Informations générales sur le patient Consentement : OUI NON Identifiant patient INSC visible :................. NOM D USAGE :.............................. NOM DE NAISSANCE :................................. PRENOM :................................... Date de naissance : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Age :........ Ville de naissance :............................ Sexe : HOMME FEMME Ville de résidence :............................ Code Postal : l_l_l_l_l_l Adresse..Ville de résidence : (obligatoire)..................... Patient CHRU CLCC Autre N de téléphone :.................... Précédent passage en RCP : OUI NON Représentant du patient :................. Commentaires :............................................................................................................................................................................................ Contexte de la RCP RCP du l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l RCP de recours : OUI NON Cas discuté en RCP : OUI NON Lieu de la RCP :....................................... FINESS : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Visio conférence : OUI NON Intitulé de la RCP : OOSLOH Motif de la RCP : Démarche diagnostique Surveillance après traitement Recours (2 ème avis) Proposition de traitement Ajustement thérapeutique Autre :........................ Commentaires :............................................................................................................................................................................................ Médecin responsable de la séance:...................................................................... Médecin référent (demandeur):......... Etablissement du médecin référent:....................... Spécialité du médecin référent :................ A vu le patient cliniquement OUI NON Médecin présentant le dossier (si différent du médecin référent du dossier) :.................................... A vu le patient cliniquement OUI NON Radiothérapeute référent (demandeur) :..................... Etablissement du radiothérapeute référent:....................... (Si «a vu le patient cliniquement» = «non» pour le médecin référent ET le radiothérapeute référent : afficher «Contacter le médecin Responsable de la RCP») = bloquer le remplissage de la fiche Page 1 sur 22
Médecin traitant :.................................. Pas de Médecin traitant connu Spécialiste dont l avis est sollicité : NEUROCHIRUGIEN ORTHOPEDISTE RADIOTHERAPEUTE RHUMATOLOGUE RADIOLOGUE ONCOLOGUE ANATOMOPATHOLOGISTE AUTRE :.................. Informations cliniques (TNM) et paracliniques Siège de la tumeur primitive (Possibilité de dupliquer tout l onglet : siège, histologie, CIM, latéralité et TNM et siège des métastases «+») : Cancer rare Siège de la tumeur primitive : Cf. annexe Histologie de la tumeur primitive : cf. annexe Code CIM :.................... Latéralité de la tumeur primitive : Gauche Droite Bilatérale NA Date de diagnostic de la pathologie (mois/année) :.......... Commentaires :........................................................................................ Stade T : T1 a T1 b T2 a T2 b TX Stade N : N0 N1 N2 NX Stade M : M0 M1 Mx NSP NA Siège des métastases : os OUI NON NSP Poumon OUI NON NSP Foie OUI NON NSP Cerveau OUI NON NSP Méninges OUI NON NSP Cutanée OUI NON NSP Autre :........... Lésion osseuse motivant la présentation en RCP ce jour (si localisation différente de la tumeur primitive) : Lésion osseuse suspecte de malignité (si coché) Antécédents de cancer primitif connu : OUI NON (si coché) Rechute : OUI NON Métastases osseuses confirmées (si coché) Antécédents de cancer primitif connu : OUI NON (si coché) Rechute : OUI NON Myélome (si coché) Antécédents de myélome connu : OUI NON (si coché) Rechute : OUI NON Autre :....................... Page 2 sur 22
(si coché) Antécédents de cancer primitif connu : OUI NON (si coché) Rechute : OUI NON Lésions osseuses multiples (> 3) : OUI NON Siège de la lésion osseuse présentée en RCP : (choix multiples) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 Autres vertèbres sacrées Humérus Fémur Tibia Coccyx Bassin Côte(s)/Sternum Crâne Lésions multiples Epidurite Autre :............. Commentaires :........................................................................................ Circonstances de découverte (liste INCA): du cancer primitif. Onglet ouvert par défaut (car items obligatoires) Dépistage organisé Circonstance non connue Dépistage individuel Manifestations cliniques.................................... Découverte fortuite Commentaires :............................................................................................................................................................................................ Etat général Onglet ouvert par défaut (car items obligatoires en rouge) Capacité de vie OMS : 0 1 2 3 4 NSP Date de l OMS : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l 0 : Activité extérieure normale sans restriction 3 : Alitement plus de 50 % de la journée 1 : Réduction des efforts physiques intenses 4 : Incapacité totale, alitement fréquent ou constant 2 : Alitement moins de 50% de la journée Karnofsky : 10% 20% 30% 40% 50% 60 % 70% 80% 90% 100% NA Menu déroulant Score Description Score Description 10% État moribond 20% Très malade : hospitalisation et traitement actif de soutien 30% Incapacité sévère ; hospitalisation indiquée 40% Incapacité ; requiert des soins et une aide particulière mais décès non imminent 50% Requiert une aide considérable ou des soins médicaux fréquents 60% Ambulatoire. Requiert une certaine aide dans les activités de la vie quotidienne et les soins personnels 70% Prend soin de soi. Capable d effectuer des activités normales ou de travailler activement 80% Activité normale avec effort, quelques signes ou symptômes de la maladie 90% Capable d avoir une activité normale, signes ou symptômes mineurs de la maladie 100% Normal, aucune plainte, ni de signe évident de la maladie EVA EN :../100 pour la localisation :........ (Duplicable) Frankel : A B C D E NA Menu déroulant Fränkel A Fränkel B Paralysie sensitivomotrice complète Paralysie motrice complète, sensitive incomplète Page 3 sur 22
Fränkel C Fränkel D Fränkel E Paralysie sensitivomotrice incomplète (incapacité fonctionnelle) Motricité normale ou modérément altéré permettant le maintien d une fonction et/ou atteinte sensitive incomplète et/ou atteinte sphinctérienne Motricité et sensibilité normales à l examen Tokuhashi : Menu déroulant 0 à 8 9 à 11 12 à 15 NA Prévoir un bouton «aide» avec le schéma suivant : Score total 0 8 Pronostic < 6 mois Traitement conservateur 9 11 Pronostic 6mois 12 15 Pronostic 1 an Chirurgie palliative Lésion unique Pas de méta dans un organe majeur Chirurgie excisionnelle Ouverture du calcul de Tokuhashi (cf en annexe 2) Score du SINS :./18 NA Ouverture du score 0 à 6 Lésion stable 7 à 12 Stabilité indéterminée 13 à 18 Instabilité, consultation neurochirurgicale Ouverture du calcul du score du SINS cf annexe 1 Poids actuel :................................. Poids habituel (en kg) :.................................. Variation de poids en % :...... Taille (en cm) :...... IMC : (taille/poids²) :...... G8 (à compléter pour les patients de plus de 75 ans) : Date du G8 : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Le patient présente-t-il une perte d appétit? Anorexie sévère (coter 0) Anorexie modérée (coter 1) Pas d anorexie (coter 2) Perte de poids récente (<3mois) Perte de poids > 3kg (coter 0) Ne sait pas (coter 1) Perte de poids entre 1 et 3 kg (coter 2) Pas de perte de poids (coter 3) IMC : IMC < 19 (coter 0) 19 IMC< 21 (coter 1) 21 IMC< 23 (coter 2) IMC 23 (coter 2) Motricité : Du lit au fauteuil (coter 0) Autonome à l intérieur (coter 1) Sort du domicile (coter 2) Problèmes neuropsychologiques Démence ou dépression sévère (coter 0) Démence ou dépression modérée (coter 1) Pas de problème psychologique (coter 2) Prend plus de 3 médicaments : Oui (coter 0) Page 4 sur 22
Non (coter 1) Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? Moins bonne (coter 0) Ne sait pas (coter 0,5) Aussi bonne (coter 1) Meilleure (coter 2) Age : >85 (coter 0) 80 85 ans (coter 1) < 80 ans (coter 2) Co morbidités : Pour chaque comorbidité cochée, indiquer une date de début Choix multiple (cases à cocher) Pathologie cardiovasculaire Pathologie métabolique Pathologie hépato-digestive Artérite des membres inférieurs Diabète insulinodépendant Insuffisance hépatique HTA Obésité Cirrhose Insuffisance coronarienne Hyperlipidémie Autre.(préciser) Valvulopathie Autre.(préciser) Trouble du rythme Insuffisance cardiaque Autre.(préciser) Pathologie rénale Pathologie respiratoire Pathologie neuropsychiatrique Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Polynévrite Autre.(préciser) Asthme Syndrome démentiel BPCO Autre.(préciser) Autre.(préciser) Autres :.....(préciser) Grossesse Allergies médicamenteuses et produits de contraste iodés (texte libre si coché) Antécédents Onglet fermé par défaut Antécédents carcinologiques familiaux :.................................................................. Antécédents carcinologiques personnels et leur prise en charge :.............................................. Autres antécédents :.................................................................................... Résumé clinique : Histoire de la maladie et description précise de la symptomatologie clinique actuelle (circonstance de survenue, horaire des douleurs, type, localisation, ) Informations para-cliniques Onglet fermé par défaut Biologie d intérêt :.............................................................................................. Page 5 sur 22
Imagerie : Type d image : (menu déroulant) Scintigraphie planaire SPECT-CT (tomoscintigraphie couplée au scanner TDM IRM TEP-TDM 18F-FDG TEP TDM autre traceur Radiographie standard Autre :........... si TDM, IRM ou radiographie standard coché, afficher : Type et zone explorée :......................... Date :......................... Vu en RCP ce jour : OUI NON Résultats / Commentaire............................................................................................................................................ Bloc «imagerie» duplicable Statut thérapeutique du cancer primitif: Onglet ouvert par défaut mais qui peut se refermer (car items obligatoires) Non traité antérieurement Traitement en cours Traitements anti-tumoraux antérieurement reçus (Si coché, afficher (si coché : afficher traitements traitements actuels) antérieurs et traitements anti tumoraux antérieurs) Traitements anti-tumoraux antérieurs réalisés : onglet s affiche si «déjà traité» coché (items duplicable cf. fiche endocrino) Choix multiple (case se duplique) Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Type de chimiothérapie, nom de molécule ou protocole :........ Hormonothérapie Type d homonothérapie, nom de molécule ou protocole :......... Thérapie ciblée Type d homonothérapie, nom de molécule ou protocole :......... Autre traitement de la maladie : Traitements anti-tumoraux en cours actuellement : onglet s affiche si «en cours de traitement» coché (items duplicable cf. fiche endocrino) Choix multiple (case se duplique) Chirurgie prévue Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Radiothérapie Chimiothérapie Type de chimiothérapie, nom de molécule ou protocole :......... Hormonothérapie Type d homonothérapie, nom de molécule ou protocole :......... Thérapie ciblée Type d homonothérapie, nom de molécule ou protocole :......... Autre traitement de la maladie : Page 6 sur 22
Statut thérapeutique de(s) la lésion(s) osseuse(s) d intérêt: Onglet ouvert par défaut mais qui peut se refermer (car items obligatoires) Localisation de la lésion osseuse d intérêt :................ Non traitée Traitement(s) en cours ou déjà réalisé(s) Traitement(s) local(aux) réalisé(s) pour la lésion osseuse d intérêt : onglet s affiche si «Traitement(s) en cours ou déjà réalisé(s)» coché (items duplicable cf. fiche endocrino) Choix multiple (case se duplique) Chirurgie Radiothérapie conventionnelle. Précisez le champ d irradiation :. Radiothérapie stéréotaxique Cyphoplastie Cimentoplastie/vertébroplastie Coblation Radiofréquence Cryothérapie Quadramet Dénosumab Date de début et fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l à l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Bisphosphonate per os (clodronate) Date de début et fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l à l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Bisphosphonate IV (zoledronate) Date de début et fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l à l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Bisphosphonate IV (pamidronate) Date de début et fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l à l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Autre Bisphosphonate Date de début et fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l à l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Contention Date de début : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Décharge Date de début: l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Décubitus Date de début: l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Autre préciser : Traitements antalgiques Préciser les molécules, la voie d'administration et les doses :.................................................. Autres traitements en cours : onglet fermé par défaut (items duplicable cf. fiche endocrino) Choix multiple (case se duplique) Anticoagulant (si coché) préciser les molécules et doses :................... Antiagrégant plaquettaire (si coché) préciser les molécules et doses :................... Autre(s) traitement(s) en cours (si coché) précisez EXAMEN(S) ANATOMOPATHOLOGIQUE(S) DE(S) LA LESION(S) OSSEUSE(S) Prélèvements de la lésion osseuse d intérêt OUI NON (si oui date obligatoire) NSP Page 7 sur 22
Prélèvement Onglet fermé par défaut (s ouvre si on clique sur un prélèvement ex : biopsie) onglet qui se duplique à chaque prélèvement (case duplicable) Site du prélèvement :.. Date de prélèvement (obligatoire) : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Type de prélèvement : Biopsie percutanée Biopsie chirurgicale Exérèse chirurgicale Autre :....... Type histologique.................................. Récepteurs Hormonaux et marqueurs d intérêt : RO : Négatif Positif RP : Négatif Positif HER 2 : Négatif Positif Autre :............... Négatif Positif Prélèvement adressé en tumorothèque : OUI NON NSP Résidu tumoral après chirurgie : 0 : Absence de lésion tumorale sur limites d exérèse 1 : Limites d exérèse tumorale à l examen microscopique 2 : Résidu tumoral macroscopique Autre classification :...................... Biologie moléculaire : (texte libre) Prélèvement Onglet fermé par défaut (s ouvre si on clique sur un prélèvement ex : biopsie) onglet qui se duplique à chaque prélèvement Site du prélèvement :.. Date de prélèvement (obligatoire) : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Type de prélèvement : Biopsie percutanée Biopsie chirurgicale Exérèse chirurgicale Autre :....... Type histologique.................................. Récepteurs Hormonaux et marqueurs d intérêt : RO : Négatif Positif RP : Négatif Positif HER 2 : Négatif Positif Autre :............... Négatif Positif Prélèvement adressé tumorothèque : OUI NON NSP Résidu tumoral après chirurgie : 0 : Absence de lésion tumorale sur limites d exérèse 1 : Limites d exérèse tumorale à l examen microscopique 2 : Résidu tumoral macroscopique Autre classification :...................... Biologie moléculaire : (texte libre) Page 8 sur 22
Proposition de prise en charge Résumé pré-thérapeutique (synthèse/commentaire) :....................................................... Dossier complet OUI NON (si non commentaires) Commentaires :........................................................................................ Nature de la proposition : Recours à une RCP régionale ou nationale Nécessité d examens complémentaires - Type d examen (texte libre) - Date souhaitée - Date au + tard Surveillance (si oui description en texte libre) Proposition de traitement Décision reportée A représenter en RCP (si oui préciser autant de fois que nécessaire) Plan de traitement par ordre chronologique : Onglet ouvert par défaut mais qui peut se refermer (items obligatoires) Traitement (choix multiple la case se duplique) Biopsie Type de traitement (liste spécifique à chaque traitement en Annexe) percutanée chirurgicale Commentaires Structure/Professionnel Inhibiteur de la résorption osseuse Radiothérapie métabolique Chirurgie Radiothérapie conventionnelle Radiothérapie stéréotaxique Vertébroplastie Cyphoplastie Radiofréquence Cryothérapie Coblation Infiltration Contention Collier mousse Minerve rigide : bandeau frontal Minerve rigide : appui sternal Corset dorso-lombaire Corset lombaire Minerve et corset solidarisés Levée de la contention Autre Collier mousse Minerve rigide : bandeau frontal Minerve rigide : appui sternal Page 9 sur 22
Corset dorso-lombaire Corset lombaire Minerve et corset solidarisés Autre Décharge Décharge complète Décharge incomplète Décubitus complet Décubitus incomplet Levée de la décharge Nécessité d examens complémentaires Rééducation fonctionnelle/balnéothérapie Activité Physique Adaptée (APA os) Surveillance clinique Surveillance par imagerie Avis complémentaire Autre :................. TDM IRM Radiographie standard Autre Par TDM Par IRM Par radiographie standard Autre Préservation de la fertilité OUI NON Femmes Hommes Onco_Fertilite.oscar-lambret@apicrypt.fr cecos@chru-lille.fr Tel : +33 (0)3 20 29 59 18 Tel : +33 (0)3 20 44 66 33 Fax +33 (0)3 20 29 58 96 Fax : +33 (0)3 20 44 69 48 Type de proposition : Cadre de la Proposition de prise en charge (V.02 2015 Inca) Liste déroulante (Choix unique) Application d un référentiel Obligatoire si item «cas discuté en RCP»=non Référentiel COL (2004) SOR Cancer de primitif inconnu (2002) SOR Mélanome (2001) SOR Sarcome (2006) SOR Sarcome (1994) Référentiel COL (2008) ESMO 2012 Sarcomes des tissus mous ESMO 2012 Sarcomes osseux ESMO 2012 GIST Traitement hors référentiel Essai clinique : OUI NON si oui préciser lequel..................................... Page 10 sur 22
Description de la proposition thérapeutique :............................................................... - Oncologue référent :. - le patient sera informé par le Docteur - Le RDV de consultation avec le Dr est prévu le ou sera demandé par le Dr - Les examens seront demandés par. au CHRU au CLCC à l extérieur (ordonnance adressée au patient par le Dr..............) - L iconographie dont nous disposons ce jour est : Rendue ou renvoyée au patient Gardée par le médecin présentateur Remise lors de la RCP au Dr Transférée du COL au CHRU par le PACS Transférée du CHRU au COL par le PACS Envoyée au Dr dans le service de Dispositif d annonce Le Dr................. a prévenu le / /20 le patient Par : Téléphone Courrier Mail et/ou le Dr............ Par : Téléphone Courrier Mail Page 11 sur 22
Annexe 1: Summary Table including All Elements of the SINS Annexe 2 : Score de Tokuhashi Indice de Karnofsky (2) 10 à 40% 0 50 à 70 % 1 80 à 100 % 2 IK =.. % Nb méta os extrarachidiennes 3 0 1 à 2 1 0 2 Nb méta vertébrales 3 0 1 à 2 1 0 2 Méta viscérales Exérèse impossible 0 Exérèse possible 1 Aucune 2 Cancer Primitif Pancréas œsophage, estomac, ostéosarcome, poumon, vessie Foie, voies biliaires, indifférencié 1 Autres 2 Rein, utérus 3 Rectum 4 Thyroïde, prostate, sein, tumeur carcinoïde 5 0 Fränkel** (3) Plégie (A, B) 0 Parésie (C, D) 1 Normal 2 Annexe 3 : Types de traitement pour la radiologie interventionnelle Radiologie interventionnelle Cimentoplastie Coblation Vertebroplastie Cyphoplastie Cryothérapie Page 12 sur 22
Annexe3 : Sièges de tumeur primitive Première liste déroulante Deuxième liste déroulante Hématologique Maladie de Hodgkin Autres lymphomes Thrombocytémie essentielle Lymphome grandes cellules B Leucémie lymphoïde chronique Autres syndromes myéloprolifératifs Lymphome folliculaire Myélome Syndrome myélodysplasique Lymphome de la zone marginale Maladie de Waldenstrom Leucémie aigüe myéloblastique Lymphome du manteau Maladie de Vaquez Leucémie aigüe lymphoblastique Lymphome T périphérique Leucémie myéloïde chronique Splénomégalie myéloide chronique Thoracique Mediastin Paroi Trachée Plèvre Poumon VADS Cavité Buccale Cou ou localisation cervicale Hypopharynx Nasopharynx Oropharynx Adénopathie sans porte d entrée Lèvres Glandes salivaires Larynx Fosses nasales et sinus paranasaux Massif facial Poumon Œsophage Sénologique Sein gauche Sein droit Gynécologique Col Corps Ovaire Placenta Vagin Page 13 sur 22
Vulve Péritoine Trompes Digestif Anus et canal anal Colon Estomac Foie et voies biliaires intrahépatiques In situ des organes digestifs, autres et non précisés Intestin grêle Jonction recto-sigmoïdienne Œsophage Organes digestifs, de sièges autres et mal définis Pancréas Rectum Vésicule biliaire Urologique Organes génitaux de l homme, autres et non précisé Testicules Vessie Bassinet Prostate Rein, à l exception du bassinet Uretère Urètre Verge Dermatologique Peau Ongles Muqueuses génitales Muqueuses ORL Neurologique (tumeur primitive) corps calleux Insulaire Lobe frontal Lobe occipital Lobe pariétal Lobe temporal Région pinéale Région sellaire Région supra sellaire Ventricule Endocrinien Thyroïde Parathyroïde Corticosurrénale Médullo Surrénale Paraganglion Pancréas Page 14 sur 22
Tube digestif Duodénum Bronche Thymus Cancer de Primitif Inconnu (CAPI) Masquer Tumeur osseuse primitive Ostéosarcome Sarcome d Ewing Chondrosarcome Autre :................ Sarcome des tissus mous Autre Localisation (+ Texte libre) Texte libre Annexe 4 : Types histologiques Si localisation choisie = Liste déroulante des types histologiques Hématologique Texte libre Thoracique CBNPC sans précisions Carcinome à grandes cellules Tumeur carcinoide typique Adénocarcinome Carcinome neuroendocrine à petites cellules Tumeur carcinoide atypique Tumeur germinale Carcinome neuroendocrine à grandes cellules Carcinome adénoïde kystique Lymphome Mésothéliome pleural malin desmoplatique Carcinome muco-épidermoïde Sarcome Mésothéliome pleural malin épithélioïde Tumeur épithéliale thymique Mélanome Mésothéliome pleural malin sarcomatoïde Mésothéliome pleural malin mixte Autre (+ texte libre) VADS Carcinome épidermoïde Carcinome épidermoïde basaloïde Carcinome verruqueux Carcinome sarcomatoïde Carcinome adénosquameux Carcinome muco-épidermoïde Carcinome adénoïde kystique Carcinome indifférencié Carcinome myoépithélial Carcinome épithélial-myoépithélial Carcinome nasopharyngé (UCNT) Page 15 sur 22
Carcinome canalaire salivaire Adénocarcinome polymorphe de bas grade Adénocarcinome à cellules basales Carcinome neuroendocrine à petites cellules Carcinome indifférencié sinonasal Carcinome sécrétoire analogue mammaire Carcinome à cellules acineuses Carcinome à cellules claires Mélanome malin Neuroblastome olfactif (esthésioneuroblastome) Sarcome Lymphome Autre (+ texte libre) Sénologique Adénofibrome Carcinome mucineux Angiosarcome Carcinome papillaire Carcinome canalaire invasif Carcinome tubuleux Carcinome indifférencié Hyperplasie canalaire atypique Carcinome intracanalaire Hyperplasie lobulaire atypique Carcinome intracanalaire avec microinvasion Métaplasie cylindrique avec atypie Carcinome intrakystique Papillome sans atypie Carcinome invasif micropapillaire Papillome avec atypie Carcinome lobulaire invasif non pléomorphe Sarcome phyllode Carcinome lobulaire invasif pléomorphe Sarcome stromal Carcinome lobulaire in situ Tissu mammaire normal Carcinome lobulaire in situ pléomorphe Tumeur phyllode de bas grade Carcinome médullaire Tumeur phyllode de grade intermédiaire Carcinome métaplasique Autre (+ texte libre) Gynécologique Adénocanthome Adénocarcinome Adénocarcinome à cellules claires Adénocarcinome adénosquameux ASCH ASCUS Atypies glandulaires Page 16 sur 22
Carcinome Epidermoïde Carcinome Neuroendocrine HSIL LSIL Lymphome Mélanome Sarcome TMMM Autre (+ texte libre) Digestif Texte libre Urologique Carcinome urothélial Carcinome épidermoïde Sarcome Adénocarcinome Carcinome neuroendocrine Autre (+ texte libre) Dermatologique Basocellulaire superficiel Basocellulaire infiltrant Basocellulaire nodulaire Basocellulaire sclérodermiforme Mélanome SSM Mélanome NM Mélanome ALM Mélanome LLM Mélanome sans primitif connu révélé stade 3 Mélanome sans primitif connu révélé stade 4 Mélanome inclassable Mélanome desmoplastique Mélanome spitzoïde Epidermoïde différencié Epidermoïde non-différencié Epidermoïde in situ Epidermoïde avec métastase cutanée Epidermoïde invasif avec métastase ganglionnaire Epidermoïde de primitif inconnu Merkel Dermatofibrosarcome Tumeur annexielle Autre (+ texte libre) Neurologique (tumeur primitive) Astrocytome Oligodendrogliome Oligoastrocytome Glioblastome :....... Méningiome Lymphome Médulloblastome Ependymome Page 17 sur 22
Autre (+ texte libre) Endocrinien (A mettre dans l ordre alphabétique sauf les «autres») Carcinome papillaire : Microcarcinome Carcinome papillaire classique Carcinome papillaire : variante folliculaire Carcinome papillaire sclérosant diffus Carcinome papillaire : variante macrofolliculaire Carcinome papillaire : variante oxyphile Carcinome papillaire : variante solide Carcinome papillaire : variante à cellules hautes Carcinome papillaire : variante à cellules cylindriques Carcinome papillaire : variante à cellules claires Autre carcinome papillaire :.................... Carcinome folliculaire sans autre précision Carcinome folliculaire : variante à cellules claires Carcinome folliculaire : variante à cellules oxyphiles Autre carcinome folliculaire :................... Carcinome peu différencié Carcinome médullaire Carcinome indifférencié = anaplasique Carcinome corticosurrénalien Phéochromocytome Phéochromocytome malin Phéochromocytome composite Myélolipome Ganglioneurome Neuroblastome Paragangliome Paragangliome malin Paragangliome ganglioctytique Tumeur neuroendocrine Carcinome neuroendocrine à grandes cellules Carcinome neuroendocrine à petites cellules Carcinome adéno-neuroendocrine Carcinome Carcinoïde typique Carcinoïde atypique Carcinome neuroendocrine à grandes cellules Carcinome à petites cellules Carcinome à petites cellules combiné Autre (+ texte libre) Page 18 sur 22
Cancer de Primitif Inconnu (CAPI) Adénocanthome Adénocarcinome Adénocarcinome à cellules basales Adénocarcinome à cellules claires Adénocarcinome adénosquameux Adénocarcinome polymorphe de bas grade Adénofibrome Angiosarcome ASCH ASCUS Astrocytome Atypies glandulaires Autre (+ texte libre) Autre carcinome folliculaire :................... Autre carcinome papillaire :.................... Basocellulaire infiltrant Basocellulaire nodulaire Basocellulaire sclérodermiforme Basocellulaire superficiel Carcinoïde atypique Carcinoïde typique Carcinome Carcinome à cellules acineuses Carcinome à cellules claires Carcinome à grandes cellules Carcinome à petites cellules Carcinome à petites cellules combiné Carcinome adénoïde kystique Carcinome adéno-neuroendocrine Carcinome adénosquameux Carcinome canalaire invasif Carcinome canalaire salivaire Carcinome corticosurrénalien Carcinome épidermoïde Carcinome épidermoïde basaloïde Carcinome Epidermoïde Carcinome Neuroendocrine Carcinome Neuroendocrine Carcinome épithélial-myoépithélial Carcinome folliculaire : variante à cellules claires Carcinome folliculaire : variante à cellules oxyphiles Carcinome folliculaire sans autre précision Carcinome indifférencié Carcinome indifférencié = anaplasique Carcinome indifférencié sinonasal Carcinome intracanalaire Carcinome intracanalaire avec microinvasion Page 19 sur 22
Carcinome intrakystique Carcinome invasif micropapillaire Carcinome lobulaire in situ Carcinome lobulaire in situ pléomorphe Carcinome lobulaire invasif non pléomorphe Carcinome lobulaire invasif pléomorphe Carcinome médullaire Carcinome métaplasique Carcinome mucineux Carcinome muco-épidermoïde Carcinome myoépithélial Carcinome nasopharyngé (UCNT) Carcinome neuroendocrine Carcinome neuroendocrine à grandes cellules Carcinome neuroendocrine à petites cellules Carcinome papillaire Carcinome papillaire : Microcarcinome Carcinome papillaire : variante à cellules claires Carcinome papillaire : variante à cellules cylindriques Carcinome papillaire : variante à cellules hautes Carcinome papillaire : variante folliculaire Carcinome papillaire : variante macrofolliculaire Carcinome papillaire : variante oxyphile Carcinome papillaire : variante solide Carcinome papillaire classique Carcinome papillaire sclérosant diffus Carcinome peu différencié Carcinome sarcomatoïde Carcinome sécrétoire analogue mammaire Carcinome tubuleux Carcinome urothélial Carcinome verruqueux CBNPC sans précisions Dermatofibrosarcome Ependymome Epidermoïde avec métastase cutanée Epidermoïde de primitif inconnu Epidermoïde différencié Epidermoïde in situ Epidermoïde invasif avec métastase ganglionnaire Epidermoïde non-différencié Ganglioneurome Glioblastome :....... HSIL Hyperplasie canalaire atypique Hyperplasie lobulaire atypique Page 20 sur 22
Tumeur osseuse primitive LSIL Lymphome Médulloblastome Mélanome Mélanome ALM Mélanome desmoplastique Mélanome inclassable Mélanome LLM Mélanome malin Mélanome NM Mélanome sans primitif connu révélé stade 3 Mélanome sans primitif connu révélé stade 4 Mélanome spitzoïde Mélanome SSM Méningiome Merkel Mésothéliome pleural malin desmoplatique Mésothéliome pleural malin mixte Mésothéliome pleural malin sarcomatoïde Métaplasie cylindrique avec atypie Myélolipome Neuroblastome Neuroblastome olfactif (esthésioneuroblastome) Oligoastrocytome Oligodendrogliome Papillome avec atypie Papillome sans atypie Paragangliome Paragangliome ganglioctytique Paragangliome malin Phéochromocytome Phéochromocytome composite Phéochromocytome malin Sarcome Sarcome Mésothéliome pleural malin épithélioïde Sarcome phyllode Sarcome stromal Tissu mammaire normal TMMM Tumeur annexielle Tumeur carcinoide atypique Tumeur carcinoide typique Tumeur épithéliale thymique Tumeur germinale Tumeur neuroendocrine Tumeur phyllode de bas grade Tumeur phyllode de grade intermédiaire Texte libre Page 21 sur 22
Sarcome des tissus mous Texte libre Autre Texte libre Page 22 sur 22