POLITIQUES DE PSYCHIATRIE ET DE SANTE MENTALE AU LUXEMBOURG 1. Analyse de la situation La politique de psychiatrie et de santé mentale au Luxembourg a subi de nombreuses réformes. Aujourd hui, elle est composée de la prise en charge aiguë et de la réhabilitation psychiatrique. Entre les années 1950 et 2010, la transformation de l hospice central en Centre Hospitalier Neuropsychiatrique (CHNP) a confirmé la volonté du Luxembourg à s engager dans une mutation psychiatrique. Cette transition s est effectuée en 4 grandes époques, à savoir : 1. 1855-1901 : Hospice central 2. 1901-1974 : Maison de Santé 3. 1974-1998 : Hôpital Neuropsychiatrique de l état 4. 1998-2010 : Centre hospitalier Neuropsychiatrique C est dans les années 50-60, qu est née la psychiatrie extrahospitalière. Ensuite, les premiers services de psychiatrie ont ouverts leurs portes dans les hôpitaux généraux. Introduisant ainsi la multidisciplinarité et créant un centre thérapeutique et la première association extra-hospitalière à l hôpital neuropsychiatrique de l état. Ils ont été suivis par des confections de lois sociales protectionnelles, d un second centre thérapeutique et d autres associations extra-hospitalières. José Marianne KOMBOU 1
Malgré la stigmatisation des malades mentaux, la réforme psychiatrique a permis de passer par exemple de 1200 patients accueillis à l hôpital neuropsychiatrique, dans les années 1980 à une gérance de 237 lits 1. Dans les années 70, les malades qui souffraient d affections psychiatriques ou de démences étaient internés à l asile psychiatrique d Ettelbruck. Les prises en charge individuelles étaient impossibles à cause de la pénurie de médecin. Cette situation laissait les malades dans un état de prisonnier, ce qui aggravait leur état de santé. Les rapports Sunier (OMS 1958) et Aujaleu-Rösch (OMS 1970) avaient stigmatisé la situation d internement des malades souffrant d affections psychiatriques ou de démences. Cette situation ne répondait plus aux mérites de la science et avait pour spécificité de provoquer la désolidarisation des malades et de leurs proches. Malgré ce fait, aucun changement n avait pu être constaté au Luxembourg. C est donc en 1989, que le gouvernement commandite le rapport Haefner. A la suite duquel quelques changements ont été constatés, mais ils étaient loin d atteindre les objectifs de départ. L introduction des services spécialisés dans les hôpitaux, la mise en place progressive de structures extrahospitalières de thérapie, de travail et de logements et la revue de la législation de l hôpital neuropsychiatrique en 1998 ont pu se faire sans grandes résistances. Néanmoins, il n en était pas de même du dialogue avec les acteurs. Pour remédier à cet état des choses, le gouvernement de 2004, soutenant le concept qu il fallait faire adhérer ceux qui doivent implémenter la réforme sur le terrain, s est entouré de l expertise du Pr. Rössler (Rapport de 2005), co-auteur du rapport Haefner (1993). Le design de la santé mentale au Luxembourg est entrain de se faire car la réforme psychiatrique s est mise en place assez tardivement comparément aux pays voisins. 1 Conférence Nationale de Santé : vers une politique de santé. 2009. José Marianne KOMBOU 2
2. Objectifs de la politique Les objectifs de cette politique sont ceux des plans Haefner et Rössler : o Décentraliser la psychiatrie et éviter l institutionnalisation chronique des malades, o Traiter les patients atteints de troubles mentaux conformément aux acquis de la science, o Eviter ou réduire la stigmatisation des patients en les réintégrant rapidement et dans de bonnes conditions dans leur milieu de vie naturel. Ces objectifs sont centrés sur : L accessibilité des services de psychiatrie à tous les malades, et leur intégration dans les hôpitaux généraux. L établissement d un dialogue entre les partenaires et d une coordination entre les acteurs sur le terrain via le biais de la plate-forme de psychiatrie. Pour l avenir cette politique se propose de : - Diversifier et élargir les structures de logement et les centres de jour - Couvrir les déficits géographiques (Manques de structures dans le Nord et l Ouest) - Stimuler le travail en réseau entre secteurs hospitalier, extrahospitalier et social - Stimuler le travail en réseau entre les différentes régions au niveau des différentes offres (Logements, centres de rencontre, centres de jour et ateliers) José Marianne KOMBOU 3
3. Domaines d actions - Déstigmatisation - Orientation des besoins - Accessibilité - Spécificité, - Egalisation psychiatrie - Médecine somatique - Intégration au système socio-sanitaire général, - Soins de proximités - Décentralisation - Régionalisation - Communautarisation - Subsidiarité. On constate ainsi quelques changements: - La mise en place de soins psychiatriques à domicile (SPAD), des polycliniques de ville et des centres aérés ou des centres d hébergement permettant aux patients de reprendre contact avec la réalité quotidienne tout en continuant à bénéficier d un entourage médical qualifié afin de réussir leur insertion dans la société. - Les centre psychosociaux actuellement composés de 3 pilliers : les consultations psychiatriques et sociales, le centre de jour et le centre de rencontre. - Le financement du secteur extra-hospitalier qui se fait par le ministère de la santé pour ce qui concerne les centres de jour et les ateliers thérapeutiques et par l union des caisses maladie pour les logements encadré. José Marianne KOMBOU 4
- La réorganisation de l offre de soins de santé mentale qui est constituée de 5 filières: une filière de psychiatrie sociale et de proximité, de traitement des maladies addictives, de psycho-gériatrie, de psychiatrie médico-légale et une pour les adolescents en difficulté. 4. Principales mesures Elles portent sur : - La poursuite de la décentralisation, la création des sections ouvertes et fermées dans les hôpitaux et le renforcement des services extrahospitaliers via la création régionale des unités de thérapie stationnaires et ambulatoires. - La réaffirmation de la volonté de moderniser et de décentraliser le Centre Hospitalier Neuropsychiatrique (CHNP). - La mise en place d une plate-forme de coordination entre les acteurs de tous les secteurs. Cette plate-forme réunit le ministère de la santé, les institutions, les professionnels de santé du secteur psychiatrique, les observateurs, les financiers (CNS) ainsi que des groupes de travail trans-sectoriels et pluridisciplinaires «filières de soins». Depuis le 1 er juin 2005 plus aucun patient n est admis directement au CHNP. Les urgences sont admises dans le service spécialisé de l hôpital de garde, également dans les centres hospitaleirs régionaux, les internements et privations de libertés ont spectaculairement diminué. Les services de psychiatrie sont parfaitement acceptés dans les hôpitaux. Les structures extrahospitalières, grâce à l intervention de l assurance maladie dans le financement des prises en charge ambulatoires, ont pu se développer. Les Centres de jour se sont structurés selon un modèle consensuel; le nombre de logements protégés a quasi doublé en quelques années. Les postes de José Marianne KOMBOU 5
travail protégés et les structures éducatives et de loisir pour malades chroniques, répondent à la plupart des besoins. Le CHNP à Ettelbruck a entamé sa métamorphose. L institution a été transformée en établissement de réhabilitation stationnaire qui est en route pour se décentraliser et moderniser ses infrastructures dans les années à venir. La Plate-forme joue son rôle, le dialogue entre les prestataires est établi et la coordination entre les acteurs sur le terrain est définitivement entamée. Toutefois, le problème des placés judiciaires reste irrésolu. 5. Financements Les dépenses induites dans le cadre du traitement de la maladie mentale représentent 13 % des dépenses totales de santé, soit environ 56 millions d euros. Le financement des services spécialisés dans les hôpitaux aigus est réalisé par l état en ce qui concerne les investissements et par la CNS (budgétisation hôpitaux) pour ce qui est de l exploitation. Le financement des structures extra-hospitalières conventionnées avec l AST 2 /Ministère de la santé est à charge de l état pour ce qui est des investissements et en charge de l état et de la CNS en ce qui concerne les exploitations. Le CHNP en réhabilitation stationnaire est financé par l état pour les investissements et par la CNS 3 pour les exploitations (Part de l état : 80 % et part de la CNS : 20 %). 3 CNS : Caisse Nationale de Santé José Marianne KOMBOU 6
6. Modalités de suivi et évaluation Un accompagnement par un expert est prévu dans le cadre de cette réforme et un rapport intermédiaire sur l avancée a été demandé au Pr. Rössler. 7. Partenaires impliqués Le ministère de la santé ; Les institutions : hôpitaux généraux, CHNP et services conventionnés ; les professionnels de santé : médecins, soignants et ASBL 4 ; Les autres : CNS 3, MSS 5 & AST 6 (financiers), représentants des patients ; les observateurs : Commission des droits de l homme et enfin les groupes de travail trans-sectoriels (Psy jeunes, drogues, alcool, etc.). 4 ASBL : Association Sans But Lucratif 5 MSS : Ministère de la sécurité sociale 6 AST : Actions socio-thérapeutique José Marianne KOMBOU 7