1 ANNEXE 1 Numéro de dossier : NOM : Date de dépôt : Réservé à la Haute Ecole Etudiant NON-RESIDENT au sens du décret du 16 juin 2006 régulant le nombre d étudiants dans certains cursus de premier cycle de l enseignement supérieur Année académique 2017-2018 FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION 1 au grade de bachelier en KINESITHERAPIE Le formulaire de demande d'inscription ne peut être introduit qu'auprès d'une seule institution et pour un seul cursus en Communauté française de Belgique (Universités et Hautes Ecoles confondues) Dépôt des demandes d inscription le 21 août ou 22 août ou 23 août 2017 Toute inscription au grade de bachelier en KINESITHERAPIE devra se faire par l étudiant lui-même (aucune procuration ne sera acceptée, aucun dossier ne pourra être envoyé par courrier) au moyen du présent formulaire, auquel devront être joints les documents suivants : une photocopie recto-verso de la carte d identité ou du passeport ; une photocopie du titre de fin d études secondaires 2 ou autre titre d accès aux études supérieures; et en cas de diplôme étranger : une photocopie 3 de la reconnaissance d équivalence par le Ministère de la Communauté française de Belgique ou à défaut, la preuve de dépôt ou d envoi par recommandé d un dossier de demande d équivalence 4, le 14 juillet au plus tard. L étudiant doit pouvoir attester de ce dépôt ou de cet envoi par, d une part la remise d un accusé de réception délivré par ce Ministère ou par la remise de la preuve d envoi postal par recommandé et, d autre part, par la preuve de la liquidation des frais d équivalence; des attestations officielles justifiant toutes les activités exercées depuis la fin des études secondaires ou au maximum lors des 5 années académiques précédentes, année par année sans interruption avec mention des résultats s il s agit d années d études (cf. page 4) ; Au moment du dépôt du dossier d inscription, l étudiant devra présenter sa carte d identité ou son passeport (aucune autre pièce d identité ne sera acceptée). Attention, aucun contrôle du dossier n est effectué au moment du dépôt. Il en va de la responsabilité de l étudiant de déposer un dossier complet. Les dossiers incomplets seront considérés comme irrecevables à l issue du tirage au sort. Ils pourront être complétés entre le 2 septembre et le 1 er décembre et seront consignés dans le registre des demandes d inscription ; l étudiant recevra alors un nouveau n d ordre. Le présent formulaire doit être daté et chaque page signée en bas à droite. 1 Si vous souhaitez introduire une demande d admission au-delà de la première année de grade de bachelier, au moment du dépôt de celle-ci vous devrez impérativement introduire un second dossier indépendant du présent formulaire (voir modalités dans la brochure d information) 2 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription 3 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription 4 http://www.equivalences.cfwb.be
2 A compléter par l étudiant en lettres majuscules Je soussigné(e), Nom : Prénom :... Sexe : F M Date et lieu de naissance : Lieu de naissance : Pays :.. / / 19 Adresse (rue et n ) :.. Code postal :. Localité :. Pays :... N de téléphone :.. N de fax :.. E-mail : Année d obtention du diplôme de fin d études secondaires :.. souhaite procéder à une demande d inscription au grade de bachelier en KINESITHERAPIE et déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires liées à cette procédure.
Compléter le tableau ci-dessous relatif aux activités depuis la fin des études secondaires ou au plus tard depuis les 5 dernières années académiques : - et joindre les pièces justificatives se rapportant à chacune des années avec mention des résultats obtenus pour chacune d elles (ainsi que les ECTS au programme de l année et les ECTS validés) 3 Année Académique Activités (études, travail, ) Ex : Prépa., DEUG, emploi de Nom de L établissement Ex : Université de, Lycée de, Résultat éventuel Même en cas d échec ou de non présentation Ex : Ajourné, Bien, Réussi, Admis, non présenté 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Intitulé précis du concours Organisé par (nom de l organisme) Date (jour/mois/année) Lieu (ville et pays) Présenté : Oui Ou NON Si présenté : résultat (échec, non classé en ordre utile, classé en ordre utile, ) Avez-vous été inscrit(e) à un (ou plusieurs) concours ou études préparatoires (par ex. BCPST, PCEM, orthophonie, concours interuniversitaire organisé en Communauté française de Belgique, )? Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous : 4
5 Attention : toute fausse déclaration ou omission entraînera l annulation de l inscription en application de l article 47 3, alinéa 2 du décret du 31 mars 2004 définissant l enseignement supérieur et refinançant les universités et de l article 26 5, alinéa 2 du décret du 5 août 1995 fixant l organisation générale de l enseignement supérieur en Hautes Ecoles. J atteste sur l honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes et correctes. Date et signature de l étudiant(e) :