PLAN DE LA PRÉSENTATION HISTORIQUE DU SI

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1 L APPROCHE BIOPSYCHOSOCIALE DES INFIRMIÈRES CLINICIENNES EN SUIVI INTENSIF DANS LA COMMUNAUTÉ, LÀ OÙ L ÉVALUATION DE LA CONDITION PHYSIQUE ET MENTALE PREND TOUT SON SENS! PAR : LUCE CÔTÉ, INF. M.ED AMÉLIE DESBIENS TREMBLAY, INF. CLINICIENNE / SAC NELLIE FILLION, INF. CLINICIENNE SIMON ROULX, INF. CLINICIEN PLAN DE LA PRÉSENTATION Historique du service SI But et définition du service Critères de sélection et clientèles desservies Services offerts et principes d interventions Caractéristiques du modèle Rôle de l infirmière clinicienne dans l équipe L évaluation, l intervention vs réalités SI Vignettes cliniques Références HISTORIQUE DU SI Le modèle PACT a été développé à l'origine au début des années 70 au Mendota State Hospital de Madison au Wisconsin en déplaçant le personnel infirmier et professionnel d'une unité de soins à l'extérieur de l'hôpital pour traiter et suivre les patients dans la communauté (Stein et Test, 1976, Gold Award,1974, 2000). 1

2 HISTORIQUE DU SI Une équipe SI doit véhiculer le traitement médical auprès des personnes réfractaires au traitement psychiatrique et se concentrer sur le suivi des clients les plus difficiles qui échappent aux services traditionnels offerts habituellement en clinique externe (Guy, 1997). HISTORIQUE DU SI Dans la mesure où les besoins des personnes suivies en psychiatrie sont complexes et variés, une équipe SI s'insère dans un dispositif de soins psychiatriques au sein d'un territoire pour le compléter et non pour le remplacer (Stein et Al., 1990). BUT D UN SERVICE SI Le but de ce service est de permettre, avant tout, aux personnes atteintes de troubles sévères, de pouvoir vivre chez eux, de façon automne et sécuritaire, comme tout autre citoyen en a la possibilité. De permettre, à chaque personne souffrant d un trouble grave de SM, de vivre leur processus de rétablissement de façon normalisante. 2

3 CE QU EST LE SUIVI INTENSIF Il s agit d une équipe interdisciplinaire (qui forme un esprit de corps) qui assure au quotidien à même la communauté (in vivo), le traitement, le soutien et la réadaptation des personnes vivant avec un trouble de santé mentale grave et qui assure une disponibilité 24/7 CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ Clientèle adulte (fin d adolescence) Clients réfractaires ou ne répondant pas au traitement psychiatrique traditionnel Personnes souffrant de troubles mentaux graves de la lignée psychotique Personnes présentant une symptomatologie mal maîtrisée (visites fréquentes à l hôpital) CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ (SUITE) Personnes ayant des incapacités fonctionnelles importantes les empêchant d accomplir les activités de la vie quotidienne. Personnes au prise avec des problèmes de toxicomanie ou de comportements qui compromettent leur intégration sociale. Personnes susceptibles de sombrer dans l itinérance ou d avoir des démêlés avec la justice. 3

4 PRINCIPES D INTERVENTION Approche proactive et tenace (visites et recherche active dans le milieu) Approche individualisée, flexible, sur mesure (ex; réduction des méfaits) Responsabilité globale du client (bio-psychosociale) Services non limités dans le temps, au rythme de la personne CARACTÉRISTIQUES DU MODÈLE Ratio bas 8-10 clients / intervenant Case load partagé par une équipe de professionnels travaillant en interdisciplinarité Service intégré de toxicomanie Service intégré en réinsertion socioprofessionnelle Psychiatre intégré dans l équipe Plan d intervention élaboré en partenariat avec le client/famille (minis-équipes) L ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE chef d équipe Infirmière clinicienne pair-aidant psychiatre psycho éducateur secrétaire spécialiste en toxicomanie spécialiste en réinsertion socioprofessionnel travailleur social 4

5 RÔLE DE L INFIRMIÈRE DANS L ÉQUIPE Évaluation de l état de santé physique Gérer le système de médication, administrer et documenter le traitement médical Distinction entre administration et distribution Respect des 5 bons RÔLE DE L INFIRMIÈRE DANS L ÉQUIPE Coordination/Communication des traitements et services avec partenaires (pharmaciens, omnipraticiens, dentistes, urgence, établissements de santé, etc ) Éducation continue auprès des clients, des familles et des autres membres de l équipe (Activités liées à l enseignement, la prévention et la promotion de la santé) Accompagnement de la clientèle aux RDV médicaux RÔLE DE L INFIRMIÈRE DANS L ÉQUIPE Disponibilité auprès des membres de l équipe pour toutes questions médicales Coordination de services de médicaments Participe aux réunions cliniques et aux mini-équipes Participe aux services de garde et d intervention de crises Caseload un peu moins élevé Offre les services in vivo 5

6 L ÉVALUATION INFIRMIÈRE AU SI UNE VISION GLOBALE L ÉVALUATION INFIRMIÈRE UNE VISION GLOBALE FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiques: Salubrité des lieux, qualité de l air et de l eau, milieu de vie adapté à la condition physique de l individu, etc. 6

7 L ÉVALUATION INFIRMIÈRE UNE VISION GLOBALE FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Sociaux: Dynamique familiale, réseau social, risque d isolement, milieu communautaire Culturels: Perception de la maladie & de la médication, dépendance au système, etc. Spirituels: Accommodement respect des croyances et visions, etc. 7

8 L ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LA CONDITION DE SANTÉ MENTALE Apparence générale Comportement/relationnelle Humeur/affect Langage/discours Pensée Perceptuelle Cognitif L ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LA CONDITION DE SANTÉ PHYSIQUE ATCD familiaux (ex: cancer du sein, colorectal) Allergie Soins bucco-dentaires La vision La douleur Condition cardiorespiratoire Condition métabolique/gastrique L intégrité de la peau Élimination Alimentation/hydratation Maladie chronique (ex: Sclérose en plaque) L ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LE VOLET SOCIAL Milieu de vie Conditions de vie Réseau social et familial Les loisirs et occupations AVQ/AVD Les finances L aptitude 8

9 L ÉVALUATION INFIRMIÈRE: Gestion des risques Abus de substances Gestion des risques physiques (automutiliation, effets secondaires, etc) Suicidaire Hétéroagressif Parce que la santé, c est global (Équilibre sur les plans physique, mental et psychosocial ) LA RÉALITÉ SI Les troubles concomitants Les troubles physiques qui interfèrent dans l évaluation de la condition mentale Aspects vigilances (TPL/Troubles de cpt) Les principes d interventions infirmières La coordination de services Les aspects légaux 9

10 ÉCOLOGIQUE Monsieur Poitier Ontosystème Homme, 38 ans, père de deux enfants, originaire de Montréal,célibataire, demeure à Sherbrooke ad 2012, secondaire II, avec une difficulté marqué à lire et écrire ÉCOLOGIQUE (SUITE) Prestataire de l aide social avec contrainte sévère à l emploi Aime regarder la télévision, écouter de la musique. A pour objectif de retourner en appartement autonome ÉCOLOGIQUE (SUITE) Dx de l axe 1: Psychose non spécifique vs toxique sous Abilify Maintena Dx de l axe 2: TP antisocial + schizotypique Toxicomane, cleptomane 10

11 ÉCOLOGIQUE (SUITE) Microsystème Présentement en détention en Estrie Possède un appartement prêt du centre-ville de Sherbrooke, sans emploi en raison du Dx principal Entretient relations avec gens de son unité carcérale, sa mère et sa tante à distance Lien de confiance significatif avec l équipe du SI ÉCOLOGIQUE (SUITE) Mésosystème Travailleur social Urgence détresse Infirmière en santé mental Organismes communautaires Nutritionniste Médecin Psychoéducateur Service de police ÉCOLOGIQUE (SUITE) Exosystème Sous ordonnance de traitement et d hébergement ad 2017 Judiciarisation Fiducie volontaire 11

12 ÉCOLOGIQUE (SUITE) Interventions Coordonner ordonnances de départ avec équipe d endocrinologue Assurer logement Contact avec pharmacie communautaire Livraison mdx 2 fois/jour + supervision doses d insuline Partenariat avec service de police ÉCOLOGIQUE (SUITE) Interventions (suite) Accompagnement a/n des démarches judiciaires Coordonner démarche avec aide sociale Accompagnement épiceries + RDV médicaux PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) PTI Date Heu re 10 :0 0 N o Problème ou besoin prioritaire 1 Psychose non spécifique SR 2 Diabète de type 1 SR 3 Risque d isolement social SR 4 Surpoids SR 5 Toxicomanie SR CONSTATS DE L ÉVALUATION RÉSOLU / Initial SATISFAIT es Date Heu re Initial es Professionnels/ Services concernés SUIVI CLINIQUE CESSÉE / RÉALISÉE Heur Date N o Initiale Directive infirmière e s Date Heur Initiale e s :0 Appliquer directive PII du Suivi Intensif (Dir. équipe 1 SR SI) Valoriser la verbalisation des sentiments et 1/3 SR préoccupations du patient (Dir. équipe SI) Utiliser des consignes courtes, claires, précises et 1/5 SR adapter nos enseignements au client (Dir. équipe SI) Compléter l enseignement sur le diabète en lien avec le 2/4 surpoids et remettre d autres documentations sur le SR sujet au besoin (Dir.Inf) Évaluer motivation de participer au défi 5/30 et si 2/4 SR désiré faire l enseignement des biens faits (Dir. inf) Évaluer l organisation des AVD+AVQ q visite (Dir. 1/5 SR équipe SI) 3/4/ Souligner les forces personnelles et familiales (Dir. SR 5 équipe SI) Stimuler et intégrer client aux activités récréatives du SI 3 SR (Dir. équipe SI) 3 Évaluer le réseau de soutien q visite (Dir. équipe SI) SR 12

13 TRADITIONNEL Monsieur Girouette Homme dans la fin quarantaine Schizophrénie avec abus de substance ( cocaïne I/N et I/V, amphétamine, freebase Dx physique: VIH, VHC TRADITIONNEL (SUITE) -Interventions Arrimage avec les différents professionnels au dossier (infectiologue, md de famille) Suivi et surveillance des bilans sanguins Surveillance des sites d'injection Enseignement au client sur les différentes voies de consommation (IV vs IN vs PO) en lien avec la réduction des méfaits Accompagnement RDV suivi en infectiologie Accompagnement pour démarches juridiques en lien avec un acte de vente de propriété TRADITIONNEL (SUITE) Interventions (suite) Évaluation de l'état de santé physique en lien avec Dx Évaluation de la condition de l'état de santé mentale Livraison/supervision de la prise de la mdx pour favoriser prise adéquate pour diminution de la charge virale et enseignement afin d'augmenter les connaissances et l'adhésion au tx pharmacologique Enseignement aux autres intervenants p/r aux surveillances à apportés aux sites d'injection Accompagnement du client pour avoir accès à une alimentation adéquate r/a tx antirétroviral Enseignement et accompagnement du client pour avoir des mesures hygiènodiététiques adéquates 13

14 TRADITIONNEL (SUITE) Madame Parodie Femme de 44 ans MAB type 1 à cycle rapide, TPL, TAG, TOC, plusieurs tentatives suicidaires à son actif par intoxication Dx physique: HypoT4, Insuffisance surrénalienne, tremblements essentiels, DB type II induit par la prise de cortisone, asthme, HypoTA TRADITIONNEL (SUITE) Interventions Arrimage avec les différents professionnels (md spécialiste, nutritionniste, infirmière) au dossier Surveillance de la TA/DB Suivi et surveillance des bilans sanguins Surveillance épisode maniaque r/a prise de cortisone fréquente r/a insuffisance surrénalienne Surveillance et évaluation de la condition de l'état de santé mentale TRADITIONNEL (SUITE) Évaluation de la présence d'idée suicidaire selon PFCOQ Enseignement et sensibilisation auprès des autres intervenants de l'équipe p/r au TPL Contacts fréquents et rencontre de médiation auprès de la famille et du réseau de soutien afin de favoriser les liens Accompagnement pour différentes démarches en lien avec une proposition aux consommateurs(faillite) et remise d hypothèque à la Banque 14

15 TRADITIONNEL (SUITE) Support psychosocial pour différentes démarches juridiques afin de diminuer l'anxiété menant à des états de crises Support, soutien en lien avec relocalisation du chien (voir plan de crise) PLAN DE CRISE MADAME PARODIE Étapes #1 : Présence de signes avant-coureurs Mauvaise nouvelle Anxiété Sentiment de panique Perte de contrôle Étape #2 : Stratégies de coping pouvant être utilisées (ressources personnelles) Aller prendre une marche avec ma chienne Cuisiner PLAN DE CRISE MADAME PARODIE(SUITE) Étape #3 : Rejoindre l entourage (noms et # fictifs ) X Parodie (sœur) : 819-XXX-XXXX X Parodie (sœur) : 819-XXX-XXXX X (amie) : 819-XXX-XXXX Étape #4 : Rejoindre un professionnel durant les heures de service Équipe SI : poste : Étape #5 : Rejoindre un centre de crise 24hrs/7jours JEVI :

16 CONCLUSION C est surtout permettre au client de redonner un sens à leur vie RÉFÉRENCES ALLNESS, D. J., The Program of Assertive Community Treatment (PACT) : The Model and Its Replication, dans HOLLINGSWORTH, E. J., (ed), The Successful Diffusion of Innovative Program Approaches, New Directions for Mental Health Services, n 74, Jossey-Bass, San Francisco, 1997, p GOLD AWARD, A Community Treatment Program: Mendota Mental Health Institute, Madison, Wisconsin, Hospital and Community Psychiatry, vol. 25, n 10, 1974, p ou Psychiatric Services, vol. 51, n 6, 2000, p GUY, S., Assertive Community Treatment of the Long-Term Mentally Ill, Journal of the American Psychiatric Nurses Association, vol. 3, n 6, 1997, p JEVI Centre de prévention du suicide-estrie. (2015). Repéré à Jobin, L., Pigeon, M, Anctil, H. (2012) La santé et ses déterminants. Mieux comprendre pour mieux agir. Québec, La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux RÉFÉRENCES Stanley, B. & Gregory, K. (2008). Safety Plan Treatment Manual to Reduce Suicide Risk. Repéré à STEIN, L. I. et TEST, M. A., Retraining Hospital Staff for Work in a Community Program in Wisconsin, Hospital and Community Psychiatry, vol. 27, n 4, 1976, p STEIN, L. I., DIAMOND, R. J., FACTOR, R. M., A system approach to the care of persons with schizophrenia, dans HERZ, M. I., KEITH, S. J., DOHERTY, J. P., (eds), Handbook of Schizophrenia, volume 4, Psychosocial Treatment of Schizophrenia, Elsevier Sciences Publishers, Amsterdam, 1990, p STEIN, L. I. et SANTOS, A. B., Assertive Community Treatment of Persons With Severe Mental Illness, WW Norton & Company, New-York, Le modèle PACT : Suivi dans la communauté des personnes atteintes de troubles mentaux graves» par Deborah A. Thomson, B.A., Daniel Gélinas, M.Sc., Nicole Ricard, Ph.D. Article paru dans L'Infirmière du Québec, Septembre-octobre 2002, Volume 10, Numéro 1, pages (pdf) 16