société de l assurance automobile du Québec. 4
Accident à l extérieur du Québec, indiquez la province, l État ou le pays Le résident du Québec blessé dans un accident à l extérieur du Québec a droit aux mêmes indemnités que si l accident s était produit au Québec. Si c est votre cas, présentez une demande d indemnité à la Société de l assurance automobile du Québec. Si votre accident a entraîné des frais médicaux à l extérieur du Québec (frais d hospitalisation ou honoraires professionnels), vous devez procéder de la façon suivante : Si vous n avez pas encore acquitté ces frais Envoyez toutes les pièces justificatives à la Société. Veuillez noter que les documents originaux sont exigés. Si vous avez déjà acquitté ces frais Contactez la Régie de l assurance maladie du Québec pour obtenir le formulaire Demande de remboursement pour les services de santé reçus à l extérieur du Québec ou procurez-vous ce formulaire sur le site Web de la Régie. Votre formulaire dûment rempli doit être accompagné des pièces justificatives appropriées. Veuillez noter que la Régie exige les documents originaux. Cette dernière vous remboursera les frais engagés conformément aux dispositions de la Loi sur l assurance-hospitalisation et la Loi sur l assurance maladie, et transmettra automatiquement à la Société les pièces justificatives. La Société pourra alors rembourser la partie du montant qui n a pas été payée par la Régie et à laquelle vous avez droit en vertu de la Loi sur l assurance automobile. Votre responsabilité Si vous êtes responsable de cet accident et qu une personne résidant à l extérieur du Québec décide d entreprendre des poursuites contre vous, c est votre assurance de responsabilité civile privée qui pourra vous couvrir. Si c est une personne de l extérieur du Québec qui est déclarée partie responsable, vous pouvez entreprendre des procédures contre elle lorsqu un recours est possible en vertu des lois de l endroit où a eu lieu l accident. Cependant, avant de le faire, vous devez en aviser la Société puisqu elle a un droit de premier recours qu elle peut décider d exercer. Si vous désirez de plus amples renseignements sur ce sujet, vous pourrez en discuter avec l agent d indemnisation qui traitera votre dossier aussitôt que la Société aura reçu votre demande d indemnité. 5
Un véhicule immatriculé à l extérieur du Québec est-il impliqué dans l accident? 4 Si vous avez eu connaissance qu un véhicule immatriculé à l extérieur du Québec était impliqué dans l accident, vous devez l indiquer. Veuillez décrire de façon détaillée et complète les faits entourant l accident 5 Donnez la description détaillée et complète des faits entourant l accident même si un rapport de police ou un constat à l amiable a été rédigé. Indiquez : l endroit où vous vous dirigiez; sur quelle voie ou à quelle intersection l accident a eu lieu; la manœuvre que vous vous apprêtiez à faire; comment l impact s est produit; combien de véhicules ont été impliqués; tout autre fait pertinent relatif à l accident. Vous pouvez également inclure un schéma de l accident et, au besoin, utiliser une feuille additionnelle que vous joindrez à votre demande. Prenez soin d inscrire votre numéro de réclamation ou, à défaut, votre numéro d assurance maladie. Un rapport d accident a-t-il été rédigé par un policier? Si un rapport de police a été rédigé à la suite d un accident survenu au Québec, il sera transmis à la Société par le service policier qui s est rendu sur les lieux. Si vous connaissez le numéro du rapport d accident, veuillez nous l indiquer. Si l accident est survenu à l extérieur du Québec et que vous avez déjà ce rapport en votre possession, joignez-en une copie à votre demande d indemnité. Un constat à l amiable a-t-il été rédigé? S il n y a pas eu de rapport de police mais qu un constat à l amiable a été rédigé, joignez-en une copie. Y a-t-il eu un témoin de l accident? Si aucun des documents mentionnés précédemment n a été rédigé, mais qu il y a un ou des témoins de l accident, fournissez l identité de l un de ces témoins. Au besoin, celui-ci pourrait appuyer votre déclaration. Note : Le témoin peut être une personne impliquée ou non dans l accident. 6
6 L accident est survenu... dans le cadre du travail Si l accident de la route est survenu dans le cadre de votre travail, vous ne devez pas remplir cette demande. Votre réclamation doit être présentée à la Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec (CSST) ou à l organisme de votre province ou de votre pays chargé d indemniser les victimes d accidents du travail. On considère qu un accident est survenu dans le cadre du travail quand : l accident a lieu sur la propriété de l employeur durant les heures de travail; la personne voyageait à l intérieur des heures de travail rémunérées par l employeur; la personne exécutait un ordre ou effectuait une commission pour son employeur; la personne voyageait dans un véhicule appartenant à l employeur; la personne utilisait un moyen de transport organisé par son employeur; l employeur assumait les frais de voyage. Toutefois, si vous avez déjà soumis une demande à la CSST et qu elle a été refusée, vous pouvez faire une demande d indemnité à la Société de l assurance automobile, en y joignant la lettre de refus de la CSST. lors d un acte criminel Il se peut que vous ayez été victime d un acte criminel commis par le conducteur d un véhicule. Si des blessures vous ont été causées intentionnellement avec un véhicule routier, vous êtes victime d un acte criminel. Vous pouvez alors choisir d être indemnisé en vertu de la Loi sur l indemnisation des victimes d actes criminels ou en vertu de la Loi sur l assurance automobile. en portant secours à une personne en détresse Si vous êtes victime d un accident de la route alors que vous portiez secours à une personne en danger, vous êtes victime d un accident survenu lors d un acte de civisme. Vous pouvez choisir entre la Loi visant à favoriser le civisme ou la Loi sur l assurance automobile. Dans les deux cas précédents, vous serez indemnisé en vertu d une seule de ces lois. Si vous voulez savoir quelle loi sera la plus avantageuse, vous pouvez présenter une demande d indemnité aux deux organismes qui les administrent, soit la CSST et la Société de l assurance automobile du Québec, mais vous serez indemnisé par un seul de ces organismes. 7
7 Blessures Veuillez décrire, dans vos propres mots, les blessures subies Décrivez les blessures subies dans l accident. Cette description peut inclure les objets qui vous ont heurté, les régions du corps qui ont été blessées de même que la nature des blessures subies (coupures, égratignures, fractures, etc.). Important : Si, lors de votre première consultation médicale après l accident, le médecin vous a remis le formulaire Rapport médical initial, veuillez le transmettre à la Société. L information médicale contemporaine de l accident est importante pour le traitement d une demande d indemnité. Si le médecin n a pas rempli ce formulaire lors de la première consultation, l agent d indemnisation en discutera avec vous lorsqu il prendra en charge votre dossier. Les frais relatifs à ce rapport sont remboursés à la personne accidentée lorsqu elle les a payés, et ce, selon le maximum prévu. 11 Prestations d un autre organisme Si vous receviez une rente du ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale, il se peut qu il rembourse certains des frais occasionnés par l accident. Réclamez d abord ces frais auprès de ce ministère. Pour plus d information, consultez le site Web du ministère. La Société pourra ensuite vous rembourser les frais qui ne sont pas couverts par cet organisme. 12 Remboursement des frais Dans cet accident, les articles suivants ont-ils été endommagés? Vous pouvez réclamer dès maintenant le remboursement des frais qui ont déjà été engagés en raison de l accident. Si d autres frais s ajoutent par la suite, vous pourrez les réclamer au fur et à mesure en transmettant les pièces justificatives. Important : N oubliez pas d inscrire votre numéro de réclamation ou, à défaut, votre numéro d assurance maladie sur chacun des reçus ou factures que vous expédierez à la Société. 8
Lunettes prescrites Remplacement Seules les lunettes prescrites médicalement peuvent être remboursées. Vous devez fournir une facture sur laquelle le coût des verres et de la monture achetés à la suite de l accident est inscrit séparément ainsi qu une copie de l ordonnance. Pour connaître les montants remboursés par la Société, consultez le Tableau de remboursement des frais. Note : Les frais d examen de la vue peuvent être remboursés s ils ne sont pas couverts par un autre régime de sécurité sociale. Achat de lunettes en raison de l accident Si les blessures subies dans l accident entraînent l achat de lunettes, il est préférable de soumettre le plus tôt possible à la Société une estimation du coût avant de vous engager dans des dépenses coûteuses. Une ordonnance médicale démontrant la relation entre les blessures subies et l achat de ces lunettes devra être expédiée à la Société. Note : Les frais d examen de la vue peuvent être remboursés s ils ne sont pas couverts par un autre régime de sécurité sociale. Verres de contact Pour en obtenir le remboursement, fournissez une facture détaillée et une copie de l ordonnance. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. Prothèses ou orthèses Les frais engagés pour l achat, la location, la réparation ou l ajustement des orthèses ou des prothèses que vous portiez et qui ont été abîmées lors de l accident, peuvent être remboursés dès maintenant. Remplacement Dans le cas du remplacement d une prothèse dentaire, avant d engager les frais, il est préférable de transmettre à la Société une estimation détaillée des coûts. N oubliez pas de demander à votre dentiste ou votre denturologiste d inscrire les codes des traitements qui seront effectués. Les montants maximums de remboursement peuvent varier d un type de prothèse à l autre. Ils sont remboursés selon les conditions prévues par Règlement. Les frais engagés pour plusieurs autres types de prothèse ou d orthèse (ex. : prothèse capillaire, chaussure orthopédique, etc.) prescrits par ordonnance médicale sont remboursables. Pour plus d information, composer le numéro de téléphone suivant : 1 888 810-2525. 9
Achat de prothèses ou d orthèses en raison de l accident Si les blessures subies dans l accident entraînent l achat d une orthèse ou d une prothèse, il est préférable de soumettre le plus tôt possible à la Société une estimation du coût avant de vous engager dans des dépenses coûteuses. Une ordonnance médicale démontrant la relation entre les blessures subies et l achat de ces orthèses ou prothèses devra être expédiée à la Société. Vêtements Identifiez un à un le ou les articles qui ont été endommagés. Nettoyage ou réparation La Société rembourse prioritairement les frais de nettoyage ou de réparation des vêtements portés et abîmés au moment de l accident. Pour en obtenir le remboursement, fournissez les factures ou les reçus originaux. Remplacement Si des vêtements ont dû être remplacés parce qu ils étaient trop abîmés ou parce qu ils ne pouvaient pas être réparés ou nettoyés, joignez la facture des vêtements que vous avez achetés à la suite de l accident. Le casque protecteur porté par un cycliste, un motocycliste ou un cyclomotoriste au moment de l accident peut être admissible à un remboursement. Veuillez noter que la Société se réserve le droit d exiger une vérification des vêtements ou du casque protecteur. Il est donc important de conserver vos vêtements et/ou votre casque jusqu à ce qu une décision soit rendue par la Société. Attention : Les montres, bijoux et sacs à main ne sont pas couverts par la Loi sur l assurance automobile. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. 13 En raison de l accident, avez-vous ou prévoyez-vous débourser des sommes pour Vous pouvez réclamer dès maintenant le remboursement des frais qui ont déjà été engagés en raison de l accident. Si d autres frais s ajoutent par la suite, vous pourrez les réclamer au fur et à mesure en transmettant les pièces justificatives. Important : Assurez-vous d inscrire votre numéro de réclamation ou, à défaut, votre numéro d assurance maladie sur chacun des reçus ou factures que vous expédierez à la Société. 10
frais de garde La personne accidentée qui devient incapable de prendre soin d enfants de moins de 16 ans (ou d une personne invalide) dont elle s occupait au moment de l accident peut avoir droit à ce remboursement. Attention : Seuls les frais de garde supplémentaires déboursés en raison de l accident peuvent être remboursés. Ces frais sont remboursables aux conditions suivantes : la personne accidentée exerce un ou des emplois totalisant au moins 28 heures par semaine ou est âgée de 16 ans ou plus et fréquente à temps plein un établissement d enseignement; le conjoint de la personne accidentée est incapable de s occuper des enfants (ou de la personne invalide) dont la personne accidentée prenait soin. Pour obtenir le remboursement des frais de garde, transmettez les reçus ou factures de la personne que vous avez rémunérée pour garder. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. aide personnelle Des montants pour obtenir de l aide personnelle à domicile peuvent être versés si, en raison de l accident, la personne accidentée est incapable de prendre soin d elle-même et d effectuer sans aide les activités essentielles de la vie quotidienne (par exemple : préparer les repas, s habiller, se lever, etc.). Pour savoir si vous êtes admissible à ce type d aide, informez la Société de vos besoins. Elle en évaluera la nécessité et déterminera le montant hebdomadaire auquel vous pourriez avoir droit. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. allocation de disponibilité Lorsque la personne accidentée doit recevoir des soins de santé, une allocation peut être versée à la personne qui l accompagne ou qui doit être présente auprès d elle si son état de santé ou son âge le requiert. Pour toucher cette allocation, la personne qui assiste l accidenté doit fournir une déclaration précisant la durée et la raison de l accompagnement ou de la présence. Si des frais de séjour ou de déplacement ont été déboursés, consultez la partie 14 Les frais de déplacement occasionnés par l accident. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. 11
achat de pansements Vous pouvez réclamer seulement les pansements que vous avez dû acheter en raison de l accident. On entend par pansement tout article servant à soigner une plaie, à la protéger des agents infectieux et à favoriser la cicatrisation. Pour en obtenir le remboursement, joignez vos reçus ou factures et prenez soin d inscrire : Le type de pansement acheté La date Le montant Sont inclus dans les pansements : Compresse Gaze Ouate Bas de contention Diachylon, micropore Vêtements «Jobst», «Dr Gibaud», etc. Bandage achat de médicaments Vous avez droit au remboursement des médicaments qui : 1. sont requis pour le traitement d une blessure subie lors de votre accident de la route; 2. font partie de la liste des médicaments couverts par le régime public d assurance médicaments de la Régie de l assurance maladie du Québec. Les professionnels de la santé connaissent bien cette liste et pourront vous offrir des produits pharmaceutiques correspondant à vos besoins. Pour plus d information, vous pouvez également consulter cette liste sur le site Web de la Régie. Lors de vos consultations, il est important de mentionner que vous êtes un accidenté de la route. Pour obtenir le remboursement, joignez vos reçus ou factures. Remboursement automatisé à la pharmacie La Société offre un service de remboursement automatisé directement à la pharmacie. Pour y avoir accès, vous devez fournir votre numéro d assurance maladie (NAM) à la section 1 de votre demande d indemnité. Nous avons besoin de votre NAM, car notre service utilisera le système de remboursement automatisé de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ), qui fonctionne uniquement sur la base de ce numéro. Votre NAM ainsi que la liste des médicaments pour lesquels vous avez droit à un remboursement seront communiqués à la RAMQ. Si vous désirez utiliser le service de remboursement automatisé, vous devrez informer le pharmacien que vous êtes un accidenté de la route et lui présenter votre carte d assurance maladie. Ainsi, vous recevrez vos médicaments sans rien débourser. La Société communiquera avec vous pour vous confirmer votre admissibilité. Pour plus d information, visitez le www.saaq.gouv.qc.ca. 12
autres frais Honoraires professionnels La Société rembourse les frais d honoraires professionnels selon certains critères. Les soins et traitements remboursables au Québec sont ceux prodigués par un médecin, un optométriste, un dentiste ou par un autre professionnel régi par le Code des professions, sur ordonnance d un médecin : acupuncteur opticien ou opticienne d ordonnance audiologiste orthophoniste audioprothésiste pharmacien ou pharmacienne chiropraticien ou chiropraticienne physiothérapeute conseiller ou conseillère en orientation podiatre denturologiste psychoéducateur ou psychoéducatrice diététiste psychologue ergothérapeute sage-femme hygiéniste dentaire technicien ou technicienne dentaire infirmier ou infirmière technicien ou technicienne en radiologie infirmier ou infirmière auxiliaire technologue médical inhalothérapeute travailleur ou travailleuse sociale Attention : L algothérapie, l auriculothérapie, la balnéothérapie, l ho méo pathie, l iontophorèse, l oligothérapie, l orthothérapie, la phyto thérapie, la prolothérapie et la radiesthésie ne sont pas couvertes par la Société, car elles ne sont pas reconnues par la pratique médicale. Pour réclamer les frais remboursables, vous devez fournir un reçu ou une facture indiquant : le nom du professionnel; le type de traitement; le nombre de séances ou d heures de traitement; le coût des honoraires. Lorsque cela est requis, fournissez aussi une copie de l ordonnance. Pour connaître les montants maximums remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. Les soins ou les traitements reçus à l extérieur du Québec sont également remboursables selon certaines particularités dont votre agent d indemnisation pourra vous faire part. Pour connaître les modalités de remboursement de ces frais, consultez la partie 3 Lieu de l accident. 13
Chambre d hôpital Les frais engagés pour demeurer dans une chambre privée ou semiprivée sont remboursables si l état de santé de la personne accidentée nécessite l occupation d une telle chambre. Une ordonnance attestant la nécessité d une chambre privée ou semi-privée doit avoir été produite avant l application de cette mesure. Important : Pour les Québécois hospitalisés au Québec, ces frais sont généralement couverts par le régime d assurance hospitalisation du Québec aux conditions énoncées plus haut. Dans le cas d un accident survenu à l extérieur du Québec, les frais d hospitalisation peuvent être remboursés. Pour connaître les modalités de remboursement de ces frais, consultez la partie 3 Lieu de l accident. Transport par ambulance Habituellement, au Québec, la facture est transmise directement à la Société par le transporteur ambulancier. Toutefois, si vous avez reçu une facture du transporteur ambulancier, vous pouvez être remboursé pour les frais de transport du lieu de l accident à l hôpital. Joignez votre reçu. Pour tout autre type de transport par ambulance, remplissez le formulaire F5 Frais de déplacement pour recevoir des soins et transmettez une ordonnance médicale. Autres frais Plusieurs autres types de frais peuvent être remboursés. Si vous avez effectué toute autre dépense nécessitée par l accident, vous pouvez téléphoner au numéro 1 888 810-2525, pour savoir si cette dépense est couverte par le régime et, s il y a lieu, en connaître les modalités de remboursement. 14 Les frais de déplacement occasionnés par l accident Les frais de déplacement effectués en vue de recevoir des soins ou des traitements sont remboursables sur présentation des reçus. Les frais engagés pour le transport par automobile privée, pour le stationnement et le péage sont remboursables. Cependant, les frais de transport par taxi sont remboursés uniquement lorsque le transport en commun ne dessert pas le trajet qui doit être effectué ou lorsque votre état de santé ne vous permet pas d utiliser ce mode de transport. Important : S il s agit de plusieurs déplacements pour des traitements médicaux, veuillez remplir le formulaire F5 Frais de déplacement pour recevoir des soins. 14
De plus, si ces déplacements vous obligent à payer des frais de séjour ou de repas, ces derniers peuvent vous être remboursés selon les maximums prévus et sur présentation des reçus ou des factures. Pour connaître les montants maximums qui peuvent vous être remboursés, appelez la Société au numéro de téléphone suivant : 1 888 810-2525. 15 Signature de la demande d indemnité La personne accidentée doit signer elle-même le formulaire de demande d indemnité et les autres pièces, s il y a lieu. Si la personne est mineure (moins de 18 ans) ou si elle est incapable de s occuper elle-même de sa demande d indemnité, son représentant doit signer le formulaire de demande d indemnité et les autres pièces, s il y a lieu. La signature apposée sur la demande d indemnité fait également foi des renseignements fournis dans les annexes qui y sont jointes (s il y a lieu). Note : Le Code civil du Québec prévoit, depuis le 1 er janvier 1994, que le père et la mère sont tuteurs de leur enfant mineur, sans autre formalité. Si la demande a été signée par un seul des parents de l enfant mineur, la Société considère que le signataire a été mandaté par l autre pour agir comme seul tuteur et pour réclamer les indemnités à la fois en son nom et au nom de l autre parent. Le Curateur public assume le rôle de surveillance des tutelles et des curatelles. À ce titre, il peut procéder à l examen de l administration des sommes versées aux tuteurs et aux curateurs, conformément à l article 12 de la Loi sur le curateur public. Si le signataire de la demande est un tuteur datif (nommé par jugement) ou un curateur, il est important que ce dernier joigne à la demande le jugement attestant qu il peut légalement agir à ce titre. Si vous oubliez de signer la demande d indemnité, elle vous sera retournée. Cela pourrait entraîner des délais inutiles. 16 Autorisation de communiquer des renseignements médicaux En vertu de la Loi sur l assurance automobile, vous devez donner votre autorisation à la Société pour communiquer des renseignements à votre médecin traitant ou tout autre professionnel de la santé. À cet effet, vous devez remplir et signer le formulaire d autorisation. 15
17 Inscription au dépôt direct Grâce au service de dépôt direct, la Société de l assurance automobile du Québec peut déposer directement vos indemnités dans votre compte bancaire (au Canada seulement). Pour bénéficier de ce service, il vous suffit de cocher «oui» à la question Désirez-vous vous inscrire au dépôt direct? et de fournir les renseignements relatifs à votre compte. N oubliez pas de joindre un spécimen de chèque portant la mention «ANNULÉ». N agrafez pas le chèque à votre demande. Important : La Société a l obligation de déposer les indemniés d une personne accidentée dans un compte à son nom. Aucun compte conjoint ne peut être accepté. De plus, lorsque cette personne est mineure, le parent a l obligation d ouvrir un compte au nom de l enfant. N o de la succursale, n o de l institution et n o de compte. VOTRE NOM 123, RUE PRINCIPALE OUEST VOTRE VILLE (PROVINCE) A2B 3C4 PAYEZ À L ORDRE DE VOTRE INSTITUTION FINANCIÈRE 345, RUE PRINCIPALE OUEST VOTRE VILLE (PROVINCE) A2B 3C4 Annulé DATE 001 A A A A M M J J $ /100 DOLLARS POUR 001 12345 678 123 456 7 } N o de chèque Pas toujours présent sur le chèque (Ne pas inscrire) } N o de la succursale (5 chiffres) } N o de l institution financière (3 chiffres) } N o de compte (maximum de 12 chiffres) Si le dépôt direct ne peut être effectué, le paiement se fera par chèque. note : Vous pouvez modifier ou annuler votre inscription quand vous le voulez, en avisant par téléphone la personne responsable de votre dossier à la Société. 16