MESOTHELIOME PLEURAL MALIN

MESOTHELIOME PLEURAL MALIN Pr Philippe ASTOUL Service d Oncologie Thoracique - Maladies de La Plèvre - Pneumologie Interventionnelle Pôle Cardio-Vasculaire et Thoracique Hôpital Nord Marseille pastoul@ap-hm.fr

Tumeur rare..mais Augmentation de l incidence (X 2 +/- en 2025) Treasure T, et al. Lancet. 2004;364:1183-5. Review Pays (pour 100000) Incidence chez l homme Incidence chez la femme GB et Pays-Bas 7.4 8.8 0.8 1.3 Europe de l Ouest 2.9 4.2 0.7 1.3 Allemagne, Espagne, Irlande 1.0 1.9 0.2 0.5 Europe de l Est 0.6 1.0 0.3 0.5 Etats-Unis 1.5 2.2 0.3 0.4 Afrique du Sud > 5.4 > 2.3 Ouest de l Australie > 4.8 > 0.3 Intérêt constant * Recherche Google : +/-3 millions webpages * Aspects médico-légaux de la maladie Robinson BWS. Lancet 2005; 366: 397-408 * Amiante. Facteur étiologique bien établi. Exposition professionnelle (70-80 %) ou environnementale

En millions d euros 600 500 400 300 200 100 394 Estimation des dépenses RGSS T30/30bis 543 586 0 En millions d euros 600 400 2001 2002 2003 Estimation des dépenses liées au FIVA 520? 450 570? 200 0 13 171 2002 2003 2004 2005 2006 En millions d euros 800 Estimation des dépenses liées à la cessation anticipée d activité 753 660 516 324 166 9 54 600 400 200 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 N sujets allocataires 3785 9152 16681 22516 27409 (rapports G Dériot-JP Godefroy, Sénat, Octobre 2005; J Lemière, Assemblée Nationale, Février 2006)

Fréquence des maladies professionnelles liées à l amiante Affections reconnues et indemnisées en 2004 (RGSS) 5000 4500 4997 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1068 1000 500 0 423 133 Asbestose Fibrose pleurale CBP + asbestose ou fibrose pleurale 440 Mésothéliome 26 Autres tumeurs pleurales primitives CBP T30bis (Référence : statistiques trimestrielles CNAM-TS; juin2006)

MALADIES DUES A L AMIANTE * POUMON: - Asbestose (fibrose) - Cancer bronchique * PLEVRE: - Mésothéliome - Epaississement pleural diffus - Plaques pleurales. Fibro-hyalines. Calcifiées - Atélectasie ronde - Pleurésie asbestosique bénigne * PERITOINE: - Mésothéliome * AUTRES CANCERS: - Péricarde - Cancer du larynx

Asbestose.Action directe.intensité +++.Dose seuil Cancers bronchiques. Action directe. Macrophages. Dose seuil Plaques.Pas de seuil.taille des fibres Mésothéliome.Effet fibre.pas de seuil.durée.intensité

Maladies pleurales bénignes et amiante PLAQUES PLEURALES Greeberg SD, 1992 PLEURESIE ASBESTOSIQUE ATELECTASIE RONDE FIBROSE PLEURALE LOCALISEE OU DIFFUSE

PLAQUES PLEURALES critères diagnostiques. Aspect: Surélévation quadrangulaire en plateau de densité tissulaire (+/- calcifiée) soulevant l interface pleuro-parenchymateuse de façon nette et abrupte. Topographie typique: - sous une horizontale / bord supérieur crosse Aorte - siège antéro-latéral du 3 ème au 5 ème espace intercostal en dehors du muscle triangulaire du sternum - siège postéro-latéral dans les gouttières diaphragmatiques à partir du 6 ème espace intercostal - sommet des coupoles diaphragmatiques. Respect de la région apicale, des cartilages, des culs de sac, des piliers. Absence de bandes parenchymateuses ou d atélectasie pas enroulement Beigelman-Aubry C, et al. Rev Mal Respir 2007; 24: 759-81

Travailleur des Chantiers navals Exposition à l amiante +++ C Plaques pleurales fibro-hyalines calcifiées. Radio thorax (A) C. Scanner (B). Thoracoscopie gauche (C)

Plaques pleurales pariétales Lymphangite pleurale THORACOSCOPIE Plaques pleurales SCANNER THORACIQUE Bulle d emphysème

Relation plaques pleurales - cancer 1. Mésothéliome Même point de départ (plèvre pariétale) mais un mésothéliome ne résulte jamais de la transformation maligne d une plaque pleurale A exposition identique à l amiante, pas de démonstration d un excès de risque de mésothéliome lié à l existence de plaques pleurales 2. Cancer broncho-pulmonaire A exposition identique à l amiante, pas de démonstration établie à ce jour d un excès de risque de cancer broncho-pulmonaire lié à l existence de plaques Importance du paramètre de la dose cumulée d exposition +++ Toutefois, données disponibles = uniquement RX Thorax. Pas d étude avec TDM thorax +++

Mésothéliome pleural Tumeur quasi spécifique d une exposition antérieure à l amiante Fraction attribuable : 85 % chez l homme, <50% chez la femme. Aucun rôle du tabac. Rôle des expositions professionnelles +++, même faibles (Iwatsubo et al, 1998). Rôle des expositions environnementales Femmes résidant dans les régions des mines de chrysotile, Québec : SMR cancer pleural = 7,6 [3,0-15,7] (Camus et al, 1998). Rôle des expositions domestiques Autres facteurs de risque. Erionite, fluoroédenite. En discussion : autres fibres (FCR), radiations ionisantes, SV40 (cofacteur?), autres? prédisposition génétique?

Programme National de Surveillance du mésothéliome (PNSM) Objectifs Estimation de l incidence nationale du mésothéliome Fraction attribuable à l exposition à l amiante Autres facteurs de risque Amélioration des procédures diagnostiques et médico-sociales Coordination : InVS (M. Goldberg, E. Imbernon) 22 départements en 2006 5 centres Centre pilote incidence InVS-DST A Gilg, St Maurice Centre anatomie pathologique F. Galateau-Sallé, Caen Centre étiologie P Brochard, Bordeaux Centre clinique P Astoul, Marseille Centre médico-social JC Pairon, Créteil

Nombre de cas incidents non exclus par année et par région ou département de résidence (centres de plus de 20 cas données au 21/05/2010) Lettre-info-PNSM http://www.oncopaca.org/upload/professionnels/cancer

Le Stang N, et al. Int J Cancer 2010; 126: 232-8

Risque de mésothéliome pleural par profession (879 hommes : 360 cas et 519 témoins ; nomenclature des professions CITP Ed.1968) Zone PNSM Plombier, tuyauteur (8-71) Soudeur, oxycoupeur (8-72) Tôlier, chaudronnier (8-73) 18 / 6 51 / 23 35 (a) / 9 (b) Manœuvre n.c.a.* (9-99) Ajusteur-monteur, installateur (8-41) Ebéniste (8-11) Ajusteur-monteur n.c.a.* (8-49) Agent de maîtrise (7-00) Charpentier, menuisier (9-54) Mécanicien véhicule à moteur (8-43) 45 / 20 41 / 23 16 / 8 41 / 27 33 / 26 21 / 17 18 / 16 OR significatif OR non significatif Conducteur machines-outils (8-34) 21 / 15 0 1 2 3 4 5 6 7 * n.c.a. : non classé ailleurs (a) et (b) : nombre de cas et de témoins ayant travaillé au moins une fois dans la profession Odds ratio (OR) Lacourt A, et al. Eur J Epidemiol 2010 ; 25: 799-806

Risque de mésothéliome pleural par secteur d activité (879 hommes : 360 cas et 519 témoins ; nomenclature des secteurs CITI Rév.2) Zone PNSM Construction et réparation navale (3841) Transfo. amiante (3699 ; 2665, 2681-2682*) 19 / 4 OR=12,2 63 (a) / 12 (b) Fab. éléments construction (3813) Industrie chimique (3511) 52 / 20 17 / 8 BTP : installation (5000 ; 453*) Construction ferroviaire (3842) Fab. machines (non électriques) (3829) Sidérurgie (3710) BTP : construction (5000 ; 451-452*) Fab. ouvrages (sauf machines) (3819) 44 / 21 16 / 12 19 / 9 18 / 16 81 / 60 21 / 14 0 1 2 3 4 5 6 > 7 OR significatif OR non significatif Odds ratio (OR) * NACE Rév.1 ; (a) et (b) : nombre de cas et de témoins ayant travaillé au moins une fois dans le secteur. Rolland P, et al. Am J Ind Med 2010; 53: 1207-19

MESOTHELIOME MALIN Présentation clinique * Presentation (500 MPM). Pleurésie: 92 %. Tumeur pleurale: 6 % Boutin C, et al. Cancer 1993; 72: 389-93. Radiographie: 0.5 %. Pneumothorax spontané: 0.5 %. Pleurésie purulente: 1 % * Symptômes. Non specifiques et insidieux. Temps moyen pour le diagnostic: 2-3 mois (25 % plus de 6 mois). Amaigrissement (30 %), Toux (10 %) Fatigue (les plus fréquents). Dyspnée (40-70 %) Douleur thoracique non pleurale (60 %) EXPOSITION AMIANTE + PLEURESIE MPM?

EPAISSISSEMENT PLEURAL NODULES ASPECTS ENDOSCOPIQUES DU MESOTHELIOME NODULES ASPECT en grains de raisin

Homme 37 ans. Contact amiante. Douleur thoracique. Pleurésie exsudative THORACOSCOPIE Lymphangite non spécifique au niveau de la plèvre pariétale MESOTHELIOME MALIN

Critères diagnostiques anatomo-pathologiques du MPM MPM = diagnostic difficile!! Le challenge est d obtenir du matériel adéquat. Diagnostic En accord avec le Panel International des Mésothéliomes, ne pas certifier un diagnostic de MPM sur une cytologie seule en raison du risque trop important d erreurs diagnostiques (A) Les biopsies à l aiguille fine ne sont pas recommandées La thoracoscopie doit être préférée permettant un diagnostic dans plus de 90% des cas (A) Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Eur Respir J 2010 ; 35: 479-95.

MESOTHELIOME MALIN Manifestations Cliniques. Dyspnée. Douleur+/- Exposition +. IK Amiante. Pleurésie TRAITEMENT Mésothéliome Malin (Facteurs pronostiques). Type histologique. Stade (Ia, Ib, resecabilité). IK. Amaigrissement Astoul P. Curr Opin Pulm Med 1999; 5: 259-268 HISTOLOGIE Prise en charge Première étape. Radiographie thoracique. Ponction pleurale (biopsies?). Tomodensitométrie Deuxième étape. Thoracoscopie. (Biopsies multiples). CTVA Pas de confirmation (Recommandations). ME. Panel d experts

Outils de la surveillance médicale clinique * examen clinique : douleur? Dyspnée? Crépitants? Information. Evaluation de l exposition * imagerie : RxT face, TDM thorax. échographie : NON, tomographie : NON, IRM : NON * endoscopie (bronchique ou pleurale) : NON en dépistage * EFR : OUI pour évaluer l incapacité. Utilité pour dépistage? * examens anatomopathologiques : NON * marqueurs biologiques (Mésothéline, Ostéopontine): NON ++++

Recommandations pour la réalisation des examens TDM (dépistage des lésions induites par une exposition à l amiante) 1 - Acquisition spiralée (hélicoïdale, monocoupe) en décubitus, apnée inspiratoire, sans injection de produit de contraste épaisseur nominale des coupes : 5 mm, pitch de 1,5 à 2 120 kv, 150 mas fenêtres, niveau moyen : parenchyme [1600 UH, - 600 UH] plèvre, médiastin [400 UH, 50 UH] 2 - Coupes millimétriques en haute résolution 5 coupes systématiques, en procubitus, entre 2 cm sous la carène et culs de sac pleuraux postérieurs 120 kv, 75 mas

Modalités pratiques de la surveillance médicale clinique des personnes exposées (ou ayant été exposés) à l amiante Début de l exposition Avant Audition publique 2010 0 10 20 30 40 50 t(ans) Exposition forte Exposition intermédiaire + bilan de référence Grand bilan Petit bilan

PROCEDURE DE RECONNAISSANCE EN MALADIE PROFESSIONNELLE (régime général de la Sécurité sociale) > Déclaration par la victime auprès de sa CPAM -. certificat médical -. attestation de salaire -. formulaire de déclaration > La CPAM délivre les volets de soins et avertit. CRAM -. Inspection du Travail -. Employeur -. Médecin du travail (décret du 29-04-99) Délai d'instruction du dossier par la CPAM (depuis 1999): 3 mois (délai "exceptionnel" de 3 mois supplémentaires)

REPARATION DES MALADIES PROFESSIONNELLES (salariés du régime général de la Sécurité Sociale) TABLEAU PAS DE TABLEAU Médecin conseil critères respectés critères non respectés Présomption d'origine CRRMP "alinéa 3" lien direct avec le travail CRRMP «alinéa 4» IPP 67 % lien direct et essentiel avec le travail Maladie à caractère professionnel

SYSTEME COMPLEMENTAIRE- CRRMP 2 situations : Art. L461 (Code de la Sécurité Sociale), alinéa 3 : il manque un critère par rapport à un tableau de MPI : délai de prise en charge dépassé durée d exposition insuffisante emploi liste limitative passage devant le Comité Régional de Reconnaissance des MP (CRRMP), quel que soit le taux d IPP attendu +++ réparation si la maladie est directement liée au travail habituel de la victime. Art L461 (Code de la Sécurité Sociale), alinéa 4 : Affection hors tableau passage devant le CRRMP, uniquement si taux d IPP prévu 66 % (affection stabilisée) Nécessité d apporter des arguments prouvant la relation de causalité+++. La maladie doit être liée «essentiellement et directement» au travail habituel de la victime.

Cessation anticipée d activité (équivalent à une pré-retraite) Loi n 98-1194 du 23 décembre 1998. Décret n 99-247 du 29 mars 1999, Décret n 2000-638 du 7 juillet 2000, Arrêté du 3 décembre 2001 Bénéficiaires 1 Victime des pathologies du TRG 30 (asbestose, fibrose pleurale, CBP avec plaques et/ou asbestose, mésothéliome, autre tumeur pleurale primitive) ou TRG 30bis (CBP exposé plus de 10 ans) ou reconnus via le CRRMP 2 Sujets exposés dans des établissements figurant sur des listes fixées par arrêtés Prestations - âge de cessation anticipée d activité malades : dès 50 ans exposés non malades : à partir de 50 ans, âge de départ théorique (durée exposition 3) - montant : rémunération brute des 12 derniers mois travaillés : salaire de référence. Allocation = 65 % salaire de référence

Déclaration en maladie professionnelle ou demande auprès du FIVA Remarques importantes concernant le mésothéliome Importance de la confirmation histologique (analyse immuno-histochimique sur les prélèvements pleuraux) préalablement à la demande de reconnaissance. Diagnostic difficile utilité de la certification diagnostique par Mesopath au moindre doute diagnostique (ex : immuno-histochimie insuffisante ou atypique) Le médecin certifie la maladie + date du diagnostic mais n a pas à se prononcer sur l origine professionnelle de l affection (= le lien avec l exposition à l amiante : cas des expositions incertaines, etc).

SITE InVS http://www.invs.sante.fr/dossiers-thematiques/travail-et-sante/declarationobligatoire-des-mesotheliomes/comment-notifier-cette-maladie Pour les cliniciens: cyrielle.orenes@ars.sante.fr Pour les anatomopathologistes: louise.garbe@mail.ap-hm.fr