Actualités de la fibromyalgie

Revue du Rhumatisme 76 (2009) 529 536 Actualités de la fibromyalgie Fibromyalgia syndrome: What s new in 2009? Françoise Laroche 1 Centre d évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France Accepté le 3 février 2009 Disponible sur Internet le 20 mai 2009 Mots clés : Douleur ; Fibromyalgie ; Actualités Keywords: Rheumatic painful condition; Fibromyalgia; New approaches and treatments La fibromyalgie est la pathologie douloureuse chronique diffuse la plus fréquente. Elle touche de 2 à 4% de la population adulte. Sa prévalence est plus fréquente chez les femmes (3,5 % versus 0,5 %). La fibromyalgie est considérée comme un continuum des troubles musculosquelettiques chroniques dans sa forme la plus sévère. Certains auteurs la classe dans les troubles somatoformes compte tenu des comorbidités anxiodépressives. On parle aussi de «symptômes médicalement inexpliqués» avec associations pathologiques fréquentes ; céphalées de tension, syndrome du côlon irritable, cystalgies à urines claires, douleurs de l articulation temporomandibulaire... La définition, la description clinique et la physiopathologie de la fibromyalgie font l objet de nombreuses discussions et controverses actuellement. L hypothèse physiopathologique la plus consensuelle actuellement est celle d un dysfonctionnement du système nerveux central. Le développement de la recherche clinique est important, notamment dans le domaine thérapeutique où deux molécules ont déjà obtenu l AMM aux États-Unis dans cette indication. D autres molécules seront probablement déjà enregistrées lors de la publication de cette mise au point. Différentes recommandations internationales sont disponibles et un consensus se dégage concernant la prise en charge, qui doit être multimodale et faire appel à des traitements médicamenteux d action centrale, associés à des approches physiques et éducatives. Adresse e-mail : francoise.laroche@sat.aphp.fr. 1 Membre du Cercle d étude de la douleur en rhumatologie (CEDR). 1. Diagnostic 1.1. Critères diagnostiques La définition clinique de la fibromyalgie fait l objet de nombreux débats actuellement. Les critères American College of Rheumatology (ACR) 1990, initialement considérés comme des critères de classification, sont en fait largement utilisés comme critères de diagnostic clinique [1,2]. La définition ACR est : «syndrome douloureux diffus depuis plus de trois mois, réparti sur l ensemble du corps, touchant l hémicorps gauche et droit, les parties supérieures et inférieures du corps avec une localisation axiale et perception d une douleur à la palpation d au moins 11 points douloureux sur les 18 [1]». Ces points sont situés à la face antérieure des épaules, la région des trapèzes, des épicondyles, du grand trochanter, à la face interne du genou en regard de la patte d oie [1 5]. La douleur est constante et ressentie en général comme sévère. Cette douleur est à prédominance axiale, paravertébrale, répartie au rachis cervical, dorsal, à la région lombofessière. Les douleurs peuvent évoluer par intermittence, être migratrices avec des périodes de crises douloureuses ou être permanentes. Les symptômes sont souvent variables d un patient à l autre. Les patients rapportent une asthénie dans 80 % des cas, des troubles du sommeil dans 75 % des cas, un dérouillage matinal dans 80 % des cas, des migraines ou céphalées de tension dans 50 % des cas, des troubles digestifs fonctionnels (30 %), plus rarement un syndrome de Raynaud, des dysménorrhées et/ou une instabilité vésicale. L interrogatoire recherche d éventuels facteurs déclenchants (infection, traumatisme physique, stress, etc.). 1169-8330/$ see front matter 2009 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2009.02.001

530 F. Laroche / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 529 536 L American Pain Society (APS) recommande d effectuer un bilan biologique minimum incluant une NFS plaquettes, des enzymes musculaires, une fonction hépatique et un bilan thyroïdien chez les nouveaux patients ayant moins de 11 points à l examen clinique mais dont le diagnostic est très probable [6]. La fibromyalgie peut aussi accompagner des pathologies rhumatismales tels des tendinites, une polyarthrite rhumatoïde, une spondylarthrite ankylosante, une arthrose, un lupus et plus souvent un syndrome de Gougerot-Sjögren. Il est important d identifier et de traiter ces pathologies associées, car elles peuvent aggraver les symptômes. 1.2. Révision des critères diagnostiques Les critères diagnostiques de l ACR 1990 [1] sont utiles en recherche clinique et en épidémiologie ; leur intérêt en pratique quotidienne est controversé. Le diagnostic est souvent porté chez des patients qui n ont pas les «11 fameux points douloureux». Et en pratique quotidienne, le diagnostic de fibromyalgie est fait dans plus de 80 % des cas sans les critères ACR 1990 [7]. L existence des points est très corrélée au niveau de «stress» ressenti par les patients et la limite de 11 points sur les 18 examinés est arbitraire [3,5]. De plus, les points douloureux varient chez le même individu d un jour à l autre et un nombre élevé de points un jour donné ne signifie pas forcément une pathologie douloureuse chronique. En revanche, le nombre de points douloureux est bien corrélé à la sévérité de la douleur [8]. Une étude dans la communauté Amish a montré une prévalence de plus de 7 % de la fibromyalgie, les points douloureux ayant été utilisés comme seule approche diagnostique [9]. Enfin, les critères ACR n incluent pas les autres symptômes associés, qui participent bien sûr au diagnostic. Il s agit de la fatigue, des céphalées de tension, des troubles digestifs, des troubles génito-urinaires... De nouveaux critères sont en cours d élaboration et seront peut-être proposés par l European League Against Rheumatism (EULAR) prochainement. Katz et al. ont publié un travail intéressant sur la concordance des critères de la fibromyalgie [5]. Dans leur étude, ils comparent trois «outils diagnostiques» chez 206 patients : deux questionnaires, évaluant le score de douleurs régionales non articulaires (supérieur ou égal à huit localisations) [2] et une échelle visuelle analogique (Eva) fatigue ( 6), sans examen clinique ; les critères ACR 1990 ; la propre impression du clinicien. Les trois outils comparés ont une concordance bonne de 75 % environ. Ces résultats montrent qu il n y a pas de gold standard diagnostique pour la fibromyalgie et que plusieurs méthodes diagnostiques sont possibles, y compris celles n ayant pas recours à l examen clinique [5]. 1.3. Évaluation de la fibromyalgie L objectif principal des études en thérapeutique est la diminution des symptômes. Cette évaluation est indispensable : niveau de douleur, de fatigue, troubles du sommeil, bien-être et qualité de vie. La sensation douloureuse peut être analysée en trois items distincts. Il s agit de l intensité, de l affect et de la localisation : l intensité est évaluée par les échelles numériques ou l Eva. Cependant, la douleur n a pas un profil linéaire mais plutôt logarithmique et l Eva est un outil d évaluation linéaire. Une échelle prenant en compte la nature logarithmique des réponses sensorielles est proposée par certains auteurs. Cette dernière permet de transposer les résultats obtenus par l Eva grâce à une équation mathématique. Par ailleurs, différents travaux rapportent qu évaluer la douleur du moment semble plus pertinent que d évaluer la douleur passée (même récente). C est pourquoi, l utilisation d agendas, de préférence électroniques, est conseillée afin de recueillir les données au cours d essais cliniques ; l évaluation des points myofasciaux, influencée par les facteurs psychologiques, serait meilleure grâce au dolorimètre de pression et à l aide d une méthode standardisée, utilisant des points contrôles (habituellement non douloureux tels la face antéromédiane du crâne et l ongle du pouce) [10] ; les troubles du sommeil et la fatigue peuvent être évalués par des Eva. La localisation de la douleur peut être déterminée par des représentations sur des schémas ; le questionnaire d impact de la fibromyalgie (QIF) permet une évaluation plus globale des symptômes (douleur, fonction, fatigue, raideur, gêne à la marche en escaliers, difficultés au travail, anxiété, dépression, jours non travaillés, jours de bonne qualité dans la semaine écoulée) [11 13] (Fig. 1). 2. Physiopathologie 2.1. L hypothèse centrale On observe dans la plupart des syndromes douloureux chroniques, y compris la fibromyalgie, une sensibilisation centrale [3,4] avec hyperalgésie, allodynie, diminution du seuil de perception de la douleur, élévation des taux de substance P et de nerve growth factor (NGF) dans le LCR, diminution du taux de sérotonine, faible activité des contrôles inhibiteurs diffus lors de l étude du réflexe nociceptif, inflammation neurogène, activation en IRM fonctionnelle (cortex somarosensoriel S1 et S2, thalamus, cortex cingulaire antérieur, insula...) lors de la stimulation musculotendineuse et activation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) [14]. Il semble s ajouter à cette sensibilisation centrale, des mécanismes d amplification périphérique, avec recrutement des nocicepteurs silencieux, altérations phénotypiques et hyper-innervation. Ces mécanismes centraux et périphériques s associent pour favoriser la chronicisation de la douleur. 2.2. L hypothèse neuroendocrine Les hypothèses neuroendocrines de la fibromyalgie sont nombreuses. Il existe un dysfonctionnement neuroendocrinien de l axe hypothalamohypophysaire et du système nerveux

autonome au cours de la fibromyalgie. Celui-ci expliquerait les douleurs chroniques, la fatigue, les troubles de l humeur, du sommeil, les troubles digestifs et le déconditionnement physique. De nombreux travaux rapportent des anomalies de la réponse «aux stresseurs» au cours de la fibromyalgie qui seraient liées à un trouble du métabolisme du cortisol. En effet, une perte du cycle nycthéméral du cortisol a été observée. Celleci serait responsable d une diminution de la sécrétion globale des 24 heures, avec moins de pics de cortisol en 24 heures (normalement huit à neuf) au cours de la fibromyalgie comparativement aux sujets sains [15,16]. Cependant, une étude sur un petit effectif de patientes fibromyalgiques (n = 20) versus 16 témoins ne montre pas de différence entre les groupes, ni pour le taux du cortisol salivaire ni pour les variations nycthémérales de ce taux. En revanche, cette étude montre une corrélation entre le taux de cortisol (au réveil et une heure après le réveil) avec la douleur ressentie à ces mêmes moments [16]. Ces résultats, nombreux, et pour le moins déroutants, méritent d être confirmés, avant de conclure à une (des) cause(s) hormonale(s) à la fibromyalgie. F. Laroche / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 529 536 531 2.3. L hypothèse génétique Il existe une prévalence supérieure de la fibromyalgie dans certaines familles. La fibromyalgie est alors fréquemment associée à une dépression. Actuellement, on n a pas individualisé de gène responsable. Plusieurs gènes, leur interaction Fig. 1 (Suite). Fig. 1. FIQ : questionnaire impact de la fibromyalgie. et l environnement semblent impliqués dans le déclenchement et l entretien de la fibromyalgie. Malheureusement, les études effectuées dans ce domaine sont parcellaires, contradictoires et n explorent en général qu un seul gène à la fois. Les hypothèses génétiques actuelles reposent surtout sur le polymorphisme des gènes du système sérotoninergique et des catécholamines COMT (dont les anomalies du promoteur du gène du

532 F. Laroche / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 529 536 transport de la sérotonine) [17]. Ces anomalies génétiques seraient elles-mêmes associées à d autres pathologies telles la dépression, les manifestations fonctionnelles et même à certains traits de personnalité. D autres gènes candidats de prédisposition au syndrome fibromyalgique sont ceux codants pour les récepteurs des opioïdes (gène OPRM1 codant le récepteur, gène OPRD1 codant le récepteur, gène OPRK1 codant le récepteur ). Des études génétiques d association ont montré que ce génotype était associé à certains comportements addictifs (alcool, l héroïne, tabac). Dans le domaine de la douleur, le polymorphisme du récepteur n a jamais été étudié dans les syndromes douloureux chroniques, seulement dans la réponse à la morphine [18,19]. 2.4. L hypothèse psychologique De nombreuses études soulignent l importance du lien entre fibromyalgie et anxiété, fibromyalgie et dépression et fibromyalgie et somatisation. D une façon plus globale, chez les patients douloureux chroniques on observe de nombreuses comorbidités, tels la dépression (37 %), l anxiété (25 %) et l abus de substances (12 %). L anxiété est plus souvent associée à la sévérité et à l ancienneté de la douleur. La dépression serait plutôt associée à l ancienneté de la douleur. Les troubles anxieux seraient présents avant l apparition des douleurs (77 % des patients) alors que la dépression ne serait antérieure à la douleur que dans 35 % des cas [20,21]. Le «catastrophisme» ou «dramatisation» est une réponse cognitive et affective à la douleur avec ruminations, désespoir et impuissance. Il induit une amplification de l intensité de la douleur, des comportements douloureux, de la détresse émotionnelle, des évitements, du handicap et des prises médicamenteuses [22]. L alexithymie (incapacité à ressentir et/ou à exprimer ses propres émotions) semble aussi intervenir comme facteur aggravant des douleurs de la fibromyalgie ainsi que l ergomanie ou excès d activités. Certains facteurs de risque de douleur de la fibromyalgie ont été clairement identifiés. Il s agit des : événements stressants survenus tôt dans la vie (violences, viol) ; syndromes douloureux périphériques (PR, arthrose...); traumatismes physiques (accidents) quel que soit l âge ; certains événements catastrophiques (guerre) ; infections : 10 % des patients déclarent avoir souffert d une infection au début de leur fibromyalgie (maladie de Lyme). Les infections prolongées induisent de la fatigue, les infections avec diarrhée exposent aux colopathies fonctionnelles (10 à 20 %). Les cystites intersticielles et les vulvodynies, souvent associées à la fibromyalgie, ont fréquemment débuté à la suite d une infection locale. 3. Aspects généraux de la prise en charge de la fibromyalgie De nombreuses équipes impliquées dans le traitement des douleurs chroniques s intéressent aux facteurs de réponse thérapeutiques (patients répondeurs). Une enquête américaine a recueilli auprès de 294 fibromyalgie (Eva douleur et fatigue à sept) leurs attentes de soulagement auprès d un rhumatologue après une consultation unique. La consultation était considérée comme un succès par ces patients, si la douleur diminuait de 56 %, la fatigue de 61 % et la détresse émotionnelle de 63 %. Ces résultats montrent que les attentes médicales des patients sont très fortes dans une pathologie considérée pourtant comme rebelle [23]. Par ailleurs, une étude anglaise a montré un moindre recours au système de santé (avec moins de consultations chez le médecin généraliste) par les patients déjà diagnostiqués [24]. 4. Les traitements médicamenteux de la fibromyalgie 4.1. Antalgiques classiques Les antalgiques classiques sont en général peu efficaces. Seul le tramadol, à action centrale : opioïdergique et noradrénergique, a montré une certaine efficacité dans quatre études, la plus récente étant celle de Bennet et al. [25]. Les résultats montrent une supériorité du tramadol, seul ou en association au paracétamol par rapport au placebo, sur la douleur mais aussi sur les indices fonctionnels et de qualité de vie. Les AINS seuls n ont pas montré d efficacité dans la fibromyalgie. Les morphiniques ou opioïdes forts ne sont pas recommandés par l EULAR 2006 ni les corticostéroïdes [26] (Tableau 1). 4.2. Traitements d action centrale 4.2.1. Antidépresseurs Les recommandations de l EULAR 2006 concluent à une efficacité antalgique des antidépresseurs dans 17 des 31 études contrôlées analysées [26]. Parmi les traitements à action centrale : l amitriptyline (antidépresseur tricyclique) a montré à faible dose son efficacité dans la douleur, les troubles du sommeil et le bien-être des patients. Celle-ci est obtenue rapidement mais un épuisement à trois mois a été observé. Cette molécule serait efficace chez environ 40 % des individus [27 29] ; les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) (fluoxétine, citalopram, paroxétine) ont une action modeste, non prolongée, nécessitant d augmenter les posologies (souvent très supérieures quatre fois à celles utilisées dans la dépression). Ils sont mieux tolérés que les antidépresseurs tricycliques [26,29] ; les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) milnacipran [30,31], duloxetine [32] et venlafaxine [33] ont montré leur efficacité, au cours d études de bonne qualité méthodologique, sur un nombre important de patients. Le milnacipran à 100 et 200 mg par jour a été évalué chez 1196 patients souffrant de fibromyalgie pendant trois mois avec des études d extension à un an. La duloxétine à la posologie de 60 et 120 mg par jour a été testée parmi 520 patients pendant six mois. La venlafaxine a montré le même type de résultats dans une étude courte, plus ancienne [33]. Les doses sont plus proches de celles utilisées

F. Laroche / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 529 536 533 Tableau 1 Recommandations de l Eular 2006 pour la prise en charge de la fibromyalgie [26] (sous réserve lors de la traduction française). Recommandation 1 Recommandation 2 Recommandation 3 Recommandation 4 Recommandation 5 Recommandation 6 Recommandation 7 Recommandation 8 Recommandation 9 Conclusion L abord de la fibromyalgie nécessite une évaluation globale de la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial. La fibromyalgie doit être considérée comme un état complexe et hétérogène où un processus douloureux anormal s associe à d autres présentations cliniques (niveau de preuve IV force D) Le traitement optimal nécessite une approche multidisciplinaire associant des traitements médicamenteux et non médicamenteux, adaptés à l intensité de la douleur, à la fonction et à d autres présentations cliniques telles la dépression, la fatigue et les troubles du sommeil en collaboration avec le patient (niveau de preuve IV force D) Les bains en eau chaude avec ou sans exercices sont efficaces dans la fibromyalgie (niveau de preuve IIa force B) Des programmes d exercices individualisés incluant des exercices aérobies et de renforcement peuvent être bénéfiques pour certains patients souffrant de fibromyalgie (niveau de preuve IIb force C) Les thérapies cognitives et comportementales peuvent être bénéfiques pour certains patients souffrant de fibromyalgie (niveau de preuve IV force D) D autres thérapies telles la relaxation, la rééducation, la physiothérapie et le soutien psychologique peuvent être proposées selon les besoin individuels des patients (niveau de preuve IIb force C) Le tramadol est recommandé dans la prise en charge de la douleur de la fibromyalgie. Les antalgiques tels le paracétamol et les opioïdes faibles peuvent aussi être utilisés dans le traitement de la fibromyalgie. Les corticostéroïdes et les opioïdes forts ne sont pas recommandés (niveau de preuve Ib force A) Les antidépresseurs : amitriptyline, fluoxetine, duloxetine, milnacipran, moclobémide et pirlindole diminuent la douleur et améliorent souvent la fonction. Ils sont donc recommandés dans le traitement de la fibromyalgie (niveau de preuve Ib force A) Le tropisetron, le pramipexole et la pregabaline diminuent la douleur et sont recommandés dans le traitement de la fibromyalgie (niveau de preuve Ib force A) Nombreux essais randomisés contrôlés dans la fibromyalgie Traitements efficaces disponibles dans la fibromyalgie Traitements nécessitant une adaptation individuelle aux besoins du patient Mise à disposition de recommandations (Eular 2006) dans la dépression. La réponse est observée chez environ 60 % des patients. Ces antidépresseurs à action mixte ont un effet antalgique indépendant de l effet thymique et leur effet est plus prolongé que les autres molécules. 4.2.2. Antiépileptiques Les traitements antiépileptiques sont souvent proposés aux patients souffrant de douleur chronique. La prégabaline [34] et la gabapentine [35], ayant l AMM en France dans les douleurs neuropathiques, ont été évaluées dans la fibromyalgie, aux posologies respectives de 150 à 450 mg et 1200 à 2400 mg par jour. Ces antiépileptiques sont efficaces sur la plupart des critères cliniques (douleur, sommeil, fatigue). 4.3. Autres molécules Les agonistes dopaminergiques D3 (ropinirole et pramipexole) ont fait l objet d études dans la fibromyalgie, avec des résultats «trop beaux» (effets taille supérieurs à trois) qui méritent d être confirmés [26,36]. Il n y a pas de donnée d efficacité récente dans la littérature concernant les benzodiazépines, notamment le clonazépam, les myorelaxants, les traitements agissant sur le sommeil ou les traitements à visée supposée physiopathologique de la fibromyalgie. 5. Traitements non médicamenteux de la fibromyalgie D une façon générale, l analyse de la littérature des traitements non médicamenteux est ardue compte tenu de la méthodologie de ces essais cliniques (pas de double insu, groupes témoins difficiles à accepter pour les patients ex. : listes d attente durée insuffisante des études, programmes variés, expérience des thérapeutes peu détaillée...) [37]. 5.1. Approches multidisciplinaires On considère que les approches multidisciplinaires ont montré leur efficacité dans la prise en charge de la fibromyalgie. Elles sont d ailleurs largement recommandées [26,29]. Les programmes associent aux traitements médicamenteux, des exercices physiques, de l éducation et des thérapies cognitives et comportementales (TCC). Burckhardt et al. ont publié une analyse de 17 études (dont dix études randomisées et contrôlées, deux études contrôlées et sept études non contrôlées) qui montre une efficacité sur la douleur (mais pas dans tous les essais et de façon modérée), le sommeil, la fonction, la fatigue, la qualité de vie et l efficacité personnelle [38]. Une autre méta-analyse de ces mêmes études, publiée en 2004 [29], rapporte des conclusions comparables. 5.2. Approches cognitivocomportementales Les TCC ont montré leur efficacité en termes de douleur, de fonction, de fatigue, d humeur dans des études randomisées et contrôlées, d une durée variant de six à 30 mois. Les groupes témoins sont en général une liste d attente ou un groupe information-éducation [29,37,38]. van Koulil et al. ont publié en 2007 une méta-analyse de 30 études randomisées contrôlées associant TCC et exercices [39]. Les résultats montrent une efficacité de cette association ; celle-ci étant cependant modeste chez les patients souffrant de douleurs anciennes et de dépression sévère. Les meilleures réponses ont été observées chez les patients à haut niveau de stress et de handicap et aussi chez ceux souffrant depuis moins longtemps.

534 F. Laroche / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 529 536 Thieme et al. ont étudié le pourcentage de répondeurs à une thérapie cognitive (Tcog), une thérapie comportementale (Tcom) et à un groupe placebo, à raison de 15 séances de deux heures à une semaine d intervalle parmi 125 femmes souffrant de fibromyalgie [40]. Les résultats montrent un taux de répondeurs d environ 50 % aux deux thérapies pour la douleur avec une supériorité non statistiquement significative de la Tcom versus la Tcog sur le handicap physique (58 % de répondeurs versus 38 %). Le pourcentage de répondeurs pour le paramètre douleur est supérieur parmi les patients ayant un handicap physique initial important et le pourcentage de répondeurs pour le paramètre handicap physique est meilleur parmi les patients ayant initialement un handicap physique important, des comportements douloureux et peu de détresse émotionnelle. L utilisation des stratégies individualisées adaptées aux caractéristiques des patients semble améliorer nettement les résultats de ces thérapies. McCracken et al. évaluent depuis de nombreuses années l impact de l acceptation sur la douleur. Ils ont publié, en 2007, une étude utilisant les TCC de type contextuel pour améliorer les patients sévèrement invalidés, ne pouvant pas bénéficier d une TCC classique [41]. La thérapie ne réduit pas la douleur mais permet de diminuer statistiquement l incapacité (physique et psychique), la dépression, la peur de la douleur et favorise l acceptation de la douleur. 5.3. Relaxation et méditation Les techniques de relaxation avec imagerie mentale, biofeedback et hypnose ont aussi été évaluées au cours d essais, moins nombreux avec des résultats intéressants [29]. Le «mindfulness-based stress reduction» est de plus en plus utilisé dans le domaine de la douleur. Cette technique de méditation est définie comme «un moment d attention et de pleine conscience sans jugement». De nombreuses études (polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques, cancer, fibromyalgie...) ont montré une amélioration de la douleur, de l acceptation de la douleur, de la fonction, du bien-être général, de l anxiété et de la dépression [42]. 5.4. Exercices Les exercices seuls ont fait la preuve de leur efficacité, particulièrement, ceux de type aérobie et en milieu aquatique [43], les étirements musculaires ont montré des résultats moins convaincants [29,44]. Dix-sept études (n = 724) sont répertoriées dans l analyse de la dernière revue Cochrane [44]. L amélioration est surtout observée sur la douleur, la pression des points douloureux et les performances aérobies. Lorsque les exercices sont associés à d autres thérapeutiques (éducation, biofeedback), l amélioration porte aussi sur le sommeil, la fatigue et le bienêtre général des patients. Les exercices sont recommandés par les experts de l EULAR qui concluent à un bon niveau de preuves pour les exercices physiques aérobies individualisés et les exercices en eau chaude [26]. 5.5. Acupuncture L efficacité de l acupuncture au cours de la fibromyalgie a été évaluée dans cinq études publiées entre 2005 et 2006. Les résultats sont cependant contradictoires (trois positives et deux négatives). Parmi ces cinq études, deux sont de bonne qualité méthodologique et montrent une efficacité de l acupuncture avec un suivi à six mois. Les critères d évaluation sont le FIQ, le SF36, la douleur et la fatigue [45]. 5.6. Champs magnétiques transcrâniens Une étude randomisée, contrôlée, en double insu, parmi 30 patientes fibromyalgiques versus 30 témoins a évalué l efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne répétée du cortex moteur (une séance par jour pendant 10 jours). Les résultats à 15 jours après la stimulation ont montré une diminution significative de la douleur et une amélioration de la qualité de vie. D autres études à plus long terme incluant des séances d entretien sont en cours (équipe du centre de la douleur de l hôpital A.-Paré, Boulogne-Billancourt) [46]. 6. Recommandations Différents groupes de travail de l Omeract réfléchissent à des outils pertinents et sensibles pour évaluer la fibromyalgie et son retentissement [3,4,13]. En effet, il n est pas facile de quantifier cliniquement le plus faible changement pertinent pour un patient. De plus, l impact des troubles cognitifs (troubles de mémoire et de concentration) et de l annonce du diagnostic sur l évaluation des symptômes et comportements des patients n est pas clairement déterminé. Un autre groupe d experts propose des recommandations aux investigateurs de recherche clinique pour les patients souffrant de douleurs chroniques. Il s agit des recommandations IMM- PACT [47]. Ces recommandations permettent de faciliter la comparaison et le pooling des données, d encourager les projets multicentriques, d aider les reviewers des revues et l analyse des données publiées. L EULAR [26] et l APS [6] ont publié des recommandations thérapeutiques. Les recommandations de l EULAR ont été basées sur une analyse exhaustive de la littérature avant 2006, à partir de 145 études considérées comme analysables (37 études pour les traitements médicamenteux et 57 études pour les traitements non médicamenteux). Elles donnent le niveau de preuves de différents traitements et insistent sur l efficacité des traitements non médicamenteux (Tableau 1) [26]. 7. Conclusion La fibromyalgie entre dans le cadre des «symptômes médicalement inexpliqués» ou troubles somatoformes dont l origine est multifactorielle. Le diagnostic fait l objet de discussions qui permettront une évolution des critères de l ACR 1990. Différentes recommandations thérapeutiques (selon les règles de la médecine fondée sur les preuves) sont disponibles.

F. Laroche / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 529 536 535 Celles-ci conseillent l association de médicaments à action centrale à des approches non médicamenteuses. Les programmes de «self management» associent des exercices physiques, de l éducation, de la relaxation et des approches cognitives et comportementales. L identification de sous-groupes de patients répondeurs, l arrivée de traitements curatifs plus spécifiques et de traitements préventifs sont des pistes d avenir. Conflits d intérêts Expertises pour les laboratoires Pfizer, Thérabel Lucien Pharma, Sanofi-Aventis, Grünenthal. Références [1] Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Commitee. Arthritis Rheum 1990;33:160 72. [2] Katz RS, Wolfe F, Michaud K, et al. Pain extent and diagnosis: development and validation of the regional pain scale in 12,799 patients with rheumatic disease. 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