PROGRAMME RÉGIONAL DE RÉADAPTATION POUR LA PERSONNE ATTEINTE DE MALADIES CHRONIQUES. Sommaire de la démarche de réorganisation

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1 PROGRAMME RÉGIONAL DE RÉADAPTATION POUR LA PERSONNE ATTEINTE DE MALADIES CHRONIQUES Sommaire de la démarche de réorganisation

2 SOMMAIRE Le programme régional Traité santé offre des services de réadaptation aux personnes atteintes de maladies chroniques depuis Ce programme, d une durée de 12 mois, a rejoint plus de personnes par année. Il vise particulièrement le changement des habitudes de vie (nutrition, tabagisme, activité physique et observance médicale), la modification de l état de santé et de l équilibre psychosocial ainsi que la réduction de la consommation non prévue de services de santé. En 2008, une demande a été adressée au Forum des directeurs généraux des établissements de la Capitale-Nationale afin d obtenir un rehaussement du financement. L objectif était de remédier à l accès insuffisant aux services en activité physique et en nutrition. Un financement non récurrent a été accordé pour les années et avec la demande expresse d améliorer l efficience du programme et son accessibilité. À cet égard, une démarche structurée de révision du programme a été adoptée par le comité de direction de l Agence et par le Forum des directeurs généraux à l automne L analyse des redditions de comptes a permis de confirmer l accès insuffisant de services en activités physiques et en nutrition. De plus, on observe, dans certains territoires, des délais d attente inacceptables, une instabilité dans les équipes ainsi qu un nombre d interventions de 50 % inférieur au nombre prévu dans le cadre de référence. Cependant, la cible clientèle a été atteinte dans presque tous les territoires et la durée moyenne de séjour se situe à 9 mois. Les études réalisées par l École nationale d administration publique (ENAP) confirment les observations basées sur l analyse des redditions de comptes sous l aspect de la performance du programme. Les conclusions des études suggèrent une consolidation de la gouvernance. Les bénéfices pour la clientèle sont confirmés. La majorité des participants rapportent un changement très important concernant leur disposition à modifier leurs habitudes de vie et maintiennent les améliorations six mois après la fin des services. La revue de la littérature met en évidence l importance de la réadaptation dans la gestion des maladies chroniques, notamment par les effets produits sur l amélioration de l état de santé des personnes et sur l utilisation efficiente des services de santé. Les écrits sont nombreux sur la pertinence de l intervention par une équipe interdisciplinaire composée d infirmière, de nutritionniste et de kinésiologue, avec une emphase sur le volet activité physique. Plusieurs des dix recommandations du Commissaire à la santé et au bien-être dans son rapport d appréciation de la performance du système de santé et de services sociaux à l égard des maladies chroniques déposé en 2010 rejoignent les éléments du cadre de référence du programme Traité santé. Les éléments du contexte de la réorganisation du programme considérés par les gestionnaires sont les suivants : un retour au budget initial, l obligation de maintenir les standards de pratique interdisciplinaire en réadaptation et la présence accrue des infirmières des Groupes de médecine de famille (GMF). Les recommandations concernent, dans un premier temps, le modèle d intervention. Les trajectoires de la clientèle et des services ont été revues. Les éléments-clés en sont : La consolidation du volet activité physique; Le maintien de l équipe interdisciplinaire et la poursuite de l approche motivationnelle;

3 La redéfinition des responsabilités entre les professionnels du programme et les infirmières de GMF; La réorganisation du partage des huit interventions individuelles, à savoir 2 par l infirmière, 3 par la nutritionniste et 3 par le kinésiologue. Toutefois pour les personnes non suivies en GMF, le nombre d interventions de l infirmière devra être adapté aux besoins; La gratuité des services de consultation individuelle; La réduction de la durée du programme de 12 à 8 mois; L adaptation des modalités des suivis : rencontres, appels téléphoniques ainsi que correspondances électroniques pourront être utilisés; L accès à des activités de groupe complémentaires devra être favorisé ainsi que le développement de partenariat avec les réseaux public et privé afin d offrir du soutien à la pratique régulière de l activité physique et aux apprentissages en nutrition; Les clients nécessitant du soutien en arrêt tabagique continueront d être référés aux professionnels des Centres d arrêt du tabagisme tandis que ceux requérant du soutien psychosocial le seront aux services généraux de chaque Centre de santé et de services sociaux (CSSS) ou aux ressources du milieu. Le modèle de gouvernance fait aussi l objet de recommandations et les cibles sont revues : Maintien de l équipe régionale de coordination et révision de son mandat; Reconnaissance du comité régional des gestionnaires du programme et définition d un nouveau mandat; Maintien des redditions de comptes avec ajout d indicateurs cliniques et gestion budgétaire en fonction de la performance des territoires; Gestion des équipes locales par un gestionnaire unique; Regroupement souhaité des professionnels de Traité santé par territoire de CSSS en prévision de la création d un guichet unique; Ajustement de la cible clientèle à personnes bénéficiant de huit interventions multidisciplinaires sur une période de huit mois et avec un délai d accès de quatre à six semaines; Gestion du programme selon le financement récurrent indexé annuellement. Une stratégie de mise en œuvre a été déterminée par les gestionnaires. Elle vise notamment la consolidation de la collaboration avec les infirmières de GMF ainsi que le soutien et la formation des professionnels du programme. Enfin, dans le cadre de la démarche, une mise à jour de la population visée a été réalisée selon la méthodologie utilisée en Avec l ajout des clientèles atteintes de MPOC et de maladies vasculaires périphériques, le nombre potentiel de personnes à rejoindre passe donc de en 2002 à pour Le programme ne rejoindra alors que 16 % de la population visée atteinte de maladies chroniques au lieu de 21 % prévu initialement. Selon l approche globale de la prévention et de la gestion des maladies chroniques, les interventions visant l amélioration des habitudes de vie afin de mieux contrôler les facteurs de risque devraient être offertes bien avant l apparition des premiers signes de maladies. Il y a donc lieu de penser à un développement du programme Traité santé à court terme pour accueillir les personnes non atteintes, mais porteuses de facteurs de risque. Le chantier régional sur la prévention et la gestion des maladies chroniques devra s adresser cette question fort pertinente pour l amélioration de l état de santé de la population de la région de la Capitale-Nationale.

4 PROGRAMME RÉGIONAL DE RÉADAPTATION POUR LA PERSONNE ATTEINTE DE MALADIES CHRONIQUES PROGRAMME TRAITÉ SANTÉ RÉVISÉ EN AVRIL 2011 Le programme régional Traité santé offre, depuis 2003, des services de réadaptation aux personnes atteintes de maladies chroniques. Ce programme vise le changement des habitudes de vie (activité physique, nutrition, tabagisme, et observance médicale), la réduction des facteurs de risque, l amélioration de l état de santé et de l équilibre psychosocial ainsi que la réduction de la consommation non prévue de services de santé. En 2010, les gestionnaires de Traité santé, soutenus par l équipe régionale, ont amorcé une démarche de révision en vue de consolider la mission de réadaptation du programme. La revue de la littérature révèle que les interventions effectuées en interdisciplinarité sont requises et que la composante activité physique doit y être intégrée pour obtenir les bénéfices attendus. À la suite de diverses consultations, la trajectoire de la clientèle, le modèle d intervention et la gouvernance du programme ont été revus. Les pages suivantes présentent les résultats illustrés de la démarche. Valeurs et clientèles ciblées Modèle d interventions Gouverne Consolidation de la mission de réadaptation du programme; Poursuite de l approche interdisciplinaire avec infirmière, nutritionniste et kinésiologue; Maintien de l approche motivationnelle; Maintien de la gratuité des consultations individuelles; Clientèles motivées et ayant les capacités de participer aux volets activité physique et nutrition du programme; Personnes atteintes de maladies cardiaques, diabète, MPOC, maladies vasculaires périphériques; Ajout des personnes atteintes de AIT-AVC. Intensification du suivi avec réduction de l encadrement à 8 mois; Maintien de 8 interventions Révision du nombre; d interventions par professionnel : infirmière (2), nutritionniste (3), kinésiologue (3); Maintien du rôle d intervenant pivot par l infirmière; Amélioration de la séquence des interventions (cf. trajectoire de services); Consolidation de la collaboration avec les infirmières de GMF; Ajout du volet évaluation des résultats cliniques auprès des participants; Ajustement de la cible régionale à clients. Implication accrue des gestionnaires des équipes au sein du comité régional; Maintien de l équipe de coordination régionale et ajout d un médecin-conseil; Révision des mandats; Regroupement des professionnels par territoire de CSSS; Maintien des formations régionales en réadaptation; Poursuite des redditions de comptes annuelles à l Agence; Ajout de la gestion financière selon les performances. Collaborateurs actuels et potentiels Maintien des collaborations avec les partenaires actuels et développement de nouvelles alliances privées ou publiques; GMF, médecins de famille et infirmières; CSSS (CAT, services psychosociaux, etc.); Centres hospitaliers et cliniques spécialisées, incluant les médecins spécialistes; Autres ressources externes (PPMC, centres d activité physique privés, associations, organismes communautaires, etc.).

5 Programme régional de réadaptation Traité santé - Trajectoire de la clientèle Durée : 8 mois Clientèles cibles Provenance des clientèles atteintes GMF/UMF/CRQ Médecin de famille Infirmière Nutritionniste 3 interventions Évaluation, éducation, orientation, suivi et référence Correspondance et téléphone GMF/UMF/CRQ Médecin de famille Infirmière Toutes les personnes atteintes de : Maladies cardiovasculaires Maladies vasculaires périphériques, incluant AIT / AVC Diabète Clinique médicale Médecin de famille CHSGS Médecins spécialistes Professionnels des cliniques spécialisées Centre de réadaptation Infirmière pivot 1 ou 2 interventions selon la provenance Évaluation, éducation, orientation, suivi et référence Kinésiologue 3 interventions Évaluation, éducation, orientation, suivi et référence Infirmière pivot 1 intervention Bilan et suivi Lettre Clinique médicale Médecin de famille MPOC CSSS Professionnels Personne sans référence formelle Activités et services complémentaires : CSSS Communauté Privé Nautilus Plus Municipalités Cliniques spécialisées PPMC

6 Programme régional de réadaptation Traité santé - Trajectoire de services Rencontre ou téléphone infirmière (1) Collecte de données Identification des objectifs Évaluation du niveau de motivation et des facteurs de risque Interventions éducatives Références aux activités et services Rencontre infirmière (2) Nécessaire si client non suivi par une infirmière de GMF ou sur demande d un professionnel de l équipe Réévaluation des objectifs Niveau de motivation Réévaluation du contrôle des facteurs de risque Interventions éducatives 8 Rencontre ou téléphone infirmière (2 ou 3) Bilan de l atteinte des objectifs Évaluation du contrôle des facteurs de risque Interventions éducatives visant la phase de maintien Bilan à l infirmière du GMF et au médecin de famille mois Rencontre kinésiologue (1) Collecte des données Identification des barrières et formulation des objectifs Élaboration d un programme en gymnase ou à la maison Références aux activités et services offerts Rencontre kinésiologue (2) programme en gymnase ou appel téléphonique (individuel) Révision des objectifs et nouveaux exercices Réévaluation de la motivation Rencontre ou téléphone kinésiologue (3) Bilan de l atteinte des objectifs Réévaluation de la motivation Nouveaux objectifs Nouveaux exercices Plan de maintien de l activité physique à long terme Rencontre nutritionniste (1) Collecte de données Évaluation des habitudes alimentaires Identification des objectifs Enseignement et interventions éducatives Références aux activités et services offerts Rencontre nutritionniste (2) Réévaluation des habitudes alimentaires Établissement de nouveaux objectifs Renforcement des bonnes habitudes Enseignement et interventions éducatives Rencontre nutritionniste (3) Bilan de l atteinte des objectifs Réévaluation des habitudes alimentaires Nouveaux objectifs Renforcement des bonnes habitudes Enseignement et interventions éducatives NOTES : La prise des mesures qui permettront d évaluer l efficacité du programme se fera à l entrée et à la fin du programme. Les interventions individuelles peuvent être supportées ou enrichies par des activités de groupe. Il est recommandé de favoriser l alternance des rendez vous avec les différents professionnels dans l intention de renforcer la motivation. Le premier rendez vous pouvant être fixé soit avec le kinésiologue ou la nutritionniste selon la priorité du client ou la disponibilité des professionnels.

7 Programme régional de réadaptation Traité santé - Partage des responsabilités des infirmières Suivi en GMF Suivi Traité santé 0 8 mois Infirmières de GMF Infirmières de Traité santé Infirmières de GMF Évaluer la condition de santé des clients, leurs facteurs de risque et leurs besoins spécifiques; Effectuer le suivi du client, en collaboration avec le médecin de famille; Faire l enseignement prioritaire sur la maladie; Vérifier l admissibilité à Traité santé : capacité physique et intellectuelle, motivation à améliorer ses habitudes de vie, disponibilité, intérêt pour la démarche de réadaptation, etc.; Référer au programme Traité santé en acheminant les documents requis : Compléter l évaluation de la condition de santé, des facteurs de risque et de la motivation; Assister le client dans la formulation de ses objectifs visant des changements de comportement et l amélioration de ses habitudes de vie; Poursuivre le volet éducatif; Acheminer la lettre de confirmation de l entrée du client au programme à l infirmière du GMF et au médecin; Référer aux professionnels de Traité santé; Effectuer, en collaboration avec le médecin de famille, le suivi du client dans la prise en charge et le traitement de sa maladie chronique (médication, paramètres, etc.); Poursuivre l enseignement concernant l autogestion de sa maladie; Assurer le suivi des recommandations concernant le maintien et l amélioration des habitudes de vie. Formulaire de référence; Résultats d examens récents; Collecte des données; Bilan de l enseignement dispensé. Faire signer le consentement du client pour le transfert d information. Référer à d autres professionnels et aux services pouvant l aider dans l atteinte de ses objectifs; Coordonner le cheminement du client dans sa démarche de réadaptation sur une période de 8 mois; Référer un client qui nécessite une réévaluation ou un ajustement de son traitement à l infirmière de GMF ou au médecin de famille, au besoin; Transmettre le bilan de l atteinte des objectifs et les recommandations à l infirmière de GMF et au médecin.

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