Du Diagnostic au Traitement par le Nucléaire Est-ce possible? Pr Denis AGOSTINI MD-DSc CHU Côte de Nacre Caen CHERBOURG MARS 2012 Cherbourg 2012 1
Plan 1. DIAGNOSTIC EN MEDECINE NUCLEAIRE 1. TEP-SCANNER 2. 18F-FDG 3. EN ROUTINE 4. EXEMPLES EN CANCEROLOGIE 2. RADIOTHERAPIE EN MEDECINE NUCLEAIRE 1. RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE 2. EXEMPLES EN ONCOLOGIE 3. RADIOPROTECTION 2
DIAGNOSTIC PAR TEP-SCAN En France, les indications du TEP-SCAN au 18F-FDG ayant l AMM sont : - Oncologie - Neurologie : Épilepsie - Cardiologie : viabilité myocardique après infarctus En Basse-Normandie - A Caen 1 caméra TEP-Scanner au CHU en partage avec CFB (50-50) depuis 2008 1 autre caméra TEP-scanner en 2013 3
PRÉPARATIONS RADIOPHARMACEUTIQUES TEP : cyclotron à Caen + Société Cyclo-Pharma installée en 2010 Préparation par radiosynthèse avec [ 11 C, 18 F, 13 N, 15 O] Filtration stérilisante Échantillonnage Préparation dose Contrôle qualité Libération paramétrique Libération de lot par pt Production d isotopes [ 11 C, 18 F, 13 N, 15 O] 4
PRODUITS RADIOPHARMACEUTIQUES Qu est ce que LES MEDICAMENTS RADIOPHARMACEUTIQUES? = médicaments contenant des radionucléides (isotopes radioactifs), émetteurs de rayonnements ionisants, dont l énergie et le pouvoir de pénétration permettent soit de suivre le devenir du médicament administré dans l organisme (traceur) et d étudier la morphologie d un organe ou tissu et surtout sa fonctionnalité par comptage externe de la radioactivité (à l aide d une caméra) utilisation diagnostique soit d irradier spécifiquement certains tissus ou organes utilisation thérapeutique 5
Traceur 18F-FDG FDG 18 F]fluoro-2-dé oxy-d-glucose ( 18 F-FDG) FDG) [ 18 Plasma Cellule Précurseurs Métabolites glucose e + glucose glucose-6-phosphate G6P glut [ e 18 F]FDG - [ 18 F]FDG [ 18 F]FDG-phosphate glut HK1 HK1 G6P γ 511... kev FDG : Reflet du métabolisme du glucose 6
LE 18F-FDG 7
Déroulement d une d une acquisition TEP-scanner scanner 1ère phase: acquisition scanner 8
Déroulement d une d une acquisition TEP-scanner scanner 2ème phase: acquisition TEP Step 1 9
Déroulement d une d une acquisition TEP-CT 2ème phase: acquisition TEP Step 2 10
Déroulement d une d une acquisition TEP-CT 2ème phase: acquisition TEP Step 3 11
Injection du patient La seringue préparée, protégée par un protège seringue en tungstène, est chargée dans un dispositif d injection automatique mobil permettant son transport du laboratoire chaud vers les boxes d injections. 12
Injection du patient La tubulure de la seringue est fixée à la perfusion du patient Le manipulateur est positionné derrière le paravent du DIA et procède à l injection en actionnant un piston qui va poussé le contenu de la seringue dans la perfusion 13
Acquisition TEP-scanner scanner Après 60 min d attente (temps nécessaire à la fixation du traceur), le patient est placé sous la caméra. A chaque étape de réalisation de l examen, la radioprotection du personnel a été optimisée de manière à diminuer le plus possible l exposition du personnel. 14
TEP-SCANNER EN ONCOLOGIE Injection FDG La cellule cancéreuse consomme plus de glucose (FDG) que la cellule saine 15
TEP-SCAN : indications La TEP au 18F-FDG a globalement une sensibilité et une spécificité de l ordre de 90% dans la quasi-totalité des indications tumorales ayant l AMM (diagnostic primaire et récidives et métastases) : poumon (NPC), nodules pulmonaires isolés lymphomes Hodgkinien ou non, mélanomes, cancer colo-rectaux, cancers ORL. 16
TEP-SCAN et nodule isolé du poumon 17
MESOTHELIOME La La TEP au 18F-FDG a permis la la détection de l envahissement du péritoine 18
TEPSCAN 18F-FDG Bilan d extension de lymphome de Hodgkin avant chimiothérapie 19
TEP-SCANNER et evaluation durant une Radiotéhrapie 35j days) Basal Day 0 SUV max : 15 50 Gy Day 25 SUV: - 49% post RT Day 90 SUV: - 61% 20
Plan 1. DIAGNOSTIC EN MEDECINE NUCLEAIRE 1. TEP-SCANNER 2. 18F-FDG 3. EN ROUTINE 4. EXEMPLES EN CANCEROLOGIE 2. RADIOTHERAPIE EN MEDECINE NUCLEAIRE 1. RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE 2. EXEMPLES EN ONCOLOGIE 3. RADIOPROTECTION 21
Radiothérapie en Médecine Nucléaire «L utilisation thérapeutique des radioéléments en sources non scellées est fondée sur l action destructrice des cellules cancéreuses par les rayonnements ionisants délivrés in situ grâce à un radiopharmaceutique concentré sélectivement sur les sites de fixation» 22
Qu est-ce que la RIV? Une radiothérapie ciblée Méthode : - rayonnements ionisants (altération ADN) Objectif : - irradiation maximale des cellules tumorales - minimum de toxicité des cellules saines Un traitement anti-tumoral Méthode : - (radio)pharmaceutiques à tropisme tumoral administrés par voie systémique ou locale Objectif : - action spécifique sur la tumeur primitive et ses métastases (macro et micro-scopiques) 23
Mécanismes d action spécifiques Destruction de cellules adjacentes IRRADIATION DIRECTE ET TIR CROISE EFFET BYSTANDER Voisinage Parcours dépend du radionucléide - augmente l effet tumoricide ET la toxicité Réponse au stress - rôle du microenvironnement et de l immunité (communication cellulaire à distance = effet abscopal) Mort différée INSTABILITE GENOMIQUE TRANSMISSIBLE Mitoses Débit de dose faible - continu et prolongé 24
Effets directs ou indirects par l intermédiaire des produits de la radiolyse de l eau ADN Membranes cellulaires Cytoplasme Survie sans anomalie du génome Survie avec anomalie du génome Mort cellulaire 25
Lésions de l ADN 26
CANCER DE LA THYROIDE Indications : traitement complémentaire des cancers thyroïdiens susceptibles de fixer l iode 131 I : Destruction des reliquats thyroïdiens Diagnostic et Traitement des localisations secondaires 27
CANCER DE LA THYROIDE Administration per os, à jeun de 3.7 GBq d iode 131, hospitalisation (3-4 jours) Autonomie +++ Chambre «protégée» : WC reliés à des cuves de décroissance Service de Médecine Nucléaire autorisé à délivrer des «activités thérapeutiques» : > 740 MBq Scintigraphie corps entier et thyroïde à J7 (CFB) 28
CORPS ENTIER J7 (reliquats thyroïdiens) 29
CORPS ENTIER J10 (métastases) 30
RADIOTHERAPIE METABOLIQUE DES METASTASES OSSEUSES Indication 89 Sr Traitement palliatif des douleurs métastatiques osseuses d origine prostatique 153 Sm Indication : Traitement palliatif des douleurs métastatiques osseuses 31
SCINTIGRAPHIE CORPS ENTIER ( 99m Tc-HMDP et 153 Sm) 32
Traitement des lymphomes LE ZEVALIN 90 Y-Ibritumomab tiuxetan 33
La RIT, une modalité thérapeutique pour les LNH: Tumeurs radiosensibles Antigènes bien caractérisés et fortement exprimés (CD 19, CD 20, CD 22, CD 37) Efficacité de l immunothérapie Population cellulaire homogène Anticorps froid 90 Y 90 Y Zévalin 90 Y 34
Pre-RIT 6 w post-rit 35
Radioprotection Ecran Injection flacon dans enceinte plombée Pas de port de tablier plombé +++ n arrête pas le diffusé + créer du diffusé ( 131 I) Temps Brièveté du temps passé au contact du patient Distance Dans la mesure du possible, laisser la plus grande distance possible entre personnel et patient 36
Ecran=Enceinte plombée Flacon de 131 I-MIBG Pompe distributrice Double enceinte plombée Container Pot contenant le flacon du radiopharmaceutique 37
Écran= Protège seringue Boite en plexiglas Protege-seringue en tungstène Protège- seringue en plexiglas 38
Chambre radio-protégée Visites interdites Murs (20 cm béton) et porte plombée Toilettes cuves Maintenir distance patient/personnel Contrôle et décontamination de la chambre à la sortie 39
Gestion des déchets liquides Cuve de décroissance Selles Urines Egouts 40
Gestion des déchets solides Stockage de tous les objets contaminés (linge, restes alimentaires, combinés de téléphone ) avant retour circuit normal 41
Conseils de radioprotection donnés au patient hospitalisé Pas de visite, ne pas sortir de la chambre Boire et vider vessie régulièrement +++ Se laver régulièrement les mains Utiliser des mouchoirs en papier Toilette quotidienne Ne pas oublier de prendre le Lugol Eviter la constipation (Duphalac ) 42
Indications actuelles 131 I : cancer différencié de la thyroïde, hyperthyroïdies 131 I-MIBG : Tumeurs endocrines 89 Sr, 153 Sm-EDTMP : métastases osseuses douloureuses 90 Y-microsphères : CHC, métastases hépatiques 90 Y-anti-CD20 : LMNH de bas grade en récidive 43
IN FINE : LE NUCLEAIRE DIAGNOSTIQUE 1. Type d examens : 1. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE THYROIDIENNE CEREBRALE-CARDIAQUE-PULMONAIRE. 2. TEPSCANNER 2. Contraintes : 1. En ambulatoire, sans danger, sans contreindications (sauf femme enceinte) 2. La médecine nucléaire au service du patient (Caen, Cherbourg, Avranches) 44
IN FINE : LE NUCLEAIRE THERAPEUTIQUE 1. Type de traitements : 1. Pour les cancers THYROIDIENS les METASTASES OSSEUSES 1. Contraintes : 1. En hospitalisation, en chambre seule+++ 2. Les médecins nucléaires au service du patient (Caen-CFB) 45
CONCLUSION Réponse Oui Yes Da C est tous les jours possible à Caen (CHU et/ou CFB) agostini-de@chu-caen.fr Merci aux Professeurs Gianmarille (Lyon) et Kraeber-Bodere (Nantes) Caen 46