CONTRAT DE SEJOUR (Accueil temporaire)

Association Marie Brisson Maison de Retraite «Union Chrétienne» 7 Rue Cavoleau 85200 FONTENAY LE COMTE 02 51 50 13 33 02 51 50 13 30 CONTRAT DE SEJOUR (Accueil temporaire) Le présent contrat de séjour a pour objet de préciser les objectifs de la prise en charge ; les conditions de séjour et d accueil ; les conditions de facturation et les modalités de résiliation du présent contrat. L établissement reçoit des personnes âgées d au moins 60 ans. La Maison de retraite est habilitée à accueillir des bénéficiaires de l Aide Sociale. Pour votre information, la Maison de Retraite est conventionné au titre de l aide au logement. Le contrat de séjour (hébergement temporaire) est établi conformément à : A la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médicosociale, Au décret, n 2004-1274 du 26 novembre 2004, relatif au contrat de séjour, ou document individuel de prise en charge. Le présent contrat est conclu pour une durée déterminée soit du au. 1/9

Le contrat de séjour Le présent est conclu : Entre soussignés : Monsieur Gérard LLENSE, Directeur, représentant le Président du Conseil d Administration de l Association Marie BRISSON, d une part, et, Mme/Mr et / ou représenté par Mme/Mr d autre part, Il a été convenu ce qui suit : Les conditions d admission Votre admission dans l établissement a été validée par la Commission d admission composée du Directeur, du Médecin Coordonnateur, et l Infirmière Référente. Pour l établissement du dossier, nous vous demanderons de bien vouloir fournir les documents suivants: Fiche de renseignement complétée, Photocopie de la carte vitale, Photocopie de l attestation à la Sécurité Sociale, Photocopie de la Mutuelle, Photocopie de l extrait d acte de naissance ou livret de famille, Copie de votre caisse de retraite principale, Copie de votre dernier avis d impôts, Copie de la carte d identité, Chèque de caution, Le logement et les charges Vous disposez à compter de la date d effet du présent contrat d un logement privatif d environ 20 m², comprenant un cabinet de toilette (lavabo, douche, WC). Chaque chambre est équipée d une sonnette «appel malade» ainsi que du mobilier suivant : lit médicalisé, table de nuit, table rectangulaire, 2/9

fauteuil vert électrique et un placard (étagère, penderie). Dans le cabinet de toilette se trouve des étagères. Vous ne pouvez effectuer aucune transformation des locaux et / ou du mobilier mis à sa disposition, sans l autorisation préalable de la Direction. Les dépenses d eau, de gaz, d électricité, de chauffage, sont incluses dans le prix de journée. Les prestations Télévision, téléphone et internet La Maison de Retraite met à votre disposition une prise téléphonique ainsi qu une prise TV. Les frais correspondant à l abonnement et aux communications sont à votre charge. Il existe trois forfaits téléphoniques différents : Forfait «être appelé», si vous avez uniquement besoin d être appelé : 4, Forfait «appeler et être appelé», si vous avez besoin d appeler et d être appelé : 8, Forfait «appeler, être appelé + accès internet» : 14. Vous apportez votre propre appareil téléphonique. (Annexe : Les abonnements téléphoniques) Entretien L établissement assure le ménage et les petites réparations des installations lorsqu il s agit d un usage normal des lieux. Restauration La Maison de Retraite assure les repas : Le petit déjeuner est servi dans les chambres ou salon, entre 8 h 00 et 9 h 30, Le déjeuner est servi en Salle à Manger à 12 h 15, Le goûter, est servi dans les salons ou la tisanerie au rez-dechaussée entre 15 h 30 à 16 h 30, 3/9

Le dîner est servi à 18h00 pour les personnes ayant besoin d une aide soutenue et à 19 h 00 pour les autres personnes. Un plateau repas est apporté en chambre pour les résidents alités. Vous pouvez inviter parents et amis en prévenant sous un délai de 48 heures. Vous avez la possibilité de manger en salle à mangé, vous pouvez aussi utiliser les salons situés à l étage. Les prix des repas servis aux visiteurs sont fixés par le Conseil d Administration et sont affichés à l Accueil du Pôle Administration. Entretien du linge L établissement fournit et entretient le linge de couchage (alèse, draps, taie d oreiller) ainsi que le linge de toilette (serviettes et gants). Le linge personnel et les vêtements sont lavés, séchés et repassés par le personnel de lingerie. Chaque pièce de linge doit être impérativement marquée à votre nom et prénom à l aide d étiquettes tissées et cousues. Par précaution, la lingère ne traitera pas le linge non marqué. Nous attirons votre attention sur le traitement du linge fragile ou délicat. La lingère ne prendra pas le risque de traiter certaines matières comme la pure laine, la soie, le cachemire ou certains vêtements tels que les costumes, les tailleurs Vous pouvez, à vos frais faire nettoyer à sec certains de vos vêtements. L animation Dans cette maison, nous vous proposons des activités et des animations auxquelles vous êtes convié. (atelier mémoire, atelier aquarelle, chorale, atelier jeux de mots, atelier bricolage, expression échange, temps de lecture, chant, décoration, groupe de lecture biblique ). Le calendrier de ces activités vous est proposé par voie d affichage. Autres prestations Dans le cadre de votre accompagnement, d autres prestations, comme la coiffure ou la pédicure, vous sont proposées, à vos frais. 4/9

Accompagnement et aide à l accomplissement des actes essentiels de la vie L accompagnement aux actes essentiels de la vie Le personnel de l établissement se tient à votre disposition pour aider à la prise en charge des repas, la réalisation des toilettes, l habillage et le déshabillage, ou encore les déplacements intérieurs et extérieurs. L objectif poursuivi par cet accompagnement est d améliorer ou de maintenir votre autonomie. Conditions financières Dispositions générales Si la durée de l accueil du résident est inférieure à 1 mois, la facture vous sera remise en fin de séjour. Dans le cas d un accueil supérieur à 1 mois, il sera facturé la pension à la fin de chaque mois. Tarifs 2016 Depuis la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médicosociale, les Maisons de Retraite pratiquent une tarification décomposée en trois parties: Un tarif hébergement à la charge du résident ; Un tarif dépendance qui varie en fonction du niveau de dépendance de la personne âgée (GIR 1 à 6) et dont le talon modérateur reste à votre charge; Un tarif lié aux dépenses de soins, totalement pris en charge par l Assurance maladie. Chaque année les tarifs d hébergement et de dépendance sont fixés par le Conseil Départemental. Tarif hébergement par jour A la date du présent contrat, le montant des prestations d hébergement est de 55,12 pour une chambre individuelle Le budget mensuel revient environ à 1845,99. 5/9

Tarif dépendance Le talon modérateur, restant à votre charge, est de 5,57 par personne et par jour. Dispositions particulières pour absence Absences pour hospitalisation La chambre est maintenue à votre disposition. De ce fait, le montant du tarif hébergement est diminué du forfait hospitalier à partir de 72 heures d absence pour hospitalisation. Le tarif dépendance, soit le talon modérateur, sera suspendu le temps de votre absence dès le premier jour. Absence pour convenances personnelles La chambre est maintenue à votre disposition. De ce fait, le montant du tarif hébergement est diminué de 50% du forfait hospitalier à partir de 72 heures d absences justifiée. Le tarif dépendance, soit le talon modérateur, sera suspendu le temps de votre absence dès le premier jour. Conditions de résiliation du contrat A l initiative du résident Vous pouvez résilier le présent contrat sous réserve d un préavis d une semaine (7 jours) au cours duquel vous pouvez partir dès que vous le souhaitez. Il vous sera facturé le tarif hébergement pour la semaine de préavis. La notification est adressée à la Direction par lettre recommandée avec accusé de réception ou par lettre remise en main propre contre récépissé. Résiliation par inadaptation de l état de santé aux possibilités d accueil de l établissement La vocation de l établissement est d accompagner la dépendance dans la mesure de ses moyens. En cas de problèmes de santé aggravés, l établissement pourra proposer la recherche d autres solutions de prise en charge dans un autre type d établissement mieux adapté. 6/9

En cas d urgence, la Direction de l établissement est habilitée à prendre toutes les mesures appropriées sur avis du Médecin Coordonnateur. Résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité Les faits doivent être établis et portés à de votre connaissance et/ou à celle de votre représentant légal, à l occasion d un entretien avec le Directeur, le Médecin Coordonnateur et l Infirmière Référente. En cas d incompatibilité avec la vie en collectivité, une décision définitive est prise et notifiée par le Directeur de la maison de retraite et le Médecin Coordonnateur. Le logement est alors libéré dès qu une solution alternative est mise en place. En cas d urgence, le Directeur et le Conseil d Administration sont habilités à prendre toutes mesures appropriées avec l avis du Médecin Coordonnateur et après consultation avec votre famille. Résiliation pour défaut de paiement Vous (et/ou votre représentant légal) êtes averti pour tout retard de paiement égal ou supérieur à 10 jours par lettre recommandée avec accusé de réception. Le défaut de paiement doit être régularisé dans un délai de 7 jours à partir de la notification du retard du paiement. En cas de non-paiement dans le délai imparti pour la régularisation, le logement est alors libéré dans un délai de 7 jours à partir de la notification de retard. La responsabilité civile Chacun est civilement responsable des accidents qu il pourrait provoquer tant à l intérieur qu à l extérieur de la Maison de Retraite. Néanmoins, la Maison de Retraite a souscrit une assurance auprès de couvrant les dommages causés. Les biens personnels de valeur ne sont pas couverts par notre assurance. La garantie de notre compagnie d assurance est étendue à la responsabilité civile encourue par le résident : 7/9

En raison des dommages causés aux tiers et consécutifs à un accident, Dans le cadre de la vie privée, En vertu des articles 1382 à 1386 du Code Civil. Responsabilité respective de l établissement et du résident pour les biens et les objets personnels Le résident et/ou son représentant légal certifie par la signature du présent contrat avoir reçu l information écrite et orale, obligatoire, sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l établissement en cas de vol, perte ou détérioration de ces biens. Fait à Fontenay le Comte, le Le Résident ou Son représentant légal. Le Président du C.A Mr BRIANCEAU Par délégation, le Directeur Mr LLENSE G.. Mention «Lu et Approuvé» 8/9

Annexe : Les abonnements téléphoniques (A compléter à l entrée dans la Maison de Retraite) Téléphone par mois Forfait «être appelé» si vous avez uniquement besoin d être appelé : 4 Forfait «appeler, être appelé» si vous avez besoin d appeler et d être appelé : 8 Forfait «appeler, être appelé + accès internet» : 14 Je soussigné(e) Mr ou Mme Vouloir un abonnement téléphonique : Oui Non Si oui, lequel? Forfait «être appelé» à 4, Forfait «appeler et être appelé» à 8 Forfait «appeler, être appelé + accès internet» à 14 Fait à : Le : Signature : 9/9