LA PAPILLE GLAUCOMATEUSE EN PRATIQUE

LA PAPILLE GLAUCOMATEUSE EN PRATIQUE Yves LACHKAR Chef du Service d Ophtalmologie, Directeur de l Institut du Glaucome. Fondation Hôpital Saint Joseph (Paris) Eric SELLEM Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux de Lyon Département de Glaucomatologie du Centre Ophtalmologique Kléber (Lyon)

Edité par le Laboratoire Chauvin Bausch & Lomb 416, rue samuel Morse - CS 99535 34961 Montpellier Cedex 2 - France Tél. : 04 67 12 30 30 Le contenu de cet ouvrage présente le point de vue de l auteur et ne reflète pas nécessairement l opinion du Laboratoire Chauvin Bausch & Lomb. Photo de couverture : Claude O Sughrue Conception - Réalisation : Agence Tabatha - 01 55 38 06 60 Impression : Douriez - bataille. 59432 Halluin 2004 - ISBN : 2-904435-03-1 Dépôt légal : Mai 2004 Tous droits de traduction, d adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans autorisation préalable et écrite de l éditeur est interdite et illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d une part les reproductions strictement réservées à l usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective, et d autre part les analyses courtes et citations justifiées par le caractère scientifique ou d information de l œuvre dans laquelle elles sont incorporées (Loi du 11 mars 1957 art. 40 et 41. et Code Pénal art. 425).

Sommaire Introduction p. 1 La papille normale p. 5 Bref rappel anatomique p. 6 Aspect de la papille à l examen du fond d œil p. 7 Le rapport C/D p. 8 La taille de la papille p. 9 Reconnaître une excavation physiologique p. 10

Sommaire Les méthodes d examen et d enregistrement de la papille (analyseurs exclus) p. 13 Mesurer la taille du disque optique p. 14 Mesurer la surface de l anneau neuro-rétinien p. 16 Dessiner le disque optique p. 17 Photographier le disque optique p. 18 La papille glaucomateuse p. 21 L excavation glaucomateuse p. 22 Les atteintes associées, papillaires et para-papillaires p. 25 Formes cliniques p. 30 Pathogénie de l'excavation p. 32 Les pièges de la papille p. 37 Les petites papilles p. 38 Les grandes papilles p. 39 Les atrophies optiques non glaucomateuses p. 40 Les excavations évolutives non glaucomateuses p. 40 Les dysversions papillaires p. 40 Les papilles de la myopie forte p. 44 Les drusen papillaires p. 45 Les colobomes papillaires et para-papillaires p. 46

Sommaire Les fibres optiques sur la rétine p. 49 La répartition des fibres optiques sur la rétine p. 50 Les déficits des fibres optiques dans le glaucome p. 51 Les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques p. 57 Le Heidelberg Retina Tomograph (HRT) p. 58 Le Nerve Fiber Analyser (GDX -VCC) p. 64 La Tomographie à Coherence Optique (OCT) p. 67 En conclusion : ce qui doit inquiéter, ce qui doit rassurer p. 77 Les papilles qui rassurent p. 77 Les papilles qui inquiètent p. 78 Les papilles difficilement interprétables ou définitivement ininterprétables p. 79 Les ouvrages de référence p. 80

Introduction Rédiger un guide pratique de la papille glaucomateuse : ce fut la seule ambition qui nous anima lorsque nous décidâmes d écrire le deuxième tome de cette série généreusement publiée par le laboratoire Chauvin Bausch & Lomb sur le glaucome après le premier livre du Pr Jean-Philippe Nordmann consacré au champ visuel. Nous ne prétendons pas livrer, entre autres, un rapport actualisé et exhaustif sur l anatomie de la tête du nerf optique ou sur la pathogénie de l atteinte glaucomateuse, quoique ces deux sujets devaient être immanquablement effleurés dans cette monographie. Le lecteur trouvera un rappel de l aspect de la papille normale, les moyens (du plus sommaire au plus sophistiqué) de l évaluer et de l enregistrer pour finalement mieux reconnaître et surveiller l atteinte glaucomateuse à l examen du fond d œil. Le texte écrit ici n est qu un prétexte à présenter une large iconographie essentiellement personnelle, avec des images d une grande banalité pour certaines, ou qui pour d autres - au contraire - montrent des aspects exceptionnels de la papille pouvant intriguer l observateur le plus averti. Il ne nous a pas paru essentiel, non plus, d insister sur les corrélations anatomo-cliniques existant entre l aspect du fond d œil et le retentissement fonctionnel d une éventuelle atteinte de la papille. En d autres termes, nous ne présenterons qu exceptionnellement l atteinte du champ visuel correspondant à l altération photographiée de la tête du nerf optique. Avec cette volonté clinique et pratique, il nous a semblé également que certaines explorations ne devaient pas justifier de développement particulier. Il en va ainsi de l angiographie de la papille, dont l intérêt n est plus reconnu dans la reconnaissance du glaucome, ou des autres méthodes explorant la perfusion de la tête du nerf optique, pourtant essentielles en recherche fondamentale. Le lecteur trouvera, à la fin de chaque chapitre, une courte bibliographie qui n est pas appelée dans le texte, mais qui lui permettra de faire le lien avec d autres publications richement référencées. Les ouvrages essentiels concernant la papille et son atteinte glaucomateuse seront mentionnés à la fin de ce livre. 1

Introduction Des chapitres ne devraient pas vieillir trop vite : ceux décrivant la papille normale et la papille glaucomateuse à l examen biomicroscopique. D autres paragraphes deviendront rapidement dépassés, tels ceux concernant les analyseurs de la papille et des fibres optiques, machines qui pourtant - nous en sommes persuadés - inaugurent un champ majeur d analyse pour les années futures. Ils devaient être cependant décrits, car leurs successeurs rendront vraisemblablement caduques, en matière de glaucome, toutes les autres explorations y compris, mais dans très longtemps, celles étudiant le champ visuel! Nous devons donc nous préparer à ces changements inéluctables dans notre pratique du diagnostic et du suivi du glaucome : cet ouvrage ne pouvait les ignorer. À ce propos, nous remercions Madame Odile Barrault - du département de périmétrie de l Hôpital Saint-Joseph -, et le Dr Alain Lefrançois de nous avoir fourni une grande partie de l iconographie concernant ces analyseurs de papille et de fibres optiques. Quelques clichés proviennent également de la collection du Dr Howard Cohn. À ces remerciements s associent ceux qui vont vers l agence Tabatha, qui a eu en charge la réalisation technique de cette monographie. Leurs conseils sur la qualité de nos clichés furent précieux, et la mise en forme de ces différents chapitres est le fruit de leur travail créatif. Enfin, ce livre n existerait pas sans le laboratoire Chauvin Bausch & Lomb, qui accepte une fois encore de se lancer dans l aventure d une lourde publication. Notre gratitude concerne particulièrement Yves Brouquet et Dominique Brault, pour leur enthousiasme et leurs encouragements ; nous y associons Catherine Craviolini et Sandrine Geismar, qui nous ont également beaucoup aidés pour la conception de cet ouvrage lors de plusieurs réunions préparatoires. Yves LACHKAR Eric SELLEM 3

La papille normale La papille, ou disque optique («disc» des anglo-saxons), ou tête du nerf optique, est le lieu de rassemblement des fibres optiques à l entrée du nerf optique. C est aussi la structure anatomique oculaire qui est détruite progressivement par le glaucome. Cette altération s exprime par l apparition d une excavation («cup»), ou par l élargissement d une excavation constitutionnelle physiologique. Elle est visible à l examen du fond d œil, et peut précéder de plusieurs années l apparition des désordres périmétriques. Le rapport «cup/disc» ou C/D est le rapport linéaire entre l excavation et le disque optique. La taille du disque optique est très variable d un individu à l autre (l évaluation clinique et para-clinique de cette taille est traitée dans un chapitre ultérieur), et elle conditionne directement la présence et la taille de l excavation physiologique, puisque la quantité de fibres optiques est relativement identique d un individu à l autre. Pour reconnaître le caractère pathologique d une excavation - et le glaucome est la situation clinique la plus fréquente dans cette reconnaissance -, il est naturellement nécessaire de connaître d abord les variations pouvant affecter l aspect d une papille «normale». Il n y a pas deux papilles identiques, à tel point que l on propose régulièrement, comme on le fait avec les empreintes digitales, l examen du fond d œil comme reconnaissance individuelle formelle! Melle C M. L Mme B Papilles droites et empreintes digitales de l index droit de 3 individus pris au hasard dans une foule anonyme 5

La papille normale Bref rappel anatomique Les fibres optiques sont les axones des cellules ganglionnaires. À la naissance, elles sont environ au nombre de 1 000 000 ± 200 000 suivant les individus. Elles ne sont pas myélinisées dans leur parcours rétinien. Elles se coudent à angle droit pour pénétrer dans le canal scléral, franchissent une structure appelée lame criblée, et se myélinisent enfin à la sortie du globe oculaire (ce qui double le calibre du nerf optique). L architectonie de l ensemble de ces fibres optiques est décrite plus loin dans le chapitre spécifique qui leur est dédié. Le tissu de soutien papillaire est fait de l association de tissu conjonctif, d astroglie et de vaisseaux sanguins. Le réseau astrogial est surtout abondant en avant de la lame criblée. Il sert à la fois de support aux cylindraxes, et de cloisons les séparant du tissu conjonctif entourant les vaisseaux. Il aurait un rôle nutritif propre. La lame criblée est composée de 10 à 15 lamelles superposées, perforées de 400 à 500 pores de dimensions variables, de 10 µm à 100 µm, situés les uns en face des autres. Ces orifices sont plus larges aux pôles inférieur et supérieur que dans les régions centrale, nasale et temporale. Etendue transversalement dans le canal scléral, la lame criblée n est pas strictement horizontale, mais légèrement concave vers l avant. Elle n est pas un fragment de sclère, car elle contient du collagène de type IV et de la laminine, que ne sont pas capables de synthétiser les fibroblastes du tissu scléral. En revanche, la présence de ces éléments caractérise le support extra-cellulaire habituel du système nerveux central. Très curieusement, le collagène de type IV est retrouvé également en abondance dans le réseau trabéculaire. Schéma de la tête du nerf optique (doc. Bausch et Lomb - Chauvin). La vascularisation de la tête du nerf optique, malgré la multitude de travaux qui lui a été consacrée, demeure l objet de controverses qui peuvent être expliquées par l existence de nombreuses variations anatomiques. Dans la région la plus antérieure, à la jonction de la rétine et de la papille, la vascularisation provient surtout des artérioles émanant de l artère centrale de la rétine, situées dans la région péri-papillaire, mais aussi de quelques vaisseaux d origine choroïdienne présents du côté temporal du disque. La zone préliminaire est vascularisée par les vaisseaux choroïdiens péri-papillaires et les artères ciliaires courtes postérieures. Aucune branche vasculaire ne paraît provenir ici de l artère centrale de la rétine. L existence d anastomoses avec les capillaires de la couche rétinienne sus-jacente est de plus en plus contestée, privilégiant la possibilité d une vascularisation de type terminal. La couche de la lame criblée est littéralement remplie de vaisseaux. Les artérioles, de 10 à 20 µm de diamètre, empruntent le trajet des fibres conjonctives et forment un filet autour des axones. Elles proviennent toutes des artères ciliaires courtes postérieures (qu il existe ou non le classique cercle vasculaire de Zinn-Haller, formation plutôt exceptionnelle chez l homme). 6

La papille normale Aspect de la papille à l examen du fond d œil Le disque optique est accessible de face lors de l observation du fond d œil. Il a la forme d un disque circulaire, ou légèrement ovalaire à grand axe vertical, de 1 à 2 mm de diamètre. Nous reviendrons plus loin sur cette taille, qu il faut absolument connaître car elle conditionne directement l aspect de la papille. La région papillaire comprend, de dehors en dedans : excavation atrophie péri-papillaire anneau neuro-rétinien Papille droite non pathologique, avec une petite zone d atrophie péri-papillaire dans le secteur temporal. anneau scéral - une zone péri-papillaire (ou para-papillaire), qui ne se distingue pas du champ rétinien lorsque l épithélium pigmenté et la choroïde sont dans un parfait alignement frontal et que le canal scléral est lui-même perpendiculaire à la coque sclérale. Mais l épithelium pigmentaire peut s interrompre ou s atrophier à distance du canal scléral, créant une zone atrophique (localisée ou concentrique) plus claire découvrant la choroïde. Elle est banale chez un grand nombre de sujets normaux, s exprimant par l observation d un petit croissant para-papillaire habituellement temporal. Elle peut être de plus grande surface comme dans la myopie forte, ou lorsque le canal scléral est oblique. L âge et certaines pathologies acquises (comme le glaucome) peuvent augmenter la surface de cette atrophie péri-papillaire. Jonas, que cette atrophie soit innée ou acquise, y distingue deux zones, le plus souvent situées dans le secteur temporal : la zone, la plus fréquente et la plus large, atrophie partielle de l épithelium pigmenté ; la zone ß, située dans la précédente et contre la papille, atrophie marquée des pigmentations rétinienne et choroïdienne, privée aussi de photorécepteurs (provoquant au relevé périmétrique un élargissement de la tache aveugle), mettant pratiquement à nu la sclère et donnant une visibilité anormale des vaisseaux choroïdiens ; - l anneau scléral d Elschnig, paroi interne de l anneau scléral. Il apparaît comme une ligne blanche épaisse, plus ou moins visible. Dans le glaucome évolué, la perte des fibres optiques le met à nu, et il devient très net ; Atrophie péri-papillaire dans une papille glaucomateuse de myopie forte avec une zone et une zone ß très nette. Règle isn t sur un schéma de papille droite excavée physiologiquement : l anneau neuro-rétinien est plus épais en bas qu en haut, puis plus en nasal qu en temporal. I>S>N>T - l anneau neuro-rétinien, rose-orangé, regroupement des fibres optiques à l entrée du canal scléral. Il est généralement plus épais dans le secteur inférieur que dans le secteur supérieur, et plus épais dans le secteur nasal que dans le secteur temporal. Un moyen mnémotechnique pour se rappeler ces variations d épaisseur est la règle «isn t» (de moins en moins épais : inférieur, puis supérieur, puis nasal, puis temporal). Ces différences sont moins marquées dans les disques de grande taille, où l anneau neuro-rétinien se répartit plus concentriquement sur le pourtour du disque ; - l excavation papillaire («cup» des anglo-saxons) enfin, dépression observée au centre du disque. C est un espace vide qui, lorsqu il est suffisamment large, peut exposer la lame criblée (avec des orifices grisâtres au sein d une structure blanche). Elle peut être inexistante dans les petites papilles, et avoir la forme d un entonnoir sur des papilles moyennes. Lorsque les papilles sont de plus grande taille, elle devient franchement cylindrique, avec habituellement une pente plus douce en bas et en temporal, qu en haut et en nasal. Elle peut être bordée sur ces grandes papilles, en haut ou en bas (ou les deux), d un vaisseau émergeant de l artère centrale de la rétine appelé vaisseau circum-linéaire, qui épouse donc parfaitement le bord interne de l anneau neuro-rétinien. Ce type de vaisseau est un repère important de suivi, qu il faut noter lorsqu un sujet est glaucomateux, ou suspect de le devenir. Attention, il arrive qu un vaisseau traverse une excavation physiologique, et il ne faudra pas systématiquement considérer qu il s agit alors d un vaisseau circum-linéaire exclu (voir le chapitre sur la papille glaucomateuse)! 7

La papille normale Papille droite normale, pratiquement sans excavation physiogique. Papille droite normale, avec une large excavation physiologique et un vaisseau circum-linéaire bordant parfaitement la limite avec l excavation de la portion supérieure de l anneau neuro-rétinien. Le rapport C/D Il s évalue horizontalement et/ou verticalement, au niveau du plus large diamètre du disque optique et du plus large diamètre de l excavation dans le même axe. Il s exprime en dixièmes (de 0/10 à 10/10) ou de 0,0 (pas d excavation) à 1,0 (lorsque l excavation est totale). Il semble plus pertinent, si l on ne veut retenir qu une valeur, de considérer le C/D vertical : dans le glaucome, la papille s excave d abord plus verticalement qu horizontalement ; et, en cas d excavation totale, le C/D vertical est à 10/10 ce que ne peut être le C/D horizontal, à cause de la persistance en nasal du paquet vasculaire émergeant. Dans ce schéma, le rapport C/D vertical est de 5/10 (ou 0,5), et le C/D horizontal de 4/10 (ou 0,4). Compte-tenu des variations inter-individuelles de la taille de la papille et, partant, de la taille de l excavation physiologique, la valeur brute du rapport C/D n a aucune signification diagnostique. Un C/D à 3/10 peut être pathologique sur une papille de petite taille, et un C/D à 8/10 physiologique sur une grande papille. En revanche, pour un globe donné, une augmentation du rapport C/D traduit l amincissement de l anneau neuro-rétinien et donc une augmentation de la taille de l excavation. 8

La papille normale Excavation glaucomateuse d environ 3/10 (l hémorragie papillaire inférieure confirme le glaucome, ainsi que la perte visible en regard des fibres optiques sur la rétine). Large excavation physiologique d environ 7/10 sur une papille gauche normale. La taille de la papille Elle est donc très variable d un individu à l autre (dans un rapport de 1 à 4), et prendre le diamètre papillaire comme unité de mesure du fond d œil est une erreur grossière! De nombreux travaux, avec des techniques de mesure très différentes, allant de la mesure biomicroscopique jusqu aux analyseurs automatisés actuels, ont fourni des valeurs du diamètre papillaire dans les populations normales. Elles confirment que la moyenne du diamètre papillaire vertical est plus grande que le diamètre papillaire horizontal. Par exemple : - Jonas (1988) a mesuré un diamètre vertical moyen de 1,92 ± 0,29 mm et un diamètre horizontal moyen de 1,76 ± 0,31 mm pour 457 globes étudiés ; - Bron (1992), sur 400 globes, donne un diamètre vertical moyen de 1,85 ± 0,22 mm et un diamètre horizontal moyen de 1,72 ± 0,22 mm, avec des variations pour le diamètre vertical allant de 1,26 mm à 2,61 mm. Les disques optiques des sujets mélanodermes sont, en moyenne, de 0,1 à 0,3 mm plus larges. Quant à la surface de la papille, les variations vont de 1 à 7 dans le travail de Jonas de 1988 : de 0,80 à 5,54 mm 2, avec une moyenne de 2,69 ± 0,70 mm 2. La surface de l anneau neurorétinien est classiquement moins variable d un individu à l autre, puisqu elle est le lieu de regroupement d un nombre assez stable de fibres optiques d un individu à l autre, mais Jonas donne encore des chiffres très étalés dans cette population de disques optiques normaux, allant de 0,80 à 4,66 mm 2, pour une moyenne de 1,97 ± 0,50 mm 2. Papille de 1,2 mm de diamètre, sans excavation physiologique. Papille de 2,3 mm de diamètre, avec une excavation physiologique de 6/10 (même grossissement que la photo précédente). 9

La papille normale Reconnaître une excavation physiologique La découverte d une excavation, même importante, ne signifie donc pas que la papille soit altérée. Sur l observation ophtalmoscopique de 6750 papilles, Witusik avait recensé en 1966 78 % d excavations, la moitié d entre elles étant qualifiée de «moyennes» ou «grandes» et, 4 fois sur 10, la lame criblée était visible au fond de ces excavations physiologiques. En 1967, Armaly décrivait pour la première fois le rapport C/D et, dans cet article princeps étudiant le fond d œil de 616 sujets glaucomateux ou sains, il comptait 1/3 de papilles non glaucomateuses dont l excavation était supérieure à 3/10, et 6% dont l excavation était supérieure à 5/10. Ces résultats de travaux anciens sont corroborés par tous les travaux modernes utilisant les analyseurs automatisés de la tête du nerf optique. Un facteur racial intervient dans la taille du disque, nous l avons vu, en particulier les sujets mélanodermes qui ont des disques optiques habituellement plus grands ont donc aussi des excavations physiologiques plus larges. Armaly d une part, Jonas d autre part, entre autres, ont participé activement à la reconnaissance des caractéristiques de ces excavations physiologiques. Elles sont les suivantes : - les excavations physiologiques sont habituellement bilatérales et symétriques. La différence du C/D ne dépasse pas 1/10 dans 92 % des cas, 2/10 dans 99 % des cas pour Armaly. Dans une étude plus récente et très large portant sur 3654 individus (the Blue Mountains Eye Study, 1999), une asymétrie de 2/10 ou plus est trouvée chez 24% des sujets glaucomateux (n=79), contre 1% des sujets hypertendus oculaires (n=118), et 6% des sujets normaux (n= 2929). Si des différences physiologiques existent, elles sont le fait habituellement d anisométropies marquées et la hauteur papillaire mesurée est d ailleurs différente d un œil à l autre (par exemple, C/D à droite de 0,4 sur une papille de 1,6 mm et C/D à gauche de 0,7 sur une papille de 1,9 mm) ; - les excavations physiologiques de grande taille se situent dans des papilles elles-mêmes de grande taille. «Larger the disc, larger the cup» (Drance). Les mesures géométriques simples de surface montrent ainsi qu une papille de 2,1 mm de diamètre peut être le siège d une excavation de 8/10 avec une surface d anneau neuro-rétinien «normale» ; - les excavations physiologiques sont habituellement rondes ou à grand axe horizontal. Toutefois une excavation ronde peut être glaucomateuse et une excavation à grand axe vertical peut être physiologique si la papille est elle-même très allongée verticalement ; - l anneau neuro-rétinien est habituellement plus large dans sa portion inférieure, où la pente de l excavation est plus douce, ou tout au moins n est pas plus étroit en bas qu en haut ; - une excavation physiologique ne se modifie pas tout au long de la vie, malgré la perte normale, progressive et inéluctable, des fibres optiques avec l âge (0,5 % par an environ). En corollaire, toute augmentation de taille d une excavation doit être considérée comme très suspecte ; - elles ont enfin un caractère familial, et l examen d autres membres de la famille peut être utile pour appuyer un diagnostic d excavation physiologique. 10

La papille normale Excavations physiologiques, OD et OG d un même sujet : rondes, symétriques (C/D = 6/10), avec un anneau-neuro-rétinien plus épais dans sa portion inférieure. La papille droite mesure 2,0 mm, la papille gauche 2,1 mm. Noter au bord inférieur de l excavation de la papille gauche la présence d un vaisseau circum-linéaire. Ces caractéristiques doivent être connues, et la présence d une excavation physiologique de grande taille reste trop souvent un motif de consultation auprès d un glaucomatologue alors qu une étude attentive et systématique des deux papilles permettrait habituellement d affirmer ce caractère inné. Il faut ici rappeler que près de 10 % de la population présente une hyperpression intra-oculaire (HPO), et que l on sait que le champ visuel ne se dégrade qu à un stade déjà avancé de la maladie glaucomateuse : si l on se contente donc de l association d une HPO à une excavation papillaire pour faire un diagnostic de glaucome, celui-ci sera posé chez près de 8 % (si l on reprend le chiffre de 78 % d excavations papillaires) des patients tout-venant d une consultation ophtalmologique! 11

Pour en savoir plus 1. Armaly MF. Genetic determination of cup/disc ratio of the optic nerve. Arch Ophthalmol 1967, 78 : 53-58 2. Bechetoille A. La structure normale de l origine du nerf optique. In Les Glaucomes, Volume 1, Japperenard Ed (Angers) 1997, 32-51 3. Bron A, Chirpaz L, Legrand L, Garcher C. Optic disc morphometry in normal eyes. Poster. European Glaucoma Society, 20-23 mai 1992, Amsterdam 4. Caprioli J, Miller JM. Optic disc area is related to disc size in normal subjects. Arch Ophthalmol 1987, 105 : 1683-1685 5. Caprioli J, Sears ML. Quantitative measurements of optic nerve topography using computer rized image analysis. New trends in Ophthalmology (CIC Editioni Internazionali) 1986, I : 293-301 6. Gloster J. Difficultés et problèmes posés par l interprétation de l état de la papille, in Le glaucome primitif à angle ouvert, Comité de Lutte contre le Glaucome, Symposium Lyon 1981, Simep ed. 1982, 49-61 7. Jonas JB, Guseck GC, Naumann GOH. Optic disc, cup and neuro-retinal rim size, configuration and correlations in normal eyes. Invest Ophthalmol Vic Sci 1988, 29 : 1151-1158 8. Lejeune S. Contribution à la reconnaissance des excavations physiologiques de la papille, Thèse Lyon 1989, 67 pp 9. Ongs LS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG. Asymmetry in optic disc parameters : the Blue Mountains Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40 : 849-857 10. Witusik W. Types of physiological cup of the disc. Ophthalmologica 1966, 152 : 57-67 12

Les méthodes d examen et d enregistrement de la papille (analyseurs exclus) Une papille doit impérativement être examinée en stéréoscopie. L observation monoculaire ne permet aucunement d apprécier les pentes d une excavation papillaire lorsqu elles sont douces, ou l importance de la courbure des vaisseaux. Elle peut faire prendre à tort l assombrissement d une pente raide d une excavation totale pour du tissu neuro-rétinien. Elle n autorise pas non plus (ou très grossièrement) la mesure de la hauteur de la papille. Il est préférable de dilater la pupille (après avoir vérifié l ouverture de l angle irido-cornéen) pour avoir une bonne vision binoculaire, bien que cela ne soit pas indispensable à un observateur exercé. Deux méthodes permettent d examiner le pôle postérieur dans ces conditions optimales : - l examen du fond d œil indirect, à la lampe à fente ou avec le système d éclairement frontal de Scheppens (très diffusé aux Etats-Unis), à l aide d un verre non-contact (type lentille de Volk). Le verre de 78 D donne une image plus grande de la papille qu un verre de 90 D, avec un agrandissement assez proche de celui du verre de Goldmann à 3 miroirs ; - l examen direct à la lampe à fente, dans la partie centrale du verre à 3 miroirs de Goldmann (64,5 D) ou du verre à 4 miroirs de Zeiss, ou de la lentille de Hruby. 13

Les méthodes d examen et d enregistrement de la papille Mesurer la taille du disque optique Nous avons vu plus haut qu il était fondamental de connaître la taille du disque optique, et que noter la valeur du rapport C/D sans ce paramètre n avait aucune valeur diagnostique : redisons qu un petit nerf optique glaucomateux ne pourra développer une excavation qu à un stade tardif de la maladie ; et, à l inverse, qu une grande papille peut parfaitement être le siège d une excavation de 7 ou 8/10 strictement physiologique. À l heure actuelle, plusieurs appareils sophistiqués (HRT, OCT ) permettent de connaître l ensemble des paramètres (taille, surface, volume) de la papille. Malgré leur grand intérêt, ils ne sont malheureusement pas accessibles à la grande majorité des ophtalmologistes à cause de leur coût élevé, de la cotation misérable qui leur est appliquée (de surcroît par assimilation), et ils évoluent d année en année. Un chapitre ultérieur leur est consacré. Le diamètre du disque optique peut cependant être mesuré assez précisément avec la plupart des lampes à fente, que ce soit par la technique d observation indirecte avec un verre de type Volk, ou par l observation directe avec un verre de contact. La fente lumineuse est projetée verticalement à côté de la papille (les limites de la fente sont plus difficiles à apprécier si cette projection est faite sur la papille elle-même), et ajustée à la hauteur papillaire grâce à la molette permettant d allonger ou de raccourcir cette fente (Sellem et Pey, 1986). La hauteur en mm et dixièmes de mm se lit sur le vernier habituellement situé au-dessus de la molette. La plupart des lampes à fente sont équipées d une mollette permettant de régler la hauteur de la fente lumineuse, et d un vernier indiquant cette hauteur en mm et dixièmes de mm (ici 1,75 mm). 14

Les méthodes d examen et d enregistrement de la papille La hauteur de la fente lumineuse, placée latéralement, est ajustée à la hauteur de la papille : le vernier indique une hauteur de 2,0 mm. Mauvaise évaluation de la hauteur papillaire à gauche : il s agit d une petite papille, entourée d un large halo d atrophie péri-papillaire, pris à tort comme du tissu neuro-rétinien. Le vernier indique alors 1,8 mm. La bonne évaluation est celle du cliché de droite, qui exclue l atrophie péri-papillaire, et le vernier indique une hauteur correcte de 1,2 mm. Il faut corriger cette valeur lue sur le vernier d un coefficient de magnification dépendant à la fois de la puissance du verre, du matériau utilisé et de la distance éventuelle verre-cornée. Attention : les fortes amétropies peuvent induire des erreurs dans ces mesures, qui ne sont applicables avec fiabilité qu entre 8 et +8 dioptries (Jonas). Ces coefficients sont présentés dans le tableau suivant. Ils varient parfois pour un verre donné suivant le fabricant et les auteurs. verre V3M de Goldmann (64,5 D) 1,14 à 1,27 verre V4M de Zeiss 0,985 verre de Volk de 60D 0,88 à 1,00 verre de Volk de 78 D 1,11 à 1,16 verre de Volk de 90 D 1,33 à 1,39 verre de Volk Superfield 1,50 verre Nikon de 60 D 1,02 à 1,03 verre Nikon de 90 D 1,54 à 1,63 15

Les méthodes d examen et d enregistrement de la papille Exemple : si on lit une hauteur de 1,6 mm sur le vernier en utilisant un verre de Volk de 78 D (coefficient moyen de magnification de 1,135), cela signifie que la hauteur réelle de la papille est de 1,82 mm. Elle sera de 2,40 mm avec le verre Superfield de Volk, mais seulement de 1,5 mm avec le verre de Volk de 60 D (coefficient moyen de 0,94 ). Plus les verres sont puissants, et plus la taille réelle de la papille est donc sous-estimée. En pratique, ces calculs paraissent fastidieux, mais les ophtalmologistes ont l habitude d utiliser les mêmes verres d examen et peuvent apprécier rapidement, avec un minimum de pratique, l idée de la hauteur réelle approximative de la papille. Dans une population générale, la taille moyenne de la papille se situe entre 1,6 à 2,2 mm pour 95% des sujets : s il utilise par exemple le V3M de Goldmann ou le verre de Volk de 78 D, l observateur saura que cette hauteur moyenne sera lue sur le vernier entre 1,4 et 1,9 mm environ ; qu une lecture en-dessous de 1,3 mm signifiera qu une papille est petite ; qu au-dessus de 2,0 mm, qu elle est grande. Mesurer la surface de l anneau neuro-rétinien Connaissant la hauteur de la papille, et la valeur du C/D, pour peu que l excavation et la papille soient assez rondes, il est facile géométriquement de déterminer approximativement la surface de l anneau neuro-rétinien. Soit H la hauteur papillaire donnée par le vernier de la lampe à fente, soit m le coefficient de magnification, la surface de l anneau neuro-rétinien est donnée par la formule : π x [(H x m)/2)] 2 x [1-(C/D) 2 ] Prenons, par exemple, le cas d une mesure faite avec un verre de Volk de 78 D, en reprenant le coefficient moyen de magnification de 1,135 : un tableau peut être constitué, donnant cette surface en fonction de la hauteur papillaire mesurée à la lampe à fente (en ordonnée) et de la valeur du rapport C/D (en abscisse). 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 1,01 1,00 0,97 0,92 0,85 0,76 0,65 0,52 0,36 0,19 0 1,1 1,22 1,21 1,18 1,11 1,03 0,92 0,78 0,62 0,44 0,23 0 1,2 1,46 1,44 1,40 1,33 1,22 1,09 0,93 0,74 0,52 0,28 0 1,3 1,71 1,69 1,64 1,56 1,44 1,28 1,09 0,87 0,62 0,32 0 1,4 1,98 1,96 1,90 1,80 1,67 1,49 1,27 1,01 0,71 0,38 0 1,5 2,28 2,25 2,19 2,07 1,91 1,71 1,46 1,16 0,82 0,43 0 1,6 2,59 2,56 2,49 2,36 2,18 1,94 1,66 1,32 0,93 0,49 0 1,7 2,92 2,89 2,81 2,66 2,46 2,19 1,87 1,49 1,05 0,56 0 1,8 3,28 3,25 3,15 2,98 2,75 2,46 2,10 1,67 1,18 0,62 0 1,9 3,65 3,62 3,51 3,32 3,07 2,74 2,34 1,86 1,31 0,69 0 2 4,05 4,01 3,89 3,68 3,40 3,04 2,59 2,06 1,46 0,77 0 2,1 4,46 4,42 4,28 4,06 3,75 3,35 2,86 2,28 1,61 0,85 0 2,2 4,90 4,85 4,70 4,46 4,11 3,67 3,13 2,50 1,76 0,93 0 Surface de l anneau neuro-rétinien en fonction de la hauteur papillaire en ordonnée (lue sur le vernier) et du rapport C/D en abscisse, en utilisant un verre de Volk de 78 d. 16

Les méthodes d examen et d enregistrement de la papille Dessiner le disque optique En l absence de techniques photographiques, a fortiori d analyseurs du disque optique, la réalisation d un dessin précis de la papille est indispensable pour suivre un patient glaucomateux ou susceptible de l être. Cela peut se faire à main levée sur une fiche d observation, ou grâce à un logiciel de dessin à l ordinateur. Cette représentation comprendra successivement : - le tracé de la silhouette du disque, ronde ou ovale ; - la notation de la taille de la hauteur papillaire ; - le tracé très précis de l excavation, en dessinant si la pente est raide (trait gras par exemple) ou douce (trait fin ou en pointillé) ; - les coudes des vaisseaux par rapport au bord de l excavation ; - la présence éventuelle d un vaisseau circumlinéaire, et ses rapports avec le bord de l excavation ; - la présence éventuelle d une hémorragie papillaire ; - la présence éventuelle d une atrophie péri-papillaire. 1,8 mm A droite, dessin à main levée de cette papille normale, avec la reproduction des vaisseaux soulignant le bord de l anneau neuro-rétinien. La hauteur papillaire est notée. 1,6 mm Papille glaucomateuse, avec une hémorragie inférieure et une atrophie péri-papillaire concentrique et le dessin correspondant. 17

Les méthodes d examen et d enregistrement de la papille Photographier le disque optique Quelle que soit la qualité de nos dessins, ils ne représentent pas un document d une objectivité parfaite. En particulier, lorsque les pentes de l excavation sont douces, on peut faussement interpréter les limites réelles de celle-ci : dessiner une année une excavation à 4/10, estimer deux ans après qu elle est à 6/10, que le glaucome a donc progressé alors qu il n en est rien! A fortiori, cette remarque concerne l évolution des appréciations chiffrées du rapport C/D, sans aucun élément géométrique dessiné. Les photographies de la papille sont donc extrêmement utiles, pour ne pas dire indispensables, dans une consultation de glaucome. Au mieux, ces clichés doivent être en couleurs et stéréoscopiques. Là encore, les possibilités logistiques de chacun peuvent ne pas permettre un tel recueil de données, et il est encore très précieux de disposer, dans le dossier d un patient, de clichés plans en noir et blanc pour surveiller l évolution du disque. Ces clichés devront être pris avec une faible ouverture de champ (15 à 30 ) afin d obtenir des images de papilles suffisamment grandes pour être correctement analysées. Photographies en noir et blanc des papilles d un sujet non glaucomateux, donnant une vision très précise de l anneau neuro-rétinien et des coudures des vaisseaux (15 d ouverture de champ). Photographie en couleur de la papille d un œil gauche glaucomateux. L encoche inférieure de l anneau neuro-rétinien est très visible, et l on découvre en regard une perte fasciculaire des fibres optiques sur la rétine. Photographie stéréoscopique d une papille glaucomateuse. Noter ce qui est probablement, dans la portion inférieure de l excavation, une exclusion d un vaisseau circum-linéaire. 18

Les méthodes d examen et d enregistrement de la papille Plusieurs auteurs ont proposé de mesurer la surface de l anneau neuro-rétinien (surface de la papille - surface de l excavation) sur des clichés sur papier grâce à l utilisation d un planimètre d architecte, ou sur des papilles projetées sur l écran d un ordinateur («Disc-Data» de Béchetoille). Elles sont actuellement abandonnées, car très fastidieuses et finalement approximatives, au profit des analyseurs automatisés. Elles devaient en effet corriger la surface mesurée sur le papier ou sur l écran d un facteur correctif (facteur de Littmann) dépendant à la fois du rétinographe utilisé et de facteurs géométriques propres à l œil photographié (courbure de la cornée, réfraction, éventuellement longueur axiale). Avant l ordinateur tout en examinant la papille (éventuellement en stéréoscopie), les contours respectifs de la papille et de l excavation sont dessinés très précisément. Un planimètre d architecte permet de connaître assez précisément les surfaces ainsi délimitées (papille, excavation, anneau neuro-rétinien), après avoir appliqué les coefficients d agrandissement, dont le facteur correctif de Littmann. 19

Pour en savoir plus 1. Airaksinen JP, Drance ST, Schultzer M. Neuroretinal rim area in early glaucoma. Am J Ophthalmol 1985, 99 : 1-4 2. Bron A. L évaluation de la taille de la papille en pratique. Monographie Théa 2002, N 17 3. Goldmann H. Biomicroscopie du corps vitré et du fond de l œil, Rapport SFO 1957, Masson ed, 33-43 4. Jonas JB, Budde WM, Pana-Jonas S. Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol 1999, 43 : 293-320 5. Jonas JB, Montgomery DMI. Determination of the neuro-retinal rim area using the horizontal and vertical disc and cup diameters. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 1995, 233 : 690-693 6. Littmann H. Zur Bestimmung der wahren Grosse eines Objektes auf dem Hintergrund des lebenden Auges. Klin Monatsbl Augenheilkd 1982, 180 : 286 7. Papastathopoulos KI, Jonas JB. Comparison of different devices for the ophthalmoscopic measurement of the optic disc size. Invest Ophthalmol Vis Sci (suppl) 1995, S969, 4468 8. Pey C. Calcul assisté par ordinateur de la surface de l anneau neuro-rétinien. Diagnostic précoce et surveillance du glaucome primitif à angle ouvert. Bull Soc Ophtalmol Fr 1990, 90 : 795-800 9. Sellem E, Sellem-Lejeune S. L indice papillaire : apport à la reconnaissance des excavations physiologiques. Bull Soc Ophtalmol Fr 1990, 90: 801-804 20

La papille glaucomateuse L excavation est ce qui caractérise le plus l atteinte papillaire glaucomateuse, à condition qu elle soit par ailleurs évolutive. Cette atteinte ne se réduit toutefois pas à ce seul creusement de la tête du nerf optique, car celui-ci peut s accompagner d autres signes visibles à l examen du fond d œil comme l apparition d une hémorragie papillaire ou l exclusion d un vaisseau circum-linéaire. Comme nous l avons vu, l excavation doit toujours être interprétée en fonction de la taille du disque et confrontée avec son évolution dans le temps. Ce caractère évolutif est capital dans la prise en charge du glaucome, car la dégradation du disque optique précède l apparition des déficits du champ visuel. 21

La papille glaucomateuse aggravation papille champ visuel De surcroît, les fibres optiques ne peuvent régénérer et nous avons vu qu il existe une perte physiologique estimée de 5000 à 7000 fibres par an environ : un diagnostic tardif d un glaucome chez un sujet jeune peut donc avoir des conséquences dramatiques sur la fonction visuelle à moyen et long terme, malgré une prise en charge adéquate. temps L évolution respective des atteintes périmétrique et papillaire dans le glaucome, d après J. Caprioli L excavation glaucomateuse Le glaucome est caractérisé par un amincissement progressif de l anneau neuro-rétinien. Il existe différents types de pertes en fibres visuelles qui peuvent être diffuses, localisées ou bien alors mixtes. L élargissement de l excavation du disque optique survient le plus souvent dans toutes les directions, mais généralement il progresse verticalement : l anneau neuro-rétinien s amincit dans les pôles supérieur et inférieur, créant ainsi une encoche très évocatrice. Cependant cet amincissement, même lorsqu il apparaît dans tous les secteurs du disque optique, est généralement plus important au niveau du pôle inférieur qu au niveau du pôle supérieur, entraînant alors une disparition de l aspect physiologique et le segment inféro-temporal de l anneau neuro-rétinien n est plus alors le segment le plus épais lorsque la papille n est pas constitutionnellement dysmorphique. Plus précisément, l'excavation glaucomateuse évolue suivant un schéma assez stéréotypé : - au début, la largeur de l'anneau neuro-rétinien diminue dans la portion temporale de la papille, sur le méridien vertical. Si la papille n'est pas excavée physiologiquement, l'examen révèle l'apparition d'un rejet nasal des vaisseaux, qui accompagne la constitution de l'excavation ; Amincissement de l anneau neuro-rétinien en temporal inférieur. Progression verticale de l excavation. 22

La papille glaucomateuse - s'il existe une excavation physiologique, celle-ci présente progressivement une ovalisation à grand axe vertical ou oblique. Parallèlement, les vaisseaux suivent la progression de l'excavation, et affectent rapidement une disposition dite «en baïonnette»: un premier segment apparaît au fond de l'excavation, le second est observé plus ou moins en enfilade, ou disparaît sous l'auvent de l'excavation, le troisième est superficiel sur la margelle papillaire ; Excavation sub-totale avec un large vaisseau circum-linéaire exclu dans la portion inférieure. - puis l'excavation atteint la bordure papillaire pour rompre l'anneau neuro-rétinien, en temporal supérieur ou inférieur, ou les deux. L'excavation évolue aussi en profondeur (mais cette progression est classiquement moins rapide que la progression de surface), et la lame criblée devient nettement visible (pour Quigley, les perforations de la lame criblée seraient plus larges que dans les excavations physiologiques) ; Glaucome chronique par fermeture de l angle. Excavation majeure du nerf optique. On notera l exclusion du vaisseau circum-linéaire en supérieur. - à un stade avancé, l'excavation glaucomateuse est totale. L'anneau scléral de la papille devient nettement visible, grisâtre ou jaunâtre, mais un peu plus sombre que le fond de l'excavation qu'il surplombe (il ne doit pas être confondu, comme c'est souvent le cas, avec des fibres optiques restantes). Du côté nasal, le paquet vasculaire central rétinien peut être totalement plaqué contre l'extrême bord papillaire, ou être dépassé par l'excavation, les vaisseaux passant alors en pont au-dessus d'elle pour rejoindre la rétine nasale. S'il existe un vaisseau circum-linéaire, il est dépassé par l'excavation, et est progressivement plaqué dans le fond de celle-ci avec son maigre tissu de soutien (pour Heschler, très controversé, c'est là un signe essentiel de reconnaissance d'une excavation pathologique). De la même façon, les petits vaisseaux cilio-rétiniens secondaires, qui émergeaient de l'anneau neurorétinien, se retrouvent plaqués contre le bord de l'excavation. Vaisseaux plaqués au fond d une excavation majeure. Excavation totale. La pente temporale de l excavation, vue en enfilade et donc plus sombre que le fond de cette excavation, pourrait être prise à tort pour du tissu neuro-rétinien résiduel. L observation de la coudure des vaisseaux, épousant l anneau scléral, permet de corriger cette appréciation rapide et fausse. 23

La papille glaucomateuse Evolution défavorable dans un cas de glaucome primitif à angle ouvert, indiscutable sur 3 clichés successifs du disque optique, pris respectivement en 1987, 1995 et 2001. Les hémorragies papillaires, sur les 2 premières photographies, sont de localisations différentes (noter en 1995 un petit saignement inférieur, en plus de l évidente hémorragie supérieure) et confirment l atteinte diffuse de la tête du nerf optique aboutissant à une excavation totale. 1987 1995 2001 24

La papille glaucomateuse Les atteintes associées, papillaires et para-papillaires A- Hémorragies du disque optique En 1970, Drance et Begg attirent l'attention des ophtalmologistes sur les hémorragies papillaires observées à l'examen du fond d'oeil de certains sujets glaucomateux, et remettent au goût du jour ce signe décrit dès la fin du 19 e siècle dernier par Bjerrum. La signification de ces saignements n'est pas parfaitement élucidée. Ils traduisent vraisemblablement un micro-infarcissement d un secteur de la tête du nerf optique. Il est moins probable que l'hémorragie soit purement mécanique, provoquée par la déchirure d'un vaisseau étiré à l'excès. Exceptionnellement, de telles hémorragies ont été découvertes chez des sujets apparemment indemnes de G.P.A.O. (Krakau, Airaksinen, Kitazawa), tout au moins au moment de leur observation. Leur fréquence dans le glaucome est diversement appréciée et les pourcentages les plus importants sont retrouvés dans les séries d'europe du Nord (vraisemblablement parce que les sujets y sont plus souvent examinés) : de 17% pour Gloster à près de 50% des yeux glaucomateux pour Bengtsson en présenteraient au cours de l'évolution de la maladie. Elles seraient plus fréquentes dans les glaucomes à pression normale. La prévalence de petites hémorragies du disque optique ont été estimées de 0 à 0,21% de la population normale et 2,2 à 4,1% chez les patients glaucomateux. Ces hémorragies ont les caractères suivants : - elles sont discrètes et uniques (plusieurs hémorragies simultanées sont très rares). Il faut les rechercher avec patience, de préférence en ophtalmoscopie binoculaire pupille dilatée, ou sur des clichés de la papille ; - elles sont de petite taille, plus souvent linéaires ou striées qu'arrondies. Affectant volontiers une disposition radiaire, elles peuvent être confondues avec un vaisseau sanguin ; - habituellement, elles sont situées dans les zones supéro-temporales ou inféro-temporales du disque optique. La localisation nasale est plus rare ; - elles sont superficielles, situées soit à l'intérieur du rebord papillaire, soit à cheval sur lui, soit un peu au-delà ; - surtout, elles sont fugaces, ne persistant que quelques semaines à quelques mois. Tout en régressant, elles peuvent «glisser» le long des fibres optiques pour être tardivement retrouvées à plus d'un diamètre papillaire du disque. De nombreux travaux viennent confirmer que la présence d'une hémorragie papillaire est un facteur majeur dans l'appréciation du risque d'altération glaucomateuse. Drance trouve que 71% des patients glaucomateux présentant une hémorragie papillaire ont un champ visuel qui évolue défavorablement, contre 33% des patients sans hémorragie. Dans la même série, 35% de sujets hypertensifs oculaires sans glaucome, mais présentant une hémorragie, développeront un glaucome ; seulement 3,5% de cette même population, mais sans hémorragie, deviendront glaucomateux. Airaksinen note que, dans 80% des cas avec hémorragie papillaire, l'excavation progresse défavorablement dans les semaines ou les mois suivant le saignement ; dans la majorité des cas (86%), l'altération optique qui se développe est localisée au même méridien que l'hémorragie. La prévalence des hémorragies du disque optique a été estimée de 0 à 0,21% dans la population normale, et de 2,2 à 4,1% chez les patients glaucomateux. 25

La papille glaucomateuse Hémorragie temporale inférieure en bordure de l excavation. Hémorragie temporale inférieure en flammèche chez un patient présentant un glaucome pigmentaire. Hémorragie nasale. Glaucome évolué sur une petite papille gauche, avec une hémorragie en nasal supérieur. Présence d une hémorragie papillaire en inférieur, avec une perte visible des fibres optiques dans le champ rétinien en regard. 12 mois plus tard : l hémorragie a disparu et l anneau neuro-rétinien s est aminci en inférieur. 26

La papille glaucomateuse Nerf optique normal. Apparition d une hémorragie en temporal inférieur du disque. Suivie quelques mois plus tard d une encoche temporale inférieure de l anneau neuro rétinien. B- Atrophie para-papillaire La présence d un croissant d atrophie para-papillaire temporale est banale (80% de la population normale). Cependant, sa fréquence et sa surface augmentent dans les glaucomes. L atrophie para-papillaire est moins fréquente dans les yeux normaux, et dans la partie nasale du disque optique. La région où l atrophie para-papillaire est prédominante tend précisément à correspondre à la zone où il existe le plus de déficit en fibres. L étendue de l atrophie serait plus importante dans les glaucomes à pression normale. Une large plage d atrophie doit être considérée comme un argument diagnostique supplémentaire plus que comme un signe clinique défini d anomalie vasculaire locale associée au glaucome. On distingue deux zones d atrophie parapapillaire, nous l avons vu : - la zone ß, adjacente du disque correspondant à la sclére et aux vaisseaux choroïdiens visibles ; - la zone, située en périphérie de la zone ß, et se caractérisant par des zones d hypoou d hyper-pigmentation. 27

La papille glaucomateuse zone Atrophie para-papillaire, se distinguant en zone et zone ß. zone ß C- Exclusion du vaisseau circum-linéaire Un signe précoce d amincissement de l anneau neuro-rétinien est l exclusion d un vaisseau circum-linéaire. Le vaisseau circum-linéaire est une petite artèriole ou une petite veine située au bord de l anneau neuro-rétinien dans sa partie interne, quittant le disque optique vers la macula. Elle est présente dans environ 50% des yeux normaux. Lorsque l anneau neuro-rétinien s amincit, la perte en fibre laisse ce vaisseau isolé dans l excavation, ou «exclu». Exclusion très discrète du vaisseau circum-linéaire, qui ne longe plus la bordure interne de l anneau neuro-rétinien dans sa portion inférieure, mais se retrouve dans l excavation. Exclusion du vaisseau circum-linéaire inférieur. 28

La papille glaucomateuse D- Pâleur papillaire Elle signe l'atrophie des fibres optiques. Elle évolue avec la même progression topographique que l'excavation, mais n'en a pas toujours les dimensions ; ainsi, le rapport pâleur - disque est souvent plus petit que le rapport excavation - disque pour le G.P.A.O. (à l'inverse de ce que l'on observe dans les hyperpressions intra-oculaires aiguës et majeures, ou dans les neuropathies optiques non glaucomateuses). Ses limites sont moins tranchées. Signalons que, chez les patients porteurs d'une cataracte (surtout nucléaire), les longueurs d'onde les plus courtes sont absorbées et la papille apparaît plus colorée qu'elle ne l'est en réalité, faussant l'appréciation clinique de l'atrophie optique. A contrario chez le sujet pseudo-phake, la pâleur pourrait apparaître plus marquée. Glaucome juvénile. Papille pâle et excavée. Vaisseau circum-linéaire supérieur nettement exclu. 29

La papille glaucomateuse Formes cliniques A Formes unidirectionnelles et formes concentriques Deux types d évolution «géométriques» sont finalement individualisables : - les formes à progression unidirectionnelle, les plus fréquentes, amincissant le plus souvent l anneau neuro-rétinien d abord dans sa portion inférieure avant de concerner tous les méridiens de la papille ; - les formes à progression concentrique, avec une excavation grossièrement ronde, dont le caractère pathologique est au début moins évident, et qui est plutôt l apanage des globes oculaires dont la pression est rapidement très importante (glaucomes cortisoniques ou traumatiques, par exemple) Excavation unidirectionnelle, progressant en temporal inférieur. Progression concentrique de l excavation. B Dans le glaucome à pression normale Pour certains, il existerait des atteintes du disque plus fréquemment retrouvées dans les glaucomes à pression normale. Il s agit : - des «formes ischémiques focales» décrites par G. Spaeth. Il existe alors un rétrécissement localisé de l anneau neurorétininien avec un déficit en secteur des fibres visuelles en regard ; Un exemple de forme focale ischémique, avec un rétrécissement localisé temporal inférieur de l anneau neuro-rétinien avec hémorragie. 30

La papille glaucomateuse - des «formes scléreuses liées à l âge» décrites par E. Greve, où le disque optique est excavé en verre de montre (excavation en pente douce) avec une atrophie chorio-rétinienne en regard et une plus grande fréquence des hémorragies ; Excavation «en verre de montre» d une papille gauche, avec une atrophie para-papillaire importante et une petite hémorragie nasale inférieure. Glaucome évolué avec une atrophie para-papillaire. - des «formes du myope fort», dans lesquelles l atrophie papillaire et para-papillaire prédomine, alors que souvent une excavation ne peut anatomiquement se constituer et qu il existe de surcroît de lourdes amputations périmétriques imputables à la dégénérescence myopique. Les difficultés diagnostiques dans de tels globes, pour affirmer la présence d un glaucome concomittant, sont rappelées dans le chapitre suivant. Myopie forte avec glaucome : la papille n a pas d excavation évidente. Myopie forte avec ici une excavation majeure sur un grand disque optique. Myopie forte avec une excavation majeure sur petit disque optique. Myopie forte avec excavation de 0,9. 31

La papille glaucomateuse Pathogénie de l'excavation Les causes de la destruction optique dans le glaucome chronique ne sont pas encore parfaitement élucidées, et font l'objet de très nombreux travaux. Les deux principales théories sont les théories mécanique et vasculaire (ischémique). La théorie mécanique L'hyperpression intra-oculaire provoquerait un bombement en arrière de la lame criblée, et un glissement les unes sur les autres des couches de collagène la constituant. Les fibres optiques seraient alors cisaillées à ce niveau. Cependant, cette hypothèse est difficile à admettre lorsque l'on évoque le glaucome à pression normale (pourtant les hémorragies papillaires y sont relativement fréquentes). Quigley (1987) a par ailleurs montré que les axones préférentiellement touchés étaient les axones de plus large diamètre, donc a priori les plus résistants à une agression mécanique. Anderson (1975) imputait l'altération glaucomateuse de la papille non pas à une atteinte des fibres optiques, mais à une altération primitive et directe des cellules gliales, d'origine mécanique par dilacération et rupture des fibrilles et des tonofilaments astrocytaires intercellulaires. Le support des capillaires disparaît, entraînant alors des micro-infarctus des faisceaux nerveux adjacents. La théorie ischémique L'hypertonie intra-oculaire réduit la vascularisation de la tête du nerf optique, et diminue l'apport nutritif nécessaire aux fibres optiques et au tissu de soutien. Des arguments épidémiologiques, cliniques et paracliniques étayent cette hypothèse vasculaire. Arguments épidémiologiques : un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire (diabète, hyperpression ou hypopression artérielle, coronaropathie, accident vasculaire cérébral, hyperlipémie...) augmente(nt) le risque d'évolution d'une hyperpression oculaire vers une atteinte glaucomateuse, ou d'aggravation d'un G.P.A.O. déclaré. Arguments cliniques : l'association d'un G.P.A.O. à une occlusion veineuse rétinienne est fréquente (dans 30% des cas, un G.P.A.O. est retrouvé sur l'oeil opposé à l'occlusion veineuse (Coscas, 1978) ; les hémorragies papillaires observées dans le G.P.A.O. pourraient traduire des micro-infarctus localisés ; L association du GPN ou du G.P.A.O. avec de nombreuses pathologies vasculaires a été montré dans de nombreuses études : migraine, syndrome de Raynaud, vasospasme, hypotension artérielle systémique ou nombre excessif de «dips» nocturnes de la pression artérielle diastolique, ischémie myocardique silencieuse, micro infarctus cérébraux ou encore antécédents de choc hypovolémique ou de perte sanguine importante. Arguments paracliniques : l examen du flux sanguin oculaire par de nombreuses méthodes (l angiographie en fluorescence, le scanning laser ophthalmoscope, la vidéoangiographie, la vélocimétrie laser Doppler, le phénomène laser speckle, le flux sanguin oculaire pulsatile, l imagerie Doppler couleur, l oculodynamographie) retrouve des perturbations en cas de glaucome, mais un débat existe pour savoir si ces perturbations sont primitives ou secondaires. Enfin des examens sanguins ont montré chez de nombreux glaucomateux une augmentation de la viscosité sanguine, de l'adhésivité et de l'agrégation plaquettaires. Mais un certain nombre de faits ébranle l'hypothèse du processus ischémique. Ainsi, les données expérimentales (utilisant des microsphères ou des marqueurs radio-radioactifs), montrent qu'il faudrait une augmentation considérable de la P.I.O. (au-delà de 40 à 50 mmhg) pour obtenir une diminution significative de la perfusion de l'artère ophtalmique (cette hyperpression n'existe pas en clinique pour la majorité des G.P.A.O., a fortiori dans le glaucome à pression normale). Par ailleurs, les coupes histologiques retrouvent toujours, même dans des papilles totalement excavées, des capillaires au niveau de la tête du nerf optique. 32

La papille glaucomateuse La théorie de l'altération du flux axoplasmique Comme dans toutes les cellules nerveuses, il existe dans les cellules ganglionnaires rétiniennes un double courant transportant molécules et organites, l'un centrifuge, l'autre centripète au corps cellulaire. Ce transport peut être altéré par l'hypoxie, et donc l'ischémie, mais aussi par une compression ou des agents toxiques. Cette théorie n'est encore appuyée que par des faits expérimentaux. Lorsque l'on augmente artificiellement la P.I.O., on peut constater une diminution du flux axoplasmique au niveau de la lame criblée (Anderson, Quigley). Cette diminution semble bien être le fait de l'augmentation pressionnelle elle-même (et non pas celui de l'ischémie), car les expériences les plus récentes assurent le maintien d'une pression partielle d'oxygène normale. Si l'hyperpression intra-oculaire est levée, le flux peut être partiellement restauré dans un certain nombre d'axones. Si le blocage pressionnel persiste, les fibres optiques dégénèrent. Chez l'animal de laboratoire, la persistance du blocage axonal entraîne également un déplacement vers l'arrière de la lame criblée, et la formation d'une excavation de type glaucomateux. Les autres théories Il persiste quelques observations surprenantes allant à l'encontre de ces hypothèses. Dans certains cas, il a été formellement établi que les hémorragies papillaires pouvaient précéder de plusieurs années l'hyperpression intra-oculaire et l'apparition d'une excavation (Krakau). L'altération papillaire d'une part, et l'hyperpression intra-oculaire d'autre part, pourraient alors représenter deux processus rigoureusement indépendants, s'associant simplement avec une grande fréquence à moins que l'on imagine qu'une substance X ou Y puisse être fabriquée par une papille malade, et diffusée pour rejoindre la trabéculum et l'altérer. Certains anatomistes ont insisté sur la grande ressemblance histologique entre la structure du réseau trabéculaire et celle de la lame criblée. Hyperpression intra-oculaire et altérations du disque optique pourraient être deux conséquences, indépendantes, d'une maladie touchant simultanément deux tissus oculaires de structure voisine. La plupart des hypothèses situe le processus pathologique au niveau de la tête du nerf optique, ou tout au moins au niveau des cellules ganglionnaires rétiniennes ; mais les dyschromatopsies d'axe jaune-bleu, que l'on peut observer dans le G.P.A.O., pourraient aussi plaider pour une altération prépondérante au niveau des couches profondes de la rétine. Enfin l accélération des phénomènes d apoptose joue également un rôle important, ouvrant la voie de la neuro-protection et de la neuro-régénération. En somme, la pathogénie précise de la destruction optique dans le glaucome doit encore être établie. Il pourrait en découler des implications thérapeutiques majeures. Il paraît vraisemblable que plusieurs processus interfèrent pour créer l'altération glaucomateuse, les uns prédominant sur les autres ou inversement, expliquant les différentes formes cliniques observées. Qu'elle soit provoquée par une insuffisance vasculaire et/ou une compression du tissu nerveux, qu'elle soit directe ou consécutive à une destruction gliale, l'atteinte optique glaucomateuse devient donc progressivement discernable à l'observation du disque optique par l'apparition ou l'aggravation d'une excavation ("cup" pour les anglo-saxons). Les très larges et profondes excavations que l'on peut observer dans les glaucomes évolués sont à la fois provoquées par une destruction tissulaire au niveau du disque optique et par l'extension de ce processus aux structures neurales et gliales rétro-laminaires. La lame criblée bombe vers l'arrière, ce qui augmente d'autant la profondeur de l'excavation. Il est cependant admis que les excavations glaucomateuses débutantes ont un certain potentiel à régresser si l'on abaisse rapidement la P.I.O., et ceci d'autant plus que le patient est jeune (dans le glaucome congénital, il y a possibilité d'une restauration papillaire après normalisation pressionnelle). 33

Pour en savoir plus 1. Caprioli J, Spaeth GL. Comparison of the optic nerve head in high- and low-tension glaucoma. Arch Ophthalmol 1985;103:1145-1149. 2. Caprioli J. The contour of the juxtapapillary nerve fiber layer in glaucoma. Ophthalmology 1990;97:358-366. 3. Drance SM. Disc hemorrhages in the glaucomas. Surv Ophthalmol 1989;93:853-857. 4. Fazio P, Krupin T, Feitl ME, Werner EB, Carrè DA. Optic disc topography in patients with low-tension and primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1990;108:705-708. 5. Goji T. The optic nerve head in normal-tension glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2000;11: 116-120. 6. Gordon J, Piltz-Seymour JR. The significance of optic disc hemorrhages in glaucoma. J Glaucoma 1997;6:62-64. 7. Lester M, Mikelberg FS. Optic nerve head morphologic characteristics in high-tension and normal-tension glaucoma. Arch Ophthalmol 1999;117:1010-1013. 8. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GOH. Optic disc morphometry in chronic open-angle glaucoma. I. Morphometric intrapapillary characteristic. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 1988;226:522-530. 9. Jonas JB, Nguyen NX, Gusek GC, Naumann GOH. Parapapillary chorioretinal atrophy in normal and glaucomatous eyes. I. Morphometric data. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:908. 10. Jonas JB, Nguyen NX, Naumann GOH. The retinal nerve fiber layer in normal eyes. Ophthalmology 1989;96:627. 11. Miller KM, Quigley HA. Comparison of optic disc features in low-tension and typical open-angle glaucoma. Ophthal Surg 1987;18:882-889. 12. Pederson JE, Anderson DR. The mode of progressive disc cupping in ocular hypertension and glaucoma. Arch Ophthalmol 1980;98:490-495. 13. Quigley HA. II Changes in the appearance of the optic disk. Surv Ophthalmol 1985;30: 117-126. 14. Quigley HA. II. Changes in the appearance of the optic disk. Surv Ophthalmol 1985;30: 117-126. 15. Sellem E. Glaucome primitif à angle ouvert. Éditions Techniques. Encycl. Med Chir (Paris), Ophtalmologie, 21275 A10, 6-1990, 29 p 34

Pour en savoir plus 16. Spaeth GL. Development of glaucomatous changes of the optic nerve. In: Varma R, Spaeth GL, Parker KW (eds). The optic nerve in glaucoma. Philadelphia, JB Lippincott, 1993. 17. Tsai CS, Zangwill L, Gonzalez C, Irak I, Garden V, Hoffman R, Weinreb RN. Ethnic differences in optic nerve head topography. J Glaucoma 1995;4:248-257. 18. Zeyen TG, Caprioli J. Progression of disc and field damage in early glaucoma. Arch Ophthalmol 1993;111:62-65. 35

Les pièges de la papille Lorsqu on s interroge sur le caractère - physiologique ou glaucomateux - d une excavation de la papille, l interprétation de ce que l on observe au fond d œil peut ne pas être évident ou, tout simplement, être impossible! Cette interprétation est d autant plus difficile lorsque s y associent des altérations périmétriques fixées dès la naissance, ou acquises non glaucomateuses : il ne faut alors même plus compter sur le champ visuel pour faire la part des choses. 37

Les pièges de la papille Les petites papilles Lorsque la papille est de petite taille (c est-à-dire d un diamètre inférieur à 1,3 mm), les fibres optiques sont très ramassées à l entrée du canal scléral. Il n y a naturellement pas d excavation physiologique, et il faudra une perte importante du nombre de ces fibres optiques pour qu enfin une excavation devienne évidente. À ce stade malheureusement, le glaucome est habituellement très évolué, avec de lourdes altérations du champ visuel. Même lorsque la perte des fibres optiques est totale, l excavation n apparaît jamais très large dans de telles papilles à cause du volume occupé par le paquet vasculaire : le rejet nasal est volontiers inexistant ou très modeste, et l atteinte papillaire ne semble que temporale, avec une excavation qui peut d ailleurs ne pas être très profonde. Petite papille physiologique d un diamètre vertical de 1,2 mm (œil droit), avec un halo concentrique d atrophie para-papillaire physiologique. Petite papille d un diamètre vertical de 1,3 mm (œil gauche), dans un glaucome très évolué. Le rejet nasal est modeste. L atteinte glaucomateuse s exprime par une atrophie papillaire et probablement para-papillaire temporale. Atrophie totale glaucomateuse sur une papille gauche de petite taille (1,3 mm). 38

Les pièges de la papille Les grandes papilles Elles sont habituellement le siège d une large excavation papillaire constitutionnelle («big cup») qui peut poser parfois de réels problèmes diagnostiques, nous l avons vu plus haut. Cette situation se produit surtout lorsque le diamètre papillaire est supérieur à 2,0 mm. Il faut redire ici les caractéristiques de ces grandes excavations physiologiques, une fois mesuré le diamètre papillaire : - elles sont symétriques dans plus de 90 % des cas ; - elles sont rondes ou à grand axe vertical ; - elles n évoluent pas avec les années ; - elles ont souvent un caractère familial ; - s il existe un (ou plusieurs) vaisseau(x) circum-linéaire(s), il(s) borde(nt) rigoureusement l anneau neuro-rétinien ; - le champ visuel est normal ou, tout au plus, la tache aveugle peut être un peu plus large qu habituellement. Grande papille, d un diamètre vertical de 2,2 mm, siège elle-même d une très large excavation physiologique. L anneau neuro-rétinien est nettement plus large en bas qu en haut. Plusieurs mises en garde doivent être cependant reformulées : - les larges papilles ne sont pas moins vulnérables au glaucome, peut-être même au contraire, et une excavation glaucomateuse peut naturellement élargir encore une grande excavation ; - des excavations asymétriques peuvent correspondre à une asymétrie de taille papillaire d un œil à l autre, particulièrement en cas d anisométropie ; - certaines excavations glaucomateuses sont rondes, particulièrement lorsque la pression intra-oculaire est très forte ; - les papilles allongées verticalement peuvent être le siège d une excavation physiologique à grand axe vertical ; Large papille, d un diamètre vertical de 2,5 mm, alors que le diamètre horizontal n est que de 1,8 mm. Elle est donc très oblique verticalement, et l excavation physiologique est elle-même très allongée verticalement, sans être glaucomateuse. Là encore, l anneau neuro-rétinien est nettement plus large dans sa portion inférieure. - le champ visuel peut s altérer tardivement dans l évolution du glaucome ; - qui est souvent, lui-même, une maladie familiale. 39

Les pièges de la papille Les atrophies optiques non glaucomateuses Les causes en sont nombreuses, et ne seront pas développées ici. Mais si la papille glaucomateuse est une papille qui s atrophie, c est aussi une papille qui simultanément se creuse et l atrophie glaucomateuse ne déborde qu exceptionnellement (en cas d hypertension intra-oculaire majeure et brutale, essentiellement) l excavation dont elle est responsable. Toute atrophie plus large que l excavation doit donc exclure a priori un diagnostic de glaucome jusqu à preuve du contraire. Atrophie optique non glaucomateuse (compression par un méningiome de la petite aile du sphénoïde) dépassant largement l excavation physiologique (C/D de 0,4 environ) Les excavations évolutives non glaucomateuses La littérature indique qu un certain nombre de circonstances pathologiques peuvent être à l origine d un creusement atrophique et progressif de la papille : artérite temporale de Horton, affections carotidiennes, neuropathies ischémiques, tumeurs orbitaires ou de l étage antérieur de la base du crâne Cette expression clinique paraît vraiment exceptionnelle dans chacune de ces affections, et le creusement évolutif de la papille doit demeurer un signe quasi-pathognomonique de glaucome. Une fois encore, compte tenu de la fréquence de cette affection dans la population générale, le glaucome doit toujours être recherché, mais il peut naturellement s associer à une autre maladie affectant plus ou moins directement le nerf optique. Les dysversions papillaires Le nerf optique aborde normalement la coque oculaire perpendiculairement, ou légèrement de façon oblique avec une direction temporale. Lorsque cette obliquité est plus marquée, quelle que soit d ailleurs sa direction, la papille est dite «en dysversion», avec une inclinaison plus ou moins forte du disque et du bouquet vasculaire papillaire à l examen du fond d œil. Cette situation est fréquente pour les yeux très myopes, nous le verrons, mais peut se constater dans des yeux par ailleurs parfaitement normaux. L aspect observé est très variable, allant de la simple ovalisation (avec des vaisseaux un peu trop obliques) jusqu à un aspect «en gueule de four» décrit plus bas. Le plus souvent, l orientation de l inclinaison est temporale ou temporale inférieure. Souvent, la taille de la papille est elle-même inhabituelle, très petite ou très grande. Dans les formes les plus inclinées et dans la direction de cette inclinaison, l aspect «en gueule de four» associe un conus papillaire avec un amincissement inné ou même une absence d anneau neuro-rétinien et, au-delà, une atrophie péri-papillaire. Cet aspect peut évoquer une excavation glaucomateuse, surtout si l examen du fond d œil n est que monoculaire ou si l on observe des photographies en deux dimensions. La confusion peut être d autant plus grande lorsque, fonctionnellement, ces dysversions marquées s associent à une amblyopie relative et à des scotomes pouvant parfaitement évoquer des déficits glaucomateux (absolus ou relatifs, arciformes, limités par le méridien horizontal). 40

Les pièges de la papille Cette grande papille (diamètre vertical de 2,3 mm) est en très légère dysversion. Celle-ci se constate surtout à l examen binoculaire, où le bord nasal est dans un plan plus antérieur que son bord temporal. Une petite zone d atrophie para-papillaire temporale inférieure paraît prolonger la direction prise par le nerf optique pour aborder le globe oculaire. Le champ visuel est rigoureusement normal. Cette papille gauche, par ailleurs de très grande taille (diamètre de 2,6 mm), est en franche dysversion avec une importante obliquité temporale inférieure. C est l aspect dit «en gueule de four». A l examen monoculaire, comme le montre ce cliché, cette obliquité n est pas évidente mais elle le devient lorsqu on voit la papille en 3 dimensions. Le champ visuel est altéré, avec un très large scotome arciforme supérieur. Ce patient myope de 6 dioptries présente par ailleurs une hypertension intra-oculaire (28 mmhg en moyenne pour une épaisseur de la cornée centrale à 560 mm) et une dispersion pigmentaire! En l absence d évolutivité, il est impossible d affirmer si une atteinte glaucomateuse se surajoute, et le patient est naturellement traité. 41

Les pièges de la papille Vergence nettement temporale inférieure là-encore, mais cette papille droite est - à l inverse de la précédente - de très petite taille (1,0 mm de hauteur!). Une large zone atrophique para-papillaire prolonge la direction prise par la papille et s exprime également au relevé périmétrique par un scotome arciforme dans le champ visuel supérieur. 42

Les pièges de la papille Dysversion nasale pour cette papille gauche, de petite taille (1,2 mm), et glaucomateuse. Le glaucome est très évolué (îlot central résiduel au champ visuel), et s exprime plus par l atrophie, d ailleurs discrète, que par un creusement évident de la papille. Curieuse dysversion inférieure pour cette micro-papille droite non glaucomateuse, très allongée horizontalement, comme enroulée sur elle-même, avec une atrophie para-papillaire très nette. Hyposensibilité diffuse au relevé périmétrique, avec de petits scotomes épars non systématisés. 43

Les pièges de la papille Les papilles de la myopie forte Même si la papille du myope fort peut paraître normale de façon non exceptionnelle, elle présente souvent des particularités morphologiques rendant difficile ou impossible l évaluation d une atteinte glaucomateuse surajoutée : - ovalisation plus ou moins marquée, le plus souvent verticale, plus rarement oblique ou horizontale ; - grande taille, avec un diamètre vertical moyen de 3,28 ± 1,0 mm dans une série étudiée de 51 globes présentant une myopie supérieure à 8 D (Jonas) ; - pâleur diffuse, d appréciation souvent rendue difficile par la pâleur encore plus marquée de la choroïdose péri-papillaire ; - dysversion ; - surtout impossibilité fréquente de se creuser, même en cas de glaucome très évolué, car la lame criblée est propulsée vers l avant, dans le même plan que la rétine. Il est donc difficile ou impossible d identifier précisément un anneau neuro-rétinien dans ces papilles remaniées. La papille du myope fort est donc souvent privée des caractéristiques évocatrices de glaucome, et le diagnostic est rendu encore plus difficile par la présence concomitante de déficits périmétriques provoqués par l atrophie chorio-rétinienne. Papilles droite et gauche du même sujet, très myope (environ 15 d ODG). Celui-ci a une PIO très forte, à 34 mmhg à droite et 36 mmhg à gauche, et il est difficilement envisageable qu il ne soit pas aussi glaucomateux. Pourtant, aucune excavation n est visible, ni en largeur (pas de rejet nasal), ni en profondeur. Les papilles apparaissent même relativement rosées, lorsqu on les compare à la région chorio-rétinienne para-papillaire, très atrophique et extrêmement pâle. Papille droite d un sujet très myope (-12 d environ). Le glaucome est ici évident, car cette papille présente une excavation manifeste, avec un rejet nasal des vaisseaux, dont la courbure est par ailleurs évidente au niveau du canal scléral. Méga-papille (diamètre vertical de 3,2 mm!), chez un sujet myope de 10 d environ. Là-encore, le rejet nasal et l aspect en chaudron (très net dans la portion inférieure) confirment l atteinte glaucomateuse importante. 44

Les pièges de la papille Les drusen papillaires Les druses (ou drusen), anciennes «verrucosités hyalines», sont des dépôts de calcium en logettes, siègeant toujours en avant de la lame criblée. Elles sont 2 fois sur 3 bilatérales. Qu elles soient superficielles, petites masses blanc-jaunâtre réfringentes, ou plus profondes, elles peuvent se multiplier, croître et se calcifier. Elles comblent ainsi souvent une excavation physiologique en paraissant augmenter le volume de l anneau neuro-rétinien mais peuvent aussi remplir progressivement une excavation glaucomateuse au fur et à mesure de la perte des fibres optiques. L aspect évoque parfois un œdème papillaire. Une papille glaucomateuse peut donc ne jamais se creuser si elle est simultanément le siège de druses. Une fois encore, le diagnostic est rendu difficile par le fait que les druses sont à l origine de déficits fasciculaires au relevé du champ visuel, comme le ferait le glaucome. Il faut savoir enfin qu elles peuvent être aussi directement à l origine d hémorragies péri-papillaires, ou de shunts vasculaires papillaires, comme le ferait aussi une atteinte papillaire glaucomateuse. En cas de doute, le diagnostic de druses sera confirmé par leur auto-fluorescence, par leur aspect hyper-échogène à l échographie B, voire au scanner qui confirme leur calcification. Bouquet très volumineux de druses extériorisées «dans» une papille droite. Druses profondes dans une papille droite, nasales et temporales, avec une atrophie para-papillaire concentrique. 45

Les pièges de la papille Les colobomes papillaires et para-papillaires Le diagnostic de colobome papillaire pose moins habituellement de problèmes que les cas précédemment décrits, mais un examen rapide associé à la constatation de déficits du champ visuel peut faire évoquer à tort une atteinte glaucomateuse. Contrairement à l excavation glaucomateuse (ou d ailleurs physiologique), le colobome (habituellement inférieur ou temporal) apparaît blanc nacré, très réfringent et atissulaire (pas de lame criblée visible) ; sa limite interne est arciforme et n épouse pas la bordure de l anneau neuro-rétinien existant. Il peut se prolonger par un colobome chorio-rétinien plus ou moins vaste, et l on sait qu il se complique souvent de maculopathie. Le diagnostic est encore plus facile lorsqu un déficit périmétrique est provoqué par une absence constitutionnelle d une petite zone para-papillaire mais tous ces aspects peuvent s associer à un glaucome et, là encore, la part des choses devra être faite. Papilles droite et gauche d un même sujet, avec un colobome temporal assez symétrique. La papille droite est atteinte par ailleurs d un glaucome primitif à angle ouvert, comme l atteste la rupture de l anneau neuro-rétinien au pôle inférieur (noter la coudure très marquée des vaisseaux dans cette zone, plaqués contre l anneau scléral). 46

Les pièges de la papille Colobome chorio-rétinien para-papillaire, temporal supérieur, à l emporte-pièce, dans une zone d atrophie marquée. Cette papille gauche est de petite taille (diamètre vertical de 1,3 mm). Il existe naturellement un déficit périmétrique absolu dans le champ visuel inférieur, alors que le globe oculaire est hypertendu, autour de 25 mmhg. Le diagnostic de glaucome est impossible, et la pression intra-oculaire est naturellement abaissée par précaution. 47

Pour en savoir plus 1. Bonamour G, Bregeat P, Bonnet M, Juge P. La papille optique, 1968, Masson ed. (Paris) 2. Brown GC, Shields JA, Goldberg RE. Congenital pits of the optic nerve head : clinical studies in humans. Ophthalmology 1980, 87 : 51-65 3. Caprioli J, Miller JM. Optic disc area is related to disc size in normal subjects. Arch Ophthalmol 1987, 105 : 1683-1685 4. Hamard H, Chevaleraud J, Rondot P et coll. Neuropathies optiques. Rapport de la SFO 1986, Masson Ed (Paris) 5. Jonas JB, Gusek GC, Nauman GOH. Optic disk morphometry in high myopia. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 1988, 226 : 587-590 6. Kheterpal S, Good PA, Beale D, Kritzinger EE. Imaging of optic disc drusen : a comparative study. Eye 1995, 9 : 67-69 7. Lefrançois A. Myopie forte et glaucome. In La myopie forte, Rapport de la SFO 1994, Masson ed. (Paris), 413-446 8. Tso MO. Pathology and patho-physiology of drusen of the optic nerve head. Ophthalmology 1981, 88 : 1066-1080 48

Les fibres optiques sur la rétine (analyseurs exclus) En cas de perte modérée des cellules ganglionnaires, de très nombreux travaux ont confirmé que le champ visuel peut rester rigoureusement normal. Le schéma de J. Caprioli en introduction au chapitre 3 le montre clairement. Le travail de Quigley de 1982 est régulièrement cité : étudiant des globes prélevés chez des patients décédés suspects de glaucome, mais avec des champs visuels normaux (relevés en périmétrie cinétique de Goldmann), il trouve que la perte des fibres optiques pouvait aller chez certains jusqu à 53 % ce qui a fait dire, depuis ce travail, que l on peut perdre plus de moitié des fibres optiques sans que le champ visuel soit détérioré. Des publications ultérieures du même auteur et de son équipe, ou d autres équipes, confirment que la perte des fibres optiques peut longtemps précéder l atteinte du champ visuel, même avec des programmes complets de seuil en périmétrie automatisée. Quelques résultats de ces travaux : il faut au moins 25 à 35 % de perte cellulaire pour observer des anomalies statistiques sur le champ visuel ; en chaque point anormal à une probabilité (que le champ visuel soit normal) inférieure à 0,5 %, la perte des cellules ganglionnaires est de 30 % ; en comparant rétine supérieure et rétine inférieure, il faut 25 % de perte cellulaire pour avoir une différence de sensibilité de 5 db. Cette perte de fibres optiques, même quantitativement minime, peut cependant être souvent visible -et donc d un intérêt diagnostic essentiel-, soit directement, soit en utilisant des techniques photographiques plus ou moins sophistiquées. En revanche, dès lors que le champ visuel est altéré indiscutablement, ces méthodes ne présentent plus d intérêt puisque le diagnostic est fait et parce que la surveillance périmétrique est alors plus précise. Les analyseurs automatisés de papille et de fibres optiques (HRT, OCT, GDx ) démentiront peut-être cette dernière assertion, mais nous en sommes ici à l examen direct et simplement photographique des fibres optiques! 49

Les fibres optiques sur la rétine La répartition des fibres optiques sur la rétine Chez le sujet normal, le nombre des axones composant le nerf optique varie, suivant les individus, de 800 000 à 1 200 000. Dans une étude récente, l équipe de Quigley a montré que la perte annuelle des fibres optiques, qui ne peuvent se reconstituer, est d environ 7 200 soit au moins 0,6 %. Des études plus anciennes donnent une perte de 0,4 % par an. Nous avons vu que cette perte, même chez des sujets très âgés, ne s exprime pas par une augmentation de l excavation physiologique ; tout au plus peut-on noter que l anneau neuro-rétinien devient un peu plus pâle chez le sujet âgé. Dans la papille, la répartition de ces axones n est pas le fait du hasard, et l on peut décrire un arrangement horizontal et un arrangement vertical des fibres optiques en fonction de la position des cellules ganglionnaires dans le champ rétinien. La connaissance de cette disposition est essentielle pour appréhender la localisation, la forme et la progression des déficits périmétriques du glaucome. La répartition horizontale des axones Les axones provenant de la rétine nasale se répartissent dans une petite moitié papillaire nasale. Les axones provenant de l aire maculaire occupent une large portion papillaire centrale et temporale, rejoignant le bord du disque optique (de 8 à 10 heures pour l œil droit). Pour l œil droit toujours, les axones temporaux supérieurs occupent la papille de 10 à 13 heures, et les axones temporaux inférieurs de 5 à 8 heures (pour l œil droit). La limite rétinienne de ces deux derniers groupes est nettement tranchée par une ligne virtuelle horizontale, le raphé rétinien médian, partant de la papille pour rejoindre la périphérie rétinienne. Les axones sont plus denses en haut et en bas, comme le confirme l image en double bosse donnée par les analyseurs calculant l épaisseur de la couche des fibres optiques. Répartition schématisée des fibres optiques sur la rétine d un œil droit (aire maculaire en jaune, rétine temporale en bleu, rétine nasale en vert) avec leur correspondance papillaire. 50

Les fibres optiques sur la rétine La répartition verticale des axones Plus les cellules ganglionnaires sont éloignées de la papille, plus leurs axones cheminent profondément dans le champ rétinien. Ainsi, les axones provenant des cellules ganglionnaires périphériques sont progressivement recouverts par les axones provenant de neurones rétiniens plus centraux. En d autres termes, une véritable stratification se réalise : les neurones placés près du disque voient leurs axones situés à la partie interne de la couche des fibres optiques (c est-à-dire contre la limitante interne) ; en entrant dans le nerf optique, ils se répartissent dans la portion la plus centrale du groupe papillaire respectif. Tous ces axones, jusque là indépendants, se groupent pour former, à l intérieur du nerf optique, 200 à 400 bandelettes (Quigley). Chacune de ces bandelettes est contenue dans une enveloppe astrogliale. Répartition verticale des axones Les déficits des fibres optiques dans le glaucome Lorsque la perte des fibres optiques est diffuse, elle est souvent mal repérable. Plus localisée, elle se traduit par un assombrissement arciforme, radiaire, branché sur la papille, par rapport au fond plus clair, fibrillaire, homogène, du champ rétinien. Elle peut être isolée, ou multiple. Elle s observe essentiellement dans les secteurs temporaux supérieur, médian et inférieur. La plus grande épaisseur de la couche des fibres optiques rétiniennes à midi et à 6 heures rend plus difficile ici le repérage de déficits débutants. Dans le secteur nasal, les pertes axonales sont trop tardives pour qu habituellement, à un stade évolué de la maladie, la découverte de déficits dans ce secteur ait quelque intérêt ; d ailleurs, les clichés centrés sur la région inter-papillo-maculaire sont mal interprétables sur le versant para-papillaire nasal. 51

Les fibres optiques sur la rétine L observation biomicroscopique directe. Il peut arriver qu une observation minutieuse du fond d œil en lumière blanche, au mieux avec un verre de contact panoramique, permette de repérer une perte localisée des fibres optiques à partir d un secteur de la papille. C est en pratique une circonstance rare. Les rayons lumineux de courte longueur d onde, c est-à-dire bleus, sont réfléchis par la couche des fibres visuelles. En revanche, les rayons de plus grande longueur d onde (rouges) traversent les fibres optiques pour pénétrer jusqu à la choroïde. Ainsi, lorsque le fond d œil est observé avec un filtre anérythre, la découverte biomicroscopique d un ou de plusieurs déficits peut être plus évidente, mais l assombrissement provoqué par le filtre peut également gêner cette observation. La photographie des fibres optiques sur la rétine. De la même façon, les photographies du fond d œil révèlent plus facilement les déficits anatomiques lorsque les clichés sont pris avec un filtre anérythre. Les photographies en couleurs Elles permettent, plus souvent que l observation biomicroscopique directe, de découvrir parfois une perte localisée des fibres optiques. Il peut s agir d une surprise d examen lorsque l on avait voulu simplement photographier la papille. Mais au mieux, ces déficits se repèrent sur des clichés à grand angle (45, 60 ). Ils peuvent s observer dans le prolongement d une hémorragie papillaire, et représentent alors une confirmation supplémentaire de la dégradation glaucomateuse. Double déficit temporal des fibres optiques sur une photographie couleur à grand angle (60 ), supérieur et inférieur. Mince déficit temporal supérieur, très contrasté, découvert là-encore sur une photographie en couleur à grand angle (60 ). Sur cette photographie en couleur prise avec un angle plus réduit (30 ), déficit temporal inférieur, dans le prolongement d une petite hémorragie de la bordure papillaire en voie de régression. 52

Les fibres optiques sur la rétine Les photographies avec un filtre anérythre Elles sont incontestablement la méthode la plus sensible pour repérer des déficits des fibres optiques sur la rétine. Suivant les auteurs, le filtre à utiliser doit avoir une longueur d onde comprise entre 450 et 510 nm, au mieux dans la bande 490-500 nm, bleu-vert. L utilisation d un rétinographe donnant un angle large est donc nécessaire, et 45 est un minimum pour repérer et analyser au mieux le (ou les) déficit(s) éventuel(s). Afin que la cornée reste d une transparence parfaite, il est préférable de ne pas avoir instillé de fluorescéine et de ne pas avoir posé de verre de contact avant la prise des clichés. Le film utilisé doit être un film noir et blanc, à basse sensibilité (50 ou 100 ASA) mais à haute résolution, type Kodak T-Max Pro. La pupille sera auparavant dilatée. La focalisation doit être parfaite, entre la macula et la papille, rendue parfois difficile à cause de l assombrissement provoqué par le filtre. Les rétinographes modernes ont heureusement un système d autofocalisation, et l accommodation éventuelle de l opérateur ne peut alors pas perturber la qualité des clichés. L énergie du flash doit être la plus élevée possible. Si l on travaille avec un photographe, il faut lui demander de pousser le contraste au maximum, et obtenir des agrandissements d au moins 5 fois. Mais les négatifs peuvent simplement être demandés, et avec l utilisation d un scanner lisant les films, l ophtalmologiste peut aisément observer sur l écran le fond d œil très agrandi et jouer lui-même sur les contrastes à la recherche de ces déficits (avec, par exemple, un logiciel de type Photoshop). Il est également possible de faire ces clichés avec un angiographe numérique (et un filtre anérythre), puis de travailler les images enregistrées en faisant varier le contraste à la recherche des déficits. Pour bien photographier les fibres optiques sur la rétine film noir et blanc de basse sensibilité (50 ou 100 ASA) filtre anérythre entre 480 et 500 nm grand angle (45 au moins) ni fluorescéine, ni pose de verre de contact auparavant focalisation entre macula et papille énergie maximum du flash pousser les contrastes au développement papier ou sur l écran Ce que l on peut observer : - comme décrit plus haut, un déficit isolé, assombrissement temporal supérieur ou inférieur, branché sur la papille, radiaire, arciforme et s évasant vers la périphérie, avec des capillaires rétiniens plus nets à son niveau ; - des déficits multiples ; - un déficit moins net et tranché, de même topographie, de même géométrie, mais à cause d une raréfaction plus limitée des fibres, donnant une structure localisée d aspect peigné ; - au maximum, et à la condition que l on soit certain de la bonne qualité du cliché, plus aucune structure fibrillaire n est visible sur la rétine, et tous les capillaires rétiniens sont anormalement nets. Lorsque les photographies des fibres optiques sur la rétine sont prises dans de bonnes conditions techniques, il est fréquent de ne pas distinguer les détails de l anatomie papillaire, qui apparaît comme une zone arrondie très blanche. 53

Les fibres optiques sur la rétine Déficit fasciculaire en temporal inférieur, alors que le champ visuel est encore normal. Déficits fasciculaires temporaux supérieur et inférieur, associés à un autre large déficit supérieur. Déficits temporaux supérieur et inférieur, semblant enserrer le pôle postérieur rétinien. La structure fibrillaire physiologique est mal visible dans tout le reste du champ rétinien, pouvant laisser penser que s y associe une perte diffuse, mais moins dense, de l ensemble des fibres optiques. Avec un angiographe numérique : photographie en couleur d une papille glaucomateuse (avec une encoche temporale inférieure hémorragique, alors qu une perte fasciculaire de fibres optiques est observable dans le secteur rétinien correspondant) et photographie avec un plus grand angle, en noir et blanc, avec un filtre anérythre, du même fond d œil visualisant la perte en fibres (flêche). Le logiciel de traitement de l image permet d obtenir le contraste voulu pour observer au mieux les déficits en fibres : il est confirmé en bas, mais s accompagne d une autre perte de fibres, plus discrète et plus mince, en temporal supérieur. 54

Les fibres optiques sur la rétine Perte homogène des fibres optiques, d aspect peigné, dans ce secteur rétinien sous-papillaire. Déficit majeur et diffus des fibres optiques sur la rétine, dans un cas de glaucome très évolué. Il faut savoir cependant que les clichés sont difficilement interprétables : - chez les sujets de moins de 30 ans, en raison des forts reflets de la limitant interne ; - en cas de faible pigmentation ; - en cas de cataracte, que l on peut prendre à tort pour des déficits localisés : - de petites zones sombres non pathologiques, plus ou moins à distance de la papille, et qui n affectent pas un aspect s évasant vers la périphérie, plutôt fusiformes ; - les secteurs rétiniens temporaux supérieurs et inférieurs, habituellement plus sombres sur les clichés centrés en inter-papillo-maculaire, et que le glaucome n est pas la seule cause de déficit localisé des fibres optiques sur la rétine (par exemple, foyer de chorio-rétinite toxoplasmique). Photographie des fibres optiques rétiniennes, sans déficit visible, montrant très nettement leur répartition dans les champs temporaux supérieur et inférieur. L assombrissement visible dans la pince des vaisseaux temporaux est physiologique, et ne doit pas être pris pour un large déficit. La papille est bien observable ici, ce qui est inhabituel. Foyers chorio-rétiniens cicatriciels toxoplasmiques et déficit fasciculaire des fibres optiques chez un patient hypertendu oculaire. Le déficit est beaucoup trop large pour que la responsabilité en incombe à la seule toxoplasmose, et il y a bien une atteinte glaucomateuse surajoutée. 55

Pour en savoir plus 1. Airaksinen PJ, Drance SM, Douglas GR, Mawson DK. Diffused and localized nerve fiber loss in glaucoma. Am J Ophthalmol 1984, 98 : 566-571 2. Airaksinen PJ, Nieminen H. Retinal nerve fiber layer photography in Glaucoma. Ophthalmology 1985, 92 : 877-879 3. Hitchings, Varna R, Poinoosawmy D. Optic disc photographs. In Varna R, Spaeth JL eds, The optic nerve in Glaucoma, Lippincott (Philadelphia) 1993 4. Jonas JB, Nauman GOH. The optic nerve : its embryology, histology and morphology. In Varna R, Spaeth JL eds, The optic nerve in Glaucoma, Lippincott (Philadelphia) 1993 5. Lejeune S. Contribution à la reconnaissance des excavations physiologiques de la papille, Thèse Lyon 1989 6. Plane C. Exploration morphologique et fonctionnelle de la papille glaucomateuse, in Le glaucome congénital (et Actualités du glaucome), Comité de Lutte contre le Glaucome, Symposium Angers 1987, CLG ed. 1988, 57-64 7. Schwartz B. Methodology for study the optic disc in glaucoma, In New Trends in Ophthalmology, CIC Editor Internazionali, 1986, 1 : 137-147 8. Sommer AD, Anna SA, Kues HA, George T. High resolution photography of the retinal nerve fiber layer. Am J Ophthalmol 1983, 96 : 535-538 56

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques Les analyseurs de nerf optique et des fibres visuelles sont des outils qui sont candidats aussi bien pour un dépistage précoce du glaucome que pour le suivi de cette neuropathie, mais leur coût et leur constante évolution limitent actuellement leur diffusion. Concernant le dépistage du glaucome, comme nous l avons vu, il n y a pas deux disques optiques identiques et il est difficile d établir des bases de données fiables de papilles «normales». Cependant, il s agit d un examen objectif dont la valeur diagnostique est bien supérieure à celle de la prise de la pression intra-oculaire. Pour le suivi de la maladie avec ces appareils, le principal écueil est lié à la contrainte de réaliser une analyse comparative de la même papille dans le temps, ce qui nécessite un suivi au même endroit avec le même appareil. Nous n aborderons que les principes de base des ces machines, car ces analyseurs - utilisant beaucoup d informatique - sont en constante évolution. Ils prendront très probablement de plus en plus d importance dans le diagnostic et le suivi du glaucome. Les trois principaux appareils sont le Heidelberg Retina Tomograph (ou HRT), l analyseur de fibres GDX-VCC et la Tomographie à Cohérence Optique (ou OCT). 57

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques Le Heidelberg Retina Tomograph A Principes C est un appareil permettant une tomographie laser, confocale à balayage. Il procède à l acquisition et l analyse d images du pôle postérieur, en 3 dimensions. Une série de 32 images confocales, équidistantes, digitalisées par focalisateur du faisceau laser est acquise. Sur chaque plan focal, l image est analysée suivant une résolution de 20 à 60 µm. Le logiciel reconstitue une image en trois dimensions à partir des 32 coupes (384 x 384 pixels). La résolution est d environ 10 µ par pixel. Le HRT utilise un laser diode de 670 µm. La taille du champ testé est de 0.5 à 4.0 mm en profondeur avec un champ d acquisition fixe de 15 degrés. La dilatation pupillaire n est pas nécessaire. Le nombre d images par millimètres (axe z) est fixé à 16. Trois séries de mesures sont réalisées par œil. L appareil corrige les amétropies de +11 à 11 dioptries. L analyse de la papille est effectuée après que l appareil ait déterminé un plan de référence et que l opérateur ait tracé le contour papillaire. Deux versions sont actuellement utilisées : le HRT 1 et le HRT 2 58

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques Exemples de résultats obtenus avec le HRT 1. 59

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques Exemples de résultats obtenus avec le HRT 2. 60

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques B - Résultats L analyse des images est topographique et stéréométrique. 1) L analyse topographique : Elle se fait à partir de la mesure de la hauteur de la rétine et des fibres optiques. Elle permet trois types d informations : - les cartes topographiques, où les structures profondes apparaissent en rouge (valeur négative) et les structures émergentes en vert (valeur positive). Analyse Topographique - la section de la papille étudiée verticalement et horizontalement est transcrite sous forme d une courbe, avec un aspect le plus souvent régulier. Les pentes sont douces pour un œil normal, et l excavation est plus pentue et profonde avec un fond plat pour l œil glaucomateux mais il existe de très nombreuses variations suivant les individus. - l examen de la couche des fibres est réalisé sur un cercle centré par la papille. La courbe des fibres est présentée sur les différents secteurs : temporal (T), temporal supérieur (TS), nasal supérieur (NS), nasal (N), nasal inférieur (NI), temporal inférieur (TI) et temporal (T). La hauteur de chaque point du cercle est déterminée par rapport au plan focal. Pour un oeil normal, on obtient l image classique en double bosse, supérieure et inférieure (correspondant aux faisceaux de fibres rétiniennes). Cette image est cependant inconstante En cas de glaucome, on observe le plus souvent une disparition de l aspect en double bosse. Cet aspect pourrait précéder l apparition de déficits sur le champ visuel. 61

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques 2) L analyse stéréométrique ou «stereometric analysis ONH» (ONH : Optic Nerve Head) Elle mesure les surfaces et les volumes et donne des valeurs normales suivant des données statistiques : - aire du disque : disk area ; - aire de l excavation : cup area ; - volume de l excavation : cup volume ; - volume de l anneau neuro-rétinien : rim volume ; - aire du rapport c/d : cup/disk area ratio ; - profondeur moyenne de l excavation : mean cup depth ; - le «troisième moment» ou cup shape measure, qui traduit la forme de la courbe de distribution des mesures de profondeur de l excavation ; - épaisseur moyenne de la couche des fibres rétiniennes : mean RNFL thickness (RNFL : Retinal Nerve Fiber Layer) ; - aire de la section de la couche des fibres rétiniennes : RNFL cross sectionnal area. L interprétation et la valeur à donner à tous ses chiffres est encore soumis à discussion. Ces valeurs vont dépendre en effet : - du plan de référence défini par la machine, selon la focalisation. Ce plan se situe au niveau du faisceau maculaire, à 50 µm en dessous de la surface rétinienne. Toutes les structures inférieures à ce plan sont considérées comme appartenant à l excavation, et celles situées au-dessus appartiennent à l anneau neuro-rétinien ; - du contour papillaire dessiné par l examinateur, donc réalisé de façon subjective et discutable. Toutes ces valeurs chiffrées peuvent servir à l évaluation des altérations glaucomateuses, mais leur interprétation est basée sur une analyse statistique, et chaque cas est à évaluer de façon individuelle. Les modifications de ces valeurs par rapport à l examen de base sont également notées («change»). C - Analyse de régression de «Moorfields» Les HRT de dernières générations ont été conçus avec un logiciel adapté au dépistage du glaucome et un logiciel propre au suivi des glaucomateux avérés. Ce logiciel a été mis au point au Moorfields Hospital à Londres, d où son nom. Les résultats nécessitent une interprétation en fonction du contexte clinique et sont donnés suivant une classification : «normal», indiqué d une croix verte ( <95 % du seuil de confiance) ; «en dehors de la normale», indiqué d une croix rouge ( > 99.9 % du seuil de confiance) ; «limite» («borderline») indiqué d un point d exclamation jaune. Cette analyse est faite à partir d une base de données de 80 patients normaux présentant une amétropie inférieure à 6 dioptries et une taille du disque comprise entre 1,2 et 2,8 mm. 62

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques Le rapport imprimé comporte également des barres vertes et rouges qui, additionnées, représentent la surface totale du disque pour un secteur donné : vert pour l anneau neuro-rétinien, et rouge pour l excavation. Les quatre lignes indiquent de haut en bas : la surface de l anneau neuro-rétinien par rapport à la taille de la papille, et les seuils <95 %, 99% et 99.9 % de la limite de l intervalle de confiance. L analyse est ainsi moins fiable pour les disques inclinés («tilts discs») L analyse du nerf optique se fait de façon globale, et sur 6 secteurs prédéfinis : temporal, temporal supérieur et temporal inférieur, nasal, nasal supérieur et nasal inférieur. Certaines études ont montré que l analyse du nerf optique par HRT pouvait être plus sensible pour dépister un glaucome que l analyse du disque optique réalisée par des cliniciens sur des photos du nerf optique. L application la plus importante de l HRT réside dans le suivi des cas suspects de glaucome, et pour apprécier l évolutivité de la maladie lorsqu elle est déclarée ; le logiciel de l appareil permet d objectiver de petites modifications apparues d un examen à l autre. Leur interprétation est également sujet à discussion. D - Analyse de progression de Chauhan L analyse de la progression ou de la modification de la papille peut être réalisée suivant une «carte de probabilité de changement». Le logiciel qui l établit a été mis au point par B. Chauhan qui travaille dans le service de Ray Leblanc au Canada. Le HRT II acquiert ainsi 3 séries d images, et calcule une image topographique moyenne. Les images suivantes sont comparées à l image initiale en corrigeant la translation, l inclinaison et la rotation. Elles sont ensuite divisées en «superpixels» de 4x4 pour obtenir un total de 96 points donnés par «superpixel», afin d analyser suivant une carte de probabilité les localisations des variations significatives. Un code couleur est utilisé pour préciser le sens de la variation : rouge en cas de dépression, et vert pour une élévation. Cette analyse a l avantage d être indépendante du plan de référence et ne nécessite pas de tracé de contour. Progression de l excavation (en rouge entre novembre 1995 et juin 1998) d après document Heidelberg Engineering. Il faut cependant noter que, même avec ces analyses objectives et comparatives du disque optique, il est nécessaire de réaliser au moins 3 examens consécutifs dans le temps pour pouvoir diagnostiquer une progression suivant une analyse statistique fiable. 63

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques Le Nerve Fiber Analyser GDX -VCC Il permet l appréciation de l épaisseur de la couche des fibres nerveuses. Le GDX est un analyseur de fibres optiques basé sur le même principe que le NFA (Nerve Fiber Analyser). Il analyse donc les fibres optiques, mais pas la papille elle-même. Un ophtalmoscope laser (diode, 780 µm) scanne la rétine et la papille sur un champ de 15 x 15. La lumière est digitalisée en une image de 256 x 256 pixels. L appareil utilise la propriété de bi-réfringence des fibres optiques : la lumière du laser est divisée par les fibres en deux rayons parallèles qui traversent la rétine à deux vitesses différentes. Le déphasage enregistré entre les deux faisceaux est proportionnel à l épaisseur de la couche des fibres optiques. La résolution est de l ordre de 15 µm. Cette analyse est possible uniquement autour de la papille à 0,5 mm, là où les fibres sont groupées en faisceaux parallèles. L examinateur peut sélectionner à l aide d un curseur l endroit précis où il souhaite que la mesure soit faite. Exemple d analyse avec le GDX. 64

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques L appareil donne alors : - l épaisseur moyenne de la couche des fibres nerveuses dans l ensemble des quadrants (temporal, supérieur,nasal, inférieur : TSNIT) ou «TSNIT average» ; - les valeurs moyennes supérieures et inférieures («superior et inferior average» ) ; - la déviation standard de la couche des fibres (TSNIT Std Dev.) ; - la symétrie entre les deux yeux (inter eye symetry) ; - un index d analyse de fibres : NFI. Comme pour le HRT, toutes ces données chiffrées sont également soumises à caution pour leur interprétation. Le GDX VCC permet de mettre en évidence les déficits diffus ou localisés. Chez le sujet normal, il donne l aspect caractéristique en double bosse inférieure et supérieure, correspondant aux faisceaux arqués supérieur et inférieur. Une courbe dite «TSNIT» pour Temporal, Supérieur, Nasal, Inférieur et Temporal, est présentée pour chacun des deux yeux, ainsi qu une courbe superposant les deux yeux («both nerve fiber layers») permettant de visualiser rapidement une asymétrie. Perte en fibres supérieures de l œil gauche. Ces valeurs diminuent avec l âge, objectivant la perte physiologique en fibres, estimée de 5000 à 7000 par an. Nous avons également vu qu il existe des variations ethniques dans l analyse du disque optique et des fibres. Il est donc important de vérifier dans l interprétation des résultats que la date de naissance et l ethnie du patient ont été correctement introduits dans la machine : celle-ci pourra alors réaliser une analyse à partir d une banque de données de sujets du même âge et de même ethnie. En cas de glaucome, l aspect en double bosse disparaît et la courbe s aplatit. Les résultats GDX sont plus simples à interpréter. Ils sont cependant également discutables, puisqu il faut tenir compte aussi de la réfringence du cristallin et surtout de la cornée, variables d une personne à l autre. Ce dernier point est particulièrement important à prendre en compte chez les patients qui ont bénéficié d une chirurgie réfractive, si les mesures ont été faites avant et après chirurgie. 65

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques La première version de l appareil intégrait une valeur fixe de la réfringence cornéenne (60 nm sur un axe de 15 degrés décalé en nasal). La dernière version de l appareil mesure cette réfringence cornéenne, grâce à un compensateur cornéen individuel qui améliore ainsi la visualisation des déficits glaucomateux. Il s agit du GDX-VCC (Variable Corneal Compensator). Cette dernière version de l appareil présente également une carte de probabilité de déficits, comparable à celle des champs visuels. Un code couleur permet d établir la probabilité d avoir un déficit avec un p< 0,5% (rouge), p< 1 % (jaune), p< 2 % (bleu clair), p<5 %( bleu foncé) et p> 5 % (blanc). 66

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques La tomographie à cohérence optique ou Optical Coherence Tomography (OCT) C est également une méthode d imagerie sans contact, dont le principe est similaire à celui de l échographie en mode «B», à la différence que la lumière (proche de l infra-rouge ) remplace les ondes soniques et permet une grande résolution. Le tomographe balaye ainsi la rétine à l aide de ce faisceau lumineux émis par une diode luminescente d une longueur d onde de 820 nm. L enregistrement du signal est rendu possible grâce à un interféromètre qui couple l onde de stimulation (onde de référence) pour créer une interférence «constructive» permettant d amplifier le signal et de l enregistrer finalement par le photo-détecteur. Le signal est alors converti en couleurs. Les couleurs vives (blanc et rouge) représentent le maximum de réflectivité. Les couleurs sombres (bleu et noir), le minimum de réflectivité. L absorption et la dispersion de la lumière dans les tissus limitent l utilisation de l OCT aux structures optiquement accessibles. La coupe tomographique finale obtenue est la juxtaposition de 100 mesures axiales. La résolution est de l ordre de 10 µm. L examen, peu éblouissant, se fait sans contact, pupille dilatée. Une mauvaise fixation ou des troubles des milieux sont gênants pour sa réalisation. Les plans de coupes tomographiques sont multiples : selon l axe papillo-maculaire, ou sagittal de la macula, ou radiaire du disque optique, de 3 à 3,4 mm de diamètre. La coupe, présentée déroulée, donne une image horaire péri-papillaire. La mesure de l épaisseur de la couche des fibres est réalisée par l acquisition en deux secondes de trois balayages circulaires de 1,73 mm de rayon de la région péripapillaire. Le contour du disque optique doit être corrigé par l examinateur, et l appareil présente également les données stéréométriques en mesurant les : - aire du disque (disk area) ; - aire de l excavation (cup area) ; - aire de l anneau neuro-rétinien (rim area) ; - aire du ratio C/D global, horizontal et vertical (cup/ disk ratio). 67

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques L épaisseur de la couche des fibres peut être évaluée en différents points. Le profil de cette couche et les valeurs extrêmes sont présentés pour chaque quadrant horaire. Ces mesures permettent la comparaison avec les valeurs normales standards. Exemples d images obtenues avec l OCT 3 68

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques L image de la courbe des fibres (TSNIT) est également reconstruite pour chacun des yeux, ainsi que la superposition des deux courbes pour dépister une asymétrie. Exemples d images obtenues avec l OCT 3 69

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques Exemple de résultat obtenu avec la dernière version de l OCT 3. La dernière version de l appareil donne également de nombreuses valeurs chiffrées dont l épaisseur moyenne de la couche des fibres («avg.thickness») et permet une comparaison des résultats avec une base de données établie en fonction de l âge (de 18 à 85 ans) et de l ethnie (la plupart des patients étaient caucasiens). Un code couleur permet d indiquer la probabilité de normalité de la valeur trouvée : blanc (95 %), vert (90 %), jaune (5%) et rouge (1%). D après document Zeiss 70

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques A titre d exemple, voici le même nerf optique (œil gauche) analysé successivement avec le HRT 1 qui compare l analyse avec une précédente réalisée 48 mois auparavant ; 71

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques le GDX qui objective une perte en fibres supérieure au niveau de l œil gauche ; l image en OCT 3 avec la superposition des courbes, qui objective également la perte en fibres supérieur de l œil gauche et finalement l image photographique du nerf optique, où l on peut voir une hémorragie en supérieur. On pourra remarquer que, quoique les trois appareils retrouvent globalement l atteinte supérieure du nerf optique gauche, les valeurs obtenues sont différentes d un examen à l autre et ne sont donc pas transposables. 72

les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques Quel est l intérêt actuel de ces analyseurs? Les analyseurs de la papille et des fibres optiques HRT, GDX-VCC, et OCT représentent un apport indiscutable dans l amélioration des techniques de dépistage et de suivi de la progression de la neuropathie glaucomateuse. Ils permettent des mesures quantitatives, rapides et reproductibles de nombreux paramètres concernant la papille et les fibres nerveuses. Les études concernant la reproductibilité des ces machines ont retrouvé des coefficients de variation allant de 5 à 10 %. Ces analyseurs ne rendent cependant pas compte de certains paramètres comme l exclusion ou non d un vaisseau circum-linéaire, la présence ou non d une hémorragie papillaire, ou l atrophie du bord du disque. Leur interprétation est difficile en cas de forte amétropie. Leur coût assez élevé ne leur permet pas de connaître encore la diffusion qu ils mériteraient. Par ailleurs, l analyse du nerf optique avec ces appareils prend beaucoup de temps : prise de l image, dessin du contour du disque, impression, analyse des chiffres, comparaison avec les examens précédents, interprétation avec l analyse clinique du nerf optique à l ophtalmoscope, interprétation en fonction du contexte, etc.. Il est enfin important de savoir que, pour pouvoir comparer de façon fiable deux examens, il faut que le patient soit suivi au même endroit avec le même appareil et que l appareil choisi soit capable d analyser des modifications d un examen à l autre sans ré-intervention d un opérateur (ce qui fausserait les données comparatives). En d autres termes, il ne faut pas refaire une nouvelle analyse en redessinant le contour du disque à chaque fois (qui ne peut être exactement le même d un examen à l autre) : c est l appareil qui doit être capable d analyser un changement, en recalant les mesures réalisées d un examen à l autre pour fournir enfin une analyse de probabilité de changement. Contrairement à ce que l on pourrait penser, cela nécessite plusieurs examens (au minimum 3) dans le temps. Toutes les versions des analyseurs de disque optique ou des fibres ne sont actuellement pas au point pour réaliser cette analyse comparative ; celle-ci est pourtant capitale car, comme nous le savons, la dégradation des fibres optiques et de la papille précède celle du champ visuel dans l évolution du glaucome. En cas de neuropathie optique avancée avec altération majeure du champ visuel, ces analyseurs de disque optique ont cependant beaucoup moins d intérêt, notamment pour le suivi du glaucome. De nombreuses données chiffrées sont fournies par tous ces analyseurs, et leur variation dans le temps est à interpréter avec précaution en fonction du contexte de la réalisation de cette analyse, de la taille du disque et de la reproductibilité des mesures. La comparaison suivant les valeurs statistiques données par les fabricants sont également à interpréter avec précaution, surtout en cas de petits ou très grands disques, chez l enfant, ou pour certaines ethnies. On peut penser que lorsque ces problèmes seront résolus, le relevé du champ visuel sera relégué au second plan -voire abandonné- pour suivre les glaucomes débutants ou modérés. L avenir nous le dira! 73

Pour en savoir plus 1. Anton A, Zangwill L, Emdadi A, Weinreb R. Nerve Fiber Layer Measurements With Scanning Laser Polarimetry in Ocular Hypertension. Arch Ophthalmol. 1997 ; 115 : 331-334. 2. Bowd C, Chan K, Zangwill LM, Goldbaum MH, Lee TW, Sejnowski TJ, Weinreb RN. Comparing neural networks and linear discriminant functions for glaucoma detection using confocal scanning laser ophthalmoscopy of the optic disc. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002 Nov;43(11):3444-54. 3. Chauhan BC. Test-retest variability of topographic measurements with confocal scanning laser tomography in patients with glaucoma and control subjects. Am J Ophthalmol 1994 ; 188 : 9-15. 4. Chauhan BC, McCormick TA, Nicolela M, LeBlanc R. Optic disc and visual fields changes in a prospective longitudinal study of patients with glaucoma. Arch Opthalmol 2001;119:1492-1499. 5. Chauhan BC, Blanchard JW, Hamilton DC, LeBlanc R. Technique for detecting serial topographic changes in the optic disc and peripapillary retina using scanning laser tomography. Invst Ophthamlmol Vis Sci 2000;41:775-782. 6. Chi QM. Evaluation of the effect of aging on the retinal nerve fiber thickness using scanning laser polarimetry. J Glaucoma 1995 ; 4 : 406-413. 7. Cioffi GA. Confocal scanning ophtalmoscope : Reproductibility of optic nerve head topographic measurements with confocal laser scanning ophtalmoscope. Ophthalmology 1993 ; 100 : 57-62. 8. Colen TP, Tjon-Fo-Sang M, Mulder PG, Lemj HG. Reproducibility of measurements with the NFA /GDX. J Glaucoma 2000 ; 9 : 363-370. 9. Iester M, Mikelberg FS, Drance SM. The effect of optic disc size on diagnostic precision with the Heidelberg Retina Tomograph. Ophthalmology 1997 ; 104 : 545-548. 10. Jaffe GJ, Caprioli J. Optical coherence tomography to detect and manage retinal disease and glaucoma. Am J Ophthalmol. 2004 Jan;137(1):156-69. 11. Jonas JB, Nguyen NX, Naumann GOH. The retinal nerve fiber layer in normal eyes. Ophthalmology 1989 ; 96 : 627. 12. Kamal DS, Viswanathan ac, Garway-Heath DF, Hitchings RA, Poinoosawmy D, Bunce C, Detection of optic changes with the Heidelberg Retina Tomograph before confirmed visual filed change in ocular hypertensives converting early glaucoma. Br J Ophthalmol 1999 ; 83 : 290-294 13. Lachkar Y, Reproductibility of optic nerve head measurement with the Glaucoma scope. Eye. 1997 ; 11 : 810-817. 74

Pour en savoir plus 14. Lachkar Y, Cohn H. Sensitivity and specificity of optic disc variables ans analysis of a new variable for glaucoma diagnosis with Glaucoma-Scope. Br J Ophthalmol 1997 ;81 : 846-851. 15. Mikelberg F. Ability of the Heidelberg retina tomograph to detect early visual field loss. J Glaucoma 1995 ; 4 : 242-247. 16. Ohh, Skgreenfield DS, Mistlberger A, Liebmann JM, Ishikawa H, Ritch R. Optical coherence tomography and scanning laser polarimetry in normal, ocular hypertensive and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 2000 ;129 :129-135. 17. Paczaa JA, Friedman DS, Quiegley H, Barron Y, Vitale S. Diagnosis capabilities of frequency-doubling technology, scanning laser polarimetry and nerve fiber layer photographs to distinguish glaucomatous damage. Am J Ophthalmol 2001 ;131 :188-197. 18. Puliafito CA. Optical coherence tomography of ocular diseases. Thorofare, NJ : Slack incorporated; 1996. 19. Reus N, Colen T, Lemij H. Visualisation of localized retinal nerve fiber layer defects with the GDX with individual and fixed compensator of the anterior segment birefringence. Ophthalmolgy 2003;110:1512-1516. 20. Schuman JS, Quantification of optic nerve layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography; a pilot study. Arch Ophtalmol 1995, 113 : 586-596. 21. Schuman JS, Reproductibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology 1996 ; 103 : 1889-1898. 22. Shirakashi M, Funaki S, Funaki H, Yaoeda K, Abe H. Measurement of retinal nerve fiber layer by scanning laser polarimetry and high pass resolution perimetry in normal tension glaucoma with relatively high or low intraocular pressure. Br J Ophthalmol 1999 ; 83 : 353-357. 23. Tjon-Fo-Sang MJ, Lemij HG. The Sensitivity and Specificity of Nerve Fiber Layer Measurements in Glaucoma as Determined with Scanning Laser Polarimetry. Am J Ophthalmol 1997 ; 123 : 62-69 24. Tsai C, Ethnic differences in optic head topography. Ophthalmology 1995 ; 4 : 248-257. 25. Weinreb RN, Shakiba S, MF, and Zangwill L. Scanning laser polarimetry to measure the nerve fiber layer of normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 1995 ; 119 : 627-636. 26. Weinreb RN, Association between quantitative nerve fiber layer measurements and visual field loss glaucoma. J Glaucoma 1995 ; 120 : 732-738. 27. Weinreb RN, Zangwill L, Bedrry CC. Renuka Bathija, MD ; Sample PA. Detection of Glaucoma With Scanning Laser Polarimetry. Arch Ophthalmol 1998 ; 116 : 1583-1589.;: 75

Pour en savoir plus 28. Wollstein G ; Garway-Heath DF ; Hitchings RA Identificatio-n of early glaucoma cases with the scaning laser ophthalmoscope Ophthalmology 1998 ; 105 : 8, 1557-63. 29. Wollstein G, Garway-Heath D, Fontana L, Hitchings R. Identifying early glaucomatous changes : comparison between expert clinical assessment of optic disc photographs and confocal scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmol 2000 ;107 :2272-2277. 30. Yamada N, Chen PP, Mills RP, Leen MM, Liebermann MF, Stamper RL, Stanford DC. Glaucoma sreening using the scanning laser polarimeter. J Glaucoma 2000 : 9 (3) : 254 : 61. 31. Zangwill L, Agreement between clinicians and a confocal laser ophtalmoscope in estimating cup/disc ratios. Am J Ophtalmol, 1995 : 415-421. 32. Zangwill L, Van Horn S, Marcia de Souza Lima, Sample P, Weinreb R. Optic Nerve Head Topography in Ocular Hypertensive Eyes Using Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy, Am J Ophthalmol 1996 ;122 : 520-525. 33. Zangwill LM, Bowd C, Berry CC, Williams J, Blumenthal EZ, Sanchez-Galeana CA, Vasile C, Weinreb RN. Discriminating between normal and glaucomatous eyes using the Heidelberg Retina Tomograph, GDx Nerve Fiber Analyzer, and Optical Coherence Tomograph. Arch Ophthalmol. 2001 Jul;119(7):1069-70. 76

En conclusion : ce qui doit inquiéter, ce qui doit rassurer LES PAPILLES QUI RASSURENT Grande excavation dans grande papille une grande papille peut naturellement être aussi glaucomateuse Excavations symétriques une asymétrie papillaire physiologique est possible quand les papilles sont de diamètre différent Excavation ronde ou à grand axe horizontal une papille très allongée verticalement peut contenir une excavation physiologique elle-même à grand axe vertical Anneau neuro-rétinien plus épais dans sa portion inférieure ou, tout au moins, pas plus mince en bas qu en haut, et à la condition que la papille ne soit pas en dysversion Vaisseau circum-linéaire en place certaines excavations physiologiques peuvent être traversées par des vaisseaux, qui ne sont donc pas circum-linéaires Grandes excavations familiales les glaucomes familiaux ne sont pas rares! 77

En conclusion : ce qui doit inquiéter, ce qui doit rassurer LES PAPILLES QUI INQUIÈTENT excavation dans petite papille l apparition d une excavation coïncide alors avec des altérations périmétriques déjà importantes Excavations asymétriques à condition que les diamètres de la papille soient eux-mêmes identiques des 2 côtés excavation à grand axe vertical d autant plus suspecte que la papille est ronde anneau neuro-rétinien plus mince dans sa portion inférieure vaisseau circum-linéaire exclu à condition que la papille ne soit pas en dysversion avec une obliquité inférieure l exclusion est d autant plus évidente que ce vaisseau avait été noté auparavant en dehors de l excavation hémorragie papillaire ou para-papillaire à différencier d une coudure vasculaire ; doit laisser craindre une aggravation du glaucome, qu il confirme par ailleurs 78

En conclusion : ce qui doit inquiéter, ce qui doit rassurer micro-papilles LES PAPILLES DIFFICILEMENT INTERPRÉTABLES... OU DEFINITIVEMENT ININTERPRÉTABLES souvent en dysversion ; peuvent ne jamais se creuser même en cas de glaucome très évolué myopie forte une excavation peut parfois s y creuser : bien examiner la coudure des vaisseaux au rebord papillaire druses papillaires souvent profondes, et alors difficilement visibles à l examen direct ; comblent les creusements papillaires dysversion papillaire atrophie para-papillaire sont plus évidents si l observation est binoculaire, mais peuvent se confondre avec une excavation glaucomateuse plus fréquente et évolutive dans le glaucome, mais peut s observer dans des yeux sains vaisseau circum-linéaire exclu? tous les vaisseaux qui se trouvent dans l excavation ne sont pas forcément circum-linéaires ; bien évaluer leur trajet et l anneau neuro-rétinien 79

Ouvrages de référence Quelques livres... dans lesquels de larges chapitres sont consacrés à la papille normale et à la papille pathologique 1. Béchetoille A. Glaucomes. Japperenard Eds (Angers), 1987, 488 pp 2. Béchetoille A. Les Glaucomes, Volume 1. Japperenard Eds (Angers- Paris), 1997, 278 pp 3. Béchetoille A. Les Glaucomes, Volume 2. Japperenard Eds (Angers- Paris), 2000, 320 pp 4. Drance S. Optic Nerve in Glaucoma. Kugler Publications (Amsterdam), 1995, 331 pp 5. Epstein D, Allingham RR, Schuman JS. Chandler and Grant s Glaucoma, Fourth Edition. Williams and Wilkins Eds (Baltimore), 1997, 654 pp 6. Etienne R. Les Glaucomes. DGL (Marseille), 1969, 622 pp 7. Hamard H, Chevaleraud J, Rondot P et coll. Neuropathies optiques. Rapport de la SFO, Masson Eds (Paris), 1986, 424 pp 8. Higginbotham. EJ, David AL. Management of Difficult Glaucoma, Blackwell Scientific Publications (Boston), 1994, 459 pp 9. Kaufmann P, Mittag T. Glaucoma, Mosby Eds (St Louis), 1998, 617 pp 10. Morrison JC, Pollack IP. Glaucoma: Science and Practice. Thieme Eds (New-York), 2003, 530 pp 11. Ritch R, Shields MB, Krupin T. The Glaucomas, Mosby Eds (St Louis), 1996, 1807 pp (3 volumes) 12. Scheurle AF, Schmidt E. Atlas of Scanning Laser Opthalmoloscopy. Springer Eds (Heidelberg), 2004, 170 pp 13. Schuman JS. Imaging in Glaucoma. Slacks Inc Eds (Thorofare), 1996, 203 pp 14. Shields B. Textbook of glaucoma. Williams and Wilkins Eds (Baltimore), 1997, 587 pp 15. Varma R, Spaeth GL. The Optic Nerve in Glaucoma. JB Lippincott Eds (Philadelphia), 1993, 354 pp 80

Edité par le Laboratoire Chauvin Bausch & Lomb 416, rue samuel Morse - CS 99535 34961 Montpellier Cedex 2 - France Tél. : 04 67 12 30 30 2004 - ISBN : 2-904435-03-1 Dépôt légal : Mai 2004 Impression : Douriez - bataille. 59432 Halluin