Dépistage des troubles du langage oral chez l enfant et leur classification

37-201-D-10 1 2 Dépistage des troubles du langage oral chez l enfant et leur classification 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 C. Billard Le langage oral est essentiel à la communication. Il est également très prédictif des acquisitions en langage écrit. Un dépistage précoce des troubles du développement du langage oral est donc une condition essentielle à un développement harmonieux de l enfant et à une lutte efficace contre l échec scolaire et ses conséquences sociales et psychoaffectives. Un réel effort de développement existe depuis quelques années, tant en termes d instruments de dépistage que de batteries d évaluation diagnostique précise. Mais, les troubles du langage n ont pas une valeur univoque : ils peuvent s inscrire dans une autre pathologie primitive (troubles du langage secondaires à une surdité, une déficience mentale ou un trouble envahissant du développement), ou bien être isolés, primitifs et spécifiques. Le développement du langage oral est aussi très étroitement intriqué dans les relations de l enfant avec son environnement psychoaffectif et socioculturel. La distinction entre les troubles secondaires et primitifs ainsi que la prise en compte du contexte environnemental dans lequel le trouble s inscrit est essentielle pour l orientation thérapeutique. Une prise de conscience se profile chez les professionnels de la santé et de l éducation nationale sur l insuffisance des moyens mis en œuvre pour le diagnostic, le traitement et la pédagogie appropriés aux enfants porteurs de troubles spécifiques du développement du langage oral. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Langage oral ; Enfant ; Dépistage ; Orthophonie ; Test 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Plan Introduction 1 Développement normal du langage oral : quelques données 1 Quand et comment dépister un trouble du langage oral chez l enfant? 2 Classification des troubles du langage oral : troubles secondaires et spécifiques 2 Troubles développementaux et acquis 3 Troubles secondaires et troubles spécifiques 3 Troubles spécifiques (ou primitifs) du langage oral (TSDLO) 3 Conclusion 4 Introduction L enquête épidémiologique de Silva [1] souligne qu environ 7 % des enfants de 3 ans et demi ont un déficit du développement du langage oral (- 2 écarts types) et près d un enfant sur deux avec un tel déficit aura, à 7 ans, la persistance d un déficit du langage oral et/ou un déficit en lecture ou une déficience mentale. Ceci souligne qu un trouble du langage oral dès cet âge aura, près d une fois sur deux, une signification de pathologie durable, et que sa signification peut être différente puisqu il peut évoluer soit vers une déficience mentale, soit vers une dyslexie, soit être transitoire. Enfin, les déficits du développement du langage oral sont très fortement prédictifs de déficit ultérieur en lecture. Menyuk [2] a suivi jusqu à l âge de 8 ans, trois populations d enfants diagnostiqués à 5 ans comme porteurs d un retard de langage, ou d une dysphasie de développement, en comparaison à une population contrôle d anciens prématurés. La quasi-totalité des enfants dysphasiques étaient à 8 ans mauvais lecteurs, contre 25 % des retards de langage et environ 10 % seulement pour les anciens prématurés. Une enquête rétrospective [3] sur les compétences en lecture de 24 enfants dysphasiques âgés de plus de 9 ans confirme la fréquence des troubles d apprentissage du langage écrit dans cette population dysphasique (10/24 non-lecteurs, 10/24 avec un niveau de lecture inférieur à 7 ans et 4/24 seulement lecteurs courants). Les troubles du langage oral peuvent avoir diverses significations. Les enfants qui en souffrent sont à risque de difficultés d apprentissage du langage écrit. Ces éléments sont à l origine des grands principes du dépistage et des actions de soins. Développement normal du langage oral : quelques données La capacité d un nouveau-né à apprendre sa langue maternelle ne cesse d étonner. En quelques années, il va pouvoir maîtriser un système complexe de propriétés phonologiques, lexicales et syntaxiques, qui lui permettra de donner un sens à son langage (sémantique) et d entrer en communication (pragmatique). Ces capacités cognitives vont agir en interaction avec le développement psychoaffectif. Les techniques d imagerie cérébrale apportent aujourd hui une conception plus claire sur plusieurs points : la spécialisation hémisphérique gauche dans le traitement de la parole est très précoce [4], et le déroulement de l acquisition du lexique et de la morphosyntaxe est rapide avant 3 ans [5]. Dès les premiers mois, le bébé perçoit les sons de la parole et reconnaît les mots grammaticaux de sa langue en s appuyant sur le rythme de la parole. Vers 7-8 mois, les bébés sont capables de reconnaître et de mémoriser des formes syllabiques de type «mot». Vers 9-10 mois, le babillage est considéré comme un moment clé du 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 1

37-201-D-10 Dépistage des troubles du langage oral chez l enfant et leur classification 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 développement langagier prédictif des troubles des apprentissages ultérieurs [6]. Puis l explosion lexicale est l un des phénomènes les plus spectaculaires, dans toutes les langues du monde, marqué par un brusque accroissement du vocabulaire entre 12 et 30 mois. L adaptation française de l inventaire du développement communicatif de Bates-Mac-Arthur (Communicative Development Inventories, CDI), a permis d obtenir des données françaises sur la croissance très rapide du vocabulaire entre 16 et 20 mois [7]. En ce qui concerne la prononciation des mots, les enfants mettront ensuite plus de 2 ans à partir de leurs premiers mots pour que la coordination fine de plusieurs dizaines de muscles, leur permette d articuler l inventaire complet des consonnes et des voyelles. Ce qui explique que les retards de parole 1 ne sont pas réellement pathologiques avant 4 ans. Les assemblages de mots se mettent en place très rapidement entre 24 et 36 mois, évoluant jusqu à environ 4 mots par énoncé [8]. L enfant apprend à utiliser de manière appropriée les articles, prépositions, marques d accord du genre et du pluriel, puis enrichit régulièrement sa production syntaxique pour produire des histoires cohérentes. La richesse de leur langage continue ensuite à se développer, en particulier l élaboration des différents sens du lexique et du langage métaphorique. Les variations individuelles sont très bien décrites dans les études longitudinales (Cf. infra). Il est évident que ces étapes décrites concernent uniquement le développement au sens neurolinguistique du terme. Ce développement est aussi intriqué à l environnement linguistique et relationnel de l enfant. Quand et comment dépister un trouble du langage oral chez l enfant? Tout dépistage doit obéir à trois «règles d or» : révéler précocement un déficit seulement s il nécessite une action afin d en limiter les conséquences néfastes ; aboutir à une action spécifique immédiate consécutive aux résultats du dépistage ; ne pas étiqueter de façon péjorative une population à risque alors qu une partie seulement de cette population se révèlera ultérieurement en difficulté. Tout trouble du langage oral dès 3 ans, 3 ans et demi doit être pris en considération et amener à une consultation médicale [9]. L enquête de Silva [1], soulignant qu un trouble du langage oral dès cet âge aura, près d une fois sur deux, une signification de pathologie durable, a contredit l adage traditionnel du «ça s arrangera». Le souci d agir le plus tôt possible sur les troubles du langage a amené à la création de plusieurs batteries de dépistage. Elle ne s adressent pas toutes aux mêmes acteurs, n ont pas le même objectif, ni les mêmes validations et ne concernent pas les mêmes âges (pour revue, Rapport de la commission sur les outils 2 ). Les batteries décrites ci-dessous permettent la réalisation d un tel dépistage, par exemple lorsqu une plainte sur le développement du langage est formulée par leurs parents ou leurs instituteurs. Les outils français permettent le dépistage des troubles du langage oral chez l enfant [10]. Le repérage des troubles du langage oral chez l enfant de 3 ans se réalise essentiellement par interview des parents ou enseignants et deux questionnaires ont été conçus à cet usage. Le questionnaire Langage et Communication de Chevrie- Müller [11] est destiné aux enseignants de petite section de maternelle, et a bénéficié d une validation rigoureuse. Le DPL 3 (Dépistage et Prévention du Langage, Ortho éditions, Isbergues), est un questionnaire plus simple, moins rigoureusement validé, mis en place par Coquet [12]. 1 la prononciation des mots requiert les capacités d articuler correctement les sons isolément (articulation) et celle de réaliser correctement les séquences de sons à l intérieur du mot (phonologie). 2 Les outils de dépistage, rapport de la commission interministérielle, L Vallée et G Delatollas, 2005. À 4 ans et plus, il est possible de mettre l enfant dans une situation d évaluation plus formelle. L ERTL 4 permet d explorer rapidement (5 à 10 minutes) et globalement les compétences langagières dans la classe d âge 3 ans 9 mois à 4 ans 6 mois (épreuves de repérage des troubles du langage, Roy B, Maeder, Com-Medic, Vandœuvre) [13]. Il ne permet pas de différencier les déficits de compréhension ou d expression du langage. Il ne permet pas non plus de différencier les déficits spécifiques du langage oral des déficits secondaires en particulier à une déficience mentale du fait de l absence d épreuves non langagières. L ERTL A6 (épreuves pour le repérage des troubles du langage et des apprentissages), conçue par les mêmes auteurs, permet en environ 30 minutes le dépistage des troubles du langage à 6 ans (Com-Medic, Vandœuvre [14] ). Le BSEDS, destiné aux enfants de 5-6 ans, mis au point par Zorman et Jacquier-Roux (bilan de santé évaluation du développement pour la scolarité 5-6 ans, Laboratoire Cogni-Sciences et Apprentissages, Grenoble) explore, en 15 à 30 minutes selon la version, les compétences des enfants de 5-6 ans en langage, traitement phonologique et perception visuelle [15]. Cet outil, étalonné chez 1 076 enfants, a été mis en place avec l objectif de dépister, en grande section de maternelle, les signes prédictifs de difficultés ultérieures d acquisition du langage écrit, afin d établir un programme préventif en faveur des enfants à risque de dyslexie. La BREV (batterie rapide d évaluation des fonctions cognitives, Signes Edition, Paris) a été étalonnée chez 500 enfants [16] et validée en comparaison à une batterie de référence en deux phases [17, 18]. Son objectif est de fournir aux professionnels de la santé un outil clinique soigneusement étalonné pour leur permettre de réaliser chez les enfants de 4 à 9 ans suspects d un déficit cognitif un examen clinique de première intention. Ses 17 subtests explorant non seulement le langage oral, mais aussi les fonctions non verbales, la mémoire et les apprentissages scolaires, permet également de préciser le profil de leur déficit avec un raisonnement neuropsychologique. Dès 3 ans, tout trouble du langage oral nécessite un examen médical pour différencier un trouble du langage secondaire d un trouble spécifique [9]. Cette classification est indispensable afin de décider si l enfant doit être pris en charge et vers quel professionnel l orienter [10]. Points essentiels Recommandations La première démarche devant un trouble du langage est de différencier : les troubles acquis (survenant alors que le langage se développait de façon normale), des troubles développementaux où le langage se développe anormalement mais régulièrement ; les troubles spécifiques, isolés et primitifs, des troubles secondaires qui peuvent s expliquer par une autre pathologie (surdité, retard mental, trouble envahissant du développement...) ; les troubles spécifiques sévères (dysphasies) qui nécessitent une prise en charge précoce et intensive, des troubles modérés (retard de langage et de parole) le plus souvent transitoires. Classification des troubles du langage oral : troubles secondaires et spécifiques Une fois la plainte sur le langage oral confirmée, il convient de préciser si le trouble s inscrit dans une autre pathologie ou 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 2

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Dans les troubles acquis, une place particulière doit être faite au syndrome de Landau-Kleffner, car leur reconnaissance est souvent retardée. Ce syndrome comporte une aphasie touchant le plus souvent à la fois la compréhension et la production du langage, évoquant de premier abord une surdité acquise. Cette aphasie est liée à une épilepsie particulière du fait de la rareté des crises et de la fréquence des anomalies paroxystiques électroencéphalographiques dans le sommeil. Toute régression du langage oral et ou trouble massif de la compréhension doit faire évoquer le syndrome de Landau- Kleffner et amener à une consultation spécialisée neuropédiatrique. Troubles secondaires et troubles spécifiques La première démarche devant un trouble du développement du langage est de différencier les déficits secondaires et les déficits spécifiques. Dans les déficits secondaires, le trouble du développement du langage oral peut être entièrement expliqué par la pathologie primitive. C est cette pathologie qui guide les évaluations complémentaires et le pronostic. Le traitement orthophonique doit s inscrire dans un contexte pluridisciplinaire, coordonné par le spécialiste de la pathologie primitive. La surdité est la première cause à évoquer de trouble du langage secondaire. Elle doit être recherchée devant tout déficit du développement du langage, par au minimum les jouets sonores, un examen des tympans, la voix chuchotée hors de la vue de l enfant. Une audiométrie objective tonale ou des potentiels évoqués s imposent au moindre doute ou devant tout trouble de la compréhension ou tout trouble durable de la perception des sons ou de la production phonologique. Toute pathologie ORL associée à un trouble du langage doit être activement traitée. La proportion de diagnostic tardif de surdité profonde reste encore non négligeable. Le retard mental est la cause la plus fréquente des déficits secondaires. La déficience mentale légère a pour signe essentiel un déficit du langage à l âge préscolaire alors que la déficience mentale profonde se révèle par une hypotonie dans la première année de la vie. Le déficit du langage dans la déficience mentale touche à la fois la compréhension et le lexique. Un déficit intellectuel est suggéré en comparant les compétences verbales et non verbales, par exemple par une évaluation clinique à l aide la BREV. Un doute sur les compétences non verbales impose la mesure par un psychologue d un test psychométrique différenciant l intelligence verbale et l intelligence non verbale (échelles de Wechsler : WPPSI ou WISC, par exemple). Certains enfants présentent une déficience mentale associée à un trouble massif de la parole et/ou du langage. Par exemple dans certaines pathologies génétiques, le trouble du langage est bien plus massif que le déficit des autres fonctions cognitives. Ces enfants déficients mentaux ayant également un trouble massif et durable du langage oral nécessitent des prises en charge spécifiques similaires à celles utilisées dans les dysphasies de développement, mais leur déficience non verbale limite leur possibilité d acquisitions scolaires. Une paralysie des organes de la voix retentit également sur le développement de la parole et du langage oral. Les enfants IMC (infirmité motrice cérébrale), lorsque leur atteinte neurologique touche les muscles de la sphère buccofaciale présentent un trouble de l articulation gênant l intelligibilité. Ces enfants IMC peuvent également présenter un déficit associé du langage oral ou du langage écrit. Il a été décrit chez les anciens prématurés des difficultés dans la précision du vocabulaire, dans les hémiplégies cérébrales infantiles avec lésion de l hémisphère gauche des déficits de la compréhension et de l expression syntaxique. Deux diagnostics sont particulièrement à évoquer dans ce cadre de déficit articulatoire neurologique. Les syndromes bioperculaires ou les syndromes pseudobulbaires, où l atteinte neurologique motrice est limitée aux muscles bucco-linguo-laryngés. Ils doivent être évoqués devant un bavage persistant témoignant d une apraxie buccofaciale. L apraxie peut être d intensité variable, gênant plus ou moins l intelligibilité de la parole. Lorsque le pronostic d intelligibilité de la parole est défavorable, l utilisation d un code de communication doit être discutée. Enfin, devant des signes évoquant une insuffisance du voile du palais, rejet par le nez en dehors de tout vomissement en période périnatale ou nasonnement persistant, associé à une discrète dysmorphie, une délétion du chromosome 22 (22q11) doit être recherchée en biologie moléculaire. Les troubles de la communication, en particulier les troubles envahissants du développement, se présentent aussi comme un trouble du développement du langage oral associé à un trouble des autres communications visuelles et tactiles. Les troubles du langage sont en règle le symptôme d alarme de l autisme infantile. Lorsqu il existe un doute sur la communication de l enfant, un avis pédopsychiatrique s impose pour confirmer ou non le diagnostic et établir le programme de soins [19]. Lorsqu il existe une atteinte à la fois de la communication et du langage, la symptomatologie est infiniment différente d un enfant à l autre. Pour certains enfants, les troubles de communication sont au premier plan et sont l objectif thérapeutique prédominant. Pour d autres enfants, ils sont soit d emblée, soit secondairement après un travail thérapeutique sur la communication, au second plan et l analyse précise de l atteinte langagière sera indispensable pour diriger la rééducation. Des programmes de réhabilitation de la communication, de la sociabilité et de la cognition, ont été développés ces dernières années avec une participation des familles. La frontière la plus difficile est la frontière avec les troubles du comportement ou émotionnels. Les carences psychoaffectives et les troubles de la relation précoce peuvent s accompagner d un retard de développement du langage oral [19]. Mais un déficit du langage entraîne aussi souvent une perturbation des relations de l enfant à autrui. De sorte que l association «trouble du langage» et «trouble du comportement ou de la relation» nécessite un double regard neurologique et pédopsychiatrique sans forcément chercher à définir le trouble initial ni un lien de causalité. La responsabilité d un éventuel bilinguisme dans un trouble du développement du langage oral est également un problème difficile. Le milieu socioculturel influe évidemment sur le développement du langage (en particulier la richesse du vocabulaire), comme en témoignent les expériences de l ERTL 4 chez les enfants bilingues dont les résultats sont très souvent en dessous du seuil pathologique. En même temps le bilinguisme ne rend pas compte à lui seul d un trouble de production phonologique ou de production syntaxique. Il ne fait qu aggraver le déficit du langage. Un trouble du développement doit donc être pris en compte comme tel, sur le plan des conseils pédagogiques et de la rééducation, même chez un enfant bilingue. Troubles spécifiques (ou primitifs) du langage oral (TSDLO) Ils se définissent, à la suite de la démarche diagnostique précédente, comme les troubles qui ne peuvent pas s expliquer par un des grands cadres pathologiques précédemment évoqués. Le DSM IV [20] définit trois syndromes pour décrire les troubles du langage et de la parole : les troubles de type expressif (prévalence 3 à 5 %). Ils se caractérisent par une expression orale aux épreuves standardisées nettement en dessous des scores d intelligence non 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 3

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Ce trouble englobe aussi bien les défauts d articulation (prononciation des sons isolément), que les difficultés purement phonologiques qui apparaissent dans la prononciation des sons à l intérieur des mots (substitutions [lavabo tavalo], élisions [avabo]). La classification de l organisation mondiale de la santé ou CIM-10 [21] se limite aux troubles développementaux clairement spécifiques, non attribuables à des anomalies neurologiques, des anomalies de l appareil phonatoire, des troubles sensoriels, un retard mental ou des facteurs liés à l environnement. La CIM- 10 décrit les trois mêmes syndromes trouble du langage expressif, ou bien mixte réceptif et expressif, ou enfin trouble d articulation. Ces deux classifications se rapprochent de la littérature internationale qui définit sous le terme de «troubles spécifiques du langage oral» (specific language impairment) les troubles du développement du langage oral qui ne sont pas secondaires à une autre pathologie [22]. Cette définition tient compte purement du caractère déficitaire du langage et de l absence de pathologie primitive pouvant expliquer le déficit. Elle ne tient pas compte du degré de gravité, ni du caractère déviant du langage (ne respectant pas les étapes normales du développement) ou non déviant. Dans chacun des syndromes définis par le DSM IV ou la CIM-10, il est décrit que «le trouble peut être modéré et guérir, ou peut être sévère et persister à l âge adulte». De nombreux auteurs ont donc dénoncé cette insuffisance des critères diagnostiques du DSM IV et de la CIM-10, compte tenu de la différence massive sur le plan de la prise en charge et le pronostic. En France, il est classique, du fait du pronostic fondamentalement différent, de diviser les troubles spécifiques du développement du langage en deux grandes pathologies : le retard simple de langage et les dysphasies. Dans le retard, le langage se développe avec délai mais normalement, dans les dysphasies de développement, beaucoup plus rares, les troubles sont structurels, sévères et durables, caractérisés par des altérations particulières du langage oral avec des «déviances» psycholinguistiques. Cette distinction est licite dans certains cas portant peu à discussion : soit un trouble purement phonologique expressif et modéré à 4 ans évoquant un retard simple, ou à l inverse un trouble phonologique et syntaxique sévère avec une inintelligibilité et une compréhension également modérément altérée après 6 ans. Néanmoins dans de nombreux cas, entre 4 et 6 ans, il est extrêmement difficile de préjuger que l évolution du trouble se fera soit vers la normalisation, soit vers la durabilité des déficits. Il est également très difficile, dans ces cas intermédiaires, d anticiper si l enfant va avoir ou non des difficultés d acquisition du langage écrit [2, 3]. Un certain nombre d arguments sémiologiques permettent de suggérer chez un enfant d âge préscolaire que son trouble aura ou n aura pas l évolution persistante d un trouble structurel [22]. La richesse de production lexicale, la longueur moyenne des énoncés (phrases), la diversité dans les productions des mots grammaticaux (prépositions, pronoms...) et des verbes semble pouvoir suggérer, sans certitude, la nature de l évolution. Les études longitudinales étrangères montrent également la difficulté d anticiper l évolution d un trouble du langage oral avant 5 ans. Le suivi longitudinal de la grande cohorte de Lyytinen et al [23] a comparé l évolution de deux groupes d enfants de la naissance jusqu à 6 ans, l un formé de 107 enfants dits «à risque» car un de leurs parents présentait un trouble du langage, versus un autre formé de 93 enfants dits «contrôles» sans antécédent familial. À 6 mois de vie, les potentiels évoqués montraient des réponses statistiquement différentes dans les deux groupes. Tandis que les évaluations de langage à 3 ans ne montraient aucune différence entre les deux groupes. Il fallait attendre l âge de 5 ans pour que les tests de compréhension, d évocation lexicale, et d expression syntaxique montrent des différences dans les deux groupes. Cette étude évoque qu il faut attendre 5 ans pour que les caractéristiques de l évaluation du langage permettent de différencier un trouble transitoire d un trouble persistant. Ces données concordent avec l étude longitudinale de Bishop [24] d enfants avec trouble du langage oral suivis de l âge de 4 ans jusqu à 5 ans 6 mois qui montrent que 37 % des enfants n ont plus aucun déficit à 5 ans. La revue systématique de Law [25] montre également que plus de 50 % des enfants détectés précocement comme présentant un trouble expressif du langage oral verront leur déficit disparaître à l âge de 5-6 ans. Donc, même s il est licite, au-delà du simple critère de gravité, de chercher les différences sémiologiques illustrant les phénomènes de déviances qui peuvent affecter les niveaux phonologique, syntaxique, sémantique, et pragmatique du langage oral permettant définir le générique de «dysphasie» [26-28],ilest souvent difficile de répondre précisément avant l âge scolaire aux interrogations des parents sur le devenir. De sorte que la conduite pragmatique est de suivre les recommandations d indications de l orthophonie dans ces troubles spécifiques sans préjuger de l avenir. Ces recommandations peuvent être résumées comme suit [9] : dès 3 ans et demi, 4 ans un trouble spécifique avec un ou plusieurs critères de gravité (inintelligibilité, agrammatisme, déficit en compréhension) nécessite une évaluation orthophonique et une rééducation si l enfant est coopérant. À partir de 5 ans tout trouble persistant de la parole ou du langage nécessite une évaluation orthophonique et une rééducation avec deux objectifs : l amélioration du trouble du langage oral et la préparation à l acquisition du langage écrit. En dépit d études françaises évaluant précisément les effets des soins dans les troubles du langage oral, la revue de littérature de Law et al. [29] concernant les effets des interventions thérapeutiques dans les troubles de parole et de langage, montre les effets bénéfiques sur les déficits phonologiques et lexicaux, tout en soulignant le rôle que peuvent avoir les interventions réalisées par les parents sous la direction des professionnels. Enfin, les troubles du langage oral sont le facteur prédictif le plus reconnu dans la littérature de difficultés ultérieures d acquisition de la lecture, particulièrement lorsqu ils sont persistants [2, 30], donnant toute l importance à leur dépistage et prise en charge effective [9]. Ceci est d autant plus important qu avec une prise en charge pédagogique et rééducative adaptée, le pronostic de lecture des enfants dysphasiques est transformé [26, 31]. Il est clair que le diagnostic de «trouble spécifique du langage oral» n est pas toujours facile à établir, en particulier chez le jeune enfant avant 5-6 ans. Il est difficile chez beaucoup d enfants d anticiper si le trouble sera transitoire ou bien persistant, si l enfant aura ou non des difficultés d apprentissage de la lecture. Lorsque le trouble est sévère, il est plus souvent associé à d autres troubles principalement comportementaux et émotionnels [32], d intensité diverse, que parfaitement isolé. De sorte qu il est indispensable de considérer les difficultés de l enfant de façon pluridisciplinaire en s appuyant sur l évaluation précise en termes de profil et de gravité du trouble, sans trop anticiper sur l avenir. Le rôle du neuropédiatre dans le diagnostic, l indication et la coordination des soins orthophoniques et des conseils pédagogiques, et le rôle du psychiatre dans l évaluation des troubles éventuels de communication, comportement ou de la relation, et l indication des soins sont absolument complémentaires. Conclusion Les conséquences encore trop néfastes des troubles du développement du langage oral sur les apprentissages scolaires, la vie sociale et professionnelle des enfants soulignent la nécessité absolue de construire des projets thérapeutiques et pédagogiques efficaces pour les combattre. Ces troubles instrumentaux ne constituent qu une faible partie des facteurs responsables de l illettrisme, à côté d autres facteurs psychoaffectifs et socioculturels, mais si ces derniers ont été jusqu à maintenant l objet de recherches pour leur prévention dans le monde pédagogique, psychanalytique et sociologique, en 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 4

. Dépistage des troubles du langage oral chez l enfant et leur classification 37-201-D-10 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 revanche les troubles instrumentaux au sens neuropsychologique du terme sont trop longtemps restés en France insuffisamment connus, reconnus et combattus. Or, tous les progrès de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive, qui ont fait leur preuve pour étudier les conséquences des lésions cérébrales de l adulte, commencent à porter leurs fruits dans les troubles développementaux de l enfant. Ceci justifie une politique cohérente de dépistage, qui permette de mettre en place des actions précoces, avant que les conséquences psychoaffectives de l échec, incontournables chez l enfant en difficulté quand on ne lui apporte pas de réponse appropriée, ne viennent compliquer considérablement, voire définitivement le problème. Enfin, ce regard neuropsychologique et indispensable ne doit en aucun cas faire oublier que la vie psychique des enfants interagit à tout moment, de façon souvent inextricable, avec les origines biologiques du fonctionnement cérébral sans qu aucun regard ne doive exclure l autre. Références [1] Silva PA, McGee R, Williams SM. Developmental language delay from 3 to 7 years and its significance for low intelligence and reading difficulties at age 7. Dev Med Child Neurol 1983;25:783-93. [2] Menyuk P, Chesnik M, Liebergott JW. Predicting reading problems in at-risk children. J Speech Hear Res 1991;34:893-903. [3] Billard C, Gillet P, Barthez MA. 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Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 5