Des mécanismes microéconomiques pour améliorer les pratiques de prescription en médecine de ville? Un Un focus sur la durée de consultation Equipe Inserm 912 CRISSPOP Bruno Ventelou Sources: données du Panel d Observation MG
Intro : Le contrat de recherche IRESP finançait un «bloc» de recherche sur la qualité des soins / qualités des prescriptions (analyse microéconomique) = des données d enquête «Panel Médecins Généralistes» à usage multidisciplinaire à exploiter, aussi, sur un volet économie de l offre de soins On se concentre sur les 3 papiers qui mettent la durée de consultation au cœur de l analyse
Intro : La durée des consultations, comme une variable charnière entre «l économique» et la qualité des soins Contraintes économiques => Durée de consultation => Qualité des soins Ce qu on entend par «l économique»? L organisation interne du cabinet médical: les divisions du travail (+cabinet de groupe) / l équipement / le contrat de travail ou d association + Diapo suivante
Et le noyau dur de l économie: prix et revenu Prix et revenus: Tarifs régulés Durée de consultation => Qualité des soins Durée (hebdo) du travail en libéral Au-delà des motivations-métiers, il est difficile d échapper aux pressions économiques: prix et incitatif La thématique de «l abattage» (en réponse au tarif régulé)
une illustration, les dépassements Tarifs régulés +Dépassements?? Durée de consultation => Qualité des soins Durée (hebdo) du travail en libéral A l inverse d un abattage, les dépassements de secteur 2 seraientils associés une certaine qualité de la prise en charge?
Intro 2: La durée des consultations? Source des données: Le panel de médecins généralistes (5 régions) DREES/ Inserm/ORS/Urml Un dispositif d information en médecine de ville Pas d observation directe de la durée (sauf exception), un calcul: le «rythme» des consultations d après une moyenne observée sur la semaine rythme = Heures travaillées en libéral Nombre d actes Enquête Panel RIAP - CNAM Donnée brute: 25 minutes (voir ci après);
Durée de consultation déclarée selon le sexe et l âge (panel MG, toutes régions confondues, 1901 médecins) 35 30 25 20 moins de 40 40-49 50-54 55-59 60 et plus Hommes Femmes Les femmes-médecins ont rythme moins soutenu (beaucoup moins d actes; mais aussi des patients différents, des localisations différentes, etc )
Section 1, première partie de la relation Tarifs de consultation et allocation du temps médical: Tarifs pratiqués Durée de consultation Durée du travail Arbitrage travail loisir
Section 1, première partie de la relation Un schéma complexe, étudié de façon parcellaire: Tarifs pratiqués Scott and Shiell (1997), JHE - Australie Rizzo & Blumenthal (1994), JHE. Thorntorn (1998), AE. Ikenwilo et Scott (2007), HE Durée de consultation Durée du travail Arbitrage travail loisir En France, deux secteurs: variabilité tarifaire = les quasi-conditions d une «expérience naturelle»
Une différence secteur 1 / secteur 2 Secteur 1. w = 23 euros revenu d activité libérale = f(nombre d actes) Relation multiplicative très simple Secteur 2. w [23, tact et mesure ] revenu d activité libérale = f(nombre d actes, tarif) Le tarif est une seconde variable d ajustement possible pour atteindre un revenu «cible»
Une différence secteur 1 / secteur 2 Secteur 1. w = 23 euros Pour un revenu cible donné, le choix du temps de travail exerce une pression sur les durées offertes aux patients («abattage») Secteur 2. w [23, tact et mesure ] Pour un revenu cible donné, la pression n existe pas (autant) => Hypothèse testable: observer une «dé-corrélation» entre temps de travail total (demande de loisir) et durée de consultation en secteur 2
Econométrie Dans notre «test»: -Variable dépendante: rythme moyen des consultations -Variable d intérêt: durée globale de travail (à traiter comme une décision indépendante) -ATTENTION: La modélisation tient compte du fait qu il existe une relation mécanique (inverse à celle étudiée) entre durée des consultations et temps de travail global - Durée de consult Durée totale
La durée des consultations, quels déterminants? SECTEUR 1 Les prédicteurs toutes choses égales par ailleurs de la durée des consultations:
La durée de consultation Sur un échantillon plus limité: médecins pour lesquels on pouvait calculer la durée de consultation (plus objective)
La durée des consultations, quels déterminants? SECTEUR 1 Les prédicteurs toutes choses égales par ailleurs de la durée des consultations: L âge, le genre (f>h) MEP (effet positif) Exercice groupé (effet négatif) Des patients en ALD (effet négatif). Age des patients (effet négatif). Des patients à la CMU (effet négatif) Vie en couple (négatif) Loisir (négatif) => Sur le rythme moyen des consultations, il apparait un jeu de déterminants sociodémographiques, médicaux et d ordre personnel (le choix de loisir)!
La durée des consultations, quels déterminants? SECTEUR 2 Les prédicteurs toutes choses égales par ailleurs de la durée des consultations:
La durée des consultations, quels déterminants? SECTEUR 2 Les prédicteurs toutes choses égales par ailleurs de la durée des consultations: MEP Exercice groupé Age des patients Le tarif de dépassement pratiqué (positif) => En secteur 2, le choix de loisir ne semble plus exercer de pression sur la durée offerte Les médecins de secteur 2 peuvent «ajuster», sans perte pour eux-mêmes, leur durée de consultations aux besoins du patients
«On the other hand» Le prix de la minute supplémentaire est tout de même très élevé Toutes choses égales, en moyenne: +3 mn / +9 euros On créée une forte asymétrie d accès au temps médical (Secteur1/Secteur2) et on prend le risque d aggraver encore les inégalités => On vient ici de valider une condition «nécessaire, mais non suffisante», pour justifier le secteur à honoraires libres
Pour info: Durée et statut socioéconomique, une relation négative les médecins à fort pourcentage de personnes CMU dans leur clientèle ont en moyenne des durées de consultation plus courtes: %CMU > 3 ième quartile %CMU < 3 ième quartile Durée moyenne 21,6 28,1 «the inverse-care law» Vraisemblablement un effet densité médicale
Section 2, seconde partie de la relation Durée de consultation => Qualité des soins
La qualité des soins? Il y a débat sur la réalité de cette seconde relation Revue de lit.: Hutton, C. and J. Gunn (2007). "Do longer consultations improve the management of psychological problems in general practice? A systematic literature review." BMC Health Serv Res 7(71) Freeman, G. K., J. P. Horder, et al. (2002). "Evolving general practice consultation in Britain: issues of length and context." Bmj 324(7342): 880-2. Il y a techniquement un problème pour observer «expérimentalement» l effet des variations de la durée de consultation sur un outcome de santé Facteurs de confusion. Par exemple : un «biais» évident sur le montant des prescriptions diapo suivante
Ex. Substitution temps/prescription. L effet supposé est masqué par le biais engendré par la «sévérité des cas» + Durée de consultation Complexité du (/des) cas -??? + Prescription Difficile d observer l éventuelle substituabilité A la recherche d un «patient standardisé»
La qualité des soins? Une vignette, sur la dépression légère et passagère, le même «cas clinique». Les médecins étaient interrogés sur leur choix entre médicaments (pas très indiqués) et psychothérapie Variables déterminant «l option médicament» Multiple logistic regression OR [95% CI] P Participation aux FMC oui 1 non 2.33 [1.39-3.92] 0.01 Nombre de visiteurs médicaux reçus dans la semaine 1.13 [1.09-1.18] 0.00 Durée moyenne des consultations > 30mn < 30mn 1 2.04 [1.29-3.22] 0.00
Effet de la durée sur la prévention? Facteurs associés à une augmentation d un «score de prévention» (Fréquence de mise en œuvre de 16 actions de prévention, panel PACA, 528 MG) L effet sur la prévention Significativité ( score basé sur un «déclaratif», sans doute assez bruité)
Conclusion Economique durée Médical Durée (rythme moyen) des consultations = charnière En amont les causes : Pas seulement médicales: des «causes» d ordre économique: les conditions socio-familiales; la densité/charge de travail; le système tarifaire En aval les effets : - Inverse-care law: les plus démunis bénéficient de moins de soins (de qualité) - Qualité des pratiques: il semble que les médecins à durée courte recourent plus fréquemment aux prescriptions de produits pharmaceutiques...
Conclusion Economique durée Médical 1 - Plus de recherches sur l organisation du travail à l intérieur du cabinet de ville. Plus de dispositifs d observation et de systèmes d information 2 - Message de politique publique? La durée ne se «décrète» pas. D accord. Mais elle est le produit d éléments qui -pour certains d entre eux- sont maîtrisables : -Organisation sur le territoire -Système de division du travail (infirmière mais pas que : secrétaire, NTIC, groupes pluridisciplinaires) -?Tarifs? : Secteur 2 => la condition nécessaire est remplie / pas la condition suffisante