QUESTIONNAIRE PROPOSITION RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE ENTREPRISE : Forme juridique : Code APE : SIRET : Adresse : Téléphone : Fax : Nom du dirigeant : Nombre de salariés : Masse Salariale Plafonnée Tranche A : Exercice : Dernier Chiffre D affaires Connu : Exercice : CA Location des matériels soumis à l'assurance RC Automobile : Si votre entreprise est en création, mentionnez vos chiffres prévisionnels et le CV du dirigeant. Merci de joindre si possible au présent questionnaire un EXTRAIT KBIS VOS ACTIVITES DISTRIBUTION OUI NON % Par rapport au CA total - Concessionnaire OUI NON - Importateur OUI NON - Négociant OUI NON REPARATION OUI NON % Par rapport au CA total TRANSPORT POUR COMPTE OUI NON % Par rapport au CA total 1
LOCATION OUI NON % Par rapport au CA total Avec chauffeur OUI NON % Par rapport au CA total Aux particuliers OUI NON % Par rapport au CA total Sous location OUI NON % Par rapport au CA total Merci de nous indiquer la typologie de votre clientèle (toutes activités confondues) :.. Votre clientèle se situe : En France, dans les pays de l Union Économique Européenne, les Principautés de Monaco et d Andorre ainsi que dans la Confédération Helvétique Dans le Monde entier ACTIVITES ANNEXES: OUI NON 1. % Par rapport au CA total 2. % Par rapport au CA total Possédez-vous des chiens de garde sur votre/vos site(s)? OUI NON Si OUI, Nombre et race : STATISTIQUES SINISTRES RC PROFESSIONNELLE * RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (ERREUR OU MALFACON ATELIER NOTAMMENT) NOMBRE DURANT LES 36 DERNIERS MOIS INDIQUER: DATE, NATURE, IMPORTANCE COUT GLOBAL MATERIELS CORPORELS Merci de joindre au présent questionnaire une statistique sinistre émanant de votre assureur actuel ou précédent 2
ASSURANCE AUTOMOBILE Voulez-vous être assurés "tous risques" OUI NON Nombre de véhicules de la 1 CATEGORIE Véhicules d un PTC 3T5 y compris véhicules de tourisme Dont nombre de véhicules de 1 ère catégorie destinés à la location Dont nombre de fourgon équipés d aménagements ateliers Nombre de véhicules de la 2 CATEGORIE Véhicules d un PTC > 3T5 Dont nombre de véhicules de 2 ème catégorie destinés à la location Nombre d engins et matériels roulants (y/c tractables) devant répondre à l obligation légale d assurance automobile Merci de joindre au présent questionnaire, la copie des cartes grises des véhicules à assurer. STATISTIQUES SINISTRES AUTOMOBILE RISQUE NOMBRE D ACCIDENTS AUTOMOBILE 36 DERNIERS MOIS DOMMAGES CAUSES A AUTRUI RESPONSABLE NON RESPONSABLE COUT * GLOBAL MATERIELS CORPORELS** * Y compris dommages matériels aux véhicules de l entreprise ** Si vous ignorez les coûts, indiquer l importance des corporels Merci de joindre au présent questionnaire une statistique sinistre émanant de votre assureur actuel ou précédent ASSURANCE BRIS ET DOMMAGES AUX MATERIELS DE LA PROFESSION VOTRE PARC DE MATERIELS A ASSURER Remplir le tableau xls qui vous a été communiqué Merci de joindre au présent questionnaire, un état de parc de vos matériels à assurer. Cet état devra mentionner : - Famille (pelle, minipelle, chariots.) - Marque - Modèle - Année de construction - Valeur à neuf HT ("prix d achat à neuf) - N de série 3
FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 Bris Interne et Externe Vol et Incendie Formule 1 + formule 2 Formule choisie : CONTRE LE VOL : MOYENS DE PROTECTION DES MATERIELS Description des moyens de protection de vos matériels, contre le vol : VOS CONTRATS DE LOCATION Merci de joindre au présent questionnaire, un spécimen de vos contrats de location - Conditions Générales de location - Conditions Particulières de location - Clause "Renonciation à recours" / "Assurances" DOMMAGES AUX MATERIELS SUR LE 36 DERNIERS MOIS DATE NATURE STATISTIQUES SINISTRES BRIS DE MACHINE CIRCONSTANCES COUT GLOBAL FRANCHISE DEDUITE Merci de joindre au présent questionnaire une statistique sinistre émanant de votre assureur actuel ou précédent 4
ASSURANCE DES BIENS DU SITE - Nombre de bâtiments que vous occupez:.. - Matériaux constituant la toiture :.... - Matériaux constituant les murs :..... - Moyens de chauffage des bâtiments :..... - Si chauffage au fuel, où la chaudière est-elle située? - La chaudière est-elle entourée d'un bac de rétention? OUI NON - Superficie du terrain :. - Le terrain est-il entièrement clôturé? OUI NON - Surface développée de l ensemble des Bâtiments... (Rdc + éventuel(s) étage(s) et/ou sous-sol(s)) - Surface développée des Bâtiments que vous occupez (Rdc + éventuel(s) étage(s) et/ou sous-sol(s)) - Valeur estimée de l ensemble des Bâtiments.. - Valeur des agencements et embellissements que vous avez réalisés.. - Valeur estimée du contenu des Bâtiments et du parc 1 Equipements (pont, aire de lavage ).. 2 Stock (pièces détachées ).. 3 Mobiliers divers + informatique.. 4 Matériels propriétés.. 5 Matériels confiés... 6 Autres (à préciser) 7 TOTAL (1)+(2)+(3)+(4) + (5) + (6)... - Etes-vous Propriétaires des bâtiments Locataires? Loyer mensuel :. - Nom du propriétaire des bâtiments : - Votre bail comporte-t-il une clause de renonciation à recours? OUI NON - Si OUI, cette renonciation à recours est-elle réciproque? OUI NON Merci de joindre la copie de votre bail (chapitre «assurances») au présent questionnaire. 5
CONTRE LE VOL : MOYENS DE PROTECTION DES BATIMENTS - Toutes vos fenêtres sont-elles barreaudées ou munies de volets? OUI NON - Toutes vos portes sont-elles munies de serrures 2 points? OUI NON - Toutes vos vitrines sont-elles protégées par un volet ou un grillage? OUI NON - Votre site est-il protégé par un système d'alarme? OUI NON - Si OUI, l'alarme ET l'installateur sont-ils agréés APSAD? OUI NON - Avez-vous un contrat de télésurveillance? OUI NON - Si OUI, coordonnées de l'entreprise de télésurveillance... CONTRE L INCENDIE : - Votre électricité est-elle périodiquement vérifiée? OUI NON Si OUI, coordonnées de l'organisme vérificateur : - Avez-vous des extincteurs? OUI NON Si OUI, combien : - Sont-ils périodiquement vérifiés? OUI NON Si OUI, coordonnées de l'organisme vérificateur :. -Avez-vous d'autres moyens de prévention et protection tels que R.I.A, exutoires de fumées?... VOISINAGE : - Avez-vous des stocks de matières inflammables? OUI NON - Si OUI, matière, quantité stockée, lieu et conditions de stockage :.. - Existe-t-il d'autres occupants dans les bâtiments? OUI NON - Si oui, quelles sont les activités exercées?... - Existe-t-il des voisins? OUI NON 6
- Si oui, quelles sont les activités exercées?... - Quelle distance vous sépare de ces derniers?... OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ NOUS INDIQUER : (Bail précaire, propriétaire des bâtiments = SCI vous appartenant, présence d'un poste de transformation sur le terrain, etc ) - VOULEZ VOUS ETRE ASSURE EN PERTES D EXPLOITATION OUI NON - QUEL EST LE % APPROXIMATIF DE VOTRE MARGE BRUTE : % CA STATISTIQUES SINISTRES BATIMENTS * DOMMAGES AUX BIENS NOMBRE DURANT LES 36 DERNIERS MOIS INDIQUER: DATE, NATURE, IMPORTANCE INCENDIES, TEMPETES ETC COUT GLOBAL PERTES D EXPLOITATION VOLS DE TOUTE NATURE DEGATS DES EAUX CATASTROPHES NATURELLES Merci de joindre au présent questionnaire une statistique sinistre émanant de votre assureur actuel ou précédent ELEMENTS D INFORMATION SUR LES CONTRATS D ASSURANCE EN COURS NOM DE LA COMPAGNIE D ASSURANCE NATURE DU RISQUES ASSURE DATE D ECHEANCE ANNIVERSAIRE MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE T.T.C 7
Le proposant déclare que les informations données par lui sont conformes et sincères et reconnaît qu elles serviront de bases constitutives pour établir une tarification. Ce questionnaire ne saurait en aucune manière engager l assureur ni être assimilée à une note de couverture. Date et signature Cachet commercial Le / / 8