Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 1 Fédération ALTER

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Ce guide a été élaboré par un groupe d acteurs des équipes mobiles de la Fédération ALTER. Le retour à domicile d une personne en situation palliative est un moment important et crucial dans son parcours. Quand la situation est complexe, la préparation de la sortie est essentielle pour : - Que le choix de la personne malade concernant son lieu de vie soit respecté, - Que la personne soit attendue et accueillie chez elle, - Que la continuité des soins soit assurée, - Que les acteurs du domicile soient informés du projet de soins : cela procède du travail en réseau - Que les crises soient anticipées y compris la possibilité d une ré-hospitalisation. Nous rappelons que le retour à domicile pour les établissements hospitaliers est un élément clef en terme de qualité de la prise en charge. L accréditation des hôpitaux dans ses versions 1 et 2 en a fait un élément d évaluation. L ANAES a édité un guide dans le cadre de l évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé (novembre 2001) : «Préparation de la sortie du patient hospitalisé». La Haute Autorité en Santé (HAS) a élaboré des grilles d évaluation en 2005 concernant la sortie. Le travail en réseau doit permettre une meilleure communication et une meilleure continuité des soins entre l hôpital et le domicile. La Fédération ALTER s y est engagé et vous propose cette version 4 du Guide. Documents de référence : Guide de l ANAES : «Préparation de la sortie du patient hospitalisé» - novembre 2001 Guide conseil de retour à domicile du patient hospitalisé réalisé en 2002 par la Fédération des Actions de Soins Palliatifs de Grenoble Document de réflexion de l'equipe Mobile de Vesoul-Lure-Luxeuil-Gray du 11/02/2003 sur le Guide ou Recommandations aux services d'hospitalisation. Conférence de consensus ANAES sur l'accompagnement des personnes en fin de vie et leurs proches janvier 2004 Guide de bonnes pratiques d une démarche palliative en établissement DHOS et Comité de suivi Soins Palliatifs et Accompagnement - avril 2004 Guide Conseil du Retour à Domicile en Soins Palliatifs Réseau ALTER - mars 2005 Grilles Haute Autorité en Santé extraites de : «Audit Clinique Ciblé appliqué à «la préparation de la sortie du patient hospitalisé» (site de l HAS) Date d'édition : mai 200 Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 3 Fédération ALTER

SOMMAIRE 1 / La Démarche du Retour à Domicile p.5 1/ S assurer de l accord du patient et de ses proches p.6 2/ Prévenir les différents acteurs impliqués dans le retour ou le maintien à domicile p.6 3/ Organiser les moyens logistiques et financiers p.8 4/ Rédiger les documents nécessaires à la prise en charge p.8 5/ Prévoir un service ou un établissement d accueil, en cas d impossibilité du maintien à domicile p.9 6/ Conclusion p.10 Liste d items d aide à la préparation p.12 2 / Les Ressources à Domicile p.14 Les soins à domicile : qui fait quoi? p.15 1/ Le médecin traitant p.15 2/ Les infirmier(e)s p.15 3/ Les masseurs-kinésithérapeutes p.16 4/ Les aides soignant(e)s p.17 5/ L HAD p.18 Les aides humaines : qui fait quoi? p.19 1/ Les aidants naturels : Congés particuliers p.20 2/ La coordination d appui à domicile / Arespa p.21 3/ Les aides à domicile p.21 4/ Les services sociaux p.23 5/ Les bénévoles d accompagnement P 24 Les aides techniques p.25 1/ Le matériel p.25 2/ Les compléments nutritionnels et alimentation entérale et parentérale p.26 3/Téléalarme p.27 4/ Portage de repas p.27 3 / Les coordonnées par département p.28 Carte SROS III p 29 Le Doubs p. 30 Le Jura p.36 La Haute Saône p.40 Le Territoire de Belfort p.44 4 / Les fiches techniques p.48 Recueil des coordonnées des référents du domicile p.49 Fiche de liaison infirmière p.51 Annexe à la feuille de transmission pour les personnes sortantes en situation de soins palliatifs p.54 Prescriptions de sortie p.56 Recommandation cliniques p. 57 Ordonnances particulières : Soins Infirmiers p. 58 Ordonnances particulières : Perfusions p. 58 Ordonnances particulières : Perfusion de morphine par PCA p.60 Prestations extra-légales de maintien à domicile en soins palliatifs p.61 Fonds National d Action Sanitaire et Social p. 61 La mesure de la Mutualité Sociale Agricole p. 63 Comment demander une prestation FNASS p.64 Comment demander une prestation MSA p 65 Handicap p.66 Liste des textes officiels p. 68 Glossaire p. 69 Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 4 Fédération ALTER

LA DEMARCHE DU RETOUR A DOMICILE Objectif de la démarche p.6 Les étapes essentielles p.6 S assurer de l accord du patient et de ses proches p.6 Prévenir les différents acteurs impliqués dans le retour ou le maintien à domicile p.7 Organiser les moyens logistiques et financiers p.7 Rédiger les documents nécessaires à la prise en charge p.7 Prévoir un service ou un établissement d accueil, en cas d impossibilité du maintien à domicile p.8 Que sont les lits identifiés? p.8 Comment sont-ils répartis? p.9 Conclusion p.10 Annexe : Liste des items d aide à la préparation p.12 Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 5 Fédération ALTER

1 / La démarche du retour à domicile LA DEMARCHE DU RETOUR A DOMICILE Le retour à domicile d une personne en situation palliative s inscrit dans la «démarche palliative*». Celle-ci doit partir de l information et des souhaits de la personne malade et de son entourage et inclure des acteurs hospitaliers, les acteurs du domicile, professionnels et bénévoles. * Guide de bonnes pratiques d une démarche palliative en établissement DHOS et Comité de Suivi Soins Palliatifs et Accompagnement L objectif de cette démarche est de donner des repères aux équipes hospitalières pour organiser la sortie dans les meilleures conditions possibles conformément aux recommandations. Une bonne préparation de la sortie implique une bonne communication entre les différents acteurs. Une coordination efficace permet de tendre à respecter le souhait du malade à rentrer à son domicile dans de bonnes conditions. Ainsi : - Il est nécessaire de prévoir le retour à domicile dans des délais suffisants afin d assurer l accueil de la personne et la continuité des soins. - Une organisation anticipée et préparée réduit les ré-hospitalisations en urgence, traumatisantes pour le patient et ses proches et souvent mal vécues par les soignants libéraux et hospitaliers. - Il est important d écrire dans le dossier du patient (les informations, les observations, les actions) pour coordonner les acteurs, garder une mémoire de la démarche mais aussi pour en informer les acteurs du domicile. Les étapes essentielles de cette demande sont : 1/ Vérifier la demande et la faisabilité du retour Evaluer la demande du patient (l écouter, vérifier son niveau d information, l informer ), puis de ses proches mais surtout apprécier la faisabilité du projet. Pour cela l adhésion de chaque partenaire au projet de sortie doit être vérifiée régulièrement. Il s agit de s assurer non seulement de leur adhésion au projet mais d un investissement minimum : investissement d au moins une personne présente et motivée de l entourage, qui s inscrit dans le temps. On peut être amené à négocier avec l entourage pour respecter le choix de la personne malade. Mais il faut également sortir des «a priori» : exemple : vivre seul n est pas toujours une contre-indication au retour à domicile. 2/ Evaluer les besoins et prévenir les différents acteurs Identifier les besoins à partir d une évaluation globale de la situation. Une évaluation de la situation médico-psycho-sociale facilitera la préparation du retour en déterminant les problématiques essentielles. Par exemple : Les symptômes sont ils contrôlés? (douleur, dyspnée, occlusion ) Des symptômes gênants ou dramatiques peuvent-ils survenir? (hémorragie, asphyxie, douleurs ) Comment est l état psychologique de la personne malade? A-t-elle du soutien? Quel est le contexte familial? Quelles sont les aides sociales? Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 6 Fédération ALTER

1 / La démarche du retour à domicile Identifier les personnes ressources du domicile. (Cf. Recueil des coordonnées des référents du domicile, (Page 32)) L équipe hospitalière (médecin, IDE, kinésithérapeute, assistante sociale ) ou le médecin traitant (lorsqu il s agit d un maintien à domicile), sera chargé : De recenser les aides déjà en place. D évaluer les besoins, ne pas se satisfaire d un «ça va aller», mais tendre à respecter les souhaits de la personne malade. L espace familial étant un lieu de vie privé, les acteurs de santé doivent s abstenir de tout jugement. De déterminer et contacter les professionnels répondant à ces besoins. Contacter et prévenir les différents acteurs suffisamment tôt Il est important de contacter suffisamment tôt les acteurs qui vont intervenir lors du retour à domicile afin qu il n y ait pas de rupture de la continuité de la prise en charge. En premier lieu, le médecin traitant devra être joint pour échanger avec lui sur la situation, recenser des informations utiles sur le contexte à domicile, et vérifier son accord. Cela permettra de fixer, en concertation, une date de sortie. 3/ Organiser les moyens logistiques et financiers S assurer de l environnement, de l adaptabilité du logement. Dans certaines situations, une visite à domicile peut être effectuée par des professionnels de l aménagement du logement. (Ex : ergothérapeutes). Recenser le matériel médical nécessaire : évaluer l existant et compléter si nécessaire avec l aide des pharmaciens ou des prestataires de service. Il s agit d évaluer les coûts et si besoin mettre les mesures financières adaptées. Exemple : majorer une prestation déjà en cours (Aide Personnalisée à l Autonomie) ou compléter par une prestation complémentaire (dossier MDPH, prestations FNASS ou MSA : voir page 46) 4/ Rédiger les documents nécessaires à la prise en charge Pour le médecin hospitalier, rédiger : Ordonnances de sortie : médicaments, matériel médical, actes professionnels (morphine, médicaments d exception) : utiliser les ordonnances bizones pour les affections longue durée (ALD). Ne pas oublier les ordonnances sécurisées pour les traitements morphiniques, Démarche de soins infirmiers : pour les soins d hygiène, de surveillance, d observation et de prévention : un formulaire spécifique (page 50) permet de prescrire la démarche de soins infirmiers (DSI) qui donne à l infirmier libéral la responsabilité d organiser les soins, et leur évaluation, Pour toutes les autres prescriptions : ordonnance classique, Compte-rendu d hospitalisation : il sera, dans la mesure du possible, envoyé le jour de la sortie. Il devra faire part des étapes de la maladie, le stade où se trouve le patient et le projet de soins qui en découle. En cas d impossibilité, téléphoner directement au médecin traitant, Prescription médicale de transport, Avis d arrêt de travail, Prévoir les RDV de consultations médicales ou paramédicales, examens. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 7 Fédération ALTER

1 / La démarche du retour à domicile Pour l infirmier(e) hospitalier(e), rédiger : Fiche de liaison qui devra être établie non seulement pour les IDE du domicile mais également pour les coordinatrices des SSIAD ou l HAD. Prévoir le mode de transport, en accord avec la famille, ainsi que l heure du départ. Commander l ambulance si nécessaire. Ces documents seront donnés au patient le jour de la sortie. Un double est gardé obligatoirement dans le dossier médical (cf. Loi du 4 mars 2002) 5/ Prévoir un service ou un établissement d accueil, en cas de difficulté du maintien à domicile En cas de difficultés, il faut envisager un retour dans le service ou l établissement qui a assuré le suivi de la personne, en évitant un passage par le service des Urgences ou rendre possible des hospitalisations de courte durée dans des structures relais. Il est important d anticiper un possible «repli» (de fin de vie) ou un nécessaire «répit» (temporaire) pour l entourage. Ce repli ou ce répit peut être envisagé dans le service habituel qui accueille le malade : nous rappelons que cela correspond la plupart du temps à sa demande, même s il s agit d un service de spécialité. Il peut s agir d un service au sein duquel des lits ont été identifiés en soins palliatifs. Que sont les lits identifiés? Textes législatifs de référence : Circulaire DHOS/02/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l organisation des soins palliatifs relative à l organisation des soins palliatifs et de l accompagnement, en application de la loi 99-477 du 9 juin 1999, visant à garantir le droit à l accès aux soins palliatifs. DÉFINITION Extraits de la circulaire : «Les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) se situent dans des services qui sont confrontés à des fins de vie ou des décès fréquents, mais dont l'activité n'est pas exclusivement consacrée aux soins palliatifs. L'individualisation de LISP au sein d'un service ou d'une unité de soins permet d'optimiser son organisation pour apporter une réponse plus adaptée à des patients qui relèvent de soins palliatifs et d un accompagnement, comme à leurs proches.» Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 8 Fédération ALTER

1 / La démarche du retour à domicile MISSIONS Extrait de la circulaire : «Les LISP permettent d'assurer une prise en charge de proximité. Les soins sont prodigués, le cas échéant, par les mêmes équipes ayant pris en charge les soins curatifs des patients assurant ainsi la continuité entre ces différentes formes de prise en charge. Les LISP font appel à des équipes médicales et paramédicales formées aux techniques des prises en charge palliatives et mettent en oeuvre, dans un cadre adapté, les recommandations de bonne pratique en matière de soins palliatifs. Les établissements concernés s'obligent dans ce cadre à autoriser la présence des proches et à favoriser l'action des bénévoles d accompagnement. L'ensemble de ces éléments inscrit les LISP dans le respect de la démarche palliative. Les lits identifiés de soins palliatifs permettent d'assurer la prise en charge des patients dont l'état nécessite des soins palliatifs, sans se trouver pour autant dans une situation trop complexe en termes de clinique ou d éthique, et ne rendant donc pas nécessaire le recours systématique à une expertise ou un plateau technique. Les LISP ont des missions de soins et d accompagnement des proches. En dehors des activités dévolues aux référents soins palliatifs des LISP (évoquées au point 3.1), ces missions se déclinent dans la pratique de l ensemble des soignants du service par : - la prise en charge de malades relevant de la spécialité du service ; cette prise en charge intègre la démarche palliative ; - l accueil de malades relevant de soins palliatifs, extérieurs au service, dans le cadre de la collaboration avec les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) ou les réseaux de soins palliatifs par exemple ; - l écoute et l accompagnement des proches ; - la participation éventuelle aux groupes d analyse des pratiques et/ou groupes de parole ; - le soutien des proches avant, pendant et après le décès (respect des rites mortuaires, aide aux démarches administratives, accompagnement systématique des personnes endeuillées ). Une attention particulière est portée au respect des corps des patients décédés : - la mise à disposition d un document récapitulatif des différents rites ; - la procédure de présentation des corps possible dans la chambre avant transfert dans une chambre mortuaire ; - la réalisation conforme aux bonnes pratiques de la toilette mortuaire et de l habillement du mort le cas échéant ; - le lien avec une chambre mortuaire pour respecter l obligation faite aux établissements hospitaliers de conservation des corps pendant au moins 3 jours ; - le respect d un délai de décence après le décès d un patient avant une nouvelle admission.» Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 9 Fédération ALTER

1 / La démarche du retour à domicile Comment sont-ils répartis? (Répartition territoriale de avril 2009, Voir Carte Page 12) Territoire de santé Besançon Gray Belfort Héricourt Montbéliard Pontarlier Dole Lons-le-Saunier Champagnole Saint-Claude Vesoul Lure Luxeuil-les-Bains CHU de Besançon : 8 lits Clinique Saint Vincent : 1 lits CDS Les Tilleroyes : 2 lits CH de Gray : 3 lits CH Ornans : 2 lits SSR Bavilliers : 2 lits SSR Grand Charmont : 2 lits Localisation des lits CHBM : 10 lits (6 en gastro à Belfort et 4 en Onco à Montbéliard) CH Pontarlier : 2 lits Clinique Saint Pierre : 2 lits CH Morteau : 2 lits CH Dole : 3 lits CH de Lons-le-Saunier : 3 lits CH de Morez : 2 lits CH de Poligny : 2 lits CHI de Haute Saône Site de Vesoul Pneumologie : 1 lit, Médecine B : 1 lit Médecine A : 1 lit Site de Luxeuil : Médecine D : 1 lit Site de Lure : Médecine C : 1 lit 6/ Conclusion A l issue de cette démarche, le retour à domicile sera effectif. Le maintien à domicile d une personne en situation palliative dans de bonnes conditions est possible si un minimum de coordination, d évaluation, de suivi et d anticipation est prévu. Ceci est rendu possible par les structures intervenant directement à domicile (SSIAD, Centres de soins ) (A partir de la page 29). Il existe des structures plus spécialisées comme les coordinations d appui du Réseau ARESPA (Page 22) ou les différentes HAD (Hospitalisation à domicile) (A partir de la page 29). Nous vous proposons une «check-list» facilitant la mise en œuvre de la démarche en page 12. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 10 Fédération ALTER

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1 / La démarche du retour à domicile LE RETOUR A DOMICILE EN SITUATION DIFFICILE Liste d'items d'aide à la préparation (en référence aux grilles Haute Autorité en Santé 2005) Cette liste n'est pas exhaustive mais sert de support pour la préparation du RAD. Les items doivent être vérifiés, transmis dans le dossier et sur les supports de transmissions, en particulier vers le domicile. NOM: Prénom: Service: Date: 1- A vérifier au préalable: (faisabilité) Oui Non Date Choix de la personne Accord de ses proches Investissement de ses proches Accord du Médecin traitant 2- A vérifier ensuite: (organisation) Items à vérifier Oui Non Symptômes contrôlés Symptômes anticipés Présence des proches Médecin traitant prévenu 48 heures avant Présence des Soignants (IDE, SSIAD, HAD...) Soignants en accord et prévenus 48 heures avant Présence des Aides à domicile Aides à domicile en accord et prévenus 48 heures avant Matériel prévu Ordonnances rédigées Financements sollicités ou prévus (ADPA, FNASS etc.). Repli prévu Transmissions prévues avec le domicile Non adapté Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 12 Fédération ALTER

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2 / Les ressources à domicile LES RESSOURCES A DOMICILE Les soins à domicile : qui fait quoi? p.15 1/ Le médecin traitant p.15 2/ Les infirmier(e)s (IDE) p.15 3/ Les masseurs-kinésithérapeutes p.16 4/ Les aides soignant(e)s p.17 5/ L Hospitalisation A Domicile p.18 Les aides humaines : qui fait quoi? p.19 1/ Les aides naturels : congés particuliers p.19 2/ La coordination d appui à domicile / Arespa p.21 3/ Les aides à domicile p.21 Qui sont-elles? p.21 Quelles formules choisir p.22 Quel financement en Soins Palliatifs p.22 4/ Les services sociaux p.23 5/ Les bénévoles d accompagnement p.24 Les aides techniques p.25 1/ Le matériel p.25 a) Achat p.25 b) Location p.26 2/ Les compléments nutritionnels et alimentation entérale et parentérale p.26 a) Compléments nutritionnels p.26 b) Télé-assistance p.27 c) Portage des repas p.27 Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 14 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile LES RESSOURCES A DOMICILE Dans ce chapitre nous présentons des éclairages sur : - les acteurs des soins à domicile, - les acteurs des aides à domicile, - les aides techniques. 1/ Les soins à domicile : qui fait quoi? Comment obtenir les coordonnées des professionnels? - Annuaire téléphonique, - Site Internet pages jaunes (http://www.pagesjaunes.fr), - Site Internet AMELI (http://www.ameli.fr), - Pour les hospitaliers du CHU de Besançon (http://wchub/adeli). 1 / Le médecin traitant Il est le pivot du maintien à domicile. Il connaît bien le malade et sa famille ainsi que le contexte environnemental. C est sur lui que reposera en partie la continuité des soins : le malade aura besoin de connaître la joignabilité de son médecin traitant. Le médecin traitant prescrit les interventions des autres professionnels et s assurera du suivi clinique. Les infirmier(e)s, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes interviennent, selon les besoins du patient, sur prescription médicale. Leurs interventions sont remboursées par la Sécurité Sociale. Ils ont en général un exercice libéral. Les aides-soignantes travaillent sous la responsabilité d une Infirmière coordonnatrice dans le cadre d une Association de Soins à Domicile. 2 / Les infirmier(e)s (IDE) Textes législatifs de référence : Décret n 2002-194 du 11/02/2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier (art.ii-5 ; «De participer à la prévention, à l évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.») Les infirmiers(ères) peuvent être proposé(e)s : - à titre libéral, - par l intermédiaire d un Centre de Soins (Coordonnées par département, Page 29). Le rôle de l IDE est important : intervenant quotidiennement, il connaît bien les atouts et les contraintes du maintien à domicile. Son activité doit être coordonnée avec celle du médecin. Il a besoin d informations médicales et infirmières pour une bonne continuité de prise en charge. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 15 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile Les éléments importants dans les situations palliatives sont les suivants : - être prévenu suffisamment tôt du projet de retour et prendre en compte les informations détenues par l infirmier, - pour les nouveaux suivis, s assurer que tous les intervenants ont été prévenus, - Tenir compte des à priori négatifs (comme vivre seul) qui risquent de limiter les retours mais aussi des facteurs d infaisabilité du retour (conditions matérielles, relationnelles, sanitaires ), - les infirmiers libéraux insistent sur l importance des transmissions, des informations partagées, des projets de soins, et des temps de rencontre et de concertation si besoin, - Ils soulignent l importance d utiliser le formulaire de démarche de soins infirmiers (DSI). 3 / Les masseurs-kinésithérapeutes Textes législatifs de référence : Décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute Décret no 2000-577 du 27 juin 2000 modifiant le décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute Nomenclature Générale des Actes Professionnels des Masseurs Kinésithérapeutes (modifiée les 5 octobre 2000, 17 octobre 2003 et 9 janvier 2004) Arrêté du 9 janvier 2006 fixant la liste des dispositifs médicaux que les masseurs- kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire. Les actes des masseurs-kinésithérapeutes sont définis par des textes dont nous rappelons les éléments essentiels suivants : «La masso-kinésithérapie consiste en des actes réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour but de prévenir l altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu elles sont altérées, de les rétablir ou d y suppléer. Ils sont adaptés à l évolution des sciences et des techniques. Décret 96-879 : Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseurkinésithérapeute est habilité à contribuer à la lutte contre la douleur et à participer aux soins palliatifs» Décret 2000-577 : «Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés. Ce bilan est adressé au médecin prescripteur et, à l issue de la dernière séance, complété par une fiche retraçant l évolution du traitement kinésithérapique, également adressée au médecin prescripteur.» Même s il est plus que difficile de dégager des objectifs de soins réalistes dans la durée, dans un suivi palliatif, cet exercice est le garant d une collaboration en équipe. «Prise en charge, dans le cadre des soins palliatifs, comportant les actes nécessaires en fonction des situations cliniques (mobilisation, massage, drainage bronchique...), cotation journalière forfaitaire quel que soit le nombre d'interventions : AMK12 (mais chaque déplacement peut être facturé et à condition que la situation de «soins palliatifs» soit précisée sur l ordonnance.)» *Nomenclature Générale des Actes Professionnels des Masseurs Kinésithérapeutes Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 16 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile les masseurs-kinésithérapeutes (suite) «A l exclusion des produits et matériels utilisés pendant la séance, sauf indication contraire du médecin, les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés, dans le cadre de l exercice de leur compétence, à prescrire chez leurs patients les dispositifs médicaux suivants : 1. Appareils destinés au soulèvement du malade : potences et soulève-malades ; 2. Matelas d aide à la prévention d escarres, en mousse de haute résilience type gaufrier ; 3. Coussin d aide à la prévention des escarres, en fibres siliconées ou en mousse monobloc ; 4. Barrières de lits et cerceaux ; 5. Aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur ; 6. Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe 1, à la location pour des durées inférieures à 3 mois ; 7. Attelles souples de correction orthopédique de série ; 8. Ceintures de soutien lombaire de série et bandes ceintures de série ; 9. Bandes et orthèses de contention souple élastique des membres de série ; 10. Sonde ou électrode cutanée périnéale pour électrostimulation neuromusculaire pour le traitement de l incontinence urinaire ; 11. Collecteurs d urines, étuis péniens, pessaires, urinal ; 12. Attelles souples de posture et ou de repos de série ; 13. Embouts de cannes ; 14. Talonnettes avec évidement et amortissantes ; 15. Aide à la fonction respiratoire : débitmètre de pointe ; 16. Pansements secs ou étanches pour immersion en balnéothérapie. Mais actuellement, il n y a aucun remboursement par l assurance maladie. La profession est dans l attente d une circulaire de l UNCAM précisant : Une liste des produits remboursables, prescrits par les masseurs-kinésithérapeutes. Une liste des produits non remboursables, prescrits par les masseurs-kinésithérapeutes.» *Arrêté du 9 janvier 2006 4 / Les aides-soignant(e)s Textes législatifs de référence : Décret n 2004-613 du 15/06/2004 relatif aux conditions techniques d organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d aide et d accompagnement à domicile et des services polyvalents d aide et de soins à domicile Ces professionnels interviennent dans les services de soins (SSIAD ou HAD) sous coordination infirmière. Ils sont principalement chargés de l hygiène, des soins septiques et du confort du malade. Le diplôme professionnel d aide soignant(e) est obligatoire pour exercer. Prise en charge financière : Sur prescription médicale par le régime d assurance maladie du bénéficiaire, réservée aux personnes âgées de + de 60 ans ou handicapées. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 17 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile 5 / L Hospitalisation A Domicile (HAD) Textes législatifs de référence : Circulaire DH/EO2 n 2000-295 du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile «L'hospitalisation à domicile concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé. L'HAD a pour objectif d'améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle permet d'éviter ou de raccourcir l'hospitalisation en service de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation lorsque la prise en charge à domicile est possible». En Franche-Comté, il existe 4 services d Hospitalisation A Domicile (HAD) et vous trouverez les coordonnées à partir de la page 29. Retrouvez toutes ces informations sur le site : Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 18 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile 2/ Les aides humaines : qui fait quoi? Outre les acteurs impliqués dans les soins à domicile, un maintien à domicile nécessite souvent d autres aides. Il s agit : - des aides à domicile - des coordinations d appui ARESPA - des services sociaux - des bénévoles d accompagnement 1/ Les aidants naturels : congés particuliers Congé de solidarité familiale (loi n 99-477 9 juin 1999, loi n 2003-775 21 août 2003, ordonnance n 2004-602 24 juin 2004, code travail art.l225-15 à 19) Congé de soutien familial (décret n 2007-573 du 18 avril 2007) Congé de présence parentale (code du travail article L122-28-9, R122-11-2, D122-26) Bénéficiaires Tout salarié désirant accompagner un proche en fin de vie. Tout salarié justifiant d un minimum de deux ans d ancienneté dans l entreprise désirant s occuper d un proche dépendant. Toute personne exerçant ou non une activité professionnelle, personne en recherche d emploi, stagiaire en formation rémunérée, agent de la fonction publique d Etat, territoriale ou hospitalière. Qui accompagner? Un(e) ascendant(e) (grand-mère, père ), un(e) descendant(e) (fils, petite-fille ) ou une personne partageant son domicile. Conjoint, concubin, personne ayant conclu un pacte civil de solidarité, ascendant, descendant Un enfant âgé de moins de 20 ans. Etat de la personne aidée Personne atteinte d une maladie mettant en jeu le pronostic vital. Une personne âgée dépendante ou une personne handicapée (enfant et adulte). Enfant atteint d une maladie grave, d un handicap ou victime d un accident d une particulière gravité (qui nécessitent une présence soutenue et des soins contraignants) Durée du congé - 3 mois renouvelables une fois. - Possibilité de prendre 3 jours lors du décès de la personne assistée. 3 mois successifs ou non, renouvelables dans la limite d un an sur l ensemble de la carrière professionnelle. Un capital de 310 jours dans la limite de 3 ans, renouvelable en cas de rechute de la maladie. Indemnisation du congé Allocation Journalière d'accompagnement d'une Personne en Fin de Vie (Proposition de loi du 17 février 2009) : Actuellement soumise au vote du parlement. Cette disposition prévoit une allocation versée pendant trois semaines sous conditions : - Accompagner le malade à domicile, - Il faut être ascendant, descendant frère, sœur, ou partager le même domicile. Le montant de cette allocation sera fixé par décret. C est un congé non rémunéré pour lequel la personne continue à bénéficier de ses droits à la retraite et aux prestations en nature de l assurance maladie (remboursements de médicaments ). C est un congé non rémunéré par l employeur qui ouvre droit à l allocation journalière de présence parentale (AJPP) versée par la CAF. Il est possible de percevoir un complément forfaitaire pour frais (sous condition de ressources). Lors de ce congé les droits pour l assurance maladie sont maintenus ainsi que les droits à la retraite (à 50%). La personne conserve tous ses droits liés à l ancienneté. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 19 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile 1/ Les aidants naturels : congés particuliers (suite) Congé de solidarité familiale (loi n 99-477 9 juin 1999, loi n 2003-775 21 août 2003, ordonnance n 2004-602 24 juin 2004, code travail art.l225-15 à 19) Congé de soutien familial (décret n 2007-573 du 18 avril 2007) Congé de présence parentale (code du travail article L122-28-9, R122-11-2, D122-26) Bénéficiaires Tout salarié désirant accompagner un proche en fin de vie. Tout salarié justifiant d un minimum de deux ans d ancienneté dans l entreprise désirant s occuper d un proche dépendant. Toute personne exerçant ou non une activité professionnelle, personne en recherche d emploi, stagiaire en formation rémunérée, agent de la fonction publique d Etat, territoriale ou hospitalière. Procédures Demande écrite à l employeur par lettre recommandée avec accusé de réception au moins 15 jours avant le début du congé et un certificat médical attestant que le pronostic vital de la personne accompagnée est en jeu. Une procédure d urgence est possible (certificat médical attestant de l urgence absolue). Congé effectif à la date de réception de la lettre par l employeur. Demande écrite à l'employeur par lettre recommandée avec accusé de réception au moins 2 mois avant le début du congé. Les délais peuvent être ramenés à 15 jours en cas d'urgence sur attestation d'un certificat médical. Déclaration sur l honneur du lien de parenté et du degré de dépendance. Il faut présenter à l employeur un certificat médical confirmant la gravité de la maladie et la nécessité de prendre en charge l enfant de manière quotidienne, au moins 15 jours avant le début du congé. L employeur ne peut vous refuser ce congé si vous présentez ces documents. Personnel hospitalier : Pour bénéficier de la prestation CGOS : constituer un dossier avec le paiement par la CAF de l AJPP (38,91 ou 46,23 pour un parent isolé) et l attestation de l employeur précisant le nombre de jour de congé de présence parentale pour le mois concerné. Montant : 20 euros Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 20 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile 2/ La Coordination d appui à domicile / ARESPA (Association REgionale pour les Soins Palliatifs) Textes législatifs de référence : Circulaire DHOS/02/03/CNAMTS/2008/100 du 25 mars 2008 relative au référentiel national d organisation des réseaux de santé en soins palliatifs. Objectif de l association : Faciliter, coordonner le retour ou le maintien à domicile dans le cadre des soins palliatifs. Une coordinatrice effectue une étude de faisabilité, aide à l organisation lors du transfert ou pour maintenir le malade au domicile, assure le suivi, organise, si nécessaire, des rencontres de professionnels. ARESPA 28, rue de la République 25000 Besançon Tél. : 03.81.25.05.30 Fax : 03.81.83.10.91 E-mail : association.arespa@wanadoo.fr 3/ Les aides à domicile a) Qui sont-elles? Terminologie Missions Prise en charge financière TISF : Techniciennes d intervention sociale et familiale (anciennement travailleuses familiales) Ces professionnels aident les familles à des moments difficiles, pour éviter le placement des enfants et maintenir la cohésion familiale. Prise en charge partiellement par la CAF. Contacter les responsables d'associations d'aide à domicile. Aides à domicile Assistantes de vie : (Aides directes aux particuliers) AVS : Auxiliaires de Vie Sociale (Diplôme d'etat). Ces professionnels assurent un accompagnement et une aide aux personnes dans les actes essentiels de la vie quotidienne (aide au lever, à l alimentation, à l habillage ), dans les activités ordinaires de la vie quotidienne (entretien du linge et du logement, préparation des repas ), dans les activités de la vie sociale et relationnelles Prise en charge partielle dans le cadre des Soins Palliatifs : contacter l Equipe Mobile de Soins Palliatifs du secteur du patient. Il existe d'autres possibilités d'aide au financement. Contacter les responsables d'associations d'aide à domicile. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 21 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile b) Quelle formule choisir? 3 possibilités à choisir en fonction de la situation, vous pouvez contacter les structures d aide à domicile pour une évaluation. Pour les trois formules, il existe une possibilité de déduction fiscale. Le prestataire Le mandataire Emploi direct, de gré à gré La formule la plus simple et la plus souple est la prestation d aide à domicile sous la responsabilité d une structure, qui est employeur. Le bénéficiaire paie une facture que lui adresse le service prestataire de service. Le personnel qualifié est remplacé en cas de vacances ou maladie. Cette formule plus souple permet un aménagement de la prestation en fonction de l évolution de la situation, elle offre une sécurité pour la personne aidée, surtout si elle est fragilisée ; le coût est plus important compte tenu des charges différentes notamment en ce qui concerne la gestion du personnel. La personne aidée est employeur, elle assume la responsabilité juridique d'employeur (contrat d embauche, licenciement ), elle assume le paiement du salaire et des charges sociales et d une prestation de service auprès de l association mandataire. La structure recherche, recrute des candidats, aide aux démarches administratives. La personne aidée emploie directement un salarié sans faire appel à une association : elle est donc employeur et en assume l ensemble des conséquences. Se référer à la Convention Collective des employés de maison. Possibilité d utiliser des chèques emploi-services (CESU) (que l on obtient auprès de son établissement bancaire). c) Quel financement en soins palliatifs? Dans le cadre des soins palliatifs, certains régimes d assurance maladie proposent de mobiliser le Fonds National d Action Sanitaire et Sociale (Comment faire une demande de prestation FNASS, Page 66) qui permettent de compléter les aides en cours ou de financer en totalité les aides à domicile. Il s agit du régime général d assurance maladie (CPAM), pour lequel une mesure spécifique existe : Prestation extra légale de maintien à domicile en soins palliatifs (page 63). La Mutualité Sociale Agricole (MSA) propose un dispositif Soins Palliatifs (mesure de 21 jours). Il faut alors contacter le service social de la MSA. Les caisses CRAM-MSA-RSI proposent une prestation Sortie d Hôpital qui s applique aux personnes GIR 5 ou GIR 6 avec un bon pronostic de récupération (mesure de 25h sur 15 jours) Vous trouverez page 63 toutes précisions à ce sujet. Retrouvez toutes ces informations sur le site : Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 22 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile 4/ Les Services Sociaux Textes législatifs de référence : Décret n 93-652 du 26 mars 1993 portant statut particulier des assistants socio-éducatifs de la fonction publique hospitalière Qui Coordonnées Missions CRAM Caisse Régionale d Assurance Maladie MSA Mutualité Sociale Agricole Conseils Généraux = Assistantes Sociales de secteur DOUBS : 03 81 47 54 18 JURA : 03 84 87 32 71 HAUTE SAONE : 03 84 97 74 99 T. BELFORT : 08 20 90 41 55 DOUBS : 03 81 65 60 58 JURA : 03 84 35 25 29 HAUTE SAONE : 03 84 96 31 39 T. BELFORT : 03 84 96 31 39 Centre Médico-Social du quartier du patient Pour assurer ces compétences, le Doubs est divisé en 12 espaces d action. L intervention des assistants sociaux CRAM se définit par : - Des interventions sociales d aide individuelle aux personnes les plus en difficulté, confrontées à un problème de santé ou de perte d autonomie et qui éprouvent des problèmes d'accès aux soins, de maintien dans l'emploi ou de soutien à domicile. - Des actions collectives, exemple : groupes de parole s adressant aux aidants. Un service social spécifique pour : - Accompagner les personnes les plus fragiles - Améliorer les conditions de vie à chaque grande étape de l existence. - Des actions collectives, exemple : groupes d'aide aux aidants Les compétences des Conseils Généraux en matière de santé sont étroitement liées aux notions de prévention et de lien social : - Aide Sociale à l Enfance (A.S.E.), - Soutien matériel, éducatif et psychologique aux mineurs, - L aide aux personnes âgées (A.P.A.). Belfort : 03 84 98 80 00 Besançon : 03 81 66 85 48 Dole : 03 84 79 80 80 Gray : 03 84 64 63 44 Centres Hospitaliers Assistantes Sociales Hospitalières Lons : 03 84 35 60 00 Lure : 03 84 96 43 12 Luxeuil : 03 84 96 35 90 Conseiller, orienter et soutenir les personnes accueillies et les familles. Assurer la coordination avec d autres institutions ou services médico-sociaux. Montbéliard : 03 81 98 80 00 Pontarlier : 03 81 38 53 52 Saint Claude : 03 84 41 33 18 Vesoul : 03 84 96 67 25 Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 23 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile 5/ Les Bénévoles d accompagnement Textes législatifs de référence : Décret n 2000-1004 du 16/10/2000 relatif à la convention type prévue à l article L. 1111-5 du Code de la Santé Publique régissant les relations entre les associations de bénévoles et les établissements de santé TEXTE REFERENCE Ces équipes de bénévoles assurent, en collaboration avec les soignants, présence et accompagnement des malades et des familles qui le souhaitent, en institution ou à domicile. Les associations proposent à tous la possibilité d agir ensemble pour une société plus solidaire et plus respectueuse de l homme confronté à la douleur, au déclin, à la mort. Elles mettent leurs ressources au service de la recherche dans le domaine des soins palliatifs, de la formation des personnels soignants, de l amélioration des conditions d accueil des malades. Elles assurent par ailleurs la formation rigoureuse des accompagnants. En Franche-Comté, il existe 8 associations de bénévoles d accompagnement. Vous retrouverez leurs coordonnées à partir de la page 37. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 24 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile 3 / Les aides techniques 1 / Le matériel Le retour à domicile sera le plus souvent facilité par l utilisation de matériel médicalisé. Ce matériel est disponible par l intermédiaire du pharmacien de proximité ou d un revendeur de matériel médico-chirurgical (Cf. Pages Jaunes de l annuaire, mot-clé : Orthopédie, matériel médico-chirurgical). Certaines aides sont remboursées par les assurances sociales et les mutuelles à l achat ou à la location (tout, ou en partie), sur prescription médicale mais d autres sont entièrement à charge. N.B. : Dans le cadre de l HAD, le matériel sera en location et fourni par le service. a) Achat : Matériel médical Remboursement Matelas de prévention d escarres achat pris en charge à 100 % Coussins anti-escarres Coussins de positionnement : pour le lit ou le fauteuil (Positionnement des jambes, décubitus latéral) Talonnières anti-escarres Urinal Table de lit Arceau Potence de soulèvement sur pied Déambulateur à deux roues ou plus Fauteuil garde robe «chaise percée», fixe ou sur roulettes Fauteuil coque Fauteuil roulant Protection à usage unique Etui pénien = pénilex, sondes urinaires achat, LPPR* remboursement total de certains modèles LPPR* complet sur modèle de base à charge du patient à charge du patient LPPR* minime remboursement partiel remboursement partiel ou complet selon les options choisies (cadre de marche, à roulettes, articulé, ) remboursement sur la base d une chaise fixe remboursement 100 % quand la station assise normale n est pas possible remboursement complet LPPR sur de nombreux modèles de base y compris fauteuil roulant de positionnement. Un achat peut être prévu d emblée pour un fauteuil particulier, les options sont souvent à charge du patient. non remboursée remboursement total Poches de recueil *LPPR : Liste des Produits et Prestations Remboursées Dans le cadre des Soins Palliatifs, possibilité d une prise en charge partielle du matériel non LPPR : prendre contact avec l Equipe Mobile de Soins Palliatifs du secteur du patient. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 25 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile b) Location : La location peut être de 1, 2 ou 6 mois. Matériel médical Lit médicalisé à hauteur variable avec : barrières potence porte sérum Fauteuil roulant manuel Lève personne Déambulateur remboursement total. Remboursement remboursement total. Demander toujours un fauteuil roulant léger. Si besoin on peut trouver en location chez certains revendeurs, un fauteuil roulant de positionnement (avec dossier haut, appuie-tête et repose jambes) remboursement total plusieurs modèles sont proposés à la location Pour une meilleure adéquation du matériel un peu spécifique à vos difficultés (fauteuils roulants, déambulateurs ) n hésitez pas à prendre conseil auprès d un spécialiste (ergothérapeute ), de procéder à des essais ou de contacter la Maison Départementale des Personnes Handicapées de votre département. 2 / Les compléments nutritionnels et alimentation entérale et parentérale Pour les conseils, consulter la diététicienne référente du service d hospitalisation. a) Compléments nutritionnels : - Produits nombreux avec des caractéristiques nutritionnelles différentes - Différentes présentations au choix (flans, crème, potage, jus de fruits, poudre, eau gélifiée ) - Différents laboratoires - Tous ne sont pas remboursés de la même manière. Se fournir les compléments grâce à une ordonnance. Dans le cadre des Soins Palliatifs, possibilités d une prise en charge partielle du matériel non LPPR = prendre contact avec l Equipe Mobile de Soins Palliatifs du secteur du patient. Noter la prise en charge dans le cadre de la LPPR : - Pour les patients atteints de mucoviscidose, - Pour les patients infectés par le VIH avec perte de poids 5 % du poids habituel, - Pour les patients atteints d épidermolyse bulleuse dystrophique ou dermolytique, - Pour les patients atteints de maladies neuromusculaires avec perte de poids 5 % du poids habituel ou pour les enfants présentant une stagnation staturo pondérale durant une période de 6 mois, - Pour les patients atteints de tumeurs ou hémopathies malignes présentant une dénutrition caractérisée par une perte de poids 5 % du poids habituel. Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 26 Fédération ALTER

2 / Les ressources à domicile 3 / Télé Alarme Prise en charge financière variable en fonction des mutuelles, caisses de retraite, enveloppe spécifique CPAM dans le cadre des Soins Palliatifs - Demande APA par le biais du Conseil Régional - Prestation de compensation par le biais de la MDPH Le système comporte : un médaillon ou bracelet pour déclencher l alarme, un transmetteur pour analyser le besoin, une centrale d écoute pour réceptionner l appel, un réseau de solidarité pour faire intervenir un proche ou un service d urgence (sont demandées les coordonnées de trois personnes référentes). 4 / Portage des repas Non remboursés, mais ils peuvent être partiellement pris en charge par l'aide sociale pour les personnes ayant des ressources faibles. Les repas à domicile sont réservés prioritairement aux personnes qui éprouvent des difficultés à se déplacer (personnes âgées, handicapées, malades). En règle générale, ils sont gérés par les associations d'aide à domicile ou par les C.C.A.S. S'adresser à la mairie de sa commune. Ne pas hésiter à consulter le traiteur, le restaurant, l artisan proche du domicile. Il est également dans les fonctions de l Aide de vie de faire les courses, préparer des repas équilibrés selon les besoins. Retrouvez toutes ces informations sur le site : Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 27 Fédération ALTER

3 / Les coordonnées par département LES COORDONNEES PAR DEPARTEMENT Doubs (Bleu) Haute Saône (Vert) A chaque département, une couleur Jura (Orange) Territoire de Belfort (Jaune) Les coordonnées sont réparties comme suit : ORGANISMES D ASSURANCE SOCIALE CAF (Caisse d Allocations Familiales) CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) MSA (Mutualité Sociale Agricole) SOINS Les Equipes Mobiles de Soins Palliatifs Les IDE libéraux et les Centres de Soins Les services de soins infirmiers à domicile Hospitalisation à domicile AIDE Les structures d aide à domicile Prestataires de services Maison départementale des personnes handicapées Bénévoles Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 28 Fédération ALTER

Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 29 Fédération ALTER

3 / Les coordonnées par département LES COORDONNEES PAR DEPARTEMENT DEPARTEMENT DU DOUBS Comment obtenir les coordonnées des professionnels? - Annuaire téléphonique, - Site Internet pages jaunes (http://www.pagesjaunes.fr), - Site Internet AMELI (http://www.ameli.fr), - Pour les hospitaliers du CHU de Besançon (http://wchub/adeli). ORGANISMES D ASSURANCE SOCIALE Baume Les Dames CAF 1, place Chamars 25110 BAUME LES DAMES Tél. : 03 81 84 01 01 Besançon CAF 2, rue Denis Papin 25037 BESANCON Tél. : 0820 25 25 10 Montbéliard CAF 3, avenue Léon Blum 25200 MONTBELIARD Tél. : 0820 25 25 20 Pontarlier CAF 4, rue des Capucins 25300 PONTARLIER Tél. : 0820 25 25 10 Besançon CPAM 2, rue Denis Papin 25000 BESANCON Tél. : 0 820 904 155 Fax : 03 81 47 53 40 Montbéliard CPAM 3, avenue Léon Blum 25215 Montbéliard Cedex Tél. : 0 820 904 155 Fax : 03 81 98 14 33 Besançon MSA 13, avenue Elysée Cusenier 25090 Besançon Cedex 9 Tél. : 03 81 65 60 58 SOINS Les Équipes Mobiles de Soins Palliatifs Besançon Équipe Mobile de Soins Palliatifs Hôpital Jean MINJOZ 5 ème étage Aile Nord 25030 Besançon Cedex Tél. : 03 81 66 85 18 Fax : 03 81 66 80 71 Montbéliard Équipe Mobile de Soins Palliatifs Centre Hospitalier André BOULLOCHE 2, rue du Dr Flamand 25200 Montbéliard Tél. : 03 81 98 82 00 Fax : 03 81 98 89 11 Pontarlier Équipe d Accompagnement et de Soins Palliatifs 2, rue du faubourg Saint Etienne BP 239 25304 Pontarlier Cedex Tél. : 03 81 38 58 58 Fax : 03 81 38 58 59 Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 30 Fédération ALTER

3 / Les coordonnées par département ARESPA (Association REgionale pour les Soins Palliatifs). Arespa 28, rue de la République, 25000 BESANCON Tél. : 03 81 25 05 30 Les IDE Libéraux : Voir annuaire France Telecom ou pages jounes.fr (Cf. p.17). Les Centres de Soins Amancey Centre de soins infirmiers 17, rue du Traineau 25330 Amancey Tél. : 03 81 86 60 63 Audincourt Besançon Centre de soins infirmiers 66, chemin de l Essarts 25400 Audincourt Tél. : 03 81 35 46 59 Centre de soins infirmiers 47, grande rue 25400 Audincourt Tél. : 03 81 35 53 08 Centre de soins infirmiers 7, rue de l Epitaphe 25000 Besançon Tél. : 03 81 53 21 63 Centre de soins infirmiers 18, rue de la Grette 25000 Besançon Tél. : 03 81 82 20 62 Damprichard Centre de soins infirmiers 4, rue du G al de Gaulle 25450 Damprichard Tél. : 03 81 44 20 93 Exincourt Centre de soins infirmiers Rue des Ecoles 25400 Exincourt Tél. : 03 81 94 42 80 Grand Charmont Centre de soins infirmiers 17, rue de Sochaux 25200 Grand Charmont Tél. : 03 81 96 63 20 Hérimoncourt Centre de soins infirmiers 34, rue du Cdt Rolland 25310 Hérimoncourt Tél. : 03 81 30 72 00 Centre de soins infirmiers 10, rue Pierre Peugeot 25310 Hérimoncourt Tél. : 03 81 35 75 27 Maîche Centre de soins infirmiers 6, rue du Belvédère 25120 Maîche Tél. : 03 81 64 14 70 Mandeure Centre de soins infirmiers 22, rue de l Eglise 25350 Mandeure Tél. : 03 81 35 21 22 Montferrand le Château Centre de soins infirmiers 45, rue de Besançon 25320 Montferrand le Château Tél. : 03 81 56 57 55 Mouthe Centre de soins infirmiers 1, rue du Cart Broumet 25240 Mouthe Tél. : 03 81 69 12 86 Orchamps Vennes Centre de soins infirmiers 23, rue de la mairie 25390 Orchamps Vennes Tél. : 03 81 43 50 08 Pont de Roide Centre de soins infirmiers 30, route de Besançon 25150 Pont De Roide Tél. : 03 81 92 41 09 Pontarlier Centre de soins infirmiers 3, rue du Parc 25300 Pontarlier Tél. : 03 81 46 70 21 Rougemont Centre de soins infirmiers 11, rue du Vieux Moulin 25680 Rougemont Tél. : 03 81 86 92 68 Sancey-Le-Grand Centre de soins infirmiers 13, rue Tridard 25430 Sancey Le Grand Tél. : 03 81 86 82 02 Seloncourt Centre de soins infirmiers 6, rue de la Fonderie 25230 Seloncourt Tél. : 03 81 34 76 59 Valdahon Centre de soins infirmiers 1, rue Denise Viennet 25800 Valdahon Tél. : 03 81 56 22 62 Valentigney Centre de soins infirmiers 20, rue de Villedieu 25700 Valentigney Tél. : 03 81 37 94 18 Valentigney Centre de soins infirmiers ZAC des Combottes 25700 Valentigney Tél. : 03 81 36 20 20 Valentigney Centre de soins infirmiers 2, rue Proudhon 25700 Valentigney Tél. : 03 81 35 53 00 Guide pour le Retour à Domicile mai 2009 31 Fédération ALTER