Marie Bellemare François Gallant CIUSSS Mauricie/Centre-du-Québec 20 octobre 2015
Entente de partenariat entre les services externes de réadaptation en dépendance et les unités de soins psychiatriques de longue durée (milieu hospitalier) Présence d un intervenant des services de réadaptation en dépendance aux deux unités de soins psychiatriques de longue durée et au département médico-légal du secteur de l Énergie (Shawinigan), depuis janvier 2014
Intervention sur la concomitance santé mentale et toxicomanie par une «équipe» de soins composée d une psychoéducatrice spécialisée en santé mentale (CSSS de l Énergie) et d un agent de relation humaine spécialisé en trouble d utilisation de subtances (Centre de réadaptation en dépendance Domrémy MCQ).
Référence des psychiatres présents sur les unités de soins Collaboration au plan de soins avec l ajout d objectifs sur le plan des habitudes de consommation de drogues et d alcool et des habitudes de jeu d hasard et d argent
De quoi ont l air vos usagers qui ont vécu une ou des psychoses toxiques (profil, attitude, problématiques)? Qu est qui se passe avec la motivation à changer leurs habitudes de consommation de substances psychoactives? Comment vous sentez-vous face à ces usagers? Qu est-ce qui semble empirer la situation avec eux? Qu auriez-vous envie de faire?
Unités de soins psychiatriques de longue durée: Hospitalisation de plusieurs mois État psychotique à l admission Présence de négation des symptômes psychologiques et des troubles d utilisation de substances Département médico-légal: Hospitalisation pour évaluation psychiatrique dans le cadre de procédures judiciaires ou de bris des conditions du TAQ (Tribunal Administratif du Québec) Hospitalisation de plusieurs semaines, suite à une courte période de détention
Schizophrénie Trouble schizophréniforme (symptômes présents plus d un mois et moins de 6 mois) Trouble schizo-affectif (dépression/manie) Trouble psychotique induit par une substance Trouble délirant Bipolarité
Idées délirantes et hallucinations Discours décousus, comportement désorganisé Manque de motivation, retrait social Souffrance psychologique Réhospitalisations lors des rechutes psychotiques Déficits cognitifs: attention, mémoire, vitesse de traitement de l information, capacité de s organiser et de résoudre des problèmes (prédicateur du fonctionnement social et occupationnel)
Fréquent dans la schizophrénie: près de 50% des personnes atteintes de la schizophrénie éprouveront un problème de consommation d alcool et/ou de drogues au cours de leur vie Craving: envie incontrôlable de consommer Tolérance Symptômes de sevrage Difficultés à diminuer Conséquences associées: rechutes psychotiques, réhospitalisations, anxiété, dépression et idées suicidaires, impulsivité, comportements violents et problèmes légaux, problèmes d emploi et de logement, problèmes d observance du traitement pharmacologique Hypothèses: consommation pour soulager les symptômes négatifs, anxiodépressifs ou les effets indésirables des antipsychotiques
Proposer une approche de groupe intégrée, s adressant spécifiquement au problème concomitant troubles psychotiques-trouble d utilisation de substances Créer un espace motivationnel favorisant le changement de comportements (orienté vers la consommation ou l épisode psychotique)
Elle comprend deux phases 1. Phase motivationnelle (11 rencontres) Les cibles: Processus de motivation (peser le pour et le contre motivations à changer, préparation au changement) Les dimensions de la conscience du trouble Plan de changement (plan d intervention) Les situations à risque/adaptation aux envies de consommer Les défis de la première phase 2. Phase Stratégique (11 rencontres) Les cibles: Engagement dans des activités agréables et de succès Gestion des peurs/ de la colère Résolution de problèmes Prévention de la rechute (signes d alarme)
Type de groupe Ouvert: un participant peut être admis en tout temps, dès que la référence du psychiatre et que l évaluation de son niveau de soin concernant la dépendance aux substances sont complétées. Participants Entre six et dix participants animée par deux intervenants Fréquence et durée Une fois par semaine, 45 minutes par séance (aucune pause) Animation Animation par deux intervenants Un animateur est responsable de présenter le contenu de la séance Application de stratégies d intervention de l entretien motivationnel
Déroulement des séances Accueil et ouverture de la rencontre: les participants sont invités à s exprimer sur l évolution de leur démarche et leurs bons coups de la semaine Synthétiser le thème abordé à la rencontre précédente Auto-évaluation du niveau de motivation (Importance & Confiance) Présentation du thème abordé avec matériel (exercice papier/vidéo/tableau) Négocier l agenda (comportement cible/thème ciblé) et le temps alloué Activité et discussion Conclure (Qu est-ce que vous avez retenu?) Remise de l exercice de la rencontre suivante
Thèmes: phase motivationnelle Réduction Instrumentation régulier Instrumentation Intensif Attentes et croyances (Prochaska et al., Matrix) La balance décisionnelle (Guide de changement) Les impacts de la consommation sur la chimie du corps et du cerveau (Pav. Foster, Prochaska et al., Matrix) La gestion du stress et de l anxiété (Prochaska et al.,) L arrêt du cycle de l assuétude (Matrix) Profil du trouble et analyse fonctionnelle (Pav. Foster, Prochaska et al., Matrix) Mes déclencheurs internes (Pav. Foster, Prochaska et al., Matrix) Mes déclencheurs externes (Pav. Foster, Prochaska et al., Matrix) La gestion des envies de consommer et le contrôle des impulsions (Pav. Foster, Prochaska et al., Matrix) Mon réseau de soutien (TCU, Prochaska et al., Matrix) Les défis de la première phase du rétablissement (Matrix)
Thèmes : phase stratégique Réduction Instrumentation régulier Instrumentation intensif La prévention de la rechute : plan d action et plan d urgence La gestion de l ennuie et la gestion de son temps Les nouvelles façons de profiter de la vie (Pav. Foster, TCU, Prochaska et al., Matrix) La gestion de mes peurs L inventaire de mes forces et ressources (TCU, Prochaska et al., Matrix) Récompenser mes succès (Pav. Foster, Prochaska et al., Matrix) Les décisions anodines/résolution de problèmes (Pav. Foster) La gestion des tensions, des pensées et des émotions (Pav. Foster, TCU, Prochaska et al., Matrix) La gestion de la colère et l affirmation de soi (TCU) La communication efficace (TCU) Un jour à la fois
Suivi individuel intégré (rencontres en co-intervention): suivi individuel amorcé à la demande du participant Suivi axé sur la réadaptation en santé mentale Dirigé par la psychoéducatrice spécialisée en santé mentale Cibles: gestion des voix, observance de la médication, habiletés sociales, gestion des émotions, projet de vie Suivi axé sur la réadaptation en dépendance Dirigé par l agent de relation humaine spécialisé dans le trouble d utilisation de substances Cibles: motivation à changer, réduction ou abstinence des consommations, gestion des temps d arrêt, gestion des déclencheurs de consommation
Formulation d un cas individuel Facteurs prédisposants Facteurs précipitants Facteurs de pérennisation Facteurs de protection Mère dépression Enfance avec des ruptures Consommation de cannabis et des amphétamines Isolement Bonnes pratiques sociales Intelligent Physiquement en bonne santé Préoccupations actuelles 1. Avoir des idées d invention 2. Voix Pensées Voix - «Tu dois inventer», «Tu dois pondre de nouvelles idées» Social Sentiments Angoisse de performance Physique Actions S isole de lui-même Se sert de la musique pour se relaxer Consommer pour se sentir «high» Peu d amis: ceux-ci sont des consommateurs de drogues Contacts occasionnels avec son père Sensation de pression sur l arrière de la tête Allées et venues avec agitation liées à la médication? Tiré en partie de «Thérapie cognitive de la schizophrénie, une thérapie par le dialogue et l écoute du sujet» (Kingdon, Turkington)
Arkowitz, Miller & Rollnick, 2007 L approche motivationnelle auprès des problèmes suivants: Troubles de l humeur Troubles anxieux T.O.C. PTSD Troubles alimentaires Crises suicidaires Troubles psychotiques Jeu pathologique Etc.
Nos deux cibles principales: Construire la motivation de la personne à travers l exploration de sa situation telle que vue par elle. Consolider la décision et l engagement au changement et débuter la mise en action
Les quatre processus de l entretien motivationnel Évoquer Planifier Engager Focalisation Chaque processus repose sur ceux qui l ont précédé Tiré de «Pratique de l entretien motivationnel» (Rollnick, Miller, Butler)
Il peut être difficile pour les usagers de s engager dans les soins: désespoir, nature des symptômes psychotiques les rend difficile à exprimer, crainte de parler de problèmes personnels et d être confronté à la nessicité de changer, l hospitalisation non-volontaire peut demeurer une expérience douleureuse pour l usager Développer une alliance Être accueillant, créer une ambiance positive Offrir de l espoir Présenter une image positive et honnête des changements que d autres ont opéré avant eux, présenter le menu des services Engager la relation Dès les premières séances: Aborder les désirs, les attentes, les préoccupations Qu est ce que vous souhaitez ou espérez en venant ici? Que venez-vous chercher? Aborder l importance: À quel point ce que vous venez chercher est-il important? À quel point est-ce une priorité pour vous? Tiré de «Pratique de l entretien motivationnel» (Rollnick, Miller, Butler)
Effort soutenu pour trouver une ou plusieurs cibles de changement, ou résultats attendus, qui fournissent la direction pour la suite de la consultation La focalisation peut provenir du client, du contexte, du clinicien Styles d intervention utilisés pour focaliser le changement ou l objectif: diriger-suivre-guider Il peut y avoir un seul objectif évident, parfois il y a plusieurs cibles de changement possibles, parfois l objectif est difficile à cerner et une exploration de notre part est nécessaire Tiré de «Pratique de l entretien motivationnel» (Rollnick, Miller, Butler)
Utilisation de l approche motivationnelle sur une plus longue échéance Stades de changement: interventions régulières sur les stades pré-changement (précontemplation, contemplation, préparation)
Stratégies utilisées: Fournir des informations Vérifier l intérêt: Seriez-vous intéressé à connaître? Que savez-vous au sujet de?) Présenter l information de façon neutre (décrire les faits) Demander au patient d interpréter les faits (Que faites vous de cela?) Normaliser les symptômes psychotiques pour favoriser l acceptation de la maladie Effectuer une balance décisionnelle pour connaître les facteurs de résistance Susciter des propos automotivants : Reconnaissance du problème Préoccupations concernant le problème Intentions de changer Optimiste au sujet du changement Gérer les résistances: écoute réflexive, temporisation, réassurer l usager, reflets simples/ synthétiser & résumer souvent, demander la permission Valider et soutenir les participants souligner leurs forces Tiré de «Se rétablir de la schizophrénie» (Favrod, Maire, Rexhaj, Nguyen)
Situation Émotions et sensations Cognitions Comportements Conséquences
Engagement Comprendre et travailler les symptômes négatifs, la désorganisation de la pensée, etc. Travailler sur les croyances relatives aux hallucinations Chercher des alternatives avec le patient Normaliser Quelles sont les explications du patient? Développer une formulation Notamment de l épisode initial Évaluation Tiré de «Thérapie cognitive de la schizophrénie, une thérapie par le dialogue et l écoute du sujet» (Kingdon, Turkington)
Accroître l implication des services de réadaptation en dépendance dans les plans de soins psychiatriques avec l ajout d objectifs sur le plan des habitudes de consommation de drogues et d alcool et des habitudes de jeu d hasard et d argent Impliquer les membres de l entourage dans le cadre de rencontres avec des personnes de soutien Intégrer des exercices de pleine conscience (pleine conscience de la respiration, scan corporel)
Guide «BON TRIP BAD TRIP» Guide réalisé par l Institut universitaire en santé mentale de Montréal Groupe de réflexion sur la consommation qui s adresse à des personnes atteintes d un trouble psychotique et d une problématique d utilisation de substances (environ 18 à 20 séances) Guide «MA VIE, MES CHOIX» Guide réalisé par le service de psychiatrie et de toxicomanie du Centre hospitalier Robert-Giffard Guide à l intention des intervenants pour aider les personnes atteintes de psychose à réduire ou cesser leur consommation d alcool ou de drogues (10 séances) Guide «ACTIVITÉS POUR LES SOUS-PROGRAMMES RÉDUCTION ET INSTRUMENTATION» Traduction libre de Claude Ferron et Évelyne Bergeron de Domrémy MCQ effectuée en 2002 du guide Group Treatment for substance abuse de Vélasquez, Maurer, Crouch et DiClemente (2001) (27 séances)