Dossier de presse CRISE DE CROISSANCE DE LA NATALITE EN FRANCE Dossier de presse et Essentiel de l Hôpital téléchargeables sur www.fhf.fr Contacts presse Nicolas Péju - FHF Tél. : 01 44 06 85 22 n.peju@fhf.fr Sandrine Compain - COMM Santé Tél. : 06 15 04 23 06-05 57 97 19 11 sandrine.compain@comm-sante.com Mercredi 17 mai 2006
Petit-déjeuner de presse Le mercredi 17 mai 2006 à 9h30 Hôpital Expo Intermedica Paris Expo Porte de Versailles Hall 1 Stand C60-E79 CRISE DE CROISSANCE DE LA NATALITE EN FRANCE! Comment s organisent les hôpitaux? Point sur la situation atypique de la France en Europe Claude EVIN, Président de la Fédération Hospitalière de France La prise en charge des enfants prématurés Professeur Pierre-Henri JARREAU, Pédiatre-réanimateur au Service de Médecine néonatale de Port-Royal, Centre Hospitalier Cochin - St Vincent-de-Paul, Président de la Fédération Nationale des Pédiatres-Néonatologistes Avec le précieux concours de : Marie-France WITTMANN & David CAUSSE Fédération Hospitalière de France, Pôle Organisation Sanitaire et Médico-sociale
SOMMAIRE EVOLUTION DU TAUX DE NATALITE EN FRANCE au regard des chiffres européens : un fait social majeur qui peut nous tenir à l écart de la sinistrose! LES ACCOUCHEMENTS EN FRANCE et la part prépondérante de l hôpital public. REPARTITION GEOGRAPHIQUE des maternités publiques et privées et nombre d accouchements. POINT D ETAPE SUR LE PLAN PERINATALITE ET SES EFFETS SUR LES HOPITAUX Plus d humanité : l entretien du 4 ème mois, moyens accordés aux hôpitaux, la prise en charge méthode des décès en maternité et en néonatalogie. Plus de proximité : le développement des réseaux en périnatalité, l obligation pour chaque maternité d adhérer à un réseau, la création des places d HAD en pré et postpartum. Plus de sécurité et de qualité Les tarifs clés de l accouchement Explication des tarifs applicables à l obstétrique et à la néonatalogie Organisation des transports CONCLUSION ANNEXES : CARTE : Les naissances en France par commune CARTE : Les maternités publiques CARTE : Les maternités privées L Essentiel de l hôpital Mai 2006 - La Périnatalité et L Hôpital Mercredi 17 mai 2006
Evolution du taux de natalité en France au regard des chiffres européens : un fait social majeur qui peut nous tenir à l écart de la sinistrose! En 2005, les naissances ont augmenté au même rythme qu en 2004 (+0,9 %) : le nombre de naissance atteint ainsi 807 400, soit un niveau proche de celui de 2000 (808 200 naissances). La tendance à la hausse qui prévaut depuis 2003 se confirme donc. Le nombre de femmes de 20 à 40 ans qui mettent au monde 96% des enfants connaît une légère inflexion ( 0,4% entre 2004 et 2005). Mais cette baisse est plus que compensée par le fait que les femmes ont en moyenne plus d enfants qu au cours des années précédentes : en 2005, l indice conjoncturel de fécondité est de 194 enfants pour 100 femmes contre 192 en 2004. Avec un tel niveau, la France se situait en 2004 au deuxième rang des pays de l Europe des 25, juste derrière l Irlande (avec 199 enfants pour 100 femmes). Ces deux pays sont toujours en tête, très loin devant la moyenne européenne (150). Parmi les pays de l Union européenne, la Finlande, le Danemark, la Suède, le Royaume-Uni, les Pays-Bas et le Luxembourg ont un indice supérieur à 170. A l inverse, la Grèce, la Hongrie, la Lituanie, la Slovaquie, la Lettonie, la République Tchèque, la Pologne et la Slovénie présentent la fécondité la plus basse, avec moins de 130 enfants pour 100 femmes. En Espagne, en Italie, en Allemagne et à Malte, l indice est compris entre 130 et 140 enfants pour 100 femmes. Les accouchements en France et la part prépondérante de l hôpital public La fermeture des petites maternités et leur regroupement conduisent inéluctablement à une réduction du nombre de maternités, phénomène accentué par le désengagement du secteur privé de cette activité, compte-tenu des sujétions importantes qu elle comporte (normes techniques de sécurité, contraintes de garde, risques médico-légaux). Du coup, le secteur public hospitalier doit faire face à de plus en plus de demandes, pour compenser la disparition d une «obstétrique de proximité». La répartition géographique des unités obstétrico-néonatales de niveau III est inégalement répartie en temps d accès pour les parturientes et leurs proches. Il y a au moins un CHRU par région qui dispose d une maternité de recours (niveau III), et parfois 2 ou 3 avec un Niveau III dans chaque CHRU (Ile de France, Rhône-Alpes, Pays de Loire). Dans certaines régions des Centres Hospitaliers importants (Le Havre, Bayonne, ) sont aussi classés en niveau III. Cela dépend naturellement de la densité de la population et des régions peu peuplées (Limousin, Auvergne ) comportent moins de naissances et ne disposent que d une maternité de niveau III. La volonté d organisation de la prise en charge des femmes enceintes et des accouchements en réseaux se heurte dans bien des régions à une insuffisance démographique des gynécologues
obstétriciens mais aussi des médecins généralistes et des sages femmes hospitalières, territoriales ou libérales. En 1997, il existait 815 maternités en France (pour 902 en 1991) regroupant un total de 24 820 lits. Globalement, le secteur public gère 62% de la totalité des lits d obstétrique (avec ou sans chirurgie) et le secteur privé seulement 38%. Dans ces établissements, la répartition du nombre de lits, la durée de séjour et le coefficient d occupation varient en fonction de la nature juridique de la maternité. L ensemble des lits d obstétrique représente 10% de la totalité des lits MCO (Médecine-Chirurgie- Obstétrique). En 2002, en France métropolitaine, 653 établissements avaient une activité d obstétrique. Le passage de 815 à 653 traduit l impact du décret de 1998, avec l exigence d un seuil annuel de 300 accouchements, sauf situation géographique particulière. Cette réorganisation qui n est pas totalement achevée a été conduite dans le cadre des Schémas Régionaux d Organisation Sanitaire (SROS) de deuxième génération, qui sont venus à terme le 31 mars 2006, remplacés par les SROS de troisième génération. Ils ont pris en charge 752 000 accouchements avec 18 389 lits dédiés à cette activité. L analyse de l activité des établissements met en évidence une spécialisation selon leur statut juridique. Les deux tiers des accouchements se déroulent dans les hôpitaux publics qui accueillent une part beaucoup plus élevée sinon exhaustive des grossesses à risques, des accouchements avec complications et d affection post-partum. Prédominants en obstétrique conventionnelle et très spécialisée, les établissements publics développent leur prise en charge ambulatoire. La part des cliniques privées a diminué en obstétrique pour se situer à environ 30% de l activité. Les établissements privés sous dotation globale ont une part très faible dans le domaine obstétrical. Répartition géographique des maternités publiques et privées et nombre d accouchements. Confer cartes (en annexe) réalisées par Jean de Hédouville (Cartographie et Décision), sur la base des données de la Base de Données Hospitalières de France (BDHF) : Les naissances en France par commune, Les maternités publiques, Les maternités privées. POINT D ETAPE SUR LE PLAN PERINATALITE ET SES EFFETS SUR LES HÔPITAUX
Plus d humanité : l entretien du 4 ème mois, moyens accordés aux hôpitaux, la prise en charge méthode des décès en maternité et en néonatalogie La crise de croissance, à laquelle se voient confrontées les maternités, a certainement une incidence sur l organisation des consultations y compris sur le temps dédié à l entretien du 4 mois. Les postes de sages femmes créés dans le cadre du plan périnatal en 2005 ont servis dans une majorité de régions à mettre les services en conformité avec les décrets de 1998. Aussi, un nouvel effort doit être engagé pour accompagner cette «crise de croissance», avec une reconduction du plan périnatalité 2005-2007. Plus de proximité : le développement des réseaux en périnatalité, l obligation pour chaque maternité d adhérer à un réseau, la création des places d HAD (Hospitalisation A Domicile) en pré et post-partum Depuis la création du Réseau, les soins que nécessitent la grossesse et le suivi des enfants à risques prématurés ou non sont pris en charge non seulement dans les maternités, mais également dans les centres périnatals de proximité, les structures libérales, cabinets de généralistes, de gynécoobstétriciens, de sages-femmes, d échographistes ainsi que dans les structures de Protection Maternelle et Infantile (PMI), de prises en charge de femmes en difficultés psychosociales, de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (ex-cdes). En cas de décès de l enfant ou de malformation, les anatomopathologistes et les généticiens sont impliqués. Une coopération de tous ces professionnels de tout statut et exerçant dans des lieux différents et en réseau est donc une organisation nouvelle à laquelle doivent s habituer les patientes et les professionnels. Un recueil de données concernant les réseaux de périnatalité en France été proposé aux Réseaux en novembre 2005 avec une relance en janvier 2006. A ce jour, 36 réseaux ont répondu avec environ 550 000 naissances et 450 maternités, constituant près de 70% des naissances en France.
Plus de sécurité et de qualité 1607 postes toutes disciplines confondues dont 208 médecins (103 Gynéco Obstétriciens ou 106 pédiatres néonatologues) 468 sages femmes, 505 puéricultrices, 61 psychologues, ont été créés dans le cadre du plan périnatal en 2005. C est incontestablement un effort important mais la majorité de ces postes n ont servi qu à mettre les établissements en conformité avec les décrets de 1998, montrant ainsi l importance des besoins. 57% des postes créés ont actuellement été pourvus. Certains recrutements sont en cours mais certains postes dans des régions moins attractives restent sans candidats. 12O postes de sages femmes seulement sur 468 ont été destinés à la consultation du 4 ème mois et à l objectif de «plus d humanité». En tout état de cause, la reconduction et l amplification du plan périnatalité s impose, pour faire face et mieux accompagner la «crise de croissance» des maternités publiques. Répartition de l offre de soins publique aujourd hui ; difficultés et avantages Il est regrettable que le secteur privé se soit désengagé largement dans la pratique des accouchements pour des raisons de rentabilité, de sujétions de fonctionnement ou de risques à assumer. Il est nécessaire que l organisation et la gradation des maternités publiques compensent ce désistement progressif, avec la possibilité à maintenir d un choix pour les femmes. En particulier, si un accouchement s est mal passé et sans pour autant mettre en cause la maternité, le suivant sera mieux vécu dans un autre établissement. Si le secteur privé se retire plus avant de la pratique des accouchements, les structures publiques qui ont déjà du absorber une forte augmentation d activité sans transfert des moyens correspondants, devraient faire l objet d un programme d accompagnement d investissements et de rénovations capacitaires, de même que d une révision des tarifs applicables (confer infra), à défaut desquels il ne sera pas possible d absorber en l état un grand nombre d accouchements supplémentaires. Ceci étant, il ne serait pas souhaitable non plus que les hôpitaux publics prennent en charge tous les accouchements et donc l intégralité des activités d urgence à ce titre, et que le secteur privé ne réalise plus que la chirurgie gynécologique programmée, moins exigeante en termes de contraintes de garde qu il convient de pouvoir partager entre plusieurs établissements d un même territoire de santé. Cela poserait aussi des problèmes de recrutement de spécialistes et de formation chirurgicale pour les futurs spécialistes.
Prise en charge des urgences Actuellement, les urgences dans les services de gynécologie-obstétrique sont sous-estimées en volume voire méconnues (comme les transferts) et non dotées en personnel dédié, médical ou non. Ce problème est d autant plus aigu que le volume d activité requis et le niveau d exigence des soins augmentent comme y poussent la régionalisation et les réseaux. (Enquête CNGOF : 195 à 8900 passages/an ; enquête CHG : 200 à 14500 passages/an). Nous soulignons que la quasi-totalité de ces urgences consulte spontanément dans les établissements publics ou privés sans avoir vu un médecin traitant, une sage femme ou un médecin spécialiste. Dans certains établissements, des personnes en situation de grande précarité et sans couverture sociale n ont que ce recours et représentent 10% des patientes. Les urgences obstétricales qui concernent les femmes enceintes sont vues soit dans des locaux dédiés aux urgences soit en salle de travail. Cette organisation peut varier entre le jour (locaux dédiés) et la nuit (salle de naissance). Plus de la moitié des CHG interrogés reçoivent leurs urgences gynécologiques et obstétricales dans la même salle d examen. Il s ajoute à ces urgences la prise en charge des patientes transférées dans les maternités de niveaux II ou III. Elles ne représentent que 1% des naissances mais peuvent mobiliser lourdement les équipes de gynécologie-obstétrique, d anesthésie et de pédiatrie du fait de leur complexité. Les urgences gynécologiques sont prises en charge soit dans les services de gynécologie, soit aux urgences générales. Cela surcharge aux heures ouvrables l équipe du service et, pendant la garde, surcharge le médecin au détriment de sa mission première qui est la salle de naissance. 45% de ces urgences gynécologiques hospitalisées vont nécessiter une intervention urgente ce qui pose des problèmes de fonctionnement du bloc opératoire et de surveillance de la salle de naissance. La prise en charge de ces urgences a justifié dans les grands établissements la mise en place d une équipe supplémentaire dédiée à la gestion des urgences. En l absence d une telle équipe, l équipe de garde assume la gestion de la salle de naissance et ces urgences, ce qui entraîne des délais de prise en charge pour les patientes. Ces retards peuvent avoir des conséquences graves sur la sécurité. Dans les deux cas, cette activité est actuellement sous valorisée dans les tarifs applicables, ce qui pose des problèmes économiques pour les services qui les assument. L activité d urgence de gynécologie obstétrique représente une activité importante des établissements, assurée en quasi totalité par les services de gynécologie-obstétrique. Ces services doivent être dotés en personnel médical et non médical adaptés et valorisés dans le cadre de la T2A. Les financements de l obstétrique et de la néonatalogie : les difficultés de l année 2006,
Exemples de tarifs applicables en 2006 Accouchement par voie basse sans complication : 2168 Accouchement avec césarienne : 3013 Nouveau-né entre 1000g et 1499g : 5403 (+ supplément journalier de réanimation néonatale : 825 ) Les anomalies et difficultés dans les tarifs applicables à l obstétrique et à la néonatalogie Selon une estimation réalisée par la Fédération Hospitalière de France Des changements de méthodes de la tarification et la campagne budgétaire 2006 se traduisent par une baisse des financements consacrés à l obstétrique de 3.1% soit environ 50 M. 65% de l activité d obstétrique publique est réalisée au travers de 2 GHS (Groupements Homogènes de Séjour) : le premier «Accouchement par voie basse sans complication significative», qui représente 50% de l activité d obstétrique, diminue de 2.5% en 2006 Le second «Césarienne sans complication significative», 15% de l activité, subit une baisse de 1.7% A ces effets s ajoute un changement dans les méthodes de prise en compte des durées de séjour : les bornes supérieures de ces 2 GHS, donnant droit à facturation de suppléments, ont été relevées dans la nouvelle classification (V10). La borne haute du premier passe de 10 à 14 jours et celle du second de 10 à 22 jours, ce qui se traduit par une baisse des financements. Globalement, tous les GHS d obstétrique, à l exception de 2, voient leurs bornes supérieures augmenter de 1 à 10 jours. Derrière cette mesure d apparence technique apparaît une diminution des financements consacrés à cette activité de soin emblématique, qui doit être corrigée rapidement. Organisation des transports Le problème le plus crucial est le problème de la place en néonatologie ou en réanimation, vient ensuite celui des lits d obstétrique. Il suffit de l accouchement prématuré de deux séries de jumeaux ou de triplés pour saturer une unité de néonatologie de petite capacité, et il faut alors trouver une autre maternité de niveau III, souvent dans une autre région pour faire le transfert. C est très difficile, surtout en été, période durant laquelle des lits doivent être fermés, et cela pose des problèmes familiaux pour les visites à la mère et à son enfant. Il faudrait, par région, une certaine marge de sécurité dans le nombre de lits de néonatologie, étant donné que les accouchements surtout prématurés ne se programment pas! Enfin il faudrait par inter région une cellule de régulation et d orientation (commune avec le SAMU) pour éviter que le gynécologue-obstétricien de garde ne passe deux heures au téléphone pour trouver une place pour sa patiente.
Plus de qualité : la promotion des démarches qualité et de la gestion des risques. Le collège des gynécologues obstétriciens français est depuis plus de 30 ans investi dans la formation continue, et la rédaction avec la Haute Autorité de Santé (HAS) de recommandations de bonnes pratiques depuis 1996. Avec la HAS, un système de déclaration des accidents et surtout des «presqu accidents» va être mis en place sous le nom de Gynerisq de façon à essayer de repérer les facteurs de risques d accidents et de proposer des recommandations de bonne pratique pour les diminuer. CONCLUSION Comme le montre les appréciations issues du sondage «Les français et l Hôpital» (confer L Essentiel de l Hôpital en annexe), et concernant la questions des maternités, entre proximité et sécurité il faut quand même choisir. On ne peut avoir un plateau technique comportant 24H sur 24 des sages femmes, un gynécologue obstétricien, un pédiatre, un anesthésiste pour très peu d accouchements. Le regroupement sur des plateaux techniques nettement supérieurs à 300 accouchements permet à une équipe présente sur place de gérer les accouchements avec humanité et sécurité. Les professionnels gardent, avec une activité régulière, une expertise suffisante en cas de complication car on ne fait pas bien des gestes que l on ne pratique que très rarement. Enfin, les médecins constituent une équipe suffisante pour s épauler en cas d ennuis et avoir une vie de famille acceptable. Le problème de la distance entre domicile et plateau technique doit être vu en temps et non en kilomètres. Il est souvent très supérieur dans les grandes villes aux heures de pointes qu en rase campagne. La durée du travail entre les premières contractions et l accouchement est de 12 heures pour un premier enfant et de 8 h pour un second ou un troisième. Si on étudie la distance entre le lieu d accouchement et le domicile, nous voyons bien souvent que les couples n hésitent pas à choisir un lieu d accouchement plus éloigné au détriment d un plus proche parce qu il a meilleure réputation et dispose des garanties de sécurité et de qualité adéquates (équipes médicales, garantie de pouvoir accéder à une péridurale, organisation en néonatalogie).