RECUEIL DE DONNEES A remplir par les intervenants a.l.e.f.p.a 66344 OSSEJA CEDEX Service : 04 68 30 72 22 Secrétariat : 04 68 30 72 31 Fax : 04 68 30 72 09 Mail : medical@perlecerdane.com NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : A. ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE : -Etat de dépendance : Indépendant Assistance verbale Assistance physique Dépendant, à définir -Déshabillage/Habillage : Aucune action de l enfant Guidance verbale Autonomie relative -L enfant a-t-il besoin d adaptations pour effectuer certains gestes courants? Si oui, lesquelles? -Est-il capable de saisir les objets qui lui sont présentés? -L enfant garde-t-il un court moment des objets dans la main? -L enfant utilise-t-il crayon/feutre/pinceau/pâte à modeler. -Dispose-t-il d un tonus postural? Normal 1
Hypotonique Hypertonique Tient sa tête en équilibre Tient assis moyennant un léger support Tient assis sans aide Ses mouvements sont-ils coordonnés -Dispose-t-il d une acuité visuelle? Normale Mal voyant voyant Appareillé -Dispose-t-il d une acuité auditive? Normale Mal entendant Sourd Appareillé -Dispose-t-il de l olfaction? B. LES DÉPLACEMENTS : -L enfant peut-il se déplacer seul? - Quelle est la longueur de son périmètre de marche? -Utilise-t-il un appareillage pour se déplacer? Si oui, lequel : Fauteuil électrique Fauteuil manuel Déambulateur Autre -Est-il dépendant d une tierce personne pour ses déplacements? 2
C. L ALIMENTATION : -L enfant est-il sujet aux fausses routes? -A-t-il des allergies alimentaires connues? Si oui, lesquelles -La prise du repas nécessite-t-elle? assise )? plastique )? -une installation particulière (verticalisation, station -l usage de matériel adapté (couverts coudés, verre -une assistance : Supervision Aide à la prise de couvert Complète Médicalisée Autre, à définir : -La préparation des aliments proposés à l enfant : Les aliments doivent-ils être : En morceaux Broyés Mixés Mixés lisse 3
-La prise de boisson est-elle régulière? -L enfant boit-il spontanément ou demande-t-il à boire? -La prise de boisson nécessite-t-elle l usage d un matériel adapté? Si oui, à spécifier (verre à pipette, eau gélifiée ) D. LA COMMUNICATION : -L enfant dispose-t-il d une communication spontanée? -Suit-il du regard? -L enfant produit-il : -des sons? -des mots? - des phrases? -Répond-il par oui ou par non? Si oui, Verbalement Par mouvements de la tête 4
Autre, à définir -A-t-il un mode de communication établi? Si oui, Un code personnel Moyen type : pictogrammes, makaton, commande vocale Commentaires : -Le support informatique peut-il l aider? E. LE REPOS : -L enfant dispose-t-il d un rythme de sommeil? Si oui, lequel? -Peut-il parfois se reposer spontanément sans aide? -A-t-il besoin de la présence d une personne auprès de lui pour se reposer? -Quelle est la durée moyenne de ses nuits? -Est-il susceptible de faire des insomnies? -Est-il sujet à l agitation durant son sommeil? Si oui En début de nuit En cours de nuit En fin de nuit Durant tout son sommeil -Des facteurs de risque peuvent-ils survenir durant son sommeil (épilepsie, apnée )? 5
Si oui, lequel ou lesquels? F. APPAREILLAGES, MATÉRIEL ORTHOPÉDIQUE : -L enfant dispose-t-il de matériel orthopédique adapté? Si oui, lesquels : Corset Attelles Pédieuses Verticalisateur Fauteuil Autre, à définir -Utilisation des appareillages de l enfant : Appareil utilisé A quel moment de la journée Durée Buts -Existe-t-il des consignes spécifiques dans le domaine de l utilisation de ce ou ces matériels? -Certaines positions du corps sont-elles nécessaires dans la journée ( reflux gastro-oesophagien, scoliose )? 6
G. DÉFÉCATION/ MICTION : -L enfant est-il propre : - le jour? - la nuit? -L apprentissage du pot est-il à envisager? -L enfant est-il sujet à de la rétention urinaire? -A-t-il besoin d être assisté? -A-t-il un rythme établi? -Nécessite-t-il une surveillance particulière dans ce domaine? H. LA TOILETTE : -La prise de la douche ou du bain nécessite-t-elle : -une installation particulière? Si oui, laquelle? -l usage de matériel adapté ( lève-malade )? -une assistance : Supervision Aide ponctuelle Complète - Quelle est son attitude vis-à-vis de l eau? -L enfant accepte-t-il de se laver les dents? Si oui avec aide sans aide Fait à OSSEJA le, 7