PRIX DES MÉDICAMENTS 102 Dans le dernier numéro, nous vous expliquions la structure du prix des médicaments du point de vue du pharmacien. Aujourd'hui, nous allons chaner de perspective et nous mettre dans la peau du membre d'un réime. Lorsque le pharmacien remet aux membres d'un réime les médicaments qui leur ont été prescrits, le reçu contient des renseinements sur l'ordonnance et le coût des médicaments. Cela dit, ce reçu peut être déconcertant : il est rarement clair quant au mode de calcul du remboursement et à l'incidence du réime de aranties sur ce calcul. Chaque jour, le Centre de service à la clientèle de GSC reçoit de nombreux appels de membres des réimes qui ne comprennent pas leur reçu, ou de pharmacies qui font des pieds et des mains pour expliquer à leurs clients comment le réime fonctionne. Examinons les renseinements qui se trouvent sur un reçu type de médicaments d'ordonnance, lesquels peuvent varier d'une province à l'autre. D'HABITUDE, LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS FIGURENT SUR LE REÇU : Coordonnées de la pharmacie (nom et adresse du maasin) Date à laquelle les médicaments prescrits ont été délivrés Numéro d'ordonnance attribué par la pharmacie Renseinements sur le patient (nom et adresse) Nom du fournisseur ou du professionnel autorisé Nom du médicament, son numéro d'identification (DIN) et la quantité délivrée Coût du médicament (le coût des inrédients*) Frais d'exécution d'ordonnance* (on parle aussi de frais professionnels) Coût total (soit le coût du médicament plus les frais d'exécution d'ordonnance - notez que les taxes de vente ne s'appliquent pas aux médicaments) Nom du réime de remboursement des médicaments au compte duquel le montant est facturé LA PREMIÈRE PHARMACIE 1234, RUE PRINCIPALE, VOTREVILLE, QC A1A 1A1 414 555-5555 MAGASIN N O 1345 REÇU D'ORDONNANCE OFFICIEL Rx : 21754888 VOTRE NOM Votre adresse Votre ville, province 000 000-1234 Dr A. Lee Le 1 er mars 2014 MÉDICAMENT Z 500 m 21 comprimés Jours : 7 Ren. : 3 DIN 1234567 Prix GS/CA C : 45,40 $ F : 11,99 $ T : 57,39 $ Le patient paye : 11,48 $ Sinature du pharmacien Pour les membres d'un réime, la partie du reçu la plus importante est celle-ci : «Le patient paie» ou simplement «Paie». Les détails ne fiurent pas sur le reçu. Toutefois, ce chiffre, le coût de l'ordonnance, illustre les caractéristiques de la conception du réime. Voici un exemple : Plafond des frais d'exécution Certains réimes de remboursement des médicaments limitent le montant remboursé pour les frais d'exécution. Dans ce cas, un montant fixe est versé pour les frais d'exécution facturés pour chaque ordonnance. Les membres du réime paient la différence entre le montant correspondant au plafond des frais d'exécution et les frais d'exécution facturés par la pharmacie. * Consultez les définitions dans notre numéro d'hiver 2013 de Perspective sur les prescriptions. Dans certaines provinces, il n'est pas nécessaire d'indiquer de façon distincte le coût des inrédients et les frais d'exécution.
Coassurance Pourcentae du coût d'une ordonnance pris en chare par le réime de remboursement des médicaments, quel que soit le coût total. Par exemple, le réime peut rembourser 80 % du coût de chaque ordonnance; le membre du réime doit assumer les 20 % restants. Quote-part Montant fixe payé par le membre du réime pour chaque ordonnance, quel que soit le coût total. Ainsi, le membre du réime peut avoir à payer 10 $ pour chaque ordonnance. Franchise Montant des frais couverts, enaés pendant une période déterminée (habituellement, un an) que le membre du réime ou une personne à sa chare doit acquitter avant que le réime ne procède au remboursement des médicaments. Substitution obliatoire par un énérique Quand un médicament de marque est prescrit, bon nombre de réimes couvrent le coût d'un équivalent énérique. Le membre du réime peut choisir de recevoir le médicament de marque et payer la différence entre celui-ci et le médicament énérique; le montant remboursé se limitera au coût du médicament énérique. Voir ci-dessous pour plus de renseinements. Par le passé, la structure des réimes intérait souvent une seule stratéie de maîtrise des coûts, comme la coassurance. Récemment, toutefois, nous voyons un nombre croissant de réimes assortis de combinaisons complexes de tactiques de partae des coûts. Ainsi, un réime peut-il inclure une substitution obliatoire par un énérique, une franchise annuelle que le membre du réime doit payer de sa poche et une coassurance. Lorsque les réimes sont assortis de plusieurs caractéristiques qui touchent le montant remboursé, une communication efficace avec le membre du réime est souvent suffisante pour lever le voile de la confusion et favoriser une bonne compréhension des raisons pour lesquelles les mesures de maîtrise des coûts sont instaurées. L'EXPERTISE DE GSC EN MATIÈRE DE RÉDUCTION DES COÛTS En tant que estionnaire de réime de aranties-médicaments, GSC met constamment au point des moyens novateurs pour aider les membres des réimes à réaliser des économies sur les demandes de rèlement sans pour autant compromettre les soins dont ceux-ci ont besoin. Dans les prochains numéros de Perspective sur les prescriptions, nous vous présenterons certaines de nos stratéies les plus populaires de estion des coûts. SUBSTITUTION OBLIGATOIRE PAR UN GÉNÉRIQUE La substitution obliatoire par un énérique permet de remplacer le coût d'un médicament de marque par un équivalent énérique, même si le membre du réime, ou le fournisseur ou le professionnel autorisé ne veut pas de substitution. COMMENT ÇA FONCTIONNE... Quand le membre d'un réime se voit prescrire un médicament de marque pour lequel il y a un équivalent énérique interchaneable : Il peut choisir le médicament de marque prescrit ou l'équivalent énérique; toutefois, GSC remboursera uniquement le coût du médicament énérique. Pour recevoir un médicament de marque, le membre du réime doit payer la différence entre ce médicament et le médicament énérique. Si le membre du réime a une réaction indésirable à au moins deux versions d'un médicament énérique, son médecin peut exier que le médicament de marque soit pris en chare par le réime. Pour ce faire, il doit remplir le Formulaire de déclaration des effets indésirables de Canada Viilance et le faire parvenir à GSC. Ce formulaire peut être télécharé sur le site Web de Santé Canada.
L'INCIDENCE SUR VOTRE RÉGIME Avec la substitution obliatoire par un énérique, tout le monde est avantaé par le réime de remboursement des médicaments. Les membres du réime reçoivent des médicaments de qualité à un coût moindre et les promoteurs de réime maximisent chaque dollar investi dans le réime de remboursement des médicaments. De plus, les données tirées du volume d'affaires de GSC montrent que la fréquence des demandes de non-substitution aumente, ce qui illustre l'importance d'un réime qui prévoit la substitution obliatoire par un énérique. POURCENTAGE DES ORDONNANCES «SANS SUBSTITUTION» 1,3 % 1,5 % 1,6 % 1,9 % 2,5 % 2009 2010 2011 2012 2013 % DU TOTAL DES ORDONNANCES «SANS SUBSTITUTION» (DEMANDES DES MEMBRES DES RÉGIMES ET DES FOURNISSEURS) D'après les données de 2012 sur les demandes de rèlement, les promoteurs de réime qui autorisent les fournisseurs ou les professionnels autorisés ou encore les membres des réimes à demander un médicament «sans substitution» pourraient économiser environ 3 % du total de leurs coûts de médicaments en adoptant la substitution obliatoire par un énérique. Les promoteurs de réime qui autorisent uniquement les fournisseurs ou les professionnels autorisés à refuser la substitution pourraient économiser environ 1,3 % de leur coût total de médicaments s'ils prévoyaient la substitution obliatoire par un énérique. Compte tenu des facteurs environnementaux en jeu, comme la perte au titre de la protection des brevets pour un certain nombre de médicaments vedettes, la réduction du prix des médicaments énériques, l'aumentation de la prévalence des cartes rabais sur les médicaments de marque et l'aumentation du nombre d'ordonnances «sans substitution», une politique de substitution obliatoire par un énérique rime non seulement avec économies mais éalement avec arantie contre ces facteurs. Rappel Notre système d'évaluation des demandes est conçu selon l'option dont les coûts sont les moins élevés et non pas nécessairement selon le médicament énérique le moins cher. D'ordinaire, le médicament énérique est la solution la moins onéreuse, mais nous avons vu des cas où le médicament de marque était en réalité moins cher que le médicament énérique. C'est pourquoi tous les réimes de remboursement des médicaments de GSC s'articulent autour de l'option dont les coûts sont les moins élevés, qu'il s'aisse d'un médicament de marque ou énérique.
DERRIÈRE LE COMPTOIR LES RÉGIMES DE REMBOURSEMENT DES MÉDICAMENTS EXPLIQUÉS Dans chaque numéro de Perspective sur les prescriptions, nous rencontrons un membre de notre équipe de pharmaciens et nous lui posons des questions sur un sujet d'actualité. Dans ce numéro, Atul Goela, pharmacien de GSC, nous parle de son expérience quand il explique le fonctionnement d'un réime de remboursement des médicaments aux membres du réime au comptoir de sa pharmacie. PsP : Un membre du réime arrive à votre comptoir et vous présente une ordonnance ainsi que sa carte d'identification d'un réime de remboursement des médicaments. Que se passe-t-il par la suite? ATUL : Tout d'abord, le client pense que la carte d'identification doit être lissée dans un lecteur, mais ça ne marche pas comme ça. Nous n'avons pas besoin de voir la carte; nous avons uniquement besoin des chiffres qui fiurent sur la carte. Toutefois, voir la carte, surtout la première fois que le membre du réime vient à la pharmacie, arantit que le dossier sera ouvert dans les rèles, que les numéros d'identification seront saisis sans erreur dans les champs correspondants dans le système informatique de la pharmacie. Pour la prise en chare par GSC, j'ai besoin du numéro d'identification personnel du membre du réime. C'est tout. Lorsque les coordonnées du réime de remboursement des médicaments sont entrées dans le système informatique de la pharmacie, nous devons simplement voir la carte d'identification du patient (ou obtenir le numéro qui y fiure) si celle-ci a été émise de nouveau et si elle porte un nouveau numéro ou si le réime de médicaments a été repris par un autre fournisseur de aranties. PsP : D'accord. Donc, la carte ne passe pas dans un lecteur. Vous saisissez les renseinements vous-même? ATUL : Oui. Nous entrons le numéro d'identification du patient, ses caractéristiques sociodémoraphiques (si c'est la première fois que nous lui délivrons une ordonnance) et des renseinements sur le médicament prescrit dans le système informatique de la pharmacie. Le système envoie une demande de rèlement au réime de remboursement des médicaments. Le traitement se fait en temps réel (on parle de l'évaluation des demandes, ou aussi parfois de transactions en line). L'écran d'évaluation affiche immédiatement le montant qui sera payé à la pharmacie et le montant que le patient devra débourser de sa poche pour l'ordonnance. En examinant le relevé de l'évaluation, le pharmacien réussit parfois à déterminer les facteurs qui influent sur le montant payé par le patient; ainsi, plusieurs facteurs peuvent avoir une incidence sur ce montant : plafond des frais d'exécution imposé par le réime, coassurance ou quote-part. PsP : Les membres d'un réime comprennent-ils énéralement la couverture du réime de remboursement des médicaments ou devez-vous leur expliquer le fonctionnement de leur réime? ATUL : Certains patients plus que d'autres ont besoin de renseinements. Habituellement, les patients ont des questions quand ils passent à la caisse et qu'ils doivent payer de leur poche un montant auquel ils ne s'attendaient pas ou un montant différent de celui qu'ils avaient l'habitude de payer. Ensuite, nous devons revenir en arrière et sortir le dossier d'évaluation des demandes dans l'ordinateur de la pharmacie pour vérifier le mode de paiement du réime. N'oubliez pas que nous voyons uniquement ce que nous montre l'écran d'évaluation; il peut y avoir d'autres éléments du réime qui touchent les frais, comme les franchises annuelles, les formulaires à paliers, etc. Si le patient a des questions à propos de la demande de rèlement auxquelles je ne peux pas répondre, je lui demande de s'adresser à l'assureur.
J'encourae les ens à toujours poser leurs questions au pharmacien sur les frais afférents à leur ordonnance. En revanche, ils ont tout intérêt à bien comprendre leur réime avant même de se rendre à la pharmacie. PsP : Quel enre de questions vous pose-t-on? ATUL : Souvent, c'est simplement «Pourquoi dois-je payer ce montant?» ou «Pourquoi dois-je payer [quelque chose] alors que j'ai une assurance?» PsP : Les clients se méfient-ils et pensent-ils qu'il s'ait de frais supplémentaires superflus? ATUL : Parfois, oui. Mais les patients comprennent rarement comment se combinent les principes de la coassurance, de la quote-part, du plafond des frais d'exécution, des franchises annuelles, etc. pour composer la partie que couvre le réime de remboursement des médicaments et ce qu'ils doivent payer. Parfois, les pharmaciens ne le savent pas non plus parce que nous ne connaissons pas toutes les ficelles de tous les réimes. Comme je l'ai mentionné, j'essaie d'expliquer, à ma connaissance, le fonctionnement du réime, selon ce que je déduis de l'écran d'évaluation, et d'être le plus avenant et le plus disponible possible, ce qui d'ordinaire suffit à rassurer les patients. PsP : Vous trouvez-vous parfois dans des situations difficiles, où vous aimeriez pouvoir en faire plus pour aider un patient? ATUL : Je suis très touché par les ens qui ont besoin d'un médicament, mais qui n'ont pas les moyens d'en payer ne serait-ce qu'une fraction du coût. Je vois aussi des ens qui prennent de nombreux médicaments et qui n'ont pas de réime privé; les coûts deviennent vite exponentiels. Ou encore des ens dont les médicaments très onéreux ne sont pas pris en chare par leur réime de remboursement des médicaments. Puisque je travaille en Ontario, je parle du Proramme de médicaments Trillium aux patients et d'autres prorammes ouvernementaux qui pourraient les aider... c'est dur de voir les ens ne pas pouvoir s'offrir un médicament dont ils auraient vraiment besoin alors que je sais que celui ci pourrait vraiment les aider.