Sédation palliative ASPECT ÉTHIQUE: DÉRIVES ET ENJEUX
38 % des soignants interrogés étaient convaincus que la sédation avait anticipé le décès du malade, 31 % considéraient que l avis du patient n avait pas assez été pris en compte, 26 % s interrogeaient sur le caractère réfractaire du symptôme, 25 % pensaient que la sédation n avait pas totalement soulagé le patient, 21 % évoquaient une absence de consensus au sein de l équipe soignante. Leheup B. Med Pal 2006; 5: 131-138 (130 médecins et infirmiers hospitaliers français) 77 % des infirmières interrogées estimaient que la sédation cherchait à raccourcir la vie du patient, 71 % estimaient que le patient n avait pas été consulté, 17 % considéraient qu elles n avaient pas participé ni même été informées de la décision de sédater le patient. Ingelbrecht E. J Pain Symptom Manage 2011; 41: 870-879 (250 infirmières flamandes)
Aspect éthique: dérives 1. La sédation «abusive» 2. La sédation «euthanasique» Chambaere K. Arch Intern Med 2010; 170: 490-493
Dérives: facteurs de risque Pas de caractère réfractaire du symptôme Sédation profonde et définitive chez un patient qui n est pas en phase terminale Sédation induite pour une souffrance psychique Choix inapproprié de la médication (recours à des opiacés ) Posologie disproportionnée eu égard aux symptômes Pas de titration individuelle Augmentation non justifiée des doses Pas d évaluation du résultat obtenu Arrêt concomitant de l ensemble des autres thérapeutiques Simon, BMC Palliative Care 2007; 6: 4
Enjeux: réflexion et communication 1. Réfléchir en équipe et informer tous les membres de l équipe S assurer du caractère réfractaire de la souffrance Nommer l objectif de la sédation, ses modalités d application, ses bénéfices et ses risques 2. Informer et recueillir le consentement du patient S enquérir du souhait du patient Identifier ses attentes à l égard de l acte 3. Informer les proches Informer les proches de la décision qui a été prise, de l objectif de la sédation, de ses modalités d application et des risques encourus par le patient Recueillir, si possible, leur accord.
Enjeux: le bon médicament et la poursuite des soins 1. Choisir un traitement adapté et proportionnel à l objectif poursuivi! Soulager la souffrance en altérant le moins possible l état de conscience Type de sédatif : le plus sécurisant possible Dose : la plus faible possible - celle qui soulage la souffrance Durée d administration : la plus courte possible 2. Poursuivre les soins et les thérapeutiques visant à assurer le confort Poursuivre les antalgiques, les antiémétiques, les antiépileptiques Poursuivre voire intensifier le nursing S interroger, le cas échéant, sur les bénéfices/risques de poursuivre une hydratation et une alimentation artificielle
Durée moyenne de vie : 1 à 6 jours Claessens P. J Pain Symptom Manage 2008; 36: 310-333 56 % de décès durant les 24 premières heures 91 % de décès durant les 7 premiers jours 97 % de décès durant les deux premières semaines Chambaere K. Arch Intern Med 2010; 170: 490-494
Enjeux: re-évaluation et soutien 1. Evaluer régulièrement le degré de soulagement de la souffrance, le degré de la sédation et adapter la dose 2. Réévaluer le bien fondé de poursuivre la sédation 3. Accompagner et soutenir les proches
26 % des proches n ont pas été satisfaits de la sédation 25 % des proches ont été soumis à un stress non négligeable Facteurs influents Insatisfaction Stress Persistance d un état de souffrance p < 0,01 p < 0,01 Préparation insuffisante au changement de l état du patient - p < 0,01 Manque de compassion de la part des soignants - p < 0,01 Manque d informations p = 0,011 - Sentiment que la sédation a précipité le décès p = 0,014 - Impression que toutn a pas été essayé avant p= 0,024 - Poids de leur responsabilité dans la prise de décision - p = 0,020 Rapidité du décès - p = 0,034 Morita T. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 557-565 (185 proches interviewés)
Le soutien des proches 1. Accueillir et reconnaître leurs difficultés et leur stress 2. Ecouter, respecter leurs craintes et les rassurer 3. Conseiller et soutenir leurs initiatives pour habiter le temps présent L information des proches 1. Nommer les signes que le proche peut observer chez le patient 2. Expliquer la façon dont l effet du sédatif est évalué 3. Expliquer les mesures qui seront prises s il y a récurrence de la souffrance van Dooren S. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 452-459 (l entourage de 45 malades)