GUIDE D'UTILISATION DE LA BOITE A IMAGES POUR LE CONSEIL EN NUTRITION DES PERSONNES INFECTEES ET AFFECTEES PAR LE VIH ET/OU MALADES DE LA TUBERCULOSE

GUIDE D'UTILISATION DE LA BOITE A IMAGES POUR LE CONSEIL EN NUTRITION DES PERSONNES INFECTEES ET AFFECTEES PAR LE VIH ET/OU MALADES DE LA TUBERCULOSE Janvier 2011

Remerciements La réalisation de la boîte à images et du guide d'utilisation de la boîte à images pour le conseil en nutrition des personnes infectées et affectées par le VIH et /ou malades de la tuberculose, est le résultat d'une collaboration entre plusieurs personnes et organisations. Nos remerciements vont: Au PEPFAR pour son soutien financier, A FANTA-2 pour son appui technique, A l UFRICA / Université de Cocody pour la facilitation de l'atelier de validation de la boîte à images. A ces remerciements, nous associons tous les partenaires habituels de la DC-PNN ainsi que tout le personnel de la DC-PNN pour leurs précieuses contributions au contenu de la boîte à images et de son guide d'utilisation, pour leur aide durant la phase de pré test, la coordination des activités et l'appropriation. i

Acronymes et Abréviations AFADS Acceptable, Durable, Abordable, Durable et Sûre ARV Anti Rétro Viraux CD4 Cluster de Différenciation 4 DC-PNN Direction de Coordination du Programme National de Nutrition FANTA-2 Food and Nutrition Technical Assistance II Project OMS Organisation Mondiale de la Santé PAF Petites Actions Faisables PEPFAR President's Emergency Plan for AIDS Relief PIAVIH Personne Infectée et Affectée par le VIH PVVIH Personne Infectée par le VIH SIDA Syndrome de l'immuno Déficience Acquise TB Tuberculose UFRICA Unité de Formation et de Recherche en Information Communication et Art VIH Virus de l'immuno Déficience Humaine ii

Sommaire Remerciements... i Acronymes et Abréviations... ii Introduction... 1 Pourquoi et pour qui le guide?... 1 Contenu du Guide... 1 Exemples de tâches menées sous chaque étape... 2 Quelques principes de base du counseling... 4 SECTION I. Conseils Généraux pour une Utilisation Efficace de la Boîte à Images... 5 SECTION 2. Relation entre Alimentation, Nutrition, VIH et Tuberculose... 6 SECTION 3. Présentation de la Boîte à Images... 9 THEME 1 : Notions de base sur l'alimentation et la nutrition... 9 THEME 2 : Relation entre alimentation, nutrition, VIH et tuberculose... 9 THEME 3 : Besoins alimentaires particuliers des PVVIH et des malades de la tuberculose... 9 THEME 4 : Evaluation nutritionnelle... 9 THEME 5 : Soins et soutiens nutritionnels et alimentaires aux PVVIH... 9 THEME 6 : Conseils d'hygiène aiîmentaîre, corporelle et environnementale... 9 THEME 7 : Conseils d'hygiène de vie... 9 THEME 8 : Alimentation du nourrisson et du jeune enfant... 10 THEME 1 : Notions de base sur l alimentation et la nutrition... 11 THEME 2 : Relation entre alimentation, nutrition, VIH et tuberculose... 12 THEME 3 : Besoins alimentaires particuliers des PVVIH et des malades de la tuberculose... 12 THEME 4 : Evaluation nutritionnelle... 13 THEME 5 : Soins et soutiens nutritionnels et alimentaires aux PVVIH... 14 THÈME 6 : Conseils d'hygiène alimentaire, corporelle et environnementale... 18 THEME 7 : Conseils d hygiène de vie... 19 THEME 8 : Alimentation du nourrisson et du jeune enfant... 20 Conclusion... 28 iii

Introduction Pourquoi et pour qui le guide? Le guide de l'utilisateur a été conçu pour aider les prestataires de soins et les conseillers communautaires en matière de nutrition et VIH à utiliser efficacement la boite à images afin de faire le counseling nutritionnel des clients autour de différents thèmes comme : le problème de la relation entre l'alimentation, la nutrition, le VIH et la tuberculose dans les centres de santé et au sein de leurs communautés. Le rôle du conseiller en nutrition est non seulement d'aider le client à changer ses comportements nutritionnels nocifs, mais également de renforcer les bons comportements que le client a déjà. Au cours des séances de conseils nutritionnels, le travail du conseiller est de poser des questions, bien comprendre la situation, les pratiques et la connaissance nutritionnelle du client, d'engager le client dans un dialogue et négocier avec lui pour qu'il s'engage à mettre en pratique une ou deux petites actions faisables (PAF). Donc le conseiller devrait parler peu et écouter beaucoup. Pourquoi la boîte à images? La boîte à images pour le conseil en nutrition des PIAVIH, est un auxiliaire visuel de communication de proximité qui aide le client ou les clients à apprendre et à analyser leur situation et changer leur comportement nutritionnel. Il s'agit d'une série de planches mobiles contenant des images et des messages. Cette boite à images peut s'utiliser en présence d'un ou de plusieurs clients. Le conseiller en utilisant la boîte à images doit : Avant la séance : S'informer de l'état nutritionnel du client et de sa santé en général pour bien choisir la planche ou les planches qu'il va utiliser pendant la séance. Pendant la séance : S'assurer que le client voit bien les images en lui présentant la planche. S'assurer que le client comprend bien les images en lui posant des questions de clarification. Par exemple : Qu'est ce que vous voyez sur cette image? Qu'est ce que cette image veut dire?, Expliquer les images et les montrer du doigt tout en parlant. Poser des questions au(x) client(s) pour mieux comprendre sa situation, ses pratiques nutritionnelles actuelles, son niveau de connaissance et ses attitudes en rapport avec sa situation nutritionnelle. Fournir les informations au client au fur et à mesure que cela est nécessaire pour la prise d'une décision éclairée. A la fin de la séance : Aider le client à choisir une ou deux petites actions faisables qu'il va essayer de faire entre cette séance et la prochaine séance des conseils nutritionnels. Contenu du Guide Ce guide passe en revue les éléments essentiels de la prise en charge des PVVIH et fournit une vue d'ensemble du contenu de la boîte à images sur le conseil en nutrition des PVVIH en Côte d'ivoire. Il propose diverses manières d'utiliser efficacement l'outil de counseling et d'éducation pour aider à changer les comportements nutritionnels qui contribuent à augmenter la mortalité et la morbidité liées au VIH et/ou la tuberculose. De plus, il apporte des directives techniques pour renforcer le contenu et la qualité des services de prise en charge nutritionnelle des PVVIH. 1

Ce guide de l'utilisateur comprend les sections suivantes Conseils généraux pour une utilisation efficace de la boite à images : cette section passe en revue le bien-fondé d'un counseling individualisé, communautaire et holistique pour aider à réduire les risques d'avoir des problèmes de santé, et à prendre en main le contrôle de sa santé ; Relation entre alimentation, nutrition, VIH et tuberculose: cette section fournit une' vue d'ensemble des éléments sur la prise en charge nutritionnelle des PVVIH ; Planches sur le conseil en nutrition des PVVIH en Côte d'ivoire: cette partie décrit le contenu de la boîte à images sur la nutrition et VIH, et indique comment elle peut être utilisée pour renforcer le counseling des PVVIH et l'éducation communautaire concernant leur alimentation. Elle donne les messages clés sur les pratiques d'une alimentation optimale. Les personnes affectées et infectées par le VIH et /ou malades de la tuberculose doivent être encouragées à prendre en main le contrôle de leur santé et celui de tous ceux et toutes celles dont elles ont la charge. C'est ce qui traduit le bien-fondé d'un counseling individualisé, communautaire et holistique aux PVVIH pour les aider à réduire les risques d'avoir des problèmes de santé. Préconisé par l'oms pour la prévention du VIH/sida, le counseling permet à la personne (le «client» ) de trouver, à travers la verbalisation de son vécu, sa propre solution aux problèmes qu'elle rencontre. Pour favoriser cette démarche, le conseiller/ la conseillère fait preuve d'écoute, d'empathie et pose les «bonnes questions» afin que le «client» exprime son problème et envisage l'ensemble des options possibles pour choisir celle qui sera le mieux en adéquation avec ses besoins, ses compétences et son environnement. En utilisant cette boîte à images, les conseillers/conseillères pourront s'inspirer de l'approche BERCER. BERCER est un sigle, aide-mémoire utile qui nous aide à nous rappeler les étapes de base dans le procédé de counseling et d ajouter une structure à une activité complexe. Il peut être adapté pour répondre aux besoins personnels de chaque client. Voici les éléments d une séance de counseling réussie: B = E = R = C = E = R = Bienvenue. Accueillir le client de manière amicale, serviable et respectueuse. Entretien. Entretenir le client sur ses besoins en nutrition, ses craintes et l utilisation antérieure de certains aliments. Renseignement. Renseigner le client sur les différentes options et méthodes pour bien se nourrir. Choix. Aider le client à prendre une décision sur le choix de ce qu elle/il préfère. Explication. Expliquer au client comment utiliser de manière efficiente son choix. Retour. Programmer et mener à bien une visite de contrôle et de suivi. Exemples de tâches menées sous chaque étape Accueillir le client. Souhaiter la bienvenue au client et l installer, Déterminer le but de la visite, Donner au client toute son attention, Assurer au client que toutes les informations discutées seront confidentielles. 2

Entretien (Interroger, demander) Interroger le client sur ses besoins, Evaluer ce que le client connaît des questions de nutrition et VIH, Discuter des craintes du client concernant ces questions. Renseignement (dire, renseigner) Renseigner le client sur les questions de nutrition et VIH, Décrire les avantages et bénéfices des types d alimentation, Répondre aux préoccupations et questions du client. Choix du type d alimentation (Aider) Aider le client dans le choix, Répéter les informations, si nécessaire, Expliquer les procédures ou les tests de laboratoire à faire, Interroger le client. Explication Expliquer comment faire (comment, quand, où). Retour/Visite de Contrôle A la visite de suivi ou visite de retour demander au client si elle/il continue d appliquer son choix, S assurer qu elle/il l applique correctement (demander lui comment il/elle fait). Avec l approche BERCER, les conseillers/conseillères devront s inspirer de la méthode CLAIRE de la communication verbale, ils devront toujours se rappeler d être CLAIRE. C = L = A = I = R = E = (Clair) Etre Clair et simple. (Langage) Utiliser un Langage que le client peut comprendre. (Attention) Prêter Attention à ce que le client est en train de dire. (Information) Demander le retro Information aux clients et reconnaitre que leurs craintes et opinions sont valables. (Répéter) Faire Répéter aux clients les points clés dont vous leur avez parlé concernant l alimentation des PVVIH. (Encourager) Encourager les clients en leur disant qu ils seront capables d utiliser les bonnes pratiques d alimentation, avec de bons résultats. On n insistera jamais assez sur l importance d utiliser un langage clair et simple. Se rappeler de discuter avec le client des messages les plus importants en premier et en dernier parce que de cette façon il les retiendra mieux. Dans un counseling dynamique et efficace, les conseillers/conseillères devront se rappeler des ROLES quand ils/elles communiquent avec les clients: R = O = L = E = S = (Relaxation) Détendre le client en utilisant des expressions du visage lui témoignant de l intérêt. (Ouverture) Amener le client à parler en utilisant un ton de voix chaud et intéressé. (Liaison) Se pencher vers le client, ne pas s éloigner de lui. (Encouragement) Etablir et maintenir le contact du regard avec le client. Sourire 3

Il est importance d utiliser l éloge et l encouragement. Faire l éloge signifie, exprimer l approbation. Faire l éloge signifie encourager le bon comportement, trouver les bonnes choses que le client a fait. Par exemple: Complimenter le client. Montrer que vous l admirez et que vous vous souciez de son bien-être. Chercher quelque chose à approuver, plutôt que quelque chose à critiquer. Encouragement signifie donner du courage et de l assurance. Encourager signifie faire savoir au client que vous croyez qu il peut surmonter ses problèmes. Par exemple: Signaler les possibilités prometteuses. Rappelez-lui qu il s aide déjà en venant à la clinique. Rappelez-vous qu un bon conseiller est une personne qui : Ne critique pas les actions, attitudes, opinions ou décisions des clients. Pose des questions ouvertes (questions qui demandent des réponses détaillées, du style Quoi/Comment/Pourquoi et non pas des questions à réponses Oui/Non). Ecoute attentivement le client. Respecte le client(e) et ne se considère pas supérieur à lui. Est capable d exprimer ses sentiments à la cliente (empathie, compréhension, etc.). Est bien préparé, honnête et patient. Quelques principes de base du counseling Le counseling devra se faire dans un endroit fermé et tranquille où le client et le prestataire peuvent converser clairement et avec suffisamment de temps pour s'assurer que toutes les informations nécessaires, les craintes du client, et les besoins médicaux sont discutés et abordés. La confidentialité doit être assurée, d'une part dans le procédé de counseling, et d'autre part dans la manipulation des dossiers des clients. Il est essentiel que le counseling se fasse dans une atmosphère de non jugement, d'accueil et de sollicitude. Le client devra être capable de comprendre le langage ^utilisé par le prestataire (dialecte local, simple, vocabulaire culturellement approprié, pas de grande terminologie technique médicale). Le personnel clinique doit utiliser de bonnes habiletés de communication interpersonnelle, incluant l'habileté de questionner efficacement, d'écouter activement, de résumer et de paraphraser les commentaires ou problèmes du client, et d'adopter une attitude qui ne juge pas, qui aide. Le client ne devra pas être surchargé d'informations. Les messages les plus importants devront être discutés en premier (ce que le client doit faire correctement et en toute sécurité) et doivent être brefs, simples et spécifiques. Répéter les informations essentielles est le moyen le plus efficace de renforcer le message. Répéter, répéter, répéter. Toujours vérifier que le client a compris ce qui a été discuté. Demander au client de répéter les instructions ou les messages les plus importants. 4

SECTION I. Conseils Généraux pour une Utilisation Efficace de la Boîte à Images Conçue pour guider les conseils, favoriser la discussion et accroître la prise de conscience et l action communautaire sur le problème de la nutrition des PVVIH, chaque planche fournit des informations clés et des messages d'action en rapport avec chaque thème développé. Elle peut être utilisée pour un conseil individuel ou pour un conseil de groupe. Pour assurer une utilisation efficace de la boîte à images : Prenez soin de bien comprendre le contenu de la boîte à images avant de l'utiliser ; Informez-vous suffisamment sur le guide national de soins et soutien nutritionnels et alimentaires pour les personnes affectées et infectées par le VIH et/ou la tuberculose et également sur le protocole national de prise en charge nutritionnelle des personnes affectées et infectées par le VIH et/ou la tuberculose ; Soyez sensible à l'état émotionnel et physique des membres de votre public cible, et veillez à ce que le counseling soit fait à des moments où ceux-ci peuvent y participer pleinement ; éviter les moments où les gens sont sous l'effet de la détresse émotionnelle ou de la douleur; Consultez le sommaire de la boîte à images pour choisir la planche appropriée à la thématique de la séance ; Tenir la planche tirée du classeur de sorte que les participantes puissent voir facilement les images. Chaque fois que vous montrez une image, donnez aux participantes le temps de regarder et de comprendre ce que vous leur montrez ; Pour chaque planche, posez toujours la question d'éveil : QUE VOYEZ-VOUS SUR CES IMAGES? A travers cette question, vous vous assurez de bien saisir ce que le client comprend avec les images. Utilisez les «Questions pour discussion» de la boîte à images pour encourager les clients à parler de ce qu'ils savent, leurs expériences et sentiments sur le sujet. Engagez votre public dans une discussion sur ces questions, identifiez toutes les perceptions fausses et fournissez des informations factuelles en utilisant les «Informations clés» comme référence et répondez aux préoccupations et questions des clients ; Ne parlez pas trop ni pendant trop longtemps. Les personnes apprennent et retiennent plus facilement lorsqu'elles ont la possibilité de reformuler les choses avec leurs propres mots. Aidez les clients à trouver la bonne manière de retenir les informations importantes que vous leur donnez. Fournissez des informations claires et exactes. Utilisez des termes simples, non techniques et locaux, ainsi qu'un langage que les clients comprennent. Souvenez-vous que les clients peuvent vous fournir des informations précieuses qui vous permettront de leur offrir les meilleurs soins et les plus appropriés. Prenez le temps de comprendre comment ils se sentent et quelles sont leurs préoccupations, pour pouvoir leur fournir des soins de haute qualité et leur donner des informations et conseils pratiques qui leur permettront d'éviter des problèmes de santé. 5

SECTION 2. Relation entre Alimentation, Nutrition, VIH et Tuberculose Au cours de la consultation organisée par l'oms sur la nutrition et le VIH/sida en Afrique (Durban, Afrique du Sud, 10-13 avril 2005), les participants ont fait la déclaration suivante et je cite : «1. De plus en plus, l'épidémie de VIH/sida est favorisée par des facteurs qui sont aussi à l'origine de la malnutrition et elle les aggrave - il s'agit en particulier de la pauvreté, des situations d'urgence et des inégalités. 2. Afin de faire face de toute urgence à cette situation* nous demandons instamment que la nutrition soit intégrée aux services essentiels de soins, de traitement et d'appui aux personnes vivant avec le VIH/sida, et aux efforts faits pour prévenir l'infection». fin de citation. 3. Divers organismes du système des Nations Unies, instances bilatérales, groupes régionaux, organisations non gouvernementales, universités et autres entités, reconnaissent que : Q des mesures radicales doivent être prises pour inverser les tendances observées actuellement dans la plupart des pays de la région en ce qui concerne la malnutrition, l'infection à VIH et l'insécurité alimentaire, si l'on veut atteindre les objectifs de développement pour le Millénaire; Q une nutrition adéquate ne peut guérir l'infection à VIH, mais elle est indispensable pour préserver le système immunitaire, maintenir un niveau d'activité physique favorable à la santé et permettre une qualité de la vie optimale ; une nutrition adéquate est également indispensable pour faire en sorte que le traitement antirétroviral ait une efficacité optimale, condition essentielle pour prolonger la vie des personnes infectées par le VIH et prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant ; des régimes alimentaires et traitements par l'alimentation qui n'ont pas fait leurs preuves prolifèrent sur le marché, car ceux qui en font commerce exploitent la peur, suscitent de faux espoirs et aggravent la misère des personnes infectées et touchées par le VIH et le SIDA... Les affirmations ci-dessus montrent toute l'importance et l'attention qu'il faut accorder à la nutrition dans la lutte contre le VIH/sida et la tuberculose. En effet, l'infection à VIH entraîne de profonds changements métaboliques (augmentation du métabolisme de base) avec la réduction de la consommation alimentaire (malabsorption intestinale, lésions buccales, anorexie), tout ceci amenant à une détérioration de l'état nutritionnel. Cet état peut être accentué par les effets secondaires de la prise des ARV (anorexie, nausée, vomissements). Aussi, une personne vivant avec le VIH a plus de risque de souffrir de malnutrition par le manque d'appétit, la malabsorption alimentaire, les infections chroniques et la survenue de maladies. La malnutrition contribue à la progression du VIH ou peut en résulter. Cette relation entre la malnutrition et le VIH/sida crée un cercle vicieux : mauvaise nutrition entraînant un système immunitaire faible, lui-même entrainant une augmentation de la vulnérabilité aux infections qui lui aboutit à une augmentation des besoins nutritionnels et ainsi de suite (schéma N 1). 6

Schéma 1 : Interactions nutrition et VIH (FANTA Project, 2003) La malnutrition peut également prédisposer une personne à développer une tuberculose active. Or, une infection au bacille de Koch sollicite le système immunitaire, facilite la réplication du VIH et accélère la progression de l'infection vers le stade sida maladie. Par ailleurs, le virus peut être transmis de la mère à l'enfant par le lait maternel durant l'allaitement. Les mères séropositives au VIH ont donc besoin d'être informées pour faire un choix approprié sur la manière d'alimenter leur nourrisson. Les risques encourus par un enfant qui n'a pas été allaité, spécialement dans les milieux pauvres en ressources (où les moyens d'acheter des aliments de remplacement sont limités et l'hygiène et l'accès à l'eau potable sont insuffisants) doivent être pesés par rapport au risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant par l'allaitement maternel. Un bon état nutritionnel est très important dès qu'une personne est infectée, par conséquent une prise en charge nutritionnelle adéquate et de qualité doit être instaurée. L'éducation nutritionnelle doit débuter dès le dépistage de la maladie afin d'adopter des habitudes alimentaires saines et de prendre des dispositions pour assurer la sécurité alimentaire à la maison. La sécurité alimentaire au niveau des ménages sous entend l'accès à tous, dans les ménages et en tout temps, à une alimentation équilibrée, suffisante, saine et variée pour une vie active et saine. La sécurité alimentaire englobe donc la disponibilité alimentaire, l'accessibilité alimentaire et l'utilisation des aliments. L'infection au VIH/sida et la tuberculose affecte ces trois piliers de la sécurité alimentaire en augmentant le risque d'insécurité alimentaire à travers leur impact sur la force de production, le revenu, les stocks d'aliments et les rapports de dépendance. L'infection au VIH/sida et la tuberculose limite la capacité des ménages affectés à acquérir des aliments adéquats et à adopter des comportements de santé et de nutrition. 7

De bonnes habitudes alimentaires permettent d'optimiser les défenses immunitaires et l'état de santé du client. Pour lutter efficacement contre le VIH, il faut assurer un apport adéquat en calories (aliments énergétiques), en protéines (aliments de construction) et couvrir les besoins en vitamines et minéraux (aliments de protection) chez les PVVIH. Les aliments énergétiques sont : banane plantain, manioc, igname, patates, taro, pates alimentaires, pomme de terre, riz, mais, mil, sorgho... Les aliments de construction sont : Viande, poisson, poulet, œuf, crustacés, escargot, chenilles, insectes, lait, fromages, yaourt, soja, haricot, arachide... Les aliments de protection sont : aubergine, gombo, tomate, carotte, épinard, courge, haricot vert, chou, banane douce, ananas, mangue, papaye, orange, mandarine, pamplemousse, pomme, raisin, légumes verts feuillus... Les bonnes pratiques alimentaires sont : Manger une variété d'aliments à chaque repas, c'est-à-dire manger à chaque repas au moins un aliment énergétique, un aliment de construction et un aliment de protection; Prendre le temps de faire au moins 3 vrais repas par jour ; Conserver les aliments dans des conditions appropriées et à une température adéquate ; Bien laver les fruits et les légumes ; Séparer les aliments crus des aliments cuits ; Se laver les mains à l'eau propre et au savon avant la préparation des aliments, après avoir été aux toilettes, avant la consommation des aliments, avant de donner le sein ou la nourriture à l'enfant, et après avoir manipulé les selles des nouveaux nés et des enfants ; Boire suffisamment d'eau tout au long de la journée ; Boire et utiliser de l'eau potable pour la préparation des aliments ; Maintenir une activité physique pour préserver ses muscles. La stabilité du poids est le reflet direct d'une alimentation suffisante. Il faut le surveiller tous les mois ; Proscrire l'alcool, le tabac et éviter les boissons gazeuses; L'état nutritionnel a un impact important sur la morbidité et la mortalité des PVVIH. La perte de poids, les carences nutritionnelles et la malnutrition sont fréquemment rencontrées chez ces personnes. Au fur et à mesure de l'évolution de l'infection à VIH, apparaissent des phénomènes de rétention hydrique intra et extracellulaires, des malabsorptions liées à des épisodes de diarrhées, des lésions de la bouche et de l'œsophage, des nausées/ vomissements et la fièvre qui compromettent dangereusement le statut nutritionnel. 8

SECTION 3. Présentation de la Boîte à Images La boîte à images sur le conseil en nutrition des PVVIH en Côte d'ivoire est développée pour aider les prestataires de soins et les conseilleras communautaires à fournir des soins complets, axés sur les besoins des PVVIH, aussi bien au niveau des structures de santé que dans la communauté. La boîte à images est spécialement conçue pour renforcer les efforts de counseling des bénéficiaires et l'éducation communautaire concernant leurs pratiques d'alimentation et l'hygiène. Cette boîte à images développe huit thèmes majeurs qui sont expliqués à travers différentes planches. THEME 1 : Notions de base sur l'alimentation et la nutrition Planche 1 : Manger des aliments sains et variés à chaque repas pour maintenir son poids et rester en bonne santé. THEME 2 : Relation entre alimentation, nutrition, VIH et tuberculose Planche 2 : Manger bien pour être en bonne santé et rester productif THEME 3 : Besoins alimentaires particuliers des PVVIH et des malades de la tuberculose Planche 3.A : Prendre des goûters et boire beaucoup de liquide Planche 3.B : Astuces pour un meilleur appétit THEME 4 : Evaluation nutritionnelle Planche 4 : Prendre son poids, sa taille et se faire examiner régulièrement THEME 5 : Soins et soutiens nutritionnels et alimentaires aux PVVIH Planche 5.A : Manger des aliments riches en fer pour éviter l'anémie Planche 5.B : Gérer les lésions buccales Planche 5.C : Gérer les nausées et les vomissements Planche 5.D : Gérer la diarrhée Planche 5.E : Adopter les bonnes pratiques nutritionnelles pour la prise des ARV et des antituberculeux THEME 6 : Conseils d'hygiène aiîmentaîre, corporelle et environnementale Planche 6.A : Veiller à une bonne hygiène des aliments et utiliser de l'eau propre Planche 6.B : Maintenir une bonne hygiène corporelle et environnementale THEME 7 : Conseils d'hygiène de vie Planche 7 : suivre les conseils d'hygiène de vie 9

THEME 8 : Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Planche 8.A : Manger les aliments riches en énergie et en micronutriments pendant la grossesse ou l'allaitement Planche 8.B : Selon son statut sérologique et les conditions AFADS, choisir dès sa grossesse l'alimentation de son futur bébé Planche 8.C : Choisir l'option de l'allaitement exclusif Planche 8.D : Adopter les bonnes pratiques de l'allaitement Planche 8.E : Choisir l'option de l'alimentation de remplacement Planche 8.F : A partir de 6 mois, donner des aliments de complément à votre bébé en plus du lait maternel ou de remplacement Planche 8.G : Préparer de façon hygiénique le lait de remplacement et l'aliment de complément Planche 8.H : Pratiques appropriées pour réduire le risque de transmission du VIH à travers le lait maternel Planche 8.I : Faire le suivi-promotion de la croissance Planche 8.J : Administrer la vitamine A Planche 8.K : Déparasiter Comment utiliser une planche? : Nous prenons l'exemple de la planche 1 du thème 1 : Planche I : Manger des aliments sains et variés à chaque repas pour maintenir le poids et rester en bonne santé QUE VOYEZ-VOUS SUR CES IMAGES? A travers cette question, vous vous assurez de bien comprendre ce que le client comprend avec les images. QUELS TYPES D'ALIMENTS MANGEZ-VOUS A CHAQUE REPAS? Avec cette question, vous avez les informations sur les pratiques alimentaires des clients QUELS SONT LES AVANTAGES DE CHAQUE GROUPE D'ALIMENTS? Écoutez bien le client et poser des questions d'approfondissement. Une fois que vous comprenez le niveau de connaissance du client c'est important de le «féliciter» pour ses connaissances correctes, d'ajouter l'information clé que le client ne connait pas ou de corriger les informations incorrectes ou erronées. POURQUOI EST-IL IMPORTANT DE MANGER DIFFERENTS TYPES D'ALIMENTS A CHAQUE REPAS? Bien écouter le client, le féliciter pour les connaissances justes et donner les messages clés en rapport avec le sujet. QUELLE EST LA RELATION ENTRE UNE ALIMENTATION SAINE ET ÉQUILIBRÉE ET LE POIDS? Bien écouter le client, le féliciter pour les connaissances justes et donner les messages clés en rapport avec le sujet. QU'EST-CE QUE VOUS POUVEZ FAIRE ENTRE MAINTENANT ET NOTRE PROCHAINE SEANCE POUR AMELIORER VOTRE ALIMENTATION ET AVOIR UN POIDS ACCEPTABLE? Ici, c'est le moment le plus important de la séance. Il s'agit pour l'animateur d'aider le client à opérer le 10

choix de la petite action faisable (PAF) qui lui convient. L'animateur doit éviter de lister les actions à entreprendre. Il faut plutôt laisser le temps au client de faire lui-même ses propositions. Seulement si le client a des difficultés à proposer des actions, on peut alors proposer une ou deux actions de la liste qui sont adaptées à la situation du client. Ces questions sont dans le guide. Vous pouvez aussi poser des questions qui vous semblent pertinentes pour la compréhension de la situation des clients. THEME 1 : Notions de base sur l alimentation et la nutrition Planche 1 : Manger des aliments sains et variés à chaque repas pour maintenir son poids et rester en bonne santé. Les aliments énergétiques (igname, manioc, banane plantain, patates, pommes de terre, riz, mais, mil, sorgho, huile végétale, matières grasses...), donnent à l'organisme de l'énergie pour son bon fonctionnement. Cependant, eux seuls ne suffisent pas et doivent être combinés aux autres aliments tels que les aliments de reconstitution (viande, poissons, volaille, crustacés, œuf, lait et produits laitiers, insectes, soja, lentilles...) qui aident au développement des muscles et des os et aident à récupérer le poids perdu, les aliments protecteurs (fruits et légumes) qui aident l'organisme à s'autoprotéger et donnent du goût et de la saveur aux repas. Manger une variété d'aliments à chaque repas, permet d'avoir une bonne nutrition qui est importante pour combattre les infections et les maladies. Cette pratique aide à augmenter l'effet des médicaments sur la maladie, empêche l'infection à VIH d'évoluer vers le stade sida, aide à rester productif et capable de travailler, de cultiver et de contribuer ainsi à l'augmentation du revenu familial et réduit le temps et les coûts des soins médicaux. Une bonne alimentation est nécessaire pour maintenir le poids du corps et augmenter la force. Elle aide à récupérer le poids perdu lors d'une maladie. 11

THEME 2 : Relation entre alimentation, nutrition, VIH et tuberculose Planche 2 : Manger bien pour être en bonne santé et rester productif Le VIH/Sida ou la tuberculose accroît la demande de l'organisme en énergie, en vitamines et en sels minéraux. Les PVVIH et les malades de la tuberculose ont plus de risque de malnutrition due à cette demande accrue d'énergie, à la perte d'appétit et aux maladies. Une bonne nutrition permet de remplacer les vitamines et les minéraux (perdus à cause des maladies), de maintenir le poids et la force, de rendre le corps plus fort, et capable de se défendre contre les infections opportunistes comme la diarrhée, la grippe et la tuberculose, de ralentir la progression du VIH, d'améliorer la réaction au traitement et réduire le temps et l'argent dépensés en soins de santé et aider à rester actifs et productifs. THEME 3 : Besoins alimentaires particuliers des PVVIH et des malades de la tuberculose Planche 3.A : Prendre des goûters et boire beaucoup de liquide Boire de l'eau potable (soit du robinet, soit désinfectée), des potages (bouillons), du thé léger et des jus de fruits aide le corps à rester sain. Le thé fort et le café font perdre les liquides du corps. Boire entre et après les repas et les goûters. Boire beaucoup d'eau chaque jour. Prendre une boisson ou un petit goûter au lieu de prendre un repas complet quand on est malade et qu'on n'a pas faim. 12

Il est également indiqué de prendre un goûter par jour, le matin et l'après-midi entre les repas. Prendre à chaque goûter, un repas bien équilibré (renfermant les protéines, les féculents, les fruits, les boissons) pour une bonne nutrition. Planche 3.B : Astuces pour un meilleur appétit Les PVVIH ont toujours besoin de manger pour maintenir une bonne nutrition, même si elles se sentent très malades et qu'elles disent qu'elles n'ont pas faim. Il faut les aider et les encourager à prendre de petites quantités d'aliments 5 à 6 fois par jour ou toutes les 2 heures et varier les aliments. Il faut leur proposer de manger des bananes et des aliments sous forme de purée qui sont faciles à manger. On peut aussi leur proposer de boire de la bouillie enrichie avec de la farine de soja ou la pâte d'arachide pour augmenter la force. Les viandes et les poulets peuvent être découpés en petits morceaux pour les manger facilement. Les conseillers doivent encourager leur auditoire à réduire la consommation d'alcool et à ne pas fumer car cela diminue l'envie de manger les aliments préférés. Ils doivent également les encourager à boire beaucoup d'eau, de lait, de yaourt, de soupes, de tisanes ou de jus pendant la journée. De plus, ils doivent les encourager à faire des exercices physiques comme des promenades en plein air et respirer à pleins poumons pour stimuler l'appétit. Prendre des repas avec les amis ou en famille, stimule également l'appétit. THEME 4 : Evaluation nutritionnelle Planche 4 : Prendre son poids, sa taille et se faire examiner régulièrement 13

Il est important pour les PVVIH d'évaluer leur état nutritionnel et améliorer leur état de santé. Pour cela, il faut les aider et les encourager à se faire examiner chaque mois pour détecter et traiter les maladies tôt pour en réduire les inconvénients. Il faut les emmener à se faire soigner le plus tôt possible (pas plus que 48 heures) quand elles se sentent malades ou faibles, à prendre leur taille et se faire peser chaque mois pour vérifier si elles ne perdent pas de poids. Il faut les aider également à faire un contrôle de leurs CD4 (charge virale) au moins une fois tous les 6 mois; à utiliser les services médicaux offerts, comme les traitements ARV, de la tuberculose, des maux de ventre, du paludisme et de l'anémie ainsi que de l'augmentation des substances nutritives. Il faut quand cela est possible, demander aux membres de leur famille ou à des amis de les accompagner au centre de santé. THEME 5 : Soins et soutiens nutritionnels et alimentaires aux PVVIH Planche 5.A : Manger des aliments riches en fer pour éviter l'anémie L'anémie est très commune chez les femmes enceintes et allaitantes, chez les filles adolescentes et les enfants de moins de 5 ans. L'anémie chez une PVVIH peut provoquer une évolution plus rapide du SIDA. L'anémie pendant la grossesse peut mener à l'accouchement prématuré et à l'insuffisance pondérale à la naissance. Il y a des aliments spécifiques que les PVVIH doivent prendre quand elles se sentent faibles et fatiguées. Il faut les aider et les encourager à manger du poisson, de la viande, du foie, des œufs et des légumes verts feuillus qui sont riches en fer pour récupérer de la force. A la fin de chaque repas, elles doivent manger des fruits comme les oranges, les mandarines, les pamplemousses, les citrons et les mangues pour aider l'organisme à absorber le plus de fer provenant des aliments qui en sont riches. Si possible, à chaque repas manger des feuilles (manioc, patate, taro, aubergine, haricot, kplala), des légumes verts comme les épinards, la salade, les oignons verts. Pour la femme (surtout enceinte ou allaitante) ou fille adolescente, il faut conseiller des substances complémentaires en fer qu'elle peut avoir chez un agent de santé ou chez une accoucheuse traditionnelle formée. Prendre des médicaments contre les vers intestinaux une fois tous les 4 ou 6 mois et se faire soigner rapidement contre le paludisme et dormir sous une moustiquaire imprégnée. 14

Planche 5.B : Gérer les lésions buccales Les client(e)s peuvent avoir des plaies dans la bouche mais cela ne doit pas les empêcher de manger correctement. Il faut les aider et les encourager à manger des aliments semi-liquides, écrasés ou moelleux tels que l'avocat, la courge, la papaye, la banane, le yaourt, les légumes à la crème, les plats en pâte et les aliments hachés ; faire en sorte que les aliments soient plus liquides ou imbiber les aliments secs en les faisant tremper ; prendre des boissons fraîches, des soupes, des jus de fruits ou de légumes ; aspirer avec une paille des boissons et autres aliments sous forme liquide; rincer la bouche avec du sel ou le bicarbonate de soude mélangé à de l'eau si les gencives sont sensibles ; nettoyer la bouche avec du coton humide et de l'eau légèrement salée^ 1 cuillerée de sel dans une tasse d'eau) pour prévenir et stopper l'évolution du muguet ; rincer la bouche avec une cuillerée de bicarbonate de sodium dans une tasse d'eau bouillie. Il faut les encourager à manger malgré le muguet. Il faut aussi conseiller d'éviter les fruits acides comme les ananas et les oranges de même que les repas épicés et extrêmement chauds. Les malades peuvent s'adoucir les lèvres avec de l'huile, de la vaseline, du beurre de karité ou la margarine plusieurs, fois par jour. Planche 5.C : Gérer les nausées et les vomissements Le client peut souffrir de nausées ou de vomissements. Pour réduire le problème, il faut lui conseiller de : s'asseoir pour manger et attendre une à deux heures après avoir mangé pour s'allonger ; boire des liquides entre les repas ; éviter de préparer soi-même les repas (l'odeur des aliments lors de la 15

préparation ou de la cuisson peut aggraver l'état nauséeux) ; boire de petites quantités d'eau, de soupe ou de tisane à base d'épices ; manger des aliments semi-liquides et retourner à une alimentation solide dès que les vomissements cessent ; respirer le zeste d'une orange fraîche ou d'un citron, ou boire un jus de citron dans de l'eau chaude ou une tisane à base de plantes ou de gingembre ; manger des aliments secs et salés tels que du pain grillé, des biscuits et des céréales ; consulter un médecin ou un agent de santé avant de prendre un antiémétique (médicament contre le vomissement) si nécessaire. Planche 5.D : Gérer la diarrhée La diarrhée peut être dangereuse parce qu'elle fait perdre beaucoup d'eau au corps, ce qui provoque la déshydratation. Dès le début de la diarrhée, il est essentiel de boire beaucoup plus de liquide que d'habitude. Il faut aussi continuer à manger régulièrement. Si le client est déshydraté et souffre d'une diarrhée grave et persistante, il faut lui conseiller de continuer à manger et à boire et prendre une solution de réhydratation orale. C'est un mélange spécial de sels secs qui, une fois mélangés selon les instructions à de l'eau potable, peut aider à réhydrater le corps en cas de perte importante de fluides pendant la diarrhée. Il faut conseiller au client de se laver les mains avec du savon avant et après les repas et à la sortie des toilettes. Dans tous les cas, il faut consulter un médecin ou un agent de santé avant de prendre un médicament anti diarrhéique. Il faut aider et encourager les clients en cas de diarrhée à boire au moins 2 litres de liquidé par jour ; à prendre deux comprimés de zinc par jour pendant 14 jours ; à boire de l'eau de riz ; à prendre des bouillies à base de céréales ou des pommes de terre ; à manger les légumes (la courge, la carotte) et les soupes de légumes pour compenser la perte en minéraux ; à éplucher et/ou faire cuire les légumes et les fruits, de façon à ce qu'ils soient mieux tolérés. 16

Planche 5.E : Adopter les bonnes pratiques nutritionnelles pour la prise des ARV et des antituberculeux Lorsque le client constate un ou plusieurs de ces signes : transpiration nocturne, toux incessante, perte de poids ou de la faiblesse, qui sont les signes de la tuberculose, il doit immédiatement se faire soigner et prendre les médicaments chaque jour pendant 6 mois. Ne pas prendre correctement les médicaments peut provoquer une autre crise de la maladie, développer une résistance au traitement et contaminer les autres membres de la famille. La tuberculose accroît le besoin en aliments de l'organisme. Certains médicaments contre la tuberculose augmentent le besoin de l'organisme en éléments nutritifs qui se trouvent dans les pastèques, les avocats, toutes les céréales, les haricots, les noix, les poissons, la viande et le poulet. L'alimentation peut influencer de façon significative l'efficacité du traitement. Une bonne alimentation peut améliorer l'adhérence au traitement et l'état nutritionnel. Certains ARV sont pris sans manger ou boire, certains sont pris avec la nourriture ou la boisson et d'autres sont pris avec ou sans manger. Aider et encourager le client à : prendre fidèlement ses ARV; demander des renseignements très précis au médecin sur l'heure et la fréquence pour chaque médicament et les suivre; demander des renseignements très clairs au médecin pour bien comprendre quels ARV sont pris sans manger ou boire, lesquels sont pris avec la nourriture ou la boisson et quels sont ceux qui sont pris avec ou sans manger et les suivre. 17

THÈME 6 : Conseils d'hygiène alimentaire, corporelle et environnementale Planche 6. A : Veiller à une bonne hygiène des aliments et utiliser de Peau propre L'endroit de préparation des aliments doit être et rester propre pour éviter de contaminer les aliments. Il est important de ne boire que de l'eau propre pour éviter les maladies d'origine hydrique. Il faut aider et encourager le client à : nettoyer les endroits où on prépare les aliments ; se laver les mains avant toute manipulation des aliments ; boire et utiliser de l'eau potable pour la préparation des aliments ; laver à l'eau chaude et au savon les ustensiles pour conserver, préparer, servir et manger les aliments ; couvrir et conserver les aliments à l'abri de la poussière, des insectes et des rongeurs ; conserver séparément les aliments crus et les aliments cuits, surtout quand il s'agit de la viande ; réchauffer les restes d'aliments à haute température avant toute consommation ; laver à l'eau propre et au savon les ustensiles et les surfaces avant et après toute préparation ; faire bien cuire la viande (surtout la viande rouge) et le poisson ; laver les fruits et les légumes avec de l'eau propre avant de les manger, de les cuire ou de les servir ; traiter chaque jour l'eau de boisson; transporter et conserver l'eau désinfectée dans un récipient propre avec un couvercle fermé; puiser l'eau traitée avec un gobelet ou un ustensile à anse pour prendre l'eau sans que la main ne la touche; utiliser toute l'eau désinfectée moins de 24 heures après sa purification; conserver l'eau désinfectée dans un récipient recouvert d'un couvercle et équipé d'un robinet. Planche 6.B : Maintenir une bonne hygiène corporelle et environnementale 18

Une bonne hygiène corporelle est importante pour une P WIH et/ou malade de la tuberculose. Il faut aider et encourager le client à choisir une ou deux actions faisables: se laver les mains toujours à l'eau propre et au savon avant et après la préparation des aliments, après avoir été aux toilettes, avant et après la consommation des aliments, avant de donner le sein ou la nourriture à l'enfant, et après avoir manipulé les selles des nouveaux nés et des enfants ; se sécher les mains avec une serviette ou un tissu propre ; se laver à l'eau propre et au savon matin et soir ; prendre soin de la cavité buccale en se nettoyant les dents (brosse à dents ou cure-dents) après chaque repas ; signaler aux prestataires de soins toute lésion cutanée ; laver à l'eau propre et au savon les vêtements et le linge de lit ; garder les ongles propres ou coupés courts. THEME 7 : Conseils d hygiène de vie Planche 7 : Suivre les conseils d'hygiène de vie L'activité physique aide à rester toujours en bonne santé. Il faut aider et encourager le client à : faire une promenade à pieds chaque jour ; chaque jour, faire des exercices simples comme plier et déplier les genoux et les coudes, faire des étirements et des inclinaisons de tout le corps ; s'il est alité, lui conseiller de se faire masser les bras et les jambes pour éviter le rhumatisme. 19

THEME 8 : Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Planche 8.A : Manger des aliments riches en énergie et en micronutriments pendant la grossesse et la période d'allaitement Les femmes enceintes et les femmes allaitantes ont besoin de manger plus pour couvrir leurs besoins ainsi que ceux du fœtus, en énergie et en nutriments. Il y a des types d'aliments spéciaux qu'elles doivent manger tels que des aliments riches en énergie et en vitamines et sels minéraux (...). La femme enceinte doit prendre un repas supplémentaire et pour la femme allaitante, deux repas de plus. A partir du quatrième mois de la grossesse jusqu'à deux mois après l'accouchement, prendre des comprimés de fer et d'acide folique. A partir du sixième mois de la grossesse, se déparasiter. A l'accouchement, prendre deux capsules de vitamine A de 200.000 UI à 24 heures d'intervalle. Planche 8.B : Selon son statut sérologique et les conditions AFADS, choisir dès sa grossesse l'alimentation de son futur bébé Il faut évaluer la situation de chaque mère infectée par le VIH dans le but de lui donner des conseils éclairés pour le choix du mode d'alimentation de son enfant. Pour ce faire, lui poser les questions suivantes: 20

Les membres de votre famille adhèrent t-ils au substitut du lait et sont-ils disposées à vous apporter leur assistance? D'où provient votre eau de boisson? Quelle somme d'argent pourriez-vous consacrer à l'achat de substitut du lait par mois? Avez-vous la possibilité de préparer chaque repas avec de l eau propre et des ustensiles propres? Q Comment organisez-vous l'alimentation de votre bébé durant la nuit? Avez-vous partagé votre séropositivité avec votre famille? Lorsque ces conditions ne sont pas AFADS, (Acceptable, Faisable, Abordable, Durable, Sûre) il faut opter pour l'allaitement exclusif. Planche 8.C : Choisir l'option de l'allaitement exclusif Il faut allaiter le bébé dès sa naissance jusqu'à 6 mois exclusivement au sein. Le lait maternel est le meilleur aliment pour le nourrisson et le jeune enfant. Il facilite la croissance, le développement et protège l'enfant contre les maladies. Par rapport à l alimentation mixte, l'allaitement exclusif réduit le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant. Les risques de survenue de la malnutrition, de transmission du VIH de la mère à l'enfant et d'autres infections (diarrhées, infections respiratoires) et de décès infantiles sont plus élevés chez les enfants qui ne sont pas exclusivement allaités. Ce qu'il faut retenir : Nourrir l'enfant uniquement avec le lait maternel pendant les 6 premiers mois de vie. Ne pas du tout donner de l'eau, des décoctions, des jus de fruits, de lait, de. ânes ou d'autres aliments. Allaiter aussi souvent et aussi longtemps que le bébé le réclame. Exprimer le lait et nourrir le bébé à la tasse (en cas d'obligation d'absence). 21

Planche 8.D : Adopter les bonnes pratiques d'allaitement La bonne position permet au bébé de recevoir suffisamment de lait sans fournir trop d'effort, la mère aussi se fatigue moins. La bonne position du bébé au sein permet d'éviter les blessures du mamelon et de l'aréole (partie noire du sein). Les plaies aux seins qui saignent augmentent le risque de donner le VIH au bébé. Il faut tenir le bébé proche, son ventre face à celui de la mère et face aux seins, avec son cou et son corps droits et bien soutenus ; soutenir le sein avec la main; le pouce en haut, les quatre doigts en bas. Ne pas tenir les doigts trop proches de la partie noire du sein. Bien conduire F allaitement exclusif, cela veut dire : Allaiter le bébé de jour comme de nuit, chaque fois qu'il le demande ; Laisser le bébé téter aussi longtemps que possible, jusqu'à ce qu'il arrête de lui-même; Laisser le bébé vider complètement un sein avant de lui donner l'autre ; Le bébé boit suffisamment le lait lorsqu'il urine au moins 6 fois par jour. Les urines doivent être claires et ne pas sentir mauvais ; Ne lui donner ni eau, ni jus de fruits, ni décoction de plantes à l'exception des médicaments prescrits au centre de santé. Que faire si vos seins sont enflés et douloureux? Le sein enfle et douloureux (mastite) augmente le risque de transmettre le VIH au bébé; ne pas donner ce sein au bébé, utiliser l autre sein pour allaiter le bébé si ce sein n a pas le même problème. Consulter l agent de sante aussi vite que possible et prendre les médicaments qu il prescrira. Il est recommander de tirer et verser le lait du sein malade très fréquemment jusqu à la guérison. Entre deux tétés, mettre des linges tièdes sur le sein malade, boire plus d eau que d habitude et se reposer. 22

Planche 8.E : Choisir l option de l alimentation de remplacement Le lait de remplacement ne présente aucun risque de transmission du VIH au bébé. Le lait commercialisé contient la plupart des éléments dont le bébé a besoin. En cas d empêchement ou d absence de la mère, d autres personnes peuvent nourrir le bébé. Le lait de remplacement nécessite une préparation minutieuse et coûte cher. Il ne contient pas les anticorps qui protègent le bébé contre les infections. La préparation inadéquate du lait de remplacement peut provoquer chez le bébé la diarrhée, les maladies respiratoires et la malnutrition. Cette façon de nourrir le bébé ne protège pas la mère contre une nouvelle grossesse. Les précautions à prendre pendant l alimentation de remplacement : Nourrir le bébé à la tasse plutôt qu au biberon. Le biberon est difficile à nettoyer et peut provoquer des maladies chez l enfant. Les enfants de tout âge peuvent apprendre à boire à la tasse. La mère qui nourrit son bébé au lait de remplacement ne doit pas du tout donner le sein. Donner le lait maternel à un bébé qui reçoit le lait de remplacement augmente son risque d infection au VIH. Planche 8.F : A partir de 6 mois, donner des aliments de complément à votre bébé en plus du lait maternel ou de remplacement. 23