DÉFINITION DES TROUBLES ANXIEUX DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT...

Table des matières Remerciements... 7 Préface... 8 PARTIE 1 Généralités... 10 Chapitre 1 Peurs normales / peurs pathologiques... 12 1 DÉFINITION DES TROUBLES ANXIEUX DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT... 16 2 ÉPIDÉMIOLOGIE... 18 3 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES ET DÉVELOPPEMENTALES... 19 Théorie évolutionniste... 20 Théorie de l attachement... 20 Théorie cognitivo-comportementale... 21 Théorie psychanalytique... 21 Étiologie génétique... 22 Neuro-imagerie et biologie... 23 Théorie développementale, rôle des parents... 24 Chapitre 2 Les différents troubles anxieux de l enfant et de l adolescent... 26 1 PHOBIES SPÉCIFIQUES... 28 2 ANXIÉTÉ DE SÉPARATION... 29 3 ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE... 31 4 TROUBLE PANIQUE... 31 5 ANXIÉTÉ SOCIALE... 33 6 REFUS SCOLAIRE ANXIEUX... 35 Chapitre 3 Instruments de mesure, comorbidités et évolution... 38 1 INSTRUMENTS DE MESURE... 40 2 COMORBIDITÉS... 41 3 COMPLICATIONS... 42 4 ÉVOLUTION... 42 Chapitre 4 Traitements... 44 1 PSYCHOTHÉRAPIE / PHARMACOTHÉRAPIE... 46 Psychothérapie... 46 Pharmacothérapie... 47 2 THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE (TCC)... 50 Synchronie... 58 Diachronie... 58 Techniques thérapeutiques... 59 3 EFFICACITÉ DU TRAITEMENT PAR THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE... 61

PARTIE 2 Programmes TCC enfants et ados... 66 Chapitre 5 Généralités... 68 1 PRÉSENTATION DE LA THÉRAPIE... 70 2 LES DIFFÉRENTS TEMPS DE LA THÉRAPIE... 71 Échelles... 71 Ligne de base... 72 Analyse fonctionnelle... 72 Situation ciblée... 73 Techniques cognitives et comportementales... 74 Diagnostic... 74 Explication de la thérapie... 74 Place des parents... 75 Alliance thérapeutique... 75 Déroulement des séances... 76 Manuels... 77 Chapitre 6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans... 78 1 SÉANCE 1 : RECONNAÎTRE MES ÉMOTIONS... 80 2 SÉANCE 2 : IDENTIFIER MES PEURS... 82 3 SÉANCE 3 : LISTE DES SITUATIONS ANXIOGÈNES... 84 4 SÉANCE 4 : SENSATIONS CORPORELLES DE LA PEUR... 86 5 SÉANCE 5 : PSYCHOÉDUCATION DE LA PEUR ET EXPOSITION... 88 6 SÉANCE 6 : DÉFOCALISATION ET TRAVAIL SUR LES COGNITIONS... 91 7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS... 93 8 SÉANCES 8 ET 9 : AVANCÉE DANS LES EXPOSITIONS... 94 9 SÉANCE 10 : FAISONS LE POINT SUR LES SITUATIONS ANXIOGÈNES... 95 10 SÉANCE 11 : RÉSOLUTION DE PROBLÈME... 96 11 SÉANCE 12 : FIN DE LA THÉRAPIE... 97 Chapitre 7 Dragon zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans... 98 1 SÉANCE 1 : RECONNAÎTRE MES PEURS...101 2 SÉANCE 2 : IDENTIFIER MES ÉMOTIONS...103 3 SÉANCE 3 : LISTES DES SITUATIONS ANXIOGÈNES... 104 4 SÉANCE 4 : SENSATIONS CORPORELLES DE LA PEUR... 104 5 SÉANCE 5 : PSYCHOÉDUCATION DE LA PEUR ET EXPOSITION... 106 6 SÉANCE 6 : DÉFOCALISATION ET TRAVAIL SUR LES COGNITIONS... 108 7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS... 110 8 SÉANCE 8 : AVANCÉE DANS LES EXPOSITIONS... 112 9 SÉANCE 9 : FIN DES EXPOSITIONS... 113 10 SÉANCE 10 : FAISONS LE POINT SUR LA LISTE DES SITUATIONS ANXIOGÈNES... 113 11 SÉANCE 11 : RÉSOLUTION DE PROBLÈME... 114 12 SÉANCE 12 : FIN DE LA THERAPIE... 115 PARTIE 3 Cas cliniques... 118 Chapitre 8 Phobie spécifique... 120 1 CAS CLINIQUE 1 : PHOBIE DES CHIENS... 122 Séance 1 : psychoéducation... 124

Séance 2 : analyse fonctionnelle... 125 2 CAS CLINIQUE 2 : PHOBIE DU SANG... 127 Séance 1 : psychoéducation, auto observation... 131 Séance 2 : liste des situations-problèmes... 133 Séance 3 : explication des principes de la TCC...134 Séance 4 : expositions... 134 Séance 5 : poursuite des expositions... 135 Séance 6 : généralisation des expositions... 136 Séance 7 : dernière exposition et prévention de la rechute... 136 Chapitre 9 Anxiété de séparation... 138 1 SÉANCE 1 : PSYCHOÉDUCATION... 142 2 SÉANCE 2 : AUTO-OBSERVATION...143 3 SÉANCE 3 : ANALYSE FONCTIONNELLE... 144 4 SÉANCE 4 : RESPIRATION ET RELAXATION...146 5 SÉANCE 5 : EXPLICATION DE LA TCC... 146 6 SÉANCE 6 : DÉBUT DES EXPOSITIONS... 147 7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS... 148 8 SÉANCE 8 : EXPOSITIONS ASSOCIÉES À LA RESTRUCTURATION COGNITIVE... 149 9 SÉANCE 9 : CONTRAT DE POINTS... 151 10 SÉANCE 10, 11, 12 : GÉNÉRALISATION DES EXPOSITIONS... 151 Chapitre 10 Anxiété généralisée... 154 1 ANAMNÈSE... 156 Histoire du trouble... 156 Demande... 157 2 DIAGNOSTICS RETENUS (CRITÈRES DSM-IV-TR)... 158 Diagnostic... 158 3 CONCEPTUALISATION DU CAS... 158 Analyse fonctionnelle... 159 4 PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE PROPOSÉ... 161 Objectifs thérapeutiques...161 Déroulement de la thérapie... 162 5 SÉANCES 1 À 5 : LIGNES DE BASE...162 6 SÉANCES 6 ET 7 : ÉDUCATION SUR LES INQUIÉTUDES ET L ANXIÉTÉ... 163 7 SÉANCES 8-10 : CONTRÔLE RESPIRATOIRE ET RELAXATION... 163 8 SÉANCES 11-16 : RÉSOLUTION DE PROBLÈMES... 164 9 SÉANCES 17-21 : EXPOSITION... 164 10 SÉANCES 22-25 : RESTRUCTURATION COGNITIVE... 165 11 SÉANCES 26 ET 27 : PHASE DE SUIVI... 166 Résultats...166 Chapitre 11 Trouble panique... 168 1 SÉANCE 1 : PSYCHOÉDUCATION... 171 2 SÉANCE 2 : AUTO-OBSERVATION ET ANALYSE FONCTIONNELLE...172 3 SÉANCE 3 : HABITUATION... 174 4 SÉANCE 4 : DÉFOCALISATION... 175 5 SÉANCE 5 : EXPOSITIONS...176 6 SÉANCE 6 : GÉNÉRALISATION DES EXPOSITIONS... 178 7 SÉANCE 7 : FIN DE LA THÉRAPIE...178

Chapitre 12 Anxiété sociale... 180 1 ANAMNÈSE... 182 Analyse fonctionnelle SECCA... 183 2 DIAGNOSTIC ET ÉVALUATIONS... 185 Diagnostic... 185 Évaluations... 186 3 DÉROULEMENT DES SÉANCES... 187 Séance 1 : alliance thérapeutique, diagnostic et analyse fonctionnelle... 188 Séance 2 : identification de la situation problème... 189 Séance 3 : analyse fonctionnelle, diagnostic, grille d'évaluation (agenda)... 190 Séance 4 : thérapie cognitive... 192 Séances 5 et 6 : expositions... 194 Séances 7 à 10 : affirmation de soi... 196 Séance 11 : bilan du suivi... 197 Chapitre 13 Anxiété de séparation et refus scolaire anxieux... 202 1 PRÉSENTATION DU CAS... 204 Diagnostic DSM V... 207 Échelles d évaluation initiales... 207 Analyse fonctionnelle SECCA... 207 2 PLAN DE SOINS DE L ANXIÉTÉ DE SÉPARATION... 210 3 DESCRIPTION DES SÉANCES EN TCC ET DU DEVENIR DU PATIENT... 211 Séances 1 à 3... 211 Séance 4... 212 Séances 5 à 7... 212 Séance 8... 212 Séances 9 à 11... 213 Séance 12... 214 4 DEVENIR DU PATIENT APRÈS CES SÉANCES... 215 Annexe 1... 216 Bibliographie... 223

Remerciements Je tiens à remercier très chaleureusement et sincèrement Sébastien qui a accepté de passer beaucoup de son temps précieux pour travailler et dessiner sur ce projet. les illustrations apportent toute la vie à ce livre. Je remercie également Chloé pour ses relectures et conseils toujours très pertinents. Merci à Martine Bouvard pour ses conseils et la préface. Merci à Raphaëlle, Estelle et Céline pour leur aide pour les illustrations cliniques. Merci à Chloé et Raphaëlle pour leur relecture et leurs conseils précieux. Merci à Gisèle pour son aide orthographique et ses corrections avisées. Et enfin, merci à Mazen, Maella et Janelle pour leur amour et leur patience.

Préface C EST AVEC UN GRAND PLAISIR que j ai pris connaissance du travail d Hélène Denis. Son livre et les deux guides thérapeutiques qui l accompagnent s adressent aux thérapeutes des enfants et adolescents présentant une anxiété pathologique. Ce livre destiné aux thérapeutes se focalise sur les troubles anxieux (par exemple, l anxiété de séparation) mais également sur le refus scolaire anxieux. Ce dernier, appelé autrefois «phobie scolaire» par certains, se traduit par un refus d aller à l école et une déscolarisation du fait de l ampleur des manifestations anxieuses. Il n est pas retenu comme un diagnostic dans la CIM ou le DSM en raison de ces manifestations «transdiagnostiques». L intérêt de ce premier ouvrage est de rendre accessible la prise en charge en thérapie comportementale et cognitive à tous les psychothérapeutes de l enfant et de l adolescent. L originalité est que la prise en charge est détaillée séance par séance tout en permettant au thérapeute de l adapter à chaque patient. En effet, l ouvrage plus destiné aux thérapeutes s accompagne des deux manuels (un pour les enfants et l autre pour les adolescents) que le thérapeute travaille avec le jeune patient. le programme en 12 séances est décrit, illustré et adapté à l âge du participant. Pour les 5-10 ans, ils travaillent avec Zen, le petit dragon qui raconte comment il s est débarrassé de ses peurs. les plus grands (10-17 ans) peuvent s identifier à Anna ou Théo pour surmonter leurs peurs avec l aide de leur thérapeute. Le livre et les deux manuels sont complémentaires et indissociables, je les recommande à tous. les «débutants» trouveront un guide pour leurs premières prises en charge. les thérapeutes confirmés pourront utiliser les deux manuels en vue d obtenir une meilleure alliance thérapeutique avec l enfant et ses parents. les exercices et le travail à faire entre les séances sont conçus pour être adaptés à chacun.

Il existe peu d ouvrages aussi pratiques et utiles pour les thérapies de l enfant et de l adolescent en français. L ouvrage d Hélène Denis est, selon mon point de vue, un indispensable de notre bibliothèque. Martine BOUVARD, Professeure de psychologie clinique Psychologue, psychothérapeute Co-responsable du DIU de thérapie comportementale et cognitive Université Savoie Mont Blanc et Lyon 9 Préface

Partie 1 Généralités

Chapitre 1 Peurs normales / peurs pathologiques 12 Chapitre 2 Chapitre 3 Les différents troubles anxieux de l enfant et de l adolescent 26 Instruments de mesure, comorbidités et évolution 38 Chapitre 4 Traitements 44

Chapitre 1 Peurs normales / peurs pathologiques

Connaître le développement normal et pathologique de la peur. Savoir différencier les peurs normales et les peurs pathologiques. Connaître les différentes théories quant à l origine des peurs pathologiques. 1 2 3 Définition des troubles anxieux de l enfant et de l adolescent 16 Épidémiologie 18 Hypothèses étiologiques et développementales 19

14 LA PEUR EST une des émotions primaires qui apparaît tôt dans le développement d un enfant, tout comme la joie, ou encore la tristesse. La peur provoque des sensations corporelles que l enfant apprend petit à petit à reconnaître (mal au ventre, boule dans la gorge, tremblements, pleurs ). Elle provoque également une réaction comportementale réflexe : un bruit apparaît brutalement dans l environnement d un bébé, il sursaute, puis crie et pleure. Plus tard, quand il le pourra, l enfant réagira à la peur avec un comportement plus élaboré : courir, se cacher, l affronter la peur fait partie intégrante de l apprentissage émotionnel, permettant de guetter, repérer les dangers, de mettre en place des stratégies pour y faire face ou bien pour les éviter. Lors du développement, l enfant passera de la réaction réflexe de peur à l élaboration de cognitions : qu est-ce que ce danger? De quoi ai-je peur exactement? Est-ce que je peux faire face, à ce danger? Quelle est la stratégie la plus adaptée? Tout au long du développement, la peur va permettre à l enfant de repérer des situations étranges, dangereuses ; il va les évaluer, s y confronter avec différentes stratégies comportementales et cognitives, il pourra ensuite éventuellement revoir cette évaluation puisqu il aura pu expérimenter le fait que le danger n était pas réel, et qu il possède les capacités pour y faire face. Ainsi, l enfant, puis l adolescent, et finalement l adulte apprennent à reconnaître cette émotion et développent des stratégies adaptées face à son environnement. La peur est donc utile, et elle suit les différentes phases du développement psychologique. Elle est transitoire, réactionnelle, culturellement banale. L enfant apprend à y faire face en s appuyant sur ses capacités d adaptation et sur ses modèles (ses parents, son environnement proche), puis en rencontre d autres, auxquelles il fait également face, et ainsi de suite. Généralités Nous retrouvons ainsi des peurs «physiologiques» ou «normales», retrouvées très fréquemment à certains moments du développement : Le bébé de moins de 6 mois a peur des bruits, des lumières. À 1 ou 2 ans, l enfant a peur de l étranger, d être séparé de sa mère. À 3, 4 ans, il a peur du noir, des animaux, des monstres. Entre 9 et 11 ans, il a peur des cambrioleurs, du regard des autres, du jugement de ses pairs. Après 13 ans, l adolescent a peur de ne pas réussir, de la mort, de ne pas être accepté par les autres.

Ces peurs «normales» entraînent peu de souffrance et peu d évitement des situations. La résolution de ces peurs se fait de façon spontanée, plus ou moins rapidement, en moins de 6 mois. Peurs normales Peur de l étranger Pleure quand les parents sont loin Peurs d éléments imaginaires Cauchemars Animaux gros puis petits Sang Peurs de phénomènes naturels Peurs des moyens de transport Accidents/blessures Agressions Décès d un membre de la famille Peurs sociales : Apparence Performance Malchance Perte Ami/famille Peurs personnelles : Pertes des relations aux autres Isolement/solitude Échec 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ans Anxiété de séparation Phobies spécifiques Trouble anxiété généralisée Anxiété sociale Trouble panique 15 Figure 1.1. Les peurs «normales» Troubles anxieux L expression de la peur chez l enfant jeune se fait par des cris, des pleurs, une expression faciale évocatrice, parfois de l agitation et un agrippement à l adulte. Parfois, quand l enfant ne parle pas ou ne nomme pas cette émotion, il peut être difficile de la reconnaître et de savoir ce que l enfant ressent. Mais si la peur fait partie de la vie, des émotions, du développement, si elle est omniprésente, intense et empêche le fonctionnement dans la vie de tous les jours, elle s appelle Anxiété ou bien encore s intègre dans un cadre nosographique plus large : celui des troubles anxieux. Faire la différence entre peur normale, développementale et peur pathologique est parfois complexe. les peurs dans le cadre des troubles anxieux sont des peurs intenses, durables qui engendrent une souffrance et des évitements des situations anxiogènes. Elles sont fixées sur des sujets qui devraient être «réglés» à l âge de l enfant comme par exemple la peur du noir à 12 ans, ou la peur des souris à 9 ans. La peur est alors intense et engendre des réactions physiologiques invalidantes : cœur qui se met à battre très fort dans la poitrine, souffle coupé, sensation de malaise et les pensées vont alors suivre avec des scénarios catastrophes comme «un cambrioleur va surgir pendant la nuit, et tous nous enlever, nous ne reverrons plus jamais nos parents». 1 Peurs normales / peurs pathologiques

Au cours du développement psychologique, la peur la plus évidente qui apparaît de façon classique est la peur de l étranger, entre 7 et 12 mois : le bébé pleure quand une personne peu ou pas connue s approche ou le prend dans ses bras, et il a peur quand sa figure d attachement s éloigne ou disparaît. Cette étape dure environ 24 mois, avec un pic vers 18 mois. les variations inter individuelles sont fréquentes mais on peut considérer que cette peur normale s arrête à 2 ans et demi. Quand l enfant va présenter en dehors de cette période une peur d être loin de ses parents, nous ne pouvons plus considérer qu il s agit d une peur développementale mais d une peur pathologique, qui dans le cas présent se nomme anxiété de séparation. Tableau 1.1. Âge d apparition des peurs au cours du développement 16 Âge 0-6 mois Peur d être seul Peurs apparaissant au cours du développement 6-8 mois Peur de l étranger Peur d être loin de sa figure d attachement 12-18 mois Anxiété de séparation 2-3 ans Peur du tonnerre, de la foudre, du feu, de l eau, du noir, des cauchemars Peur des animaux 4-5 ans Peur de la mort 5-7 ans Peur d objets spécifiques (monstres, fantômes, animaux ) Peur des germes et d attraper des maladies Peur des catastrophes naturelles Peur de la performance scolaire 12-18 ans Peur du rejet des pairs 1 DÉFINITION DES TROUBLES ANXIEUX DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT Généralités À tout moment du développement, la peur peut s intensifier, persister et devenir source de souffrance intense. Elle va se fixer sur différents objets, situations ou thèmes en fonction de l âge de l enfant et/ou des événements de vie. Une peur intense, qui entrave le fonctionnement habituel d un enfant ou adolescent du même âge, qui provoque une souffrance telle qu il s isole, qu il ne peut plus aller voir ses amis, aller à l école ou encore dormir seul, et qui nécessite une aide. Cette peur, qui entraîne des conséquences sur son développement psychologique, s appelle un trouble anxieux.

Tableau 1.2. Différences entre peurs normales et peurs pathologiques Peurs normales Passagères (3 mois à 6 mois) Peu ou pas de souffrance Pas d évitement de situations qui font peur Peu intenses Peu de répercussions sur la vie familiale et sociale Acceptation de l enfant de vivre avec ses peurs Peurs en phase avec le développement Pas de demande d aide des parents Pas de répercussions sur le sommeil Peurs pathologiques Persistantes (plus de 12 mois) Souffrance évidente Évitements Intenses Répercussions sur la vie familiale et sociale Volonté de l enfant de les faire disparaître Peurs non en phase avec le développement Demande d aide des parents Répercussions sur le sommeil Les diagnostics des troubles anxieux sont classés selon la 5 e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l American Psychiatric Association (DSM-5) en différentes catégories. Un enfant ou adolescent présente souvent un trouble anxieux majeur, qui est en première ligne, et un ou plusieurs autres troubles anxieux qui sont au second plan, l anxiété ayant envahi d autres domaines de fonctionnement. 17 Le premier trouble anxieux que l on peut voir au cours du développement d un enfant est l anxiété de séparation, ou la peur d être séparé de ses parents, ou la peur qu il leur arrive quelque chose de grave ou bien que ses parents l abandonnent. Les phobies spécifiques sont également fréquentes et peuvent être considérées comme un «raté» du système d apprentissage des peurs : il s agit de la peur d un animal, d une situation, d une personne. Par exemple : peur du noir, peur des araignées, peur des clowns. Le trouble anxieux généralisé est une peur qui se fixe sur tous les sujets que l enfant peut croiser et qui peuvent alors lui apparaître comme des dangers insurmontables, comme l annonce de fortes pluies, un devoir de mathématiques, le changement de travail de son père L anxiété sociale est un des troubles anxieux le plus difficile à diagnostiquer chez l enfant. Ces patients ont le plus souvent peu de plainte et souhaitent passer inaperçus! Ils ont peur des autres, peur de leur regard, de leur jugement et sont également inquiets de leurs performances. 1 Peurs normales / peurs pathologiques