Dossier de souscription Mutuelle Générale Santé Contrat complémentaire santé réservé aux agents et aux retraités des Collectivités Locales et Territoriales MUTUELLE GÉNÉRALE SANTÉ 22 rue Malmaison - 93544 Bagnolet cedex Tél. 09 69 39 17 30 - fax 01 48 97 35 37 www.mutuelle-mgs.com 2017 Mutuelle Générale Santé, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité. Inscrite au répertoire Sirène sous le n Siren 785 476 003.
Conditions Générales Préambule La Mutuelle Générale Santé, inscrite au répertoire Sirène sous le n 785 476 003 a mis en place une gamme de garanties destinées à la protection en complémentaire santé des agents des collectivités territoriales et de leurs établissements publics et des retraités de ces mêmes organismes. Ces garanties ont obtenu la labellisation instituée par le décret 2011-1474 du 8 novembre 2011 (ci-après dénommé le décret) et figurent sur la liste publiée par le ministère chargé des collectivités territoriales. A ce titre, ces garanties respectent les règles fixées concernant la solidarité entre les bénéficiaires, actifs et retraités, et la collectivité employeur peut contribuer, si elle en décide ainsi, à leur financement. La Mutuelle Générale Santé (MGS) est placée sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP 61, rue Taitbout 75436 PARIS cedex 9). Les présentes conditions générales sont destinées à vous informer sur les garanties proposées. Elles complètent les statuts, le règlement intérieur et le règlement mutualiste dont un exemplaire vous est remis ci-joint. Dans la mesure où ces conditions générales seraient, en application du décret, en opposition avec les statuts, le règlement intérieur ou le règlement mutualiste de la MGS, les dispositions fixées aux conditions générales prévaudraient. Ces conditions générales font partie intégrante du contrat qui vous lie à la MGS. 1. Caractère du contrat Le présent contrat est à caractère individuel et facultatif. Il est régi par les dispositions du Code de la Mutualité, les statuts, le règlement intérieur et le règlement mutualiste de la MGS. Il est réservé aux agents des collectivités territoriales et de leurs établissements publics mentionnés par le décret et aux retraités de ces mêmes organismes. L adhésion à ce contrat confère à l adhérent la qualité de membre participant à la MGS et tous les droits qui y sont attachés. 2. Conditions, date d effet et formalités de l adhésion L agent ou le retraité de la collectivité fait le choix d y souscrire et d y inclure sur justificatifs son conjoint, ses enfants et les personnes à sa charge inscrites sur l attestation de la carte vitale. Les enfants âgés de moins de 25 ans, en apprentissage ou étudiant et immatriculés à la Sécurité Sociale, peuvent bénéficier des garanties de la couverture familiale souscrite, sous réserve de fournir chaque année un justificatif de l établissement fréquenté. Il n y a pas de limite d âge pour l adhésion. L adhésion individuelle du membre participant ne peut produire ses effets que dans la mesure où : - le membre participant signe le bulletin de souscription, en ayant au préalable pris connaissance des statuts, du règlement intérieur, du règlement mutualiste et des présentes conditions générales ; - la Mutuelle possède toutes les informations nécessaires à l appel des cotisations et au remboursement des prestations. L adhésion prend effet au plus tôt au 1 er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par la Mutuelle, sous réserve du paiement de la cotisation. Le membre participant dispose de la faculté de renoncer à son adhésion conformément aux dispositions de l article 8 du règlement mutualiste.
3. s Paiement des cotisations : Les cotisations sont payables à terme à échoir par prélèvement automatique mensuel sur le compte bancaire du membre participant. Revalorisation des cotisations : Le taux de revalorisation des cotisations est fixé par l Assemblée Générale pour une application au 1 er janvier de chaque année. Les nouvelles cotisations sont communiquées aux membres participants. Majoration réglementaire : En application du décret, et par dérogation au règlement mutualiste, une majoration des cotisations de 2% pour toute année non cotisée postérieurement à l âge de 30 ans est appliquée aux agents et retraités qui adhéreraient tardivement à un contrat ayant fait l objet d une labellisation selon les modalités suivantes : - La majoration ne sera appliquée pour les nouveaux agents qu à l issue des deux premières années suivant leur entrée dans la fonction publique. - Pour les agents en fonction à la publication du décret et pour les retraités, cette majoration de 2% n interviendra qu à compter de la 2 ème année suivant la publication de la liste des contrats et règlements labellisés. - Cette majoration n est pas appliquée aux agents et retraités qui adhéraient déjà à un règlement ou à un contrat pour lequel un label est délivré dans le délai d un an suivant la publication de la liste des contrats et règlements labellisés. - Dans le cas de la perte de la labellisation ou du non renouvellement, les périodes écoulées postérieurement sont prises en compte jusqu au 1 er jour du 2 ème mois suivant la notification de retrait du label ou de non renouvellement. - En cas de cessation de l adhésion, le certificat de radiation fait mention du coefficient de majoration ; ce dernier est appliqué par le nouvel organisme assureur s il y a lieu. Non-paiement des cotisations : A défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisations due dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent, le défaut de règlement entraînera la résiliation des garanties. Les cotisations impayées donnent lieu à recouvrement. Des pénalités de retard et frais de recouvrement peuvent être prévus sans formalité et seront dus par le membre participant. Montant des cotisations : Les cotisations mensuelles reprises dans les tableaux suivants sont valables du 1 er janvier 2017 au 31 décembre 2017 (sauf modification en cours d exercice de la loi de finances et des remboursements des régimes obligatoires). OPTION COL1 < ou égal à 30 ans Membre participant seul 23,56 1,48 1,65 26,69 Membre participant + 1 enfant 34,68 2,17 2,43 39,28 Membre participant + 2 enfants et + 44,67 2,80 3,13 50,60 Couple (2 adultes) 41,82 2,62 2,93 47,37 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 52,71 3,30 3,69 59,70
ADHESIONS TARDIVES (+2%) < ou égal à 30 ans Membre participant seul 24,03 1,51 1,68 27,22 Membre participant + 1 enfant 35,37 2,22 2,48 40,07 Membre participant + 2 enfants et + 45,56 2,86 3,19 51,61 Couple (2 adultes) 42,66 2,67 2,99 48,32 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 53,76 3,37 3,76 60,89 Au-delà de 30 ans Santé T.T.C. Membre participant seul 37,23 2,33 2,61 42,17 Membre participant + 1 enfant 58,48 3,67 4,09 66,24 Membre participant + 2 enfants et + 64,90 4,07 4,54 73,51 Couple (2 adultes) 74,03 4,64 5,18 83,85 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 105,11 6,59 7,36 119,06 ADHESIONS TARDIVES (+2%) Au-delà de 30 ans Santé T.T.C. Membre participant seul 37,97 2,38 2,66 43,01 Membre participant + 1 enfant 59,65 3,74 4,18 67,57 Membre participant + 2 enfants et + 66,20 4,15 4,63 74,98 Couple (2 adultes) 75,51 4,73 5,29 85,53 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 107,21 6,72 7,50 121,43 OPTION COL2 < ou égal à 30 ans Montant Total Agent seul 40,68 2,55 2,85 46,08 0,35 46,43 Agent + 1 enfant 71,68 4,49 5,02 81,19 0,35 81,54 Agent + 2 enfants et + 76,13 4,77 5,33 86,23 0,35 86,58 Couple (2 adultes) 80,96 5,08 5,67 91,71 0,35 92,06 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 104,33 6,54 7,30 118,17 0,35 118,52 ADHESIONS TARDIVES (+2%) < ou égal à 30 ans Montant Total Agent seul 41,49 2,60 2,90 46,99 0,35 47,34 Agent + 1 enfant 73,11 4,58 5,12 82,81 0,35 83,16 Agent + 2 enfants et + 77,65 4,87 5,44 87,96 0,35 88,31 Couple (2 adultes) 82,58 5,18 5,78 93,54 0,35 93,89 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 106,42 6,67 7,45 120,54 0,35 120,89
Au-delà de 30 ans Montant Total Agent seul 47,35 2,97 3,31 53,63 0,35 53,98 Agent + 1 enfant 74,34 4,66 5,20 84,20 0,35 84,55 Agent + 2 enfants et + 82,30 5,16 5,76 93,22 0,35 93,57 Couple (2 adultes) 93,84 5,88 6,57 106,29 0,35 106,64 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 119,22 7,48 8,35 135,05 0,35 135,40 ADHESIONS TARDIVES (+2%) Au-delà de 30 ans Montant Total Agent seul 48,30 3,03 3,38 54,71 0,35 55,06 Agent + 1 enfant 75,83 4,75 5,31 85,89 0,35 86,24 Agent + 2 enfants et + 83,95 5,26 5,88 95,09 0,35 95,44 Couple (2 adultes) 95,72 6,00 6,70 108,42 0,35 108,77 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 121,60 7,62 8,51 137,73 0,35 138,08 OPTION COL3 < ou égal à 30 ans Montant Total Agent seul 59,13 3,71 4,14 66,98 1,05 68,03 Agent + 1 enfant 92,70 5,81 6,49 105,00 1,05 106,05 Agent + 2 enfants et + 108,31 6,79 7,58 122,68 1,05 123,73 Couple (2 adultes) 117,02 7,34 8,19 132,55 1,05 133,60 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 147,36 9,24 10,32 166,92 1,05 167,97 ADHESIONS TARDIVES (+2%) < ou égal à 30 ans Montant Total Agent seul 60,31 3,78 4,22 68,31 1,05 69,36 Agent + 1 enfant 94,55 5,93 6,62 107,10 1,05 108,15 Agent + 2 enfants et + 110,48 6,93 7,73 125,14 1,05 126,19 Couple (2 adultes) 119,36 7,48 8,36 135,20 1,05 136,25 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 150,31 9,42 10,52 170,25 1,05 171,30 Au-delà de 30 ans Montant Total Agent seul 75,82 4,75 5,31 85,88 1,05 86,93 Agent + 1 enfant 114,98 7,21 8,05 130,24 1,05 131,29 Agent + 2 enfants et + 124,17 7,79 8,69 140,65 1,05 141,70 Couple (2 adultes) 138,26 8,67 9,68 156,61 1,05 157,66 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 168,53 10,57 11,80 190,90 1,05 191,95
ADHESIONS TARDIVES (+2%) Au-delà de 30 ans Montant Total Agent seul 77,34 4,85 5,41 87,60 1,05 88,65 Agent + 1 enfant 117,28 7,35 8,21 132,84 1,05 133,89 Agent + 2 enfants et + 126,65 7,94 8,87 143,46 1,05 144,51 Couple (2 adultes) 141,03 8,84 9,87 159,74 1,05 160,79 Famille (2 adultes + 1 enfant et +) 171,90 10,78 12,03 194,71 1,05 195,76 4. Conditions de remboursement Les remboursements sont effectués sur le compte bancaire du membre participant dans les 15 jours ouvrables à compter de la réception par la MGS des décomptes de la Sécurité Sociale. Les décomptes de remboursement sont expédiés mensuellement à l adresse personnelle du membre participant ou consultables sur le site www.mutuelle-mgs.com. Pour bénéficier des prestations, le membre participant doit avoir payé l intégralité des cotisations et des sommes qu il pourrait devoir au titre de son adhésion au contrat. a) Seuls les actes postérieurs à l adhésion sont pris en charge par la Mutuelle Générale Santé. Aucune prestation ou hospitalisation dont la date de survenance est antérieure à la date d ouverture des droits ne sera prise en charge. b) Les remboursements sont calculés sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale (B.R.). c) En aucun cas la participation de la MGS ne saurait être supérieure au montant des frais restant à charge effective du membre participant. Les frais réels doivent être justifiés par une facture détaillée du praticien ayant effectué la prestation. d)tout dossier établi par la Sécurité Sociale depuis plus de 12 mois sera exclu du droit à remboursement. Aucune réclamation ne sera prise en considération. 5. Prestations garanties Le membre participant a le choix entre trois niveaux de prestations. Il le matérialise en inscrivant l option choisie sur le bulletin de souscription. Les prestations sont définies dans les tableaux de garanties intégrés aux présentes conditions générales. Ces garanties rentrent dans le cadre du «contrat solidaire et responsable» et du respect du «parcours de soins». Il n est pas appliqué de délai d attente pour le service des prestations.
Garanties de l option COL1 TABLEAU DES REMBOURSEMENTS SÉCURITÉ SOCIALE / MGS Actes médicaux S. Sociale Mutuelle S. Sociale + Mutuelle SOINS MÉDICAUX Honoraires médecins adhérant au CAS (*) 70% BR 30% BR 100% BR (**) Honoraires médecins n adhérant pas au CAS 70% BR 30% BR 100% BR Actes techniques médicaux et actes d imagerie (ATM/ADI/ADE) (***) 70% BR 30% BR 100% BR Petites Interventions chirurgicales (hors hospitalisation) 70% BR 30% BR 100% BR Laboratoire - Auxiliaires Médicaux 60% BR 40% BR 100% BR PHARMACIE Médicaments pris en charge par la S. Sociale Base S.S. Part MGS 100% BR Médicaments prescrits non remboursables S. Sociale Néant Forfait 30 par année civile et par bénéficiaire HOSPITALISATION : chambre particulière exclue en hospitalisation en psychiatrie. Frais de séjour conventionnés ou non 80 ou 100% BR 20% BR ou 0 100% BR Honoraires médecins adhérant au CAS 80 ou 100% BR 20% BR ou 0 100% BR Honoraires médecins n adhérant pas au CAS 80 ou 100% BR 20% BR ou 0 100% BR Forfait Hospitalier (sauf MAS et EHPAD) Néant 100% Frais Réels sans limitation de durée Chambre particulière médicale Néant 15 par jour limitée à 30 jours par hospitalisation Chambre particulière chirurgicale Néant 15 par jour limitée à 30 jours par hospitalisation Chambre particulière en maternité Néant 15 par jour sans limitation de durée Forfait Maternité (conjointe ou bénéficiaire inscrite) Néant 110 (pour un enfant ou jumeaux) Transport - Ambulance 65% BR 35% BR 100% BR DENTAIRE Soins - Radios 70% BR 30% BR 100% BR Parodontologie 70% BR 30% BR 100% BR Prothèses prises en charge par la Sécurité Sociale (1) 70% BR 110 / prothèse 70% BR + 110 / prothèse (TM (***) inclus) Bridge dentaire (1) 70% BR 280 70% BR + 280 (TM (***) inclus) Appareil stellite (1) 70% BR 140 70% BR + 140 (TM (***) inclus) Implants (1) Néant 165 par implant 165 par implant ORTHODONTIE Orthodontie acceptée (sur la base d un TO 90) (****) 100% BR 100 100% BR + 100 OPTIQUE Monture (2) 60% BR 50 (TM inclus) 60% BR + 50 (TM (***) inclus) Verres simples (par verre) (2) 60% BR 50 (TM inclus) 60% BR + 50 / verre (TM inclus) Verres complexes (par verre) (2) 60% BR 80 (TM inclus) 60% BR + 80 / verre (TM inclus) Verres très complexes (par verre) (2) 60% BR 100 (TM inclus) 60% BR +100 / verre (TM inclus) Lentilles acceptées (3) ou refusées (3) 60% BR ou 0 100 (TM inclus) 60% BR ou 0 + 100 PRÉVENTION Consultation ostéopathie, éthiopathie, chiropractie Néant 20 par acte (forfait annuel par bénéficiaire de 100 ) Ostéodensitométrie refusée Néant 23 par acte Sevrage tabagique (sur justificatifs) 150 / an 35 / an 185 / an Pilule non prise en charge par la Sécurité Sociale Néant 35 / an 35 / an Vaccins non pris en charge par la Sécurité Sociale Néant 20 / an 20 / an (1) En aucun cas le cumul des forfaits (prothèses, bridge dentaire, appareil stellite, implants) ne pourra dépasser 1 550 par année civile et par bénéficiaire. (2) Remboursement limité à un équipement tous les 2 ans (sauf changement de dioptrie) et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés et tous les 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. Le délai de 2 ans s apprécie à compter du 1 er équipement. Verres simples : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00. Verres complexes : Verres simple foyer dont la sphère est hors zone de 6,00 à + 6,00, ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 et les verres multifocaux ou progressifs. Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à + 8,00 ou les verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de 4,00 à + 4,00. (3) Remboursement limité par année civile et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés, sur présentation de la prescription pour les lentilles refusées. (4) Remboursement limité par année civile et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés. (*) CAS : Contrat d accès aux soins (**) BR : Base de Remboursement. (***) ATM : Acte Technique Médical ADI : Acte d Imagerie ADE : Acte d Echographie. (****) TM : Ticket Modérateur. (*****) TO 90 : Traitement Orthodontie pour un semestre. Les actes codifiés HN (Hors Nomenclature) ne sont pas pris en charge par la MGS. Ce contrat de la MGS est dit responsable et répond aux dispositions du décret du 18 novembre 2014 portant sur la réforme de l assurance maladie. Ce contrat inclut un service d assistance à domicile
Garanties de l option COL2 TABLEAU DES REMBOURSEMENTS SÉCURITÉ SOCIALE / MGS Actes médicaux S. Sociale Mutuelle S. Sociale + Mutuelle SOINS MÉDICAUX Honoraires médecins adhérant au CAS (*) 70% BR 80% BR 150% BR (**) Honoraires médecins n adhérant pas au CAS 70% BR 60% BR 130% BR Actes techniques médicaux et actes d imagerie 70% BR 80% BR 150% BR (ATM/ADI/ADE) adhérant au CAS Actes techniques médicaux et actes d imagerie 70% BR 60% BR 130% BR (ATM/ADI/ADE) n adhérant pas au CAS Petites Interventions chirurgicales (hors hospitalisation) 70% BR 60% BR 130% BR Laboratoire - Auxiliaires Médicaux 60% BR 70% BR 130% BR PHARMACIE Médicaments pris en charge par la S. Sociale Base S.S. Part MGS 100% BR Médicaments non pris en charge par la S. Sociale Néant Forfait 30 par année civile et par bénéficiaire HOSPITALISATION : chambre particulière exclue en hospitalisation en psychiatrie. Frais de séjour conventionnés ou non 80 ou 100% BR 20% BR ou 0 100% BR Honoraires médecins adhérant au CAS 80 ou 100% BR 70% ou 50% BR 150% BR Honoraires médecins n adhérant pas au CAS 80 ou 100% BR 50% ou 30% BR 130% BR Forfait Hospitalier (sauf MAS et EHPAD) Néant 100% Frais Réels sans limitation de durée Chambre particulière médicale Néant 50 par jour limitée à 30 jours par hospitalisation Chambre particulière chirurgicale Néant 50 par jour limitée à 30 jours par hospitalisation Chambre particulière en maternité Néant 50 par jour sans limitation de durée Lit accompagnant enfant 12 ans Néant 8 par jour limité à 20 jours par hospitalisation Frais location de TV Néant 2 par jour limité à 72 par hospitalisation Forfait Maternité (conjointe ou bénéficiaire inscrite) Néant 200 (pour un enfant ou jumeaux) Transport - Ambulance 65% BR 35% BR 100% BR DENTAIRE Soins - Radios 70% BR 30% BR 100% BR Parodontologie 70% BR 30% BR 100% BR Prothèses prises en charge par la Sécurité Sociale (1) 70% BR 220 par prothèse 70% BR + 220 par prothèse (TM (***) inclus) Bridge dentaire (1) 70% BR 560 70% BR + 560 (TM (***) inclus) Appareil stellite (1) 70% BR 280 70% BR + 280 (TM (***) inclus) Implants (1) Néant 220 par implant 220 par implant ORTHODONTIE Orthodontie acceptée (sur la base d un TO 90) (****) 100% BR 200 100% BR + 200 Orthodontie refusée Néant 200 200 OPTIQUE Monture (2) 60% BR 80 (TM inclus) 60% BR + 80 (TM inclus) Verres simples (par verre) (2) 60% BR 70 (TM inclus) 60% BR + 70 / verre (TM inclus) Verres complexes (par verre) (2) 60% BR 100 (TM inclus) 60% BR + 100 / verre (TM inclus) Verres très complexes (par verre) (2) 60% BR 120 (TM inclus) 60% BR +120 / verre (TM inclus) Lentilles acceptées (3) ou refusées (3) 60% BR ou 0 150 (TM inclus) 60% BR ou 0 + 150 Chirurgie réfractive Néant Forfait 250 par œil opéré AUTRES PROTHÈSES Prothèses acoustiques (5) 60% BR 40% BR + 100 100% BR + 100 Prothèses orthopédiques 60% BR 90% BR 150% BR Petit Appareillage 60% BR 90% BR 150% BR CURES THERMALES Soins - hébergement - transport 65 ou 70% BR 122 65 ou 70% BR + 122 ALLOCATION OBSÈQUES (6) En cas de décès de l adhérent ou d un ayant droit Néant 500 PRÉVENTION Consultation ostéopathie, éthiopathie, chiropractie Néant 30 par acte (forfait annuel par bénéficiaire de 150 ) Ostéodensitométrie refusée Néant 23 par acte Sevrage tabagique (sur justificatifs) 150 / an 50 / an 200 / an Pilule non prise en charge par la Sécurité Sociale Néant 50 / an 50 / an Vaccins non pris en charge par la Sécurité Sociale Néant 40 / an 40 / an (1) En aucun cas le cumul des forfaits (prothèses, bridge dentaire, appareil stellite, implants) ne pourra dépasser 1 550 par année civile et par bénéficiaire. (2) Remboursement limité à un équipement tous les 2 ans (sauf changement de dioptrie) et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés et tous les 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. Le délai de 2 ans s apprécie à compter du 1 er équipement. Verres simples : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00. Verres complexes : Verres simple foyer dont la sphère est hors zone de 6,00 à + 6,00, ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00o et les verres multifocaux ou progressifs. Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à + 8,00 ou les verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de 4,00 à + 4,00. (3) Remboursement limité par année civile et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés, sur présentation de la prescription pour les lentilles refusées. (4) Remboursement limité par année civile et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés. (5) Participation payable sur présentation des justificatifs dans la limite des frais engagés. (6) La garantie obsèques est assurée par Groupe France Mutuelle, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, inscrite sous le n SIREN 784 492 084. (*) CAS : Contrat d accès aux soins (**) BR : Base de Remboursement. (***) ATM : Acte Technique Médical ADI : Acte d Imagerie ADE : Acte d Echographie. (****) TM : Ticket Modérateur. (*****) TO 90 : Traitement Orthodontie pour un semestre. Les actes codifiés HN (Hors Nomenclature) ne sont pas pris en charge par la MGS. Ce contrat de la MGS est dit responsable et répond aux dispositions du décret du 18 novembre 2014 portant sur la réforme de l assurance maladie. Ce contrat inclut un service d assistance à domicile
Garanties de l option COL3 TABLEAU DES REMBOURSEMENTS SÉCURITÉ SOCIALE / MGS Actes médicaux S. Sociale Mutuelle S. Sociale + Mutuelle SOINS MÉDICAUX Honoraires médecins adhérant au CAS (*) 70% BR 150% BR 220% BR (**) Honoraires médecins n adhérant pas au CAS 70% BR 130% BR 200% BR Actes techniques médicaux et actes d imagerie 70% BR 150% BR 220% BR (ATM/ADI/ADE) adhérant au CAS Actes techniques médicaux et actes d imagerie 70% BR 130% BR 200% BR (ATM/ADI/ADE) n adhérant pas au CAS Petites Interventions chirurgicales (hors hospitalisation) 70% BR 130% BR 200% BR Laboratoire - Auxiliaires Médicaux 60% BR 140% BR 200% BR PHARMACIE Médicaments pris en charge par la S. Sociale Base S.S. Part MGS 100% BR Médicaments non pris en charge par la S. Sociale Néant Forfait 30 par année civile et par bénéficiaire HOSPITALISATION : chambre particulière exclue en hospitalisation en psychiatrie. Frais de séjour conventionnés ou non 80 ou 100% BR 20% BR ou 0 100% BR Honoraires médecins adhérant au CAS 80 ou 100% BR 140% ou 120% BR 220% BR Honoraires médecins n adhérant pas au CAS 80 ou 100% BR 120% ou 100% BR 200% BR Forfait Hospitalier (sauf MAS et EHPAD) Néant 100% Frais Réels sans limitation de durée Chambre particulière médicale Néant 70 par jour sans limitation de durée Chambre particulière chirurgicale Néant 70 par jour sans limitation de durée Chambre particulière en maternité Néant 70 par jour sans limitation de durée Lit accompagnant enfant 12 ans Néant 15 par jour limité à 20 jours par hospitalisation Frais location de TV Néant 2 par jour limité à 72 par hospitalisation Forfait Maternité (conjointe ou bénéficiaire inscrite) Néant 250 (pour un enfant ou jumeaux) Transport - Ambulance 65% BR 35% BR 100% BR DENTAIRE Soins - Radios 70% BR 30% BR 100% BR Parodontologie 70% BR 30% BR 100% BR Prothèses prises en charge par la Sécurité Sociale (1) 70% BR 440 par prothèse 70% BR + 440 par prothèse (TM (****) inclus) Bridge dentaire (1) 70% BR 1 120 70% BR + 1 120 (TM inclus) Appareil stellite (1) 70% BR 560 70% BR + 560 (TM inclus) Implants (1) Néant 400 par implant 400 par implant ORTHODONTIE Orthodontie acceptée (sur la base d un TO 90) (****) 100% BR 350 100% BR + 350 Orthodontie refusée Néant 550 550 OPTIQUE Monture (2) 60% BR 150 (TM inclus) 60% BR + 150 (TM inclus) Verres simples (par verre) (2) 60% BR 130 (TM inclus) 60% BR + 130 / verre (TM inclus) Verres complexes (par verre) (2) 60% BR 180 (TM inclus) 60% BR + 180 / verre (TM inclus) Verres très complexes (par verre) (2) 60% BR 200 (TM inclus) 60% BR + 200 / verre (TM inclus) Lentilles acceptées (3) ou refusées (3) 60% BR ou 0 200 (TM inclus) 60% BR ou 0 + 200 Chirurgie réfractive Néant Forfait 350 par œil opéré AUTRES PROTHÈSES Prothèses acoustiques (5) 60% BR 900 (TM (***) inclus) 60% BR + 900 Prothèses orthopédiques 60% BR 140% BR 200% BR Petit Appareillage 60% BR 140% BR 200% BR CURES THERMALES Soins - hébergement - transport 65 ou 70% BR 150 65 ou 70% BR + 150 ALLOCATION OBSÈQUES (6) En cas de décès de l adhérent ou d un ayant droit Néant 1 500 PRÉVENTION Consultation ostéopathie, éthiopathie, chiropractie Néant 50 par acte (forfait annuel par bénéficiaire de 200 ) Ostéodensitométrie refusée Néant 23 par acte Sevrage tabagique (sur justificatifs) 150 / an 50 / an 200 / an Pilule non prise en charge par la Sécurité Sociale Néant 50 / an 50 / an Vaccins non pris en charge par la Sécurité Sociale Néant 50 / an 50 / an (1) En aucun cas le cumul des forfaits (prothèses, bridge dentaire, appareil stellite, implants) ne pourra dépasser 2 000 par année civile et par bénéficiaire. (2) Remboursement limité à un équipement tous les 2 ans (sauf changement de dioptrie) et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés et tous les 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. Le délai de 2 ans s apprécie à compter du 1 er équipement. Verres simples : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00. Verres complexes : Verres simple foyer dont la sphère est hors zone de 6,00 à + 6,00, ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00o et les verres multifocaux ou progressifs. Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à + 8,00 ou les verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de 4,00 à + 4,00. (3) Remboursement limité par année civile et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés, sur présentation de la prescription pour les lentilles refusées. (4) Remboursement limité par année civile et par bénéficiaire dans la limite des frais engagés. (5) Participation payable sur présentation des justificatifs dans la limite des frais engagés (6) La garantie obsèques est assurée par Groupe France Mutuelle, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, inscrite sous le n SIREN 784 492 084. (*) CAS : Contrat d accès aux soins (**) BR : Base de Remboursement. (***) ATM : Acte Technique Médical ADI : Acte d Imagerie ADE : Acte d Echographie. (****) TM : Ticket Modérateur. (*****) TO 90 : Traitement Orthodontie pour un semestre. Les actes codifiés HN (Hors Nomenclature) ne sont pas pris en charge par la MGS. Ce contrat de la MGS est dit responsable et répond aux dispositions du décret du 18 novembre 2014 portant sur la réforme de l assurance maladie. Ce contrat inclut un service d assistance à domicile
6. Conditions de changement d option Le membre participant inscrit à la MGS, ayant le choix entre plusieurs niveaux de prestations, ne pourra changer d option qu au 1 er janvier de chaque année et ceci avec un préavis de 2 mois sous réserve d une ancienneté au minimum égale à un an dans le contrat initialement souscrit. 7. Obligation d information en cas de modifications familiales Le membre participant informe par écrit la mutuelle, dans un délai maximum de 30 jours, de tout changement familial : mariage, décès, naissance, adoption, concubinage, pacte civil de solidarité (PACS), changement d adresse, de banque, de régime obligatoire de Sécurité Sociale, de situation professionnelle, bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, immatriculation d un ayant droit, ou tout autre événement ayant un lien direct sur son exécution et doit fournir les justificatifs nécessaires. 8. Allocation obsèques La garantie d allocation obsèques est incluse dans les options COL2 et COL3. Il n existe pas de garantie d allocation obsèques pour l option COL1. Cette garantie est assurée par Radiance Groupe Humanis, Union de Mutuelles régie par le livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren n 352 027 213 dont le siège social se situe à Malakoff 92240, 139/147 rue Paul Vaillant Couturier. La notice d information relative à la garantie obsèques est annexée au présent dossier. Pour les agents souscrivant à l option COL2 ou à l option COL3, le formulaire d adhésion de la M.G.S. fait office d adhésion à la prestation obsèques assurée par Radiance Groupe Humanis. L allocation obsèques est versée sur présentation des justificatifs, à la personne ayant acquitté les frais d obsèques. 9. Maintien des agents prenant leur retraite Ils continuent à bénéficier des dispositions du décret et du tarif du contrat. Les cotisations seront prélevées, à terme à échoir, sur le compte bancaire de chaque agent. 10. Maintien des agents quittant la collectivité Les agents transférés ou mutés dans une collectivité locale ou territoriale différente continuent à bénéficier des mêmes prestations aux mêmes conditions tarifaires. Les cotisations seront prélevées, à terme à échoir, sur le compte bancaire de chaque agent. Les agents qui quittent le secteur des collectivités locales ou territoriales ne peuvent plus bénéficier des dispositions du décret. Ils peuvent toutefois continuer à bénéficier des mêmes prestations aux conditions tarifaires générales de la MGS. 11. Durée du contrat Le contrat est conclu pour une période d un an du 1 er janvier jusqu au 31 décembre, sauf pour la première année si l adhésion prend effet en cours d année. Il est reconduit d année en année par tacite reconduction. Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans, en envoyant une lettre recommandée avec accusé réception à la mutuelle, au moins 2 mois civils avant la date d échéance. Le membre participant peut également mettre fin à son adhésion pour les motifs suivants : - La mise en place d un contrat collectif de même nature que les risques couverts par la mutuelle, à condition que ce contrat soit à titre obligatoire, conformément aux dispositions de la loi EVIN et sur présentation d un justificatif de l employeur.
- Le bénéfice pour lui même et éventuellement pour ses ayants droit, de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, sur présentation d un justificatif du régime obligatoire ayant accordé les droits. - En cas de modification apportée à ses droits et obligations par la Mutuelle, sous réserve que cette demande parvienne dans le mois suivant sa notification. La dénonciation par le membre participant de son adhésion individuelle est définitive, de telle sorte qu il ne pourra plus adhérer au présent contrat, sauf appréciation par la Mutuelle. La MGS peut mettre fin à l adhésion : - En cas de non paiement des cotisations, selon les dispositions prévues au 3. - En cas de non acceptation par le membre participant des propositions de révisions des cotisations formulées par la Mutuelle ; celle-ci procédera alors, de plein droit, à la résiliation de l adhésion individuelle du membre participant au dernier jour précédant la date de prise d effet dudit changement. 12. Information des membres participants La mutuelle est tenue d informer le membre participant de toutes modifications apportées au présent contrat. 13. Réclamations et arbitrage La MGS et ses collaborateurs, s engagent à vous offrir le meilleur service possible à tout moment. Si toutefois vous veniez à ne pas être satisfait(e), vous pouvez communiquer votre réclamation par téléphone, par courrier adressé à la Direction Générale de la MGS, par e-mail ou sur le site Internet www.mutuelle-mgs.com. Ces procédures sont exposées en détail sur le site www.mutuelle-mgs.com. Si la résolution de votre réclamation ne vous satisfait pas, ou s'il s'est écoulé plus de huit semaines à compter du jour où vous avez fait part à la MGS de votre réclamation, vous pouvez transmettre votre réclamation dans les six mois à compter de la date d'émission de la réponse finale au : Service Médiation de la Fédération Nationale de la Mutualité Française TE 59003 75719 PARIS CEDEX 15. Conformément à l article 54 du règlement mutualiste, les opérations de réclamations sont prescrites par deux ans à compter de la date de résolution de votre réclamation. 14. Informatique et Libertés Les relations de la MGS avec le membre participant sont régies par la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978. A ce titre, le membre participant peut demander la communication et la rectification de toute information le concernant qui figurerait sur le fichier à l usage de la mutuelle. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse du Siège Social de la mutuelle.
22, rue Malmaison 93544 BAGNOLET Cedex Tél. : 09 69 39 17 30 Fax : 01 48 97 35 37 www.mutuelle-mgs.com Contactez votre correspondant :