Prélèvements d organes chez les patients décédés après arrêts thérapeutiques (Maastricht III) résultats du questionnaire SRLF Le questionnaire a été élaboré par la Commission d éthique de la SRLF : Didier Dreyfuss (secrétaire), Laurence Bloch, Pierre Edouard Bollaert, Robin Cremer, Cédric Daubin, Jean Pierre Graftieaux, Olivier Guisset, Philippe Hubert, Didier Journois, Nancy Kentish Barnes, Guy Le Gall, Anne Renault, Christian Richard, René Robert, Marina Thirion, Daniel Villers. Présentation et mise en forme des résultats : René Robert, Cédric Daubin, Jean Pierre Graftieaux, Philippe Hubert, Didier Dreyfuss pour la Commission d'éthique de la SRLF Position du problème La procédure de prélèvement d organes chez le patient donneur d organes décédé (PODD) après arrêt cardiaque selon la procédure dite III de Maastricht (PODD MIII), c'est à dire après un arrêt des traitements est légale en France, mais n a pas été développée jusqu à présent par l agence de biomédecine. Etant donné la pénurie de greffons, la stagnation des non refus pour le don d organe après mort encéphalique, les difficultés logistiques de la réalisation du PODD selon le Maastricht I ou II, la réflexion concernant le PODD MIII est à nouveau en cours sous l impulsion de l agence de biomédecine. La commission d éthique de la SRLF s est impliquée dans cette réflexion. En accord avec le conseil d administration une enquête par questionnaire a été réalisée afin d apprécier la connaissance qu ont les membres de la SRLF de ce sujet, leurs orientations éthiques à son propos et leur acceptation potentielle de cette pratique. Cette interrogation est en adéquation avec un questionnement plus général issu de la littérature internationale. Même s il peut apparaître discutable, le terme «problème» a été souvent choisi. Il a la même signification que «questionnement» éthique. Objectif de l étude Chercher à savoir quelle est la perception éthique des personnels de réanimation (médecins et IDE) vis à vis du PODD MIII et leur opinion vis à vis du développement éventuel de cette procédure Méthodologie Questionnaire élaboré par la CE Questionnaire «pédagogique» : les explications destinées à ceux qui pourraient ne pas connaître la procédure ou certains aspects de son déroulement sont expliqués au fil des questions posées. 1
Questionnaire en ligne envoyé aux membres de la SRLF par le biais de la push list. Les IDE et médecins non membres de la SRLF sont incitées à répondre en allant télécharger le questionnaire sur le site de la SRLF. Il n y a pas de contrôle permettant de mesurer l incitation transmise pour que des IDE ou médecins non membres SRLF répondent. Les réponses ont été saisies directement en ligne. L analyse des données a été réalisée à partir d un tableur Excel. Résultats 771 réponses ont été reçues, mais seuls 591 étaient exploitables, dont 350 (60 %) provenaient de membres de la SRLF. Prés des trois quart des répondants sont médecins et plus des deux tiers ont plus de 5 ans d ancienneté en réanimation. Démographie Ancienneté en réanimation 72 % 68 % 42 % des répondants ne connaissent pas la classification de MAASTRICHT. Après avoir pris connaissance de la classification de MAASTRICHT, 51% des répondants déclarent que le PODD MIII ne leur pose pas de problème éthique contre 44% pour qui le PODD MIII en pose. 2
Lorsque la question des éventuels problèmes éthiques était posée non plus globalement, mais par rapport au prélèvement d organes (PO) chez le malade en mort encéphalique, 55 % des répondants trouvent que le PODD MIII pose plus de problèmes éthiques (27 %) ou des problèmes éthiques différents (28 %) contre 36 % des répondants pour lesquels le PODD MIII ne pose pas de problème éthique. Et lorsque la question des éventuels problèmes éthiques du PODD MIII était posée par rapport au PODD MI ou MII, 51 % des répondants trouvent que le PODD MIII pose plus de problèmes éthiques (26 %) ou des problèmes éthiques différents (25 %) contre 32 % des répondants pour lesquels le PODD MIII ne pose pas de problème éthique. PODD MIII par rapport au prélèvement d organes chez un patient en mort encéphalique PODD MIII par rapport au prélèvement d organes chez un patient décédé d arrêt cardiaque extra hospitalier (Maastricht I) ou décédé en présence des secours mais avec échec des tentatives de réanimation (Maastricht II) Interrogés sur le fait de savoir si le PODD MIII répond aux principes énoncés dans la Loi Léonetti sur la fin de vie, 41 % des répondants pensent que le PODD MIII est en conformité 3
avec la Loi Léonetti, alors que 43 % estime que cette procédure est sans rapport avec cette Loi. Après avoir pris connaissance des principes sur lesquels reposeraient possiblement les modalités de réalisation d un PODD MIII, seul 18 % des répondants seraient favorables à l utilisation de curares, comme cela se pratique dans d autres pays, lors de l arrêt de la ventilation et cela en l état actuel de la législation française. Cependant, ils seraient 36 % à y être favorable si une Loi spécifique l autorisait. De façon similaire, 34 % seraient favorables à ce qu une assistance circulatoire soit mise en place en sous diaphragmatique juste avant l arrêt de la ventilation artificielle (donc avant la survenue de l arrêt cardiaque), contre 51 % si une Loi stipulait spécifiquement cette possibilité. Enfin pour la réalisation d un PODD MIII, 70 % des répondants sont favorables à ce que les équipes de réanimation et de coordination des prélèvements travaillent ensemble pour assurer la fin de vie et la prise en charge des prélèvements, alors que 29% pensent préférable qu elles interviennent séparément et successivement. Interrogés sur le profil des patients candidats pour le PODD MIII, plus des trois quart des répondants estiment que tout patient faisant l objet d une décision d arrêt des thérapeutiques est potentiellement éligible pour un PODD MIII, notamment si les patients ont fait une demande explicite de prélèvements. Il ne sont qu un tiers à penser que le PODD MIII doit être exclusivement réservé aux patients cérébro lésés. Profil des patients candidats à un PODD MIII selon les répondants Si 70% des répondants pensent que la pénurie de greffons est un argument pertinent pour vouloir développer le PODD MIII, invités à hiérarchiser quelles seraient parmi cinq propositions faites les meilleurs à prendre pour faire face à cette pénurie, seul 10% des répondants font du PODD III la mesure prioritaire. En revanche pour plus des trois quart des répondants la mesure prioritaire à prendre est d améliorer l information sur les PODD de mort encéphalique pour en diminuer le nombre des refus. Enfin, les répondants pensent 4
plus prioritaire de favoriser le prélèvement sur donneur vivant ou sur patient décédé après arrêt cardiaque de type MI MII que le PODD MIII. Hiérarchisation par ordre de priorité ( de 1 prioritaire à 5 moins prioritaire) les meilleures mesures à prendre pour faire face à la pénurie de greffons. Résultats présentés en cumulant les rangs de priorité 1 et 2 pour chacune des propositions Enfin, l écrasante majorité des répondants (79 %) plaident pour la nécessité d un débat public et/ou législatif sur cette procédure de PODD MIII. A la fin de ce questionnaire «pédagogique» formalisant les questions éthiques potentielles posées par le PODD MIII, la reformulation à l identique de la question portant sur les problèmes éthiques posés par le PODD MIII par rapport au prélèvement d organe chez un patient en mort encéphalique donne lieu aux mêmes réponses. PODD MIII par rapport au prélèvement d organes chez un patient en mort encéphalique Au début du questionnaire A la fin du questionnaire Au final, malgré un certain nombre de questionnements éthiques soulevés, 71 % des répondants se déclarent favorables au développement du PODD MIII alors que 29 % s y opposent. 5
Commentaires Alors que 42 % des répondants ne connaissaient pas la classification de Maastricht et que le type III posait pour plus de 55 % d entre eux, plus de problèmes éthiques ou des problèmes éthiques différents par rapport aux prélèvement sur donneurs en mort encéphalique, une majorité de 71 % des répondants se déclaraient favorable au PO MIII. Si pour 70 % des répondeurs, la pénurie de greffons est un argument pertinent pour développer le PODD M III, ils pensent plus prioritaires d améliorer l information sur le prélèvement des patients en mort encéphalique pour en limiter les refus et de développer le prélèvement sur donneur décédé MI et MII et le prélèvement sur donneur vivant. Il faut donc voir dans ce chiffre moins une acceptation aveugle qu un accord de principe, une adhésion conditionnée par les conditions de la mise en œuvre du PODD MIII, à commencer pour 79 % d entre eux, par un débat public et/ou législatif quant à cette procédure de prélèvement. Seule une minorité de répondants pensent qu il faille réserver le PODD MIII aux patients cérébro lésés pour lesquels un arrêt des thérapeutiques serait décidé. Concernant les modalités de la procédure de prélèvement sur donneur décédé MIII, seul 18 % des répondants se déclaraient favorables à l utilisation de curare lors de l arrêt de la ventilation, proportion passant à 36 % si une loi spécifique venait à l autoriser, subsumant les obligations éthiques sous des considérations juridiques. De même 34 % se déclaraient favorables à ce qu une assistance circulatoire sous diaphragmatique soit mise en place juste avant l arrêt de la ventilation, avant même la survenue de l arrêt cardiaque, proportion passant à 51 % si une loi spécifique venait à l autoriser, semblant indiquer une transgression ou une méconnaissance de la règle du donneur mort indéfectiblement attachée au prélèvement d organes. Une réflexion spécifique aux problématiques éthiques d une procédure éventuelle concernant le PO MIII semble donc un préalable nécessaire à sa réalisation. Une réflexion de ce type a été initiée en 2011 par la CE SRLF et présentée sous la forme d un scénario qui sera mis en ligne sur le site prochainement. 6