Autoprélèvement (AP)

Le test HPV urinaire : état des connaissances Alexandra DUCANCELLE CHU Angers Laboratoire de Virologie UPRES EA 3859 Autoprélèvement (AP) Le plan cancer recommande de positionner la place de l AP chez les femmes ne répondant pas aux incitations pour le FCU Meilleure adhésion des femmes réticentes au FCU 1-8 Autres indications : femme ménopausée, femme >65 ans, femme en situation précaire ou en zone non médicalisée 1

Autoprélèvement vaginal (APV) Sensibilité de l APV pour la détection des lésions CIN2+ Méta-analyse sur 36 études et 154 556 femmes incluses Arbyn et al, Lancet Oncol, 2014, 15:172-83 Sujet controversé Milieu biologique complexe avec de nombreuses substances inhibitrices ADN HPV détruit par les bactéries ou les endonucléases Sensibilité de l APU pour la détection des lésions cervicales? 2

Des données récentes qui rassurent «HPV urinary testing» sur Pubmed 44 articles entre 2012 et 2017 Méta-analyse +++ en 2014 (Pathak N et al, BMJ) : «Testing urine for HPV seems to have good accuracy for the detection of cervical HPV [ ]. When cervical HPV detection is considered difficult in particular subgroups, urine testing should be regarded as an acceptable alternative.» Sensibilité analytique pour la détection de l ADN HPV dans les urines dépend : Conditions du prélèvement : 1 er jet ou milieu de jet? Conditions de conservation avant analyse : milieu de transport, filtration, congélation? Centrifugation des urines? Méthodes d extraction de l ADN HPV Méthodes de détection de l ADN HPV 3

Conditions du Prélèvement urine Volume Fraction urinaire Conservation 41 études publiées 200 µl à 600 ml 1 er jet, milieu de jet ou indépendant Traitement immédiat ou après conservation à température ambiante, +4 C ou -20 C Traitement pré-analytique - Avec ou sans milieu de conservation - Pas de centrifugation ou centrifugation de 500g à 100 000g pdt 5 min à 1h - Filtration de urines - Digestion à la protéinase K Nécessité d une standardisation du prélèvement urinaire Vorsters A al, 2011, Eur J Clin Microbiol Infect Dis Comment peut-on standardiser l APU? 4

Quelle fraction de l urine? Vorsters A al, 2014, Eur J Clin Microbiol Infect Dis Quelle fraction de l urine? 1 er jet d urine Plus grande quantité d ADN (Johson DJ et al, 2007, J Forensic Sci) Maximum de cellules cervicales exfoliées (Vorsters A, 2011, Eur J Microbiol Inf Dis) Confirmée par la méta-analyse de Pathak et al 5

Dispositif de prélèvement des urines pour standardiser le volume du 1 er jet d urine Auto-prélèvement urinaire Performance du test HPV urinaire pour détecter l ADN HPV 14 études (1443 femmes) Détection des HPV dans les urines Sensibilité = 87% (IC 95% : 78-92%) Spécificité = 94% (IC 95% : 82-98%) Détection des HPV HR dans les urines Sensibilité = 77% (IC 95% : 68-84%) Spécificité = 88% (IC 95% : 58-97%) Détection des HPV 16/18 dans les urines Sensibilité = 73% (IC 95% : 56-86%) Spécificité = 98% (IC 95% : 91-100%) 6

Auto-prélèvement urinaire Performance du test HPV urinaire pour détecter l ADN HPV 14 études (1443 femmes) Auto-prélèvement urinaire Sensibilité du test HPV urinaire pour la prédiction des CIN2+ Effectif PU PV Cuzick et al, 2017 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 501 145 CIN2 81 CIN3 Se= 91,3% (95% IC 83-96,5) Se= 88,3% (95% IC 81,9-93) Se= 94,5% (95% IC 89,4-97,6) Se= 96,3% (95% IC 89,6-99,2) Sp <CIN2 + 24,7 % (95% IC 20,3-29,5) Sp <CIN2 + 25,3 % (95% IC 20,8-30,1,) Leeman et al, 2017 BJOG 113 91 CIN2 6 CIN3 Se= 95% (SFP10) ; 95% (GP5/6) Se= 100%(SFP10) ; 95% (GP5/6) Stanczuk et al, 2016 BMJ 5318 49 CIN2 52 CIN3 Se= 63,1% (95% IC 54,6-71,7) Sp= 89,8% (95% IC89-90,7) Se= 50,7% (95% IC 39,1-62,3) Sp= 89,7% (95% IC 88,8-90,5) Se= 94,6%(95% IC 90,7-98,5) Sp= 85,4%(95% IC 84,4-86) Se= 95,8% (95% IC 91-100) Sp= 84,8%(95% IC 83,8-85,8) Sahasrabuddhe et al, 2014 JCM 72 16 CIN2 10 CIN3 Se= 80,8% (95% IC 60,6-93,4) Sp= 53,3% (95% IC 37,9-68,3) Se= 90% (95% IC 55,5-97,7) Sp= 45,7% (95% IC 33,1-59,2) Se= 92% (95% IC 74-99) Sp= 40,5% (95% IC 25,6-56,7) Se= 100% (95% IC 62,9-100) Sp= 32,8% (95% IC 21-46,3) Bernal S et al, 2014 JCV 125 4 CIN2 16 CIN3 Se= 95 % (95% IC 76-97) Sp= 52,4% (95% IC 40-64) Se= 100 % (95% IC 80-100) Sp= 54% (95% IC 44-63) Se= 90% (95% IC 69-97) Sp= 50,8 %(95% IC 38-62) Se= 93,8% (95% IC 71-98) Sp= 56% (95% IC 46-64) 7

Corrélation entre la détection des HPV dans l urine et la sévérité des lésions cytologiques Sehgal A al, J Obstet Gynecol, 2009, 583-9 ; Vorsters A al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012,627-640 Etude PaPU : Corrélation entre la charge virale HPV dans les urines et la sévérité des lésions cervicales Ducancelle et al, Arch Gyn Obst 2014, 299-308 8

Forte adhésion des femmes à l auto-prélèvement urinaire Augmentation de la couverture du dépistage du cancer du col de l utérus dans le département du Maine-et-Loire Etudes CaPU 1 & 2 Proposition d un test HPV urinaire chez les femmes ne souhaitant pas bénéficier du dépistage classique par le frottis cervico-utérin Collaboration avec Cap Santé 49 Financé par La Ligue départementale de lutte contre le Cancer Mesurer l adhésion au prélèvement urinaire pour la recherche d HPV 9

Etudes CaPU 1 & 2 Proposition d un test HPV urinaire chez les femmes réfractaires au frottis cervicoutérin (FCU) En 2012 : CaPU 1 : 5 000 femmes (40-65 ans) n ayant pas répondu à 2 incitations pour FCU En 2014 : CaPU 2 : 666 femmes ayant répondu à CapU1 Etude CaPU 1 771 prélèvements reçus dont 687 analysés (13,7 %) Prévalence HPV = 4,2 % (29 positifs) 2 HPV 16 et 4 HPV 16 + HPV HR 1 HPV 18 + HPV HR 22 HPV HR autres que 16/18 26 FCU + 1 colposcopie + 2 refus 9 FCU pathologiques : 3 ASCUS, 1 ASC-H, 2 LSIL, 3 HSIL 3 CIN3 HPV 16 (57 ans), HPV 33 (45 ans) HPV 53, 59, 66, 44 (50 ans) 10

Etude CaPU 2 666 femmes ayant répondu à CapU 1 373 prélèvements reçus (56% de réponses) 236 femmes âgées entre 40-54 ans 136 femmes âgées entre 55-65 ans 1 patiente a envoyé un prélèvement urinaire avec refus de participation Testés 372 n % HPV positifs 11 2,9 HPV 16 1 HPV HR autres que 16 et 18 10 HPV négatifs 358 96,2 Résultats ininterprétables 3 0,8 Etude CaPU 2 3 infections HPV persistantes 2 patientes avec HPV HR (39+53 et 35+68) et frottis normaux dans CaPU 1 1 patiente avec HPV HR (51) et frottis LSIL dans CaPU 1 refusant totalement toute prise en charge 8 nouvelles infections HPV Âge moyen = 58,12 ans (IC95% : 52,35-63,89) 1 HPV 16 et 7 HPV HR 7 FCU normaux 11

Conclusions CaPU 1 & 2 Augmentation de la couverture de dépistage du cancer du col de l utérus à 74,3% dans le Maine et Loire Détection 3 CIN3 Prédominance des autres HPV HR par rapport aux HPV 16 et 18 Détection HPV 52, HPV 39, HPV 51, HPV66 Heard I et al, BEH 2014 (13-14-15): 241-8 Novembre 2016 : étude CapU3 13 000 femmes (35 à 60 ans) - Pas de FCU depuis 5 ans Conclusions Nombreux avantages pour l urine Facile à réaliser par toutes les femmes Non invasif, ni douloureux N interfère pas avec l histoire naturelle de l infection virale Bonne adhésion des femmes réticentes au FCU Sensibilité satisfaisante pour la détection des lésions de haut grade 12

Perspectives Un test HPV urinaire pourrait être proposé comme méthode alternative au FCU : Pour les femmes refusant le FCU Pour les femmes ayant un faible accès aux soins Pour les femmes à risque (infection VIH) Pour assurer le suivi de l efficacité vaccinale Pour assurer le suivi épidémiologique à l ère de la vaccination Perspectives 13

Remerciements Tous les médecins généralistes, gynécologues et sagesfemmes du département du Maine et Loire Dr Le Duc Banaszuk et Cap Santé 49 Mmes Salé et Morineau, Direction Commerciale Entreprises La Poste Laboratoire de virologie (Angers) : Adeline Pivert, Dr Justine Reiser, Dr Rachel Chenouard, Pr Lunel-Fabiani Pr Larra, Ligue Départementale contre le cancer INCA FIN MERCI POUR VOTRE ATTENTION 14